Bases para tras recuperacrnn uretcrolitcctomia

Rev. de Med. E. G. Aauarra
i: 27U,
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COJJUNICACIONES CLINICAS
Bases para
tras
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recuperacrnn
uretcrolitcctomia
la Peña (abril de 1947), ninguno preciso
ulterior nefrectomía. En una segunda serie desde esta fecha a octubre de 1955,
sólo una nefrectomía secundaria fue practicada sobre un material de setenta y tres
casos, por lo que contamos con una visión
retrospectiva de casi dos años para Ja
ureterolitectomia más reciente y de veintinueve años para la más antigua. Cuando
en el correr de los años he leído trabajos
sobre este particular, encuentro en ellos
un número de nefrectomías primitivas
muy superior al mío. No vemos la nocividad de una ureterolitectomia en los casos
dudosos que si en el peor de ellos no se
siguiera de éxito terminaría por una nefrectomía, por donde empieza el radicalista, pero con la doble ventaja de que
algunos enfermos habrán salvado su riñón y que con nuestra nefrectomía secundaria, llegado el caso, no dejamos como en la primaria del radicalista un muñón ureteral calculoso y frecuentemente
infectado, posible motivo de ulteriores accidentes.
Cuando proyectamos una operación
conservadora por cálculo del ureter, indudablemente consideramos que con ella
no solo salimos al paso de su fenomenología clínica, sino que evitaremos los efectos nocivos del cálculo sobre el alto aparato urinario y que alcanzaremos una recuperación renal total o muy estimable,
pues en otro caso nos decidiríamos o por
la abstención o por la nefrectomia. Desde
primera hora surge la pregunta concreta
acerca del grado de recuperación a que
podemos aspirar. Meditando sobre esta
cuestión, creemos que las ideas distan de
ser unánimes, de donde, conductas terapéuticas diferentes. Tenemos la impresión
de que en materia de cálculos del ureter
todavía se hace excesiva cirugía radical,
los límites hasta donde los cánones urológicos admiten la posibilidad de actuar
Kecu1Derac11on y no regeneración.-Ensobre el cálculo sin quitar el riñón no tiéndase bien que hablamos de recupe:-asiempre se apuran, estos límites son muy ción y no de regeneración y sólo dentro
diversamente apreciados por cada ciruja- de los límites que luego intentamos señano. Es nuestra creencia de que la posibi- lar. La regeneración sólo alcanza a epitelidad de recuperación renal tras la estir- lios tubulares y aun a los mismos tubos.
pación del cálculo del ureter tiene mayor la regeneración de una parte del órgano,
alcance del que precisan nuestros tratados la sustitución de esta con sus elementos
más optimistas.
propios destruídos por elementos normaEl presente trabajo se basa en las en- les es imposible. Hablamos de recuperaseñanzas recogidas en doscientas inter- ción anatómica y funcional que no es
venciones por cálculos del ureter. En una ni simultánea ni paralela, pues muy estiprimera serie de 127 casos, cuyos proto- mables mejoras funcionales y clínicas no
colos fueron íntegramente presentados por se corresponden, a veces, con apreciables
el autor en una conferencia dada en la regresiones anatómicas. Esta recuperación
Cátedra de Urología del profesor A. de renal la vemos a lo largo de los más va-
.'le¡J//nc., 1957
J: hEo l'·\RA L\ RECUPERACIÓN RENAL
riados procesos: En la tuberculosis renal
y en el riñón único de postnefrectomia
bajo el influjo de ciertas terapeúticas quirúrgicas y medicamentosas, en la hidronefrosis, en los neotrasplantes intestinales
por malos resultados del Coffey I, en los
trasplantes intestinales y cutáneos del ureter, enterocistoplastias, etc., etc.
