Trastornos adquiridos de la coagulación

Trastornos adquiridos de la coagulación
Dra. Tello
Sobre los trastornos adquiridos de la coagulación, vamos a utilizar el término que se maneja con mayor frecuencia, que es
el de hipocoagulabilidad.
Si se tiene un estado de hipocoagulabilidad se puede deber a:
a)
Alteración en la síntesis de los factores de la coagulación
➔ Congénitos: hemofilia A y B, enfermedad de Von Willebrand.
➔ Adquiridos: déficit de la vitamina K, hepatopatía.
b) Consumo excesivo de factores de la coagulación.
DËFICITI DE VITAMINA K
Esto es uno de los trastornos que más frecuentemente se observa en la práctica clínica. Hay que recordar que la vitamina K
participa en la gamma carboxilación de los residuos de ácido glutámico de proenzimas que favorecen la activación de los
factores de la coagulación. Estas proenzimas que sufren gamma carboxilación se les llama factores K dependientes y son el
II, VII, IX y X, Esta vitamina es liposoluble y viene de dos fuentes diferentes:
Vitamina K1 o Fitonadiona: que se encuentra en plantas e ingresa al organismo por la ingesta de los vegetales de
hoja verde (lechuga, espinaca, repollo) y por eso a los pacientes anticoagulados con cumarínicos como la warfarina
se les dice que no pueden comer vegetales verdes en general.
- Vitamina K2 o Menaquinonas: son sintetizadas por las bacterias de la flora intestinal a partir de un precursor que
es la menadiona o vitamina K3. Es muy importante tener en cuenta la flora bacteriana normal a nivel intestinal,
principalmente en pacientes con internamientos prolongados donde probablemente estén con nutrición
parenteral y no reciben vegetales de hoja verdes y además han recibido antibióticos de amplio espectro por lo que
han “lavado” la flora bacteriana normal. Debido a esto, estos pacientes no obtienen ninguna de las dos vitaminas y
aparecen trastornos de la coagulación.
La vitamina K1 y K2 se absorben bien en presencia de sales biliares. La K1 se absorbe proximal del intestino delgado y K2
por difusión en la porción distal del intestino delgado y en el colon.
-
Esta es uno de los causas que se observan con mayor frecuencia, y se sospecha al ver un TP alterado. Entonces debemos
pensar en si este paciente es un hepatópata, si ha tenido una diarrea crónica importante, ha recibido antibióticos de amplio
espectro u otras situaciones que se van a analizar más adelante. También es común que los pacientes que llevan cierto
tiempo internados tengan alteración del TP ya sea porque tienen una alimentación parenteral por ejemplo, están
recibiendo ATB de amplio espectro o no se están alimentando bien en el hospital. Siempre hay ponerse a analizar el
contexto general del paciente para orientar cual puede ser la causa más probable.
Situaciones en las que se produce un déficit de vitamina K:
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-
Dieta inadecuada, siempre preguntar detalladamente por la dieta de los pacientes.
Administración de antibióticos que alteran la flora intestinal. Se ve mucho en pacientes neutropénicos que se
abordan con este tipo de antibióticos.
Recién nacido: esto porque aunque sean de término, sus enzimas hepáticas aún son muy inmaduras, las bacterias
aún no han colonizado el TGI y además la leche materna tiene muy poca vitamina K. Por esto se le administra 1 mg
de vitamina K por vía IM al nacer en dosis única y de esta manera se previene la enfermedad hemorrágica del
recién nacido.
Alteraciones en la absorción: la dra dice que es muy importante hacer hincapié en esta parte a la hora que
hagamos historias clínicas de ingreso a medicina interna, porque a veces les mandan interconsultas a ellos por
pacientes por ejemplo con anemia y resulta que tienen un bypass gástrico; ahí lo que sucedió es que le quitaron la
parte del intestino donde más se absorbe el hierro. Entonces siempre es muy importante interrogar por los
antecedentes quirúrgicos, para ver el tipo de resección que se le hizo al paciente (como por ejemplo Y de Roux,
Billroth I, Billroth II, etc) y así ver qué parte del intestino es la que se ve afectada o si es más bien el estómago. Esto
para saber que vitaminas están perdiendo superficie de absorción y de esta manera saber si a futuro el paciente va
a necesitar algún suplemento intramuscular. También hay que tener en cuenta aquí resecciones intestinales
amplias por ejemplo un paciente baleado que le tuvieron que quitar mucho intestino, enteropatías crónicas,
enfermedades obstructivas de las vías biliares o tratamientos que “inhiben” a los ácidos biliares como la
colestiramina, ya que las vitaminas liposolubles (y aquí se incluyen tanto la vitamina K1 como la K2) se absorben
adecuadamente en presencia de ácidos biliares. La vitamina K1 se absorbe en la porción proximal del intestino
delgado, mientras que la K2 en la porción ya distal y en colon. Cuando se administra por vía IM se absorbe
rápidamente y se acumula en el hígado.
