Abscesos anales

Abscesos anales
Autor: Dr. Héctor Ortiz
Tomado de: Manual I Curso de Coloproctología para Residentes de 4º año
Los abscesos anales son una enfermedad común a pesar de lo cual los datos de frecuencia,
etiología y algunos aspectos de su tratamiento son todavía poco conocidos.
Clasificación
Los abscesos perianales se clasifican según su localización anatómica. De esta forma se
dividen en perianales, submucosos, interesfinterianos altos y bajos, isquioanales y
pelvirrectales. La frecuencia de cada uno de ellos en la literatura médica es variable. En
nuestra experiencia (Tabla 1) los más comunes son los perianales y los localizados en la fosa
isquioanal, siendo mucho menos frecuentes los submucosos e interