FHF 2008 revisión

Anuncio
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
FALLA HEPÁTICA FULMINANTE
Manejo general e indicaciones de Tx
Dr. Rodrigo Zapata Larraín
Hospital del Salvador.
Universidad de Chile Campus Oriente
y Unidad de Trasplante Hepático.
Clínica Alemana de Santiago.
Manejo…conducciòn…..Falla hepàtica Fulminante
Que bien
conduzco!
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Falla hepática fulminante (FHF)
!Síndrome clínico " Disfunción hepática rápidamente
progresiva (Encefalopatía hepática ** y coagulopatía INR > 1,5)
en período 8 * (hasta 24 sems) de iniciados los síntomas (ictericia)
en un paciente sin sospecha de enfermedad hepática previa.
!Encefalopatía hepática**
!Definición demasiado amplia.............subgrupos.
Poper H, Schaffner F.(Eds). Progress in Liver Disease. 1970
IHAg Clasificación
!Insuficiencia Hepática (Tiempo: Ictericia -EH)
(O`Grady J, Schalm SW, Williams R. Lancet 1993):
!IH hiper Ag: < 7 días
!IH Ag: 8-28 días
!IH Sub Ag: > 28 días. (5-12s).
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
IHAg tipos y pronóstico
Causas de IHAg
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Etiología de la IH en diferentes países
UK
USA
Chile
n=
989
308
46
Journal
Crit Care
Ann Int Med
Gastr Latinoam
Author
Williams R, et al
Ostapowicz G, et al
Zapata R, et. al
Year
1998
2002
2003
Period
1991-1997
1998-2001
2000-2004
Acetaminophen
70,7%
39%
4,5%
Drugs
4,7%
13%
23%
Virus A-B
5%
12%
19%
Indeterminate
12,9%
17%
19%
Etiología FHF USA
1998-2007: 843 casos.
(U.S. Acute Liver Failure Study
Group, 25 Centros, Lee W.).
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Características pacientes al ingreso con IH.
17 centros, USA, n=308, 1998-2001
Paracetamol
Otras drogas
Indeterminado
Otras
n
120
40
53
95
edad
36
41
38
43
mujer
79%
72%
60%
72%
Sobrevive s/tx
68%
25%
17%
33%
Sobrevive c/ o s/ tx
73%
70%
64%
61%
tx
6%
53%
51%
36%
39%
- EH 1-2: 52%sobrevida s/tx 3 sems
- EH 3-4: 33%sobrevida s/Tx 3 sems
13%
17%
(37%
suicida)
31%
Hep B: 7%
Hep A: 4%
Isquémica 6%
Autoinmune 4%
Wilson 3%
Ostapowicz G, et al. Ann Int Med 2002.
HIN, PTU
Russo M. Liver Transpl 2004:10;1018
FNT, Valpr
Budd Chiari 2%
Embarazo 2,5%
IHAg generalidades
!USA: 2.300-2800 casos anuales
!6-8% Tx adultos
!6-8% causas de muerte hepática
!0,1% de muertes en USA
!Si: 0.2-0.3% de hepatitis aguda virus A " FHF
!Chile: 2003: 10.536 casos, sub-notificación" 20-30 casos/año?
!Si: 1% hepatitis aguda virus B " FHF
!Chile: 2003: 229 casos" 2-3 casos/año?.
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
IHAg Factores
pronósticos
Criterios de predicción de mortalidad y necesidad
de Tx ( King's College Hospital)
•n=588 FHF antes era Tx
• Criterios (+) separan fatalidades (77% y
96%) en FHF por paracetamol y no
paracetamol.
Si son (+)
Predictivos de mala evolución
O`Grady JG, et al . Gastroenterology 1989; 97: 439
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
ALF
227
Paractamol Overdose
168
Meet KCC
80
OLT Candidate
39
OLT
25
Dead
14
Not KCC
88
Not OLT
41
Survivor
1
Survivor
70
Dead
40
IHAg Pronóstico
Nivel de encefalopatía hepática en IHAg y su mortalidad
Dead
18
Contenidos en línea SAVALnet
Contraindicaciones del trasplante
• Edad > 65 años
• Enfermedad cardiopulmonar avanzada
• Falla orgánica múltiple
• Inestabilidad hemodinámica
• sepsis no controlada
• Daño cerebral irreversible: coma profundo/PIC
• SIDA
• Neoplasia extrahepática
Terapias específicas
! Buscar causa " beneficio terapéutico
!Paracetamol" NAC (8-12 hrs)
!Herpes viridae" aciclovir/ganciclovir
!AFLP" inducir parto
!BuddChiari" TAC/Trobolisis/TIPS
Dr. Rodrigo Zapata L.
