Aplicación Confidencial para Recibir Apoyo Financiero del Hospital
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(Únicamente para uso del hospital) (Únicamente para uso del hospital) Date: Account #s Pending Approved Denied Sede Mercy Sede Lakeshore Sede Hackley Sede St. Mary’s APLICACIÓN CONFIDENCIAL PARA RECIBIR APOYO FINANCIERO DEL HOSPITAL La atención profesional brindada por prestadores afiliados u otros proveedores puede ser facturada por separado. La aplicación para el apoyo financiero se deja a la discreción de aquellos proveedores en salud de acuerdo a las normas, procedimientos, y regulaciones que aplican. La información proporcionada en esta aplicación puede ser obtenida por prestadores afiliados para asistir al paciente Nombre del paciente Dirección Fecha de nacimiento Teléfono fijo Ciudad/Estado/ Código postal Dirección de correo (si es diferente a la dirección residencial) Etnia y Raza (Opcional) ¿Es usted Hispano o Latino? Teléfono móvil Número de seguro social . □ Si □ No □ No responde □ Indígena Norteamericano/Nativa de Alaska □Nativa de Hawaii u otra isla del Pacifica □Asiática □ Blanca □Negra/Afroamericana □Multiracial □No responde Idioma preferencial Escrito: Hablado: Raza: Por favor proporcione la siguiente información acerca de todos los miembros en su hogar: Nombre Fecha de nacimiento Parentesco con el paciente Aplicación ¿Tiene usted un seguro? Si su respuesta es no, ¿usted aplicó para un seguro por medio del Mercado de Seguros de Salud? ¿Tiene usted Medicaid? ¿Usted recibe ayuda con sus pagos médicos? (por ej: Access Health, Amish, Dep. de Salud del condado., una iglesia, reserva indígena, Muskegon Care, escala de costo o Tencon) □ No □ Sí □ No □ Sí □ No □ Sí □ No □ Sí Si su respuesta es afirmativa, dé nombre y número de identificación Por favor seleccione la razón por la cual no completó su afiliación y proporcione documentación si está disponible □ No reuní todos los requisitos □ No puedo pagar la cuota □ Estoy exento de pagar multas □ Otra – favor de incluir una carta de explicación junto con su aplicación Si su respuesta es afirmativa, dé nombre y número de identificación Si su respuesta es afirmativa, dé nombre y número de identificación Pag 1 de 4 ¿Tiene usted Medicare? □ No □ Sí Si su respuesta es afirmativa, dé nombre y número de identificación ¿Ha aplicado para recibir dinero por discapacidad? □ No □ Sí Si su respuesta es afirmativa, ¿cuándo aplicó? ¿Hay alguien en su casa que sea veterano de guerra? □ No □ Sí Si su respuesta es afirmativa, dé el nombre de la persona ¿En los últimos 90 días algún miembro de su casa ha perdido su empleo? □ No □ Sí ¿Esta persona recibió prestaciones de salud? □ No □ Sí Si su respuesta es afirmativa, dé el nombre de la persona Si su respuesta es afirmativa, dé el nombre de la compañía de seguros Si usted responde de manera afirmativa a cualquiera de las siguientes preguntas deberá aplicar primero a Medicaid antes de ser elegible para recibir apoyo financiero ¿Es menor de 21 años? □ No □ Sí ¿Es mayor de 65 años? □ No ¿Está embarazada actualmente o lo □ No ha estado en los últimos 3 meses? ¿Es invidente o discapacitado? □ No ¿Es usted padre de familia o pariente cercano que vive con y cuida de un niño? □ No □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí Bienes Efectivo disponible Saldo de la cuenta corriente Saldo de la cuenta de ahorros Ahorros de pension Inversiones u otras garantías Valor en efectivo del seguro de vida Propiedades inmobiliarias aparte de la residencia principal Valor Banco: Banco: Banco: Ubicación: Total de bienes $ $ $ $ $ $ $ $ A