Juicio de los resultados.-Este es arduo, pues para establecer un balance de
ganancias· sería preciso conocer
mente el auténtico valor y morfología del
órgano afectado, pero ello no siempre es
posible, particularmente en el cálculo
oclusivo donde las pruebas funcionales, la
urografía y pielografía ascendente no nos
pueden informar. Para determinar la mejoría lograda es preciso saber esperar
hasta que se haya estabilizado la regresión y utilizar pruebas similares. Los tres
elementos que deben ser examinados son,
el pie
la copa calicial y las terminaciones caliciales. Pie estrechado, copa
invertida y terminaciones agudas traducen la curación o mejoría del éstasis urinario y no ha de ponerse preferencia en
el pielón que puede no haber sufrido variación
Bases para la
la clásica división de Voelcker en cálculos asépticos e infectados, oclusivos y no oclusivos decía mucho en cuanto al valor pronóstico y posibilidades de recuperación,
pero esto ni es todo ni es tanto. Otro elemento clásicamente conocido y que unido a los dos anteriores ha desempeñado
importantísimo
en el radicalismo
quirúrgico es la dilatación. En realidad
los factores de recuperabilidad son bastante numerosos, unos tienen un valor
positivo en tanto otros son de signo negativo y como en cada caso aparecen mezclados y asociados, las posibilidades resultan infinitas por el número de variables que entran en juego. También pudieran clasificarse estos factores en propios del
ligados al cirujano y con
este criterio van a ser someramente analizados.
E!<tados
del ureter.-Siendo el estado del sistema neuromuscular y elástico del ureter, de la pelvis y de los cálices quien condiciona la
recuperabilidad de sus cavidades, se comprende que los estados patológicos primarios del ureter de tipo gigante que, cualquiera que sea su naturaleza, morfológicamente se traducen por formaciones saculares, a veces espiroideas, en tirabuzón,
propias del carácter embrionario de los
órganos canaliculares wolfianos, si en
ellos resurge ulteriormente un cálculo, excepcionalmente la intervención quirúrgica
solamente dirigida a la extracción del
mismo se siga de éxito. En ellos se han
perdido dos de las propiedades con que
el organismo se defiende contra la formación de piedras, cuales son, el rápido
transporte de la orina y la propiedad de
sus mucosas de no dejarse mojar por la
orina que las baña. De esta manera es
frecuente observar en las atonías primarias del ureter, en el megaureter, en las
grandes dilataciones quísticas de su extremidad inferior, la formación o presencia
de uno o más cálculos. La atonía primaria se la ve en algunos casos de parálisis espinal epidémica. Para el mcgaureter
y dilatación quística se admite la concepción de Chwalla en el sentido de que si la
membrana de oclusión o el cordón epitelial del brote uretérico no se reabsorbe
-y esta reabsorción tendría lugar por
isquemia bajo la presión de la secreción
metanéfrica- entonces se originaría un
hidroureter, tardíamente reabsorbida, la
obstrucción es causa de un megaureter,
incompletamente lograda se originaría
una dilatación quística. Cuando en tales
casos sobreviene la infección, tiene lugar
la fibrosis de sustitución de Hermann, pero aún sin ésta, ya la separación tangencial de sus fibras musculares, la anormal
fijación del estroma elástico hace que el
retorno sea incompleto. No sólo la ex-
Vol. 1
tracción del cálculo, sino los intentos quirúrgicos de tratar la lesión primaria no logran adecuada recuperación y una cirugía radical se impone si el estado general
y el del riñón congénere lo consienten y
esto, claro es, para las formas graves, en
otras, más atenuadas, seremos muy discretos en cuanto al pronóstico de su recuperación.
Señalamos un factor de recuperación
negativa que, según nuestra experiencia,
parece desempeñar un papel importante,
nos referimos a la espina bífida oculta.
Hace ya muchos años nos llamó la atención la frecuente coincidencia del cálculo
del ureter y la espina bífida oculta, coincidencia solamente válida para cálculos
gruesos y largamente detenidos en el ureter y de cuyo hecho ya dimos cuenta,
aunque sin sacar deducción alguna, a la
Academia Médico-Quirúrgica de Navarra en 1931, Posteriormente, Sauer y
Puhl, en un trabajo sobre atonía de ureter, señalaron la posible asociación de estas atonías y la espina bífida. A la vista
de esta suerte de observaciones hemos sugerido que la frecuencia indudable de
gruesos cálculos del ureter en pacientes
con espina bífida oculta esté relacionada
con la atonía primaria de dicho ureter a
causa de la espina bífida. Resulta claro
que si en tales ureteres dilatados y átonos llega un cálculo, no progrese su salida, se estanque y encuentre condiciones
para su ulterior desarrollo por la pérdida
de aquellos factores de protección anticalculosa antes señalados. Pero ¿podemos
distinguir en cada caso si la dilatación es
consecuencia de un cálculo incompletamente obstructivo o éste se ha formado en
un ureter primariamente patológico? Alguna vez sí, cuando el diagnóstico de
megaureter estaba ya establecido y ulteriormente se ha encontrado un cálculo.