Esto último es importante porque al acumularse en hígado, hace que no se deplete tan rápidamente por ejemplo cuando
hay una falta de sales biliares los niveles de vitamina K se van a mantener por cierto tiempo y entonces comienza afectarse
el TP y comienza a descender después de varias semanas. Esto es muy típico también en pacientes internados que no
comen vegetales verdes, pues su TP se comienza afectar como al mes o mes y medio.
Tratamiento: administrar vitamina K IM o IV durante masomenos 3 días.
WARFARINA
El uso de los anticoagulantes dicumarínicos (warfarina) es de las causas más frecuentes de hipocoagulabilidad en nuestro
medio. Es el único anticoagulante vía oral que tiene la CCSS y por ende todo médico se va a enfrentar a pacientes que estén
con warfarina. Lo que hace es inhibir la gamma-carboxilación de los factores de coagulación K dependientes, además de
inhibir la proteína C y S. Cada tableta es de 5mg.
Se administra VO, es transportada por la albúmina, se metaboliza en hígado y se elimina por vías biliares.
Lo que se controla cuando están consumiendo este medicamento es el INR (Razón Normalizada Internacional), que es una
relación entre el TP del paciente y un TP control. Por otro lado, cuando los pacientes están en piso anticoagulados con
heparina IV lo que se debe analizar es el TPT.
Si se tiene un paciente refractario al tratamiento o presenta efectos adversos a bajas dosis hay que evaluar cómo se está
tomando el medicamento, si lo toma en conjunto con otros medicamentos que pueden potencializar o disminuir el efecto o
si se lo toma siempre a la misma hora, en ayunas. La dra cuenta como le enviaron una paciente con la referencia de:
“Resistencia a la warfarina”. Estaba tomando 20 mg al día lo cual es un montón (4 pastillas por día) tomando en cuenta que
hay pacientes que se controlan con solo 5 mg o 2.5 mg/día. La dra lo único que hizo fue preguntarle que cuándo se las
tomaba y ella respondió que cuando se levantaba. Esto quiere decir que todos los días se la tomaba a una hora diferente y
por eso era que no le estaba haciendo efecto. Actualmente maneja INR de 2-3 con solo 5 mg/ día. De ahí la importancia de
recalcar mucho en la parte de que debe tomarla siempre a la misma hora y además evitar consumir vegetales de hoja
verde. Estas dos últimas cosas son básicas dejarlas claras en la primera consulta. Es nuestra responsabilidad educar al
paciente.
Efectos secundarios:
1.
Hemorragia: el uso de warfarina es la causa más frecuente de trastorno adquirido de la coagulación y sería de tipo
iatrogénico. Es de las cosas a las que más hay que tenerle cuidado. Es necesario tener muy presente
medicamentos, principalmente antiepilépticos, que interactúen con la warfarina por desplazamiento de proteínas
o por inhibición enzimática. Siempre explicarle al paciente que con cualquier mínimo sangrado (orina, heces,
encías, equimosis) debe acudir inmediatamente a emergencias del hospital más cercano y NO al EBAIS, y que NO
se tome la warfarina de ese día. Muchas veces lo que pasa es que sí se toman la warfarina ese día y llegan con un
INR en 7. El efecto de la warfarina se puede revertir farmacológicamente de forma aguda, pero cuando lo que se
hace es suspender la warfarina el INR no se va a normalizar el siguiente día. Lo mismo sucede cuando se aumenta
la dosis porque el paciente no se logra anticoagular, no se puede controlar el siguiente día sino hasta 72h después.
