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Atención urgente
Fracturas del quinto metatarsiano
A. Díaz-Pérez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Logroño. La Rioja. España.
Las fracturas del quinto metatarsiano no son infrecuentes y su
aparición suele relacionarse con un estado menopáusico originado por carencia de estrógenos, casos de osteoporosis y situaciones con una biomecánica anormal del pie. El quinto metatarsiano es un hueso de cuerpo prismático triangular y, al igual que el
primer metatarsiano, su base proximal presenta una tuberosidad. Su cuerpo está formado por tejido compacto, y las extremidades son de tejido esponjoso rodeado de tejido compacto (fig.
1). La inserción que mantiene los músculos interóseos, el músculo peroneo anterior y el músculo peroneo lateral corto produce el movimiento de separación y de rotación del pie hacia fuera.
Estos músculos peroneos se insertan en la llamada apófisis estiloides o tubérculo del quinto metatarsiano.
II
I
III
Figura 1. Esquema del quinto metatarsiano en el que se señalan
las distintas áreas o zonas de producción de fractura.
Clasificación y mecanismo de producción
Aunque esta fractura es sencilla de diagnosticar por radiografía
convencional, es conveniente tener presente los distintos tipos
para orientar su tratamiento y su pronóstico. Clásicamente, las
fracturas del quinto metatarsiano se han clasificado en: a)
fractura por avulsión tuberositaria; b) fractura de Jones, y c)
fractura diafisaria por estrés. El conocimiento de estas zonas
hace variar el tratamiento de las distintas fracturas.
Fractura de Jones
En 1902, sir Robert Jones refirió una serie de 6 pacientes que
presentaban una fractura aguda en el quinto metatarsiano, y
el primer caso documentado era el que le ocurrió a él mismo
mientras bailaba. El mecanismo de producción es una brusca
flexión plantar y una inversión del antepié, que llega a originar
un arrancamiento en la base del quinto metatarsiano (tracción
del tendón del peroneo lateral corto, donde toma su inserción). No debe confundirse con el os vesalium, hueso supernumerario que presenta un contorno y perfil liso.
Figura 2. Radiografía dorsoplantar del pie izquierdo en la que se
advierte una fractura tuberositaria en la zona I. Caída
casual, paciente de 54 años de edad.
terno del mediopié. En la palpación se observa dolor electivo
en la base o en la diáfisis del quinto metatarsiano, y la movilización pasiva del antepié en aducción e inversión es dolorosa.
Posteriormente aparece un edema y una equimosis localizada.
Diagnóstico por la imagen
Fractura por avulsión tuberositaria
Esta fractura no se debe al arrancamiento, sino a una acción
de cizallamiento en la base de la tuberosidad. Su mecanismo
de producción es una inversión forzada del pie posterior. Se
puede confundir con la fractura de Jones.
Fractura diafisaria o del cuerpo
Es producida por un mecanismo de estrés o de cargas repetidas.
Sintomatología clínica
En todos los casos existe un antecedente de torcedura del pie
en supinación. Hay un dolor referido en el borde lateral y ex-
La fractura se diagnostica con facilidad por medio de radiografía
convencional. Bastan 2 proyecciones, una dorsoplantar y otra laterooblicua, para reconocer la lesión (figs. 2 y 3). La fractura de
Jones presenta, generalmente, un trazo de fractura oblicuo, y las
de la tuberosidad, transverso. A veces se puede encontrar un callo de fractura hipertrófico (en las fracturas diafisarias por estrés) y un retardo de consolidación o seudoartrosis. Es precisamente la presencia o ausencia de la línea esclerótica de la fractura lo que condiciona la mejor forma de tratamiento.
Conducta terapéutica
El tratamiento de las fracturas de Jones no desplazadas consiste en la colocación de un vendaje elástico durante 6 semanas; a la semana se inicia la marcha asistida y con carga proJANO 28 OCTUBRE-3 NOVIEMBRE 2005. N.º 1.582
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Figura 3. Radiografía
lateral
de la misma
paciente.