En otros lo sospechamos si el paciente
tiene estigmas de una pasada parálisis
infantil y en particular si esta es del mismo lado. Se sospechará si con el cálculo
del ureter, el gigantismo de éste, la espi·
na bífida, coexisten otras anomalías de
grupo y finalmente cuando en el lado
opuesto, no calculoso, también está dilatado, entonces enjuiciamos el caso como
megaureter congénito bilateral, siempre
que el examen cistoscópico no muestre
alteraciones de abertura en ambos meatos
que nos llevarían a pensar en una atonía
secundaria. En ausencia de estas circunstancias yo no sé de otros medios que nos
permitan diferenciar una atonía primaria
o un megaureter complicados de cálculo
de aquellas dilataciones atónicas consecutivas al cálculo ureteral. Cada vez que
hemos intervenido en situaciones semejantes, al persistir la dilatación o ser la recuperación muy incompleta nos ha quedado la duda de si tal dilatación estaba
vinculada a una dilatación ya irreversible
consecutiva al cálculo o estábamos ante
un proceso patológico primario del ureter de los antes señalados,
fütado del riñón
- A los
efectos que tratamos, es el estado del riñón congénere un factor de primer orden.
El determinismo biológico es la supervivencia y el organismo pone en marcha un
potencial de recuperación asombroso en
situación de apremio. Riman, en 1936, ha
probado que la reparación de una hidronefrosis tras el levantamiento del obstáculo está poco afectada en tanto hay un
segundo riñón sano, basta poner a éste
fuera de función en forma paulatina para
asistir a una recuperación sorprendente.
Este hecho lo hemos podido comprobar en
clínica humana. Resulta en consecuencia, que tal riñón, con congénere malo o
ausente, hace la conocida hipertrofia compensadora y es ésta y aquél determinismo
biológico quienes logran desconcertantes
recuperaciones para aquellos que no hubieran experimentado o conocido el hecho. No es pues sólo la razón vital la que
justifica la extracción del cálculo en tales
ocasiones, sino también una esperanza de
involuciones grande.
Oclusión e infección. -
La clásica di-
Septbre., 1957
BASES PAR'\ L 1 RECUPERAClúN REin L
v1s10n de Voelcker en cálculos oclusivos
o no, asépticos o intectados, tiene hoy plena actualidad. Cuando se suman ambos
factores la suerte del riñón está echada.
Su cuadro clínico es bien conocido: escalofríos, fiebre séptica, vómitos y delirio;
la nefrectomia se impone aunque el dren
transrenal puede salvar al sujeto y al ri11ón mismo si el proceso es de breve duración. Probablemente muchos cálculos
son oclusivos en un principio, no por incongruencia entre calibre del ureter y
grosor del cálculo, sino por espasmo, cesado éste el flujo urinario se restablece.
La clínica sospecha la realidad de los
acontecimientos cuando violentas y repetidas crisis se terminan sin la eliminación
del cálculo. Se trata no del restablecimiento del curso de la orina sino de una
parálisis del peristaltismo, cuando entonces una urografía no da imagen de este
lado indicando el bloqueo circulatorio si
el cateterismo ureteral fracasa debemos
operar inmediatamente tratándose de un
riñón único o con congénere deficiente.
Con congénere normal repetimos la urografía a los breves días y operamos si el
bloqueo urográfico se mantiene, en tanto
que si aparecen multiplicaciones caliciales, dilataciones electivas, nefrograma, esto habla en el sentido de iniciación del
desbloqueo y esperamos. Estimamos insuficiente para decidir la intervención, las
maniobras instrumentales, la medicación
o simple espera, el tamaño del cálculo,
pues algunos muy pequeños los operamos
desde primera hora por su condición
oclusiva y la misma intervención señala
su aprisionamiento y lo duro que resulta
desengastarlos de la mucosa ureteral y a
la inversa, otros de mayor tamaño no
trastornan la evacuación urinaria y no
les apremiamos.