Lo que se desea de INR es que esté entre 2-3, pero por ejemplo si se tiene algún reemplazo valvular se recomienda
tenerlos con un INR entre 2,5-3,5.
Aquí la dra recomienda que leamos el artículo de anticoagulación que nos pasó, que está diseñado especialmente
para pacientes y describe muy bien cuáles son los cuidados que hay que tener, cuáles son los signos de alerta e
incluso da una lista de cuales son los medicamentos que potencializan o disminuyen el efecto de la warfarina.
Abordaje de paciente sobreanticoagulado con warfarina en emergencias:
●
●
●
2.
Historia clínica dirigida. Saber con qué está anticoagulado, qué otros medicamentos toma…
Hemograma y tiempos de coagulación
Si esta con un INR en 9 tiene riesgo de sangrado en SNC, entonces lo primero: NO administrar vitamina K
porque después va a costar anticoagularlos de nuevo. Lo que se debe hacer es administrar plasma fresco
congelado (PFC). Se le pueden administrar unos 500 cc (2 unidades) y se hace un control en unas 4 o 6 h.
En hematología se cuenta con el concentrado de complejos protrombínicos que tiene todos los factores
vitamina K dependientes por lo que a ellos se les hace más fácil revertir un INR tan elevado. Si el paciente
está internado y tiene un INR muy elevado se le puede pedir a hemato que haga una receta de complejo
protrombínico. Aquí el efecto va a ser mucho más rápido y el INR baja mucho más. La dra cuenta que ha
tenido casos de pacientes que llegan con hematuria e INR en 8 y al ponerles el complejo protrombínico se
les baja a 1.2 y más bien hacen trombosis. Esto quiere decir que su uso requiere más cuidado.
Necrosis cutánea: Es poco común. Lo presentan los pacientes que tienen déficit de proteína C. Entonces si
tenemos un paciente con warfarina y comienza a hacer necrosis cutánea (generalmente en miembros inferiores)
debemos estudiarlo tomando en cuenta que la warfarina inhibe además de los factores K dependientes, a la
proteína C y S, por lo que para saber si el paciente tiene realmente un déficit hay que suspender el medicamento y
esperar unos 3 o 4 meses a que los niveles de proteína C se normalicen y esto no siempre es viable. Lo más
apropiado es antes de iniciar la vía oral, enviar niveles de homocisteína, proteína C, S y antitrombina ya que una
vez iniciada la warfarina se alteran los niveles de estos y no se puede determinar después si el paciente presentaba
o no una deficiencia de proteína C y S.
HEPATOPATÍAS
Esto es de lo más frecuente que se observa en lo que es la hipocoagulabilidad por déficit de los factores de la coagulación.
Usualmente se ve en:
●
Cirrosis/estadios finales de hepatopatías crónicas: son los pacientes que vienen con hipertrofia
parotídea,ginecomastia, pérdida del vello púbico, circulación colateral, ascitis, arañas vasculares, etc. Tienen
además el problema de la esplenomegalia e hiperesplenismo por la hipertensión portal pues llegan a tener bazos
de incluso 23 cm, siendo lo normal hasta 10 cm. Esto los predispone a una mayor destrucción de plaquetas y
entonces además de tener problemas de coagulación por la falta de síntesis de factores por parte del hígado,
también tenemos alteración plaquetaria que contribuye a las causas de sangrado en estos pacientes.
● Hepatopatía aguda fulminante: en estos definitivamente hay que considerar en que la afección hepática sea la
causa del problema de coagulación. Se ve mucho en casos de abuso de medicamentos como acetaminofén por
ejemplo pacientes drepanocíticos que abusan del acetaminofén con codeína y llegan a tomar hasta 4 pastillas c/ 4
horas. Entonces siempre preguntar a un paciente que llega con alguna hepatopatía qué medicamentos toma.
● Enfermedades de las vías biliares.
Mecanismos por los que puede sangrar un paciente hepatópata
●
Disminución de la síntesis de factores de la coagulación vitamina K dependientes y el fibrinógeno, que también se
sintetiza en hígado.
● Trombocitopenia asociada a hiperesplenismo.
● CID asociada.
● Hiperfibrinolisis asociada: esto ya en estadios avanzados.
Abordaje
Corregir la causa: un poco difícil a veces.
Dar vitamina K: esto ayuda en fases iniciales de la hepatopatía.