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Manejo FHF
!Derivación oportuna Centro Tx" UCI/ Intermedio
!EH" deterioro puede ser rápido
Aproximación inicial
•
•
•
•
•
Diagnóstico precoz
Evaluar daño hepático previo
Descartar fármacos/tóxicos
Protección de vía aérea y aporte de glucosa
Medidas apoyo hasta que hígado regenere o
se transplante
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Transplante hepático
• Tx: Única terapia que cambia pronóstico de FHF
• En centros experimentados: sobrevida > 70 %/1ª
• Decisión dificil:
– cuales pacientes transplantar
• inmunosupresion de por vida, riesgos tx
• N-acetil cisteina en aquellos con FHF paracetamol
y también en no-paracetamol: noticia nueva…..
"Intravenous N-Acetylcysteine Improves Spontaneous Survival In
Early Stage Non-Acetaminophen Acute Liver Failure" .
Lee WM, et al . USA. Abstract 79
• Métodos: Estudio prospectivo, 25 centros
–(U.S. Acute Liver Failure Study Group). 1998-2006.
•N= de 848 FHF"173 pacientes con FHF no paracetamol.
• Randomizados a:
– NAC iv (81) o placebo iv (92) por 72 hrs.
• Etiologias: Viral (21%),DILI (26%),
• Grupos comparables
• Estratificados categoría coma:
– PRECOZ ( I-II),
– TARDIO (III-IV).
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
"Intravenous N-Acetylcysteine Improves Spontaneous Survival In Early Stage NonAcetaminophen Acute Liver Failure"
"Intravenous N-Acetylcysteine Improves Spontaneous Survival In Early Stage NonAcetaminophen Acute Liver Failure"
• La droga fue bien tolerada, y casi sin efectos
adversos : nauseas/vómitos (9 NAC / 3 placebo);
bochornos (3 NAC/ 2 placebo).
•En suma: NAC parece ser de utilidad en FHF no
paracetamol, en particular cuando se administra
precozmente, con menor grado de encefalopatía.
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Prevención y manejo complicaciones
! Coagulación:
!En coma" evaluar TP/V" Fx hígado.
!PFC" no mejora sobrevida" sobrecarga volumen
!Corregir coagulopatía " sangrado o procedimiento
Kalicinsky P, et al. Transpl Proceedings 1999
Prevención y manejo complicaciones
! Infección:
!Fiebre y leucocitosis ausentes en 30% infectados
!80% IH" infección: neumonía (50%, día 5) Gr+ >50%
!Pancultivos microbiológicos. Uso ATB empíricos (gr + y -)
!Profilaxis v/s no " ATB: tasa infecciones (a 20%)
!pero sin cambiar sobrevida.
Rolando N. Sem Liver Dis 1996
Rolando N, et al. Hepatology 1993
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
SNC: E. Hepática y Edema cerebral
!En E. hepática a II-IV: intube y ventile. Uso Lactulosa SNG/Enemas
!Evite BZD`s …propofol para sedar
!Prtedictores EH severa (III-IV: Amonio Art > 100 / MELD > 32.
!En EH grado IV. 65-80% tiene Edema cerebral asociado
!Descarte EEG: actividad convulsiva subclínica (30%+) o fenitoína
!Durante coma" Edema cerebral y aumento PIC: rápido
!Monitoreo PIC" Unidades Tx...no mejora sobrevida, pero útil.
!Mantenga: PIC < 15 mm Hg y PPC > 55 mmHg (PPC<40/2 hrs: no Tx)
!Epidural > subdural o intraparenquimatoso (complicaciones)
SNC: Edema cerebral
! Monitoreo Sat O2 bulbo yugular " útil manejo PIC.
!< 60% indica isquemia cerebral;
!>85%: hiperemia cerebral o demandas cerebrales.
!Cabeza 20º (retorno yugular), Bolos manitol (0.5-1 mg/kg iv).
!Hiperventilación" vasoconstricción cerebral y flujo sanguíneo
cerebral--> efecto transitorio.
!Coma barbitúrico"
para actividad metabólica cerebral" último
recurso..…Depresión miocárdica o hipotensión.
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
SNC: Edema cerebral
!Hipotermia" PIC , FSC" PPC
!N= 7 pacientes FHF + factores mal pronóstico (4 candidatos OLT) e HT
endocraneana que no respondió a manitol ni UF.
!Enfriamiento sábanas (32-33o C). 8-14 hrs (" OLT). Recalentamiento.
!PIC pre tto: 45 (25-49 mm Hg)" post: 16 (13-17 mmHg) (p<0.05)
!PPC pre tto: 45 (37-56 mmHg)" post: 70 (68-78 mmHg) (p<0.05).
! Concl: La hipotermia moderada es util en el tratamiento de la hipertensiòn
endocraneana descontrolada en FHF y puede servir como puente al THO.