La falta de recuperabilidad en el cálculo oclusivo radica en las graves alteraciones circulatorias del riñón. Cuando la presión intrapiélica alcanza los 60 milímetros de mercurio, según Hickel· se establece la isquemia renal. Es
que
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una vez más el organismo se defienda
contra este fatalismo aniquilador por procedimientos diversos: De una parte la reabsorción pielógena, proceso aun fisiológico, que permitiendo el paso de orina a
través de una mucosa intacta llega a los
espacios peritubulares y al sistema venoso; tal vez en otros casos la súbita hipertensión crea efracciones al nivel del
fornix calicial y se establece el reflujo
pielovenoso, ya patológico, y que por un
mecanismo u otro se descargue el alto
aparato urinario, se restablezca la diferencia tensional, cese el espasmo reflejo preglomerular y la circulación se conserve.
Es posible también, dentro de las concepciones de Trueta, que el cortacircuito que
lleva la sangre a las nefronas intercorticomedulares puede ser desencadenado por
estímulos ureterales y aunque la sangre
no llegue a la corteza y se establezca una
reducción considerable de la secreción,
ésta pueda, aunque minimalmente, ser
sostenida. Así y todo, la urgencia en levantar el obstáculo oclusivo es grande y
el peligro de irreparables lesiones es evidente.
En cuanto a la infección en realidad no
está ausente en la mayoría de los casos
de algún tiempo, aunque sea en forma
muy discreta, pero la infección es variable en virulencia y ofrece una gama lesiona! grande. No ha de ocultarse la gravedad que ella imprime al alto aparato
urinario, la irreversibilidad de algunas de
sus lesiones, pero éstas no siempre son
difusas ni han de verse con el fatalismo
de antaño, bajo la acción de los antibióticos y cuando está acantonada a las mucosas y aun a las paredes canaliculares
ella es lesión recuperable. Ahora bien,
nuestra atención en casos límites con
marcada infección debe estar también dirigida a no mantener un riñón que evoluciona a la escleroatrofia y puede ser un
riñón de hipertensión.
Factor edad.-La edad juvenil es un
gran motivo de cirugía conservadora por-
274
P. IPIENS-LAC -\SA
Val. f
que en ella la recuperación es mucho ma- en ocasiones, lugar a muy graves e injusyor y esperanzadora y asimismo invita a tificadas mutilaciones. Por el mismo merespetar el órgano que por circunstancias canismo del asiento del cálculo juega un
diversas está mucho más expuesto a tra- factor positivo de recuperabilidad la llavés de una presumible más larga vida mada pelvis extrarrenal, la cual amortique la de un adulto. Grauhan (1938) se- gua los efectos del estasis sobre el riñón,
ñaló cómo el estasis retrógrado constitu- lo que no le es dable a la llamada pelvis
ye un estímulo de crecimiento en los jó- intrarrenal.
venes hasta 25 años, la pelvis se dilata y
engruesa y aunque se reduce la sección
Factor
-- Este factor es evadel parénquima la cantidad de éste es luado en forma muy diversa y nosotros
grande, el órgano ha crecido· mientras pensarnos que juega un papel negativo;
que en el adulto falta el aumento de ta- para el cálculo oclusivo no
duda almaño, la pelvis no suele tener importante guna (véase oclusión); para el cálculo incapacidad, se ensancha solamente en fectado y según intensidad y virulencia,
cuanto el perénquima se va aniquilando, el riñón camina a la pielonefritis y pioneéste disminuye de peso; tan desigual com- frosis. No compartirnos el optimismo de
portamiento según la edad, ofrece la po- Boeminghaus y
el de Demel y Fricsibilidad de diferenciar en materia de hi- ke en cuanto se refiere al cálculo incomdronefrosis puras como de cálculos urete- pletamente obstructivo, pues la distensión
rales si la obstrucción se instaló de joven parietal fuerza el receso elástico· las fio en la edad adulta. En el joven el cre- bras musculares se desimbrican y la esclecimiento es un recurso protector, en el rosis renal sobreviene a la larga.
adulto el estasis urinario conduce a un
proceso regresivo en el que el parénquima
La dilatación. - Hace algunos años un
secretor desaparece.
