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FORMULARI D'INSCRIPCIÓ
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
FOTO OBLIGATORIA
Entregar el formulari amb LLETRA MAJÚSCULA.
Entregar el formulario con LETRA MAYÚSCULA.
DADES DEL/LA PARTICIPANT
DATOS DEL/LA PARTICIPANTE
Nom / Nombre :
1er cognom / 1er apellido :
2on cognom / 2do apellido :
__________________________
____________________________________
__________________________________________
Data de naixement / Fecha de nacimiento :
Sexe / Sexo :
_________ /_________ /______________
Col·legi en el que cursa / Colegio en el que cursa :
És soci de l'AMPA, familia nombrosa o monoparental?
□ SI
___________________________________________________
Talla samarreta / Talla camiseta :
□ 3-4 anys
□ 6-8 anys
□ Home / Hombre
□ Dona / Mujer
□ NO
Centre preferible per fer el casal / Centro preferible para hacer el casal :
□ 11-12 anys
□ CANIGÓ
□ VORA DEL MAR □ MAR I CEL
DADES DEL/LA PROGENITOR/A / TUTOR/A I CONTACTE EN CAS D'EMERGÈNCIA
DATOS DEL/LA PROGENITOR/A / TUTOR/A Y CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Nom / Nombre :
1er cognom / 1er apellido :
2on cognom / 2do apellido :
__________________________
____________________________________
__________________________________________
DNI/NIE/Passaport /Pasaporte : Telèfon fix / Teléfono fijo :
Telèfon mòbil / Teléfono móvil :
__________________________
__________________________________________
____________________________________
Adreça electrònica / Correo electrónico :
___________________________________________________________________________________________________________________
Adreça ordinària / Correo ordinario :
___________________________________________________________________________________________________________________
Relació parental amb el/la participant / Relación parental con el/la participante :
□ Pare / Padre
□ Mare / Madre
□ Tutor/a legal / Tutor/a legal
Altres contactes en cas d'emergència (Nom i telèfon) / Otros contactos en caso de emergencia (Nombre y teléfono) :
* ________________________________________________________________________________________________________________
* ________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓ PERSONAL DEL/LA PARTICIPANT
INFORMACIÓN PERSONAL DEL/LA PARTICIPANTE
□ SI
□ SI
□ SI
□ SI
Es mareja amb facilitat? / ¿Se marea con facilidad? :
Pateix hemorràgies nasals? / ¿Padece hemorragias nasales? :
Té dificultat a l'hora de menjar? / ¿Tiene dificultad a la hora de comer? :
És al·lèrgic/a? / ¿Es alérgico/a? :
□ NO
□ NO
□ NO
□ NO
A què? / ¿A que? : _____________________________________________________________________________________
□ SI
Pren algun medicament per l'al·lèrgia? / ¿Toma algún medicamento para la alergia?
□ NO
Quin? / ¿Cuál? : ____________________________________________________________________________________
□ SI
Segueix algun règim especial? / ¿Sigue algún régimen especial?
□ NO
Quin? / ¿Cuál? : ____________________________________________________________________________________
□ SI
Pren algun medicament? / ¿Toma algún medicamento?
□ NO
Quin? / ¿Cuál? : ____________________________________________________________________________________
Administració i dosis / Administración y dosis : _________________________________________________________
Pateix alguna discapacitat motriu o psíquica? / ¿Padece alguna discapacidad motriz o psíquica?
Quina? / ¿Cuál? : ________________________________________
□ SI
□ SI
Sap nedar per si sol? / ¿Sabe nadar por sí mismo?
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□ NO
Grau? / ¿Grado? : __________________________
□ NO
OPCIÓ CASAL
OPCIÓN CASAL
□
□
□
COMBI ACTIU :
ACTIVITATS + ESPORT / ACTIVIDADES + DEPORTE
COMBI REPÀS:
REPÀS ESCOLAR + ACTIVITATS + ESPORT / REPASO ESCOLAR + ACTIVIDADES + DEPORTE
CASALET*:
ACTIVITATS + ESPORT / ACTIVIDADES + DEPORTE
* (P3-P4-P5-1º PRIMÀRIA FINALITZAT) / (P3-P4-P5-1º PRIMARIA FINALITZADO)
SETMANES SOL·LICITADES
SEMANAS SOLICITADAS
* Senyala amb una creu les setmanes demanades / Marca con una cruz las semanas pedidas
JULIOL :
JULIO :
27/06-01/07
04/07-08/07
11/07-15/07
18/07-22/07
25/07-29/07
AGOST :
AGOSTO :
01/08-05/08
08/08-12/08
15/08-19/08
22/08-26/08
29/08-02/09
SETEMBRE :
SEPTIEMBRE :
05/09-09/09
DECLARO I AUTORITZO DECLARO
Y AUTORIZO
DECLARO / DECLARO :
Que són certes les dades consignades en aquesta sol·licitud, així com la documentació que s'adjunta, i que estic obligat/da a comunicar a
SENSACIÓN ACTIVA S.L. de qualsevol variació que pogués produir-se d'ara endavant.