continuación, haga un listado de los vehículos de su propiedad: (carros, camiones, motonieves, motocicletas, Autocaravanas, etc.) Tipo de vehiculo Empleo Persona Empleada Año Empleador Sueldo bruto Por : Valor $ $ $ Total de bienes$ □ Sem □ Quin □ Mensual □ Sem □ Quin □ Mensual □ Sem □ Quin □ Mensual Mensual bruto Pag 2 de 4 Ingresos mensuales del hogar de otras fuentes Fuente Manutención / Pensión compensatoria Programa Federal de Apoyo Tipo (ej: efectivo, estampillas de alimentos, etc.) Mensual $ $ Anual $ $ Pensión / Cuenta de jubilación / 403(b) / Retiros anuales Seguro social / Seguro social por discapacidad Subsidio de desempleo o Compensación al trabajador (Fecha de inicio: MM/DD/AA Fecha de finalización: MM/DD/AA) $ $ $ $ $ $ Otros Ingresos (acciones/bonos/anualidades/interés/renta de propiedades Total de ingreso bruto mensual de otras fuentes $ $ $ $ Obligaciones mensuales del hogar/Gastos Tipo de gasto Anualmente Saldo pendiente: Total Mensual: Únicamente para uso de la oficina Renta / Hipoteca, Saldo: Mercado Cuidado de niños Manutención/ Pensión compensatoria Servicios: Gas Electricidad Agua / alcantarillado Otro $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Teléfono: (Móvil/Cel/fijo, etc.) Medicamentos (co-pago / pago en efectivo, etc.) Gastos médicos pendientes (ej: doctor, dentista, hospital, otro) Por favor proporcione una lista detallada, copias de facturas recientes si las tiene disponibles $ $ $ $ $ $ $ $ $ Primas del seguro: Auto $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Salud Hogar Pagos de préstamos de vehículo Saldo pendiente $ Transporte (bus, taxi) Pagos de prestamos Tipo: Pagos de tarjetas de crédito Saldo total pendiente: Saldo: Pag 3 de 4 VERIFICACION DE INGRESOS E IDENTIFICACION Por medio de la presente, autorizo a Trinity Health (Mercy Health, Centro Medico Regional Saint Joseph, Proyecto de Salud Comunitaria de Muskegon y entidades de prestadores afiliados) a divulgar la información en el expediente y asistir en las inscripciones a varios programas de atención en salud y recursos humanos a los cuales yo aplico. Entiendo que esto puede incluir información financiera, médica y/u otra información contenida en mi expediente. El Departamento de Salud y Recursos Humanos de los E.E.U.U (HHS por sus siglas en inglés) ejecuta las regulaciones federales de privacidad comúnmente conocidas como normas de privacidad HIPAA (HIPAA por sus siglas en inglés). HIPAA exige a la mayoría de médicos, enfermeros, farmacias, hospitales, hogares geriátricos, y otros prestadores en atención medica proteger la privacidad de su información de salud. Aunque HIPAA exige a los prestadores proteger la privacidad del paciente, a ellos se les permite, bajo la mayoría de circunstancias, informar a familiares, amigos u otras personas involucradas en el cuidado del paciente o en pagos por atención suministrada. Yo autorizo a Trinity Health para hacer uso de la información provista en mi aplicación a Medicaid para determinar mi elegibilidad para recibir apoyo financiero. Entiendo que se me puede solicitar información y documentación adicional para completar mi aplicación para recibir apoyo financiero. Certifico que la información incluida en esta aplicación es, a mi conocimiento y saber, verdadera y completa. Entiendo que la información provista será verificada y tratada de manera personal y confidencial. También entiendo que seré responsable de cualquier reembolso por atención prestada por afiliados de Trinity Health si la anterior información se da de manera fraudulenta. FIRMA FECHA FIRMA DEL CONYUGE (Si aplica) FECHA Pag 4 de 4