ilustre urólogo, escribiendo sobre los
suerte de las dilataciones por encima del
Factor asiento. - Así como las obs- cálculo del meter se preguntaba si ellas
trucciones intestinales altas son más gra- regresan, si lo hacen completamente, si
ves que las bajas, así el cálculo lumbar rápida o lentamente. Durante muchos
es más grave para el riñón que el pel- años las academias urológicas han discuviano. Cuanta mayor distancia hay entre tido tenazmente acerca de las regresiones
el cálculo y el riñón tanta menor grave- hidronefróticas preguntándose cómo podad le imprime aquél a éste porque el tu- dría saberse en cada caso cuándo el
bo ureteral actúa de amortiguador del es- músculo es todavía músculo y cuándo ha
tasis retrógrado. Según nuestras propias dejado de serlo. En nuestros días esta preobservaciones, la conjunción ureteropiéli- gunta se contesta con la uroquimografía
ca es barrera trascendente que tarda en y, como señala Gregoir, cada vez que
ser forzada y cuando esto acontece se pre- una acinesia hace acto de presencia en
cipitan los acontecimientos, pero también un alto aparato urinario distendido, el redebemos señalar que este forzamiento de torno a la normalidad es imposible; si la
la conjunción ureteropiélica nada tiene quirnografía señala una persistencia de la
que ver con las imágenes a distancia de contractabilidad apreciable. proporciona
diminutos cálculos ureterales y que en la esperanza de una recuperación exceforma de racimo de uvas han recibido el lente. Hablar de gran, mediana y pequenombre de dilataciones electivas de los ña dilatación es hacerlo en términos muy
cálices, las cuales, en un pasado, fueron abstractos si no se da una unidad de
erróneamente interpretadas y confundidas medida y además, como antes hemos incon otras graves lesiones de riñón, dieron, dicado, lo que puede ser una gran dila-
8Pptbre., l9S7
tación para un adulto es todavía discreta
para un joven y en el primer caso ha de
considerarse en general como profundamente afectado el riñón, en el segundo
puede que no. Lo que cuenta no es tanto
la dilatación como la infección virulenta
y la retención, factores estos últimos que
ponen en peligro al riñón. La retención
crónica carculosa afectando a un alto
aparato urinario tarado, como los que al
principio fueron señalados, sí que es grave e irrecuperable.
27.S
inclusive que se visualiza por cistoscopia,
se intenta extraer transvesicalmente o por
vía transureteral, se han de evitar las amplias secciones meáticas que alterando el
dispositivo puramente vesical y de abocamiento oblicuo del ureter a vejiga, puedan originar un reflujo, y no es que tales
intervenciones lesionen un supuesto aparato neuromuscular exfinteriano inexistente, sino aquel dispositivo que evita el
reflujo; claro es que la insuficiencia de
la boca no supone un reflujo seguro si el
peristaltismo del ureter es bueno. En tales situaciones de cálculos, incluso asoLa recuperación en función del
mando
y parcialmente visibles en vejiga,
no.-Al lado de los factores puramente
si
su
forma
en pera de base ureteral oblidel sujeto que acabamos de pasar revista,
han de considerarse también los que deri- gan a un desbridamiento excesivo prefevan del cirujano en razón de su experien- rimos ir por vía extravesical, y si se trocia, que es la que le dicta las indicacio- pieza con alguna dificultad hacer el prones· y su técnica. La experiencia cons- ceder mixto de Albarrán abriendo la vetituye, ciertamente, un factor de primer jiga y mientras los cuatro dedos intravesiorden, pero no da solución al problema, cales empujan al cálculo, éste se saca por
pues constituye patrimonio de unos pocos ureterotomía extravesical. Pero acontece
cuando la necesidad es de muchos. La ex- que un cálculo del ureter se detiene a
periencia apenas es otra cosa que un es- nivel de una estrechez preexistente o crea
pejismo y más vale que así sea y que na- un decúbito y lesión estenosante a su nidie crea haber llegado a la meta por es- vel; no discutamos aquí la prioridad de
tar en posesión de una estadística más o una u otro· aceptemos simplemente su
menos numerosa. Aun en manos de au- existencia. Tales estrecheces, es clásico,