Plaquetas: es algo meramente cosmético pues debido al hiperesplenismo las consume muy rápidamente y como
en 1 hora ya no va a tener nada pero se le pone por lo menos para tener tiempo de pensar cómo proceder.
Entonces en una situación de emergencia sí se deben de poner.
- Complejo protrombínico: aunque muchas veces no está disponible.
- PFC
- Crioprecipitados: son hemocomponentes que tienen mucho fibrinógeno y factores de coagulación, normalmente
los tienen congelados. Ayuda mucho porque como se dijo estos paciente cursan con hipofibrinogenemia y esta
opción porque posee mayor concentración de fibrinógeno comparado con el PFC.
En un paciente hepatópata sangrando en emergencias lo que debemos pedir de entrada es plaquetas, PFC y glóbulos rojos
que ayudan a mejorar el sangrado. Un paciente con trombocitopenia y anemia tiene más riesgo de sangrado que el que
tiene trombocitopenia sin anemia. Esto porque los glóbulos rojos a nivel de los vasos, debido al flujo laminar de la sangre
desplazan las plaquetas hacia el endotelio vascular y esto evita los procesos de sangrado. Por otro lado si yo tengo anemia y
menos glóbulos rojos, ese efecto de desplazamiento de plaquetas es menor y esto hace que sangre más. Por esto es
importante corregir también la anemia.
-
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
Es un síndrome clínico patológico complicado no tanto por el asunto de la coagulación en sí, sino por la patología de fondo
que tiene el paciente que puede ser difícil de controlar o si se puede controlar, se tarda al menos 24h en lograrlo. Estos
pacientes tienen un alto riesgo de mortalidad. SIEMPRE que se tiene este cuadro hay que buscar cuál es la causa. El
paciente viene con: TP y TPT prolongados, fibrinógeno y plaquetas bajas y pueden tener dímero D aumentado. Debe
corregirse la causa de fondo porque la coagulación en estos pacientes es muy dinámica como para corregirse solo con
soporte de hemocomponentes. Causas:
●
Sepsis: es de lo más frecuente y se ve más comúnmente generado por bacilos gram negativos porque liberan
endotoxinas que hacen activación del factor tisular, destrucción de neutrófilos y se activa la vía intrínseca y
extrínseca de la coagulación. Entonces para solucionar el problema aquí lo que hay que hacer es administrar
antibióticos y esperar a que hagan efecto para que se controle la infección, siempre dando soporte a los problemas
de coagulación con hemocomponentes.
● Politraumatizados: básicamente el mecanismo es similar por liberación de factor tisular que activa la cascada de la
coagulación.
● Quemados
● Neoplasias: hay que sospecharla generalmente cuando el paciente llega sin afección al estado general o algo
evidente como múltiples fracturas, usualmente se le encuentra en la historia un antecedente de cáncer aunque
puede ser un Ca nuevo.
Mecanismo fisiopatológico de la CID
Hay una lesión tisular que produce entrada del factor tisular al torrente circulatorio, que activa la vía extrínseca de la
coagulación y a su vez sustancias extrañas como detritos celulares, activan la vía intrínseca. Y la activación de la
coagulación conlleva:
-
Consumo de factores de coagulación I, II, V, VII, VIII, XIII. con TODOS los tests de coagulación alterados. .
Formación de microcoágulos de fibrina con el consiguiente consumo de plaquetas y fragmentación de hematíes
que conllevan a una anemia hemolítica microangiopática.
Fibrinolisis secundaria que hace que disminuya el fibrinógeno y aumenten los productos de degradación del
fibrinógeno como el dímero D.
Enfermedades asociadas a CID
-
Sepsis por bacilos gram negativos
-
-
-
Hemopatías malignas como por ejemplo la LMA-M3 (promielocítica). Esto porque los gránulos de los promielocitos
tienen sustancias procoagulantes y cuando se destruyen los liberan al torrente sanguíneo y hacen CID. Esta es la
leucemia de mejor pronóstico, un 80% de curan sin necesidad de trasplante de médula ósea PERO la mayor
mortalidad es al inicio, al período de inducción de la quimioterapia; si no se le da un adecuado soporte con
hemocomponentes el paciente se puede morir de una hemorragia, usualmente hacen hemorragias alveolares
difusas terribles. La dra cuenta que ha tenido pacientes con CID que ha sido necesario ponerles durante 28 días
seguidos plaquetas, crioprecipitados y glóbulos rojos. Esto es lo que sostiene al paciente hasta que se logre
controlar la enfermedad aunque muchas veces algunos pacientes CID, al ser la coagulación un proceso de
equilibrio, se van por el lado de la hipercoagulabilidad y hacen trombosis. A estos pacientes con LMA M3 que se
van por el lado de la trombosis cuesta mucho rescatarlos.