Que son ciertos los datos presentados en esta solicitud, así como la documentación que se adjunta, y que estoy obligado/a a comunicar a
SENSACIÓN ACTIVA S.L. de cualquier variación que pudiera producirse de ahora en adelante.
Que estic al corrent i accepto les condicions de l'empresa SENSACIÓN ACTIVA S.L.
Que estoy al corriente y acepto las condiciones de la empresa SENSACIÓN ACTIVA S.L.
AUTORITZO / AUTORIZO :
AUTORITZO al/la meu/meva fill/filla o tutelat/da a assistir a l'activitat sol·licitada d'acord amb les condicions establertes.
a mi hijo/a o tutelado/a a asistir a la actividad solicitada deacuerdo con las condiciones establezidas.
AUTORIZO
AUTORITZA que el personal responsable traslladi el/la seu/seva fill/filla o tutelat/da en el vehicle privat destinat a l'ús d'emergències, amb
les mesures de seguretat pertinents?
¿AUTORIZA que el personal responsable traslade a su hijo/hija o tutelado/da en el vehículo privado destinado al uso de emergencias, con las
medidas de seguridad pertinentes?
□ AUTORITZO / AUTORIZO
□ NO AUTORITZO / NO AUTORIZO
AUTORITZA que el personal responsable de l'activitat administri la medicació que s'especifica en aquest document i/o la medicació que
s'indiqui en un document per escrit en el moment que comenci el casal?
¿AUTORIZA que el personal responsable de la actividad administre la medicación que se especifica en este documento y/o la medicación que se
indique en un documento por escrito en el momento que empiece el casal?
□ AUTORITZO / AUTORIZO
□ NO AUTORITZO / NO AUTORIZO
Els dimecres hi haurà sortida a la platja. AUTORITZA a sortir al seu/seva fill/a a aquestes sortides? Si no es autoritzat/da es quedarà en el
col·legi fent activitats i jocs. Los miércoles habrá salida a la playa. ¿AUTORIZA a salir a su hojo/a a estas salidas? Si no es autoritzado/a se
quedará en el colegio haciendo actividades y juegos.
□ AUTORITZO / AUTORIZO
□ NO AUTORITZO / NO AUTORIZO
Donat que el dret de la pròpia imatge està reconegut a l'article 18.1 de la Constitució i regulat per la LLEI 5/1982, de 5 de MAIG, sobre el DRET
A L'HONOR, A LA INTIMITAT PERSONAL I FAMILIAR I A LA PRÒPIA IMATGE, AUTORITZA a l'empresa SENSACIÓN ACtiVA a fer
fotografies/filmacions de les activitats i al participant durant el desenvolupament del casal, per fer-ne ús en el marc de les actuacions del
mateix, com la seva difusió, transformació i reproducció en les xarxes socials y la web de l'empresa?
Dado que el derecho de la propia imagen está reconocida en el articulo 18.1 de la Constitución y reglado por la LLEI 5/1982, de 5 de MAYO,
sobre el DERECHO AL HONOR, A LA INTIMIDAD PERSONAL Y FAMILIAR Y A LA PROPIA IMAGEN, ¿AUTORIZA a la empresa SENSACIÓN ACTIVA a
hacer fotografias/filmaciones de las actividades y al participante durante el desedesaroy del casal, para hacer uso en el marco de las
actuaciones del mismo, como su difusión, transformación y reproducción en las redes sociales y web de la empresa?
□ AUTORITZO / AUTORIZO
□ NO AUTORITZO / NO AUTORIZO
En el compliment de l'article 5 de la LLEI ORGÀNICA 15/1999, de 13 de Desembre, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL,
AUTORITZO que les dades consignades en el present formulari s'incorporin a la "BASE DE DADES" amb la finalitat de fer una correcta gestió
per dur a terme l'activitat.
En el
complimiento del artículo 5 de la LEY ORGÁNICA 15/1999, de 13 de Diciembre, DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, AUTORIZO
que los datos consignados en el presente formulario se incorporen a la "BASE DE DATOS" con la finalidad de hacer una correcta gestión para
llevar a cabo la actividad.
En/na
Don/Doña ___________________________
SIGNATURA :
FIRMA :
amb DNI/NIE/Passaport
con DNI/NIE/Passaporte
___________________________
_________________________________, a ______ de __________ de 2016
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