ténticos experimentados vemos cómo un conducen a la recidiva y antes a la físmismo caso es distintamente interpretado. tula, condiciones una y otra, en general,
Pero es que además puede el presunto ex- incompatibles con la recuperación deseaperimentado no ser sino un recalcitrante da, de donde el problema del trat1miento
en el error que por no haber conocido a de la estrechez. Otras veces el cálculo
fondo los factores de recuperabilidad y crea a su nivel un verdadero nicho, la pael alcance de ésta, por no haber seleccio- red se infiltra, se edematiza y aun se pernado adecuadamente los casos· tuvo me- fora y evacua el cálculo sin que por ello
diocres resultados con la cirugía conser- haya de pensarse que siempre, en tales
vadora, se hizo nefrectomizador a ultran- casos, está perdido el riñón. Hay que esza y es muy posible que al término de su tar en condiciones de abordar este procarrera se considere satisfecho de sus re- blema del nicho sin mucosa y pared friasultados, porque la nefrectomia no se si- ble que las suturas cortan y en donde un
gue, de ordinario, en el curso inmediato, nuevo molde calculoso aparecerá en brede accidentes, no tiene las dificultades ve espacio de tiempo; asimismo la anatotécnicas de algunas ureterolitectomias, no mía patológica enseña que el cálculo no
le plantea problemas de fístulas, recidi- sólo da estas lesiones, y aquellas otras de
vas, neotrasplantes, etc., etc. Por lo que dilatación por encima del mismo, sino que
se refiere a la técnica hemos de recordar en otras se produce una ureteritis retróque cuando un cálculo ureteral muy bajo, grada, causa por la que no progresó el
:!76
!'. IPIENS-LAC ISA
cálculo y motivo de un dinamismo perturbado. Finalmente en muchos casos se
produce una gran infección lo que, unido a ureteres muy dilatados, resultan inadecuados parn que la orina siga su curso normal; así surge el problema del drenaje, que en general goza de mala fama,
temiéndose que se fistulice el ureter; personalmente, lo hemos realizado en bastantes casos y el resultado se ha mostrado
altamente satisfactorio.
La estrechez, cuando asienta en el ureter lumboilíaco no tiene solución ni compleja ni discutida, pero si asienta en el
ureter terminal tenemos dos medíos para
resclverla, una es la neoimplantacíón· lo
mismo que se hace en materia de tuberculosis, con lo cual se extirpa simultáneamente el nicho patológico; la otra es la
anastomosis latero-lateral de ureter a vejiga, reservando ésta a los ureteres dilatados, acostados sobre vejiga y blandos;
yo he recurrido a este proceder en un caso
hace siete años con resultado feliz sin que
en la literatura médica haya encontrado
ninguna otra observación de anastomosis
latero-lateral para tratar la estrechez por
cálculo del ureter, en tanto que ya había
Vol.
1
sido utilizada en casos de megaureter y
estrecheces tuberculosas del ureter terminal (Krogíus, Michon, Cíbert y Ubelhor).
Ella es a la neoímplantación lo que la
gastroenterostomia a la gastrectomía y
tal vez aquí también se asista al triunfo
de la eséresis al del contorneo de la lesión que buscan las anastomosis laterales,
pero en tanto llega el fallo, pensamos que
la anastomosis lateral ofrece mayor seguridad, pues está sostenida y amparada
por la propia continuidad anatómica del
ureter con vejiga y esto ya es mucho, sobre todo cuando se opera sobre riñón
único. Posiblemente, descargada aquella
porción enferm<i por la presencia del
cálculo y derivada la orina por la anastomosis se encuentra en condiciones de
un restablecimiento y mejora, como ocurre con las lesiones uretrales ante la derivación por cistostomia.
Finalmente. cuando una porción amplia del ureter termíml está profundamente afectada, al no poderse realizar
aquellas dos técnicas cabe hacer una plastia con colgajo vesical (Boari), que permite subsanar la invalidez de un amplio
segmento del ureter caudal.
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Vitamina B-12 en la proporción precisa pa(a
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Cobalto, elemento básico constitucional de la
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la acción hematopoyética.
vitamina B-12,
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y el complejo vitamínico B total.
Presentado en
ampolla vial de 5 c. e
INCLUIDO EN H
PETITORIO DEL S. O. E.