Jalan R. Lancet 1999; 354: 1164
Prevención y manejo
complicaciones
!n= 42 pacientes FHF , EH grado III-IV
!Fenitoína profiláctica" incidencia de actividad convulsiva subclínica
y parece prevenir edema cerebral
!Monitorizar FHF con EH gr III-IV
Ellis AJ. Hepatology 2000; 32: 536.
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Prevención y manejo complicaciones
! n=42 pacientes FHF randomizados (20/22)
! Fenitoína: 16/20 edema cer. 10 VM.
!Convulsiones: 5 (25%).14 (70%)
! Control: 15/22 edema cer. 12 VM.
!Convulsiones 5 (22%). 15 (68%).
!Conclusiones : Las convulsiones son frecuentes en FHF. El uso
profilàctico de fenitoìna no previene el edema cerebral, convulsiones o
requerimiento de VM, ni tampoco la sobrevida.
Bhatia V. J Hepatol 2004;41: 89-96
SNC: Edema cerebral
!Indometacina" FSC" evita edema cerebral modelo experimental
y humano
!Indometacina: n= 12 FHF + edema cerebral: en VM, Reflejo
pupilar +, 9 de ellos con PIC > 20 mmHg a pesar manitol,
hiperventilación y sedación" Indometacina 25 mg iv bolo.
! PIC de 30 (7 to 53) a 12 (4 to 33) mmHg (P < 0.05).
!La PPC de 48 (0 to 119) a 65 (42 to 129) mmHg (P < 0.05)
Clemmesen JO. Hepatology 1997; 26: 1423.
Tofteng F. J Cerebral Blood Flow & Meth; 2004;24: 798
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Manejo IH
Dispositivos artificiales (ej. MARS) o
bioartificiales asistencia hepática (ej. ELAD/BAL):
Revisión sistemática sobre mortalidad en IH aguda (metaanálisis estudios
controlados y randomizados)
Resultados
Total: 8 estudios
Intervención
Control
RR (95% IC)
72 / 177
83 / 177
0.95 (0.71-1.29)
! Pero hay una mejoría en la encefalopatía hepática (RR 0.67; 0.52-0.86)
!Sin utilidad demostrada como puente al Tx
!
Kjaerdart LL et al. JAMA 2003
Trasplante
!Hepatocitos:
!Reportes" mejoría encefalopatía y hemodinamia y
bilirrubina.
(Bilir BM, et al. Liver Transpl 2000)
!Masa hepatocitos (0.15-80 grs), inmunosupresión y 48 hrs (“for
engraftment and function”)
!Hepático auxiliar
!N=30 FHF Europa" 3 meses: 19 vivos (13 función hepatica normal sin
inmunosupresion)
!Util en jóvenes (<40 a) y con IH reversible (HAV, HBV, paracetamol)
!Sobrevidas a 1 año" semejante a Tx hepático. Inmunosupresiòn.
Chenard-NeuMP. Hepatology 1996
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Xenotrasplante
!Chimpanze (experiencias con sobrevida de varios meses),
perro, cerdo.
!Infecciones virales, duración injerto, manipulación
genética, rechazo hiperagudo (2-6 hrs), etc.
RESULTADOS CLINICA ALEMANA 2000-2004
"
"
Pacientes con FHF Evaluados n=46
Tipos FHF:
" 14 FHF HiperAguda
" 27 FHFAguda
" 5 FHF SubAguda
27%
73%
Hombres
Mujeres
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Causas de FHF (n=46)
2%
19%
5%
14%
12%
27%
7%
14%
HAI
Drogas
HAGE
Viral A
Virus B
Criptogénica
Budd-Chiari
Isquémica
Drogas (n=12): Paracetamol (2), Halotano
(2), Fenitoína (2), flutamida (1), PTU (1),
Ketoconazol (1), Ibuprofeno (1),
claritromicina (1), Progestágeno (1).
n=46 FHF
Edad 37+ 17 años
33 mujeres; 13 hombres
27 FHF activadas (58%)
19 FHF no activadas (42%)
n= 5
otro centro
n= 22 C. Alemana
8/22 Tx (36%)
todos vivos. KC:4.1
3 muertes (16%)
KC: 3.5
16 mejoran (84%)
KC: 2.5
2 Tx (1 muere)
• 9 enf. Menos
grave (100% vive)
14/22 (63%) no Tx
• 4 infección activa
al dg. (2 mueren)
3 no Tx
• 3 Edad avanzada
(1 muere)
62% sobrevida
c/tx
10 mueren (45%)
2 muertes
4 viven (18%)
1 vive
• 3 Comorbilidad
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Rodrigo Zapata L.
Muchas Gracias
Descargar