Tumores sólidos, los que más producen son: páncreas, estómago, ovario y próstata. Entonces si no se encuentra
causa hay que hacer un screening para descartar malignidad
Hepatopatías
Complicaciones obstétricas: desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, embolia de líquido
amniótico, eclampsia. Esto porque hay liberación de factor tisular.
Venenos de serpientes: NO olvidar las serpientes porque es frecuente aunque uno piense que no. La dra cuenta de
un paciente hace como 5 años que llegó a emergencias porque se había estrellado aparatosamente en bicicleta. Y
cuando se le hicieron las pruebas de coagulación salieron todas alteradas, lo cual era extraño porque el cuadro no
era tan severo como para explicarlo. Sin embargo, cuando estaba en observación, llamaba la atención que tenía un
edema muy importante en una pierna y cuando se le revisó se le veían dos puntitos. Al final le pusieron suero
antiofídico y corrigió todo el tema de la coagulación.
Enfermedades autoinmunes graves que forman complejos Ag – Ac y dañan el endotelio vascular, aumentando la
liberación de factor tisular. Entonces puede verse en enfermedades como el lupus.
Rasgos clínicos característicos de la CID
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Hemorragias múltiples: hematomas, gingivorragia, sangrado del TGI, del TGU…
Manifestaciones trombóticas usualmente en extremidades o en SNC.
Fiebre
Acrocianosis porque se afecta la microcirculación
Shock por afección de microcirculación de múltiples órganos
Hallazgos de laboratorio
- Hacer determinaciones biológicas seriadas: hemograma, pruebas de coagulación, bioquímica, etc.
- Disminución de las plaquetas
- Disminución de hemoglobina por la hemólisis microangiopática
- Aumento o prolongación del TP y TPT, disminución de fibrinógeno, aumento de dímero D y productos de
degradación del fibrinógeno
Abordaje
-
Tratar la causa de fondo y la coagulopatía mediante soporte con hemocomponentes.
Uso de heparina es muy controversial, porque cuando se van para el lado de trombosis uno ve la coagulación tan
alterada y las plaquetas tan bajas que meterle heparina da miedo, es muy difícil el manejo cuando una CID hace
trombosis. En hematología, a las promielos les dejan clexane que es una heparina de bajo peso molecular que
produce menos hemorragia. A veces se les deja dosis bajas que no es la dosis que le corresponde al paciente pero
es que son pacientes que andan con 5000 de plaquetas a pesar de que les están poniendo plaquetas diarias; esto
es por el gran consumo. Es duro iniciarla, pero siempre se les deja aunque sea a una dosis baja.
-
Tratamiento de soporte con glóbulos rojos empacados, antibióticos de amplio espectro si la causa es infecciosa, y
si son necesarios fármacos inotrópicos, oxígeno, corrección de acidosis metabólica; todo dependiendo si el
paciente está en shock o no.
Notas importantes
● No olvidarse de que es una patología dual y pueden haber manifestaciones de trombosis aunque el paciente esté
sangre que sangre.
● No olvidar que la CID siempre es secundaria a otro patología y por lo tanto hay que buscar la causa de fondo.
● Si hay mucho sangrado, lo más apropiado es llamar directamente al banco de sangre y decir que por favor vayan
descongelando el PFC mientras uno les envía la orden. Hay que coordinarlo uno mismo.
● Una púrpura trombótica trombocitopénica y una CID se pueden manifestar muy similar (microtrombos,
fragmentación de GR, consumo de plaquetas), lo que las diferencia es la fisiopatología pues la primera es causada
por una deficiencia de la ADAMTS13 que es una metaloproteinasa que fragmenta al factor de von Willebrand; al
no fragmentarse hay agregación plaquetaria y se forman los microtrombos.