Figura 5. Radiografía de la misma paciente, a los 6 meses, en la
que se observan signos de consolidación por fibrosis.
A tener en cuenta
• Las causas más frecuentes de las fracturas del quinto metatarsiano son el estado menopáusico originado por carencia de
estrógenos, osteoporosis y una biomecánica anormal del pie.
• Según el mecanismo de producción se clasifican en: fractura por avulsión tuberositaria (el 93% de los casos), fractura
de Jones y fractura diafisaria por estrés.
• Clínicamente hay un dolor referido en el borde lateral-externo del mediopié, y en todos los casos existe un antecedente de torcedura del pie en supinación.
Figura 4. Signos de consolidación de la fractura a los 3 meses
de evolución. Tratamiento ortopédico conservador.
gresiva. De forma alternativa se puede optar por un botín de
yeso y carga asistida a las 48 h durante 4-6 semanas. Cuando
la fracturas de Jones es desplazada, es preferible optar por un
botín de escayola bien moldeado y cambiarlo a las 2 semanas
por otro con zapato de marcha hasta completar las 6 semanas.
En las fracturas por avulsión tuberositaria (fig. 4) se coloca un
botín de escayola moldeado (o bien férula y vendaje compresivo, si existe tumefacción o edema). La marcha debe realizarse
sin carga durante 2 semanas y, si la deambulación es asistida,
hasta las 6-8 semanas.
De modo alternativo, se ha descrito el tratamiento de los
pacientes con fractura del quinto metatarsiano por el método
ortopédico-funcional. Durante los 2 o 3 primeros días se coloca un botín o un yeso corto de pierna y se administran antiinflamatorios no esteroideos. Tras la reducción del edema local,
este escayolado se sustituye por una inmovilización funcional
con una cuidadosa adaptación de la abrazadera, junto con intensa movilización y marcha en carga. La abrazadera se retira
a las 6 semanas para efectuar un estudio clínico y radiológico.
Estas fracturas raramente conducen a incapacidad persistente, aunque a veces pueden consolidar por fibrosis (fig. 5).
Sólo en raras ocasiones hay que proceder a la reducción abierta y a la fijación interna. Los retardos de consolidación deben
tratarse con tornillos canulados con una compresión de 4-5
mm y perpendiculares a la línea de fractura. Si se evidencia la
línea de esclerosis de no-unión o seudoartrosis, se insertará
un tornillo con injerto óseo cortical. J
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• Se diagnostica con facilidad por medio de radiología convencional con 2 proyecciones: dorso plantar y laterooblicua.
• Se tratan con inmovilización entre 4-6 semanas.
Errores habituales
• No insistir en el mecanismo de producción de la fractura, ya
que éste orienta su tratamiento y su pronóstico.
• Confundir
la fractura de Jones con el os vesalium, hueso
supernumerario que presenta un contorno y perfil liso.
• No tener en cuenta la presencia o la ausencia de la línea
esclerótica de la fractura en la radiografía, ya que condiciona la mejor forma de tratamiento
Bibliografía recomendada
Friedlander AH, Jones LJ. The biology medical management and
podiatric implications of menopause. J Am Podiatr Med Assoc.
2002;92:437-43.
Husain ZS, De Fronzo DJ. A comparison of bicortical and intramedullary screw fixation of Jones’ fractures. J Foot Ankle Surg.
2002;41:46-53.
Lawrence SI, Batte MJ. Jones fractures, diaphyseal stress fractures
and avulsion fractures. Orthopaedics. 1995;3:181-4.
Rosenberg GA, Sferra JJ. Treatment strategies for acute fractures
and non-unions of the proximal fifth metatarsal. J Am Acad
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Weinberg AM, Rzesacz EH, Illiguer A, Reilmann H. Parabasal
metatarsal V fractures: conservative functional treatment.
Unfallchirug. 1993;96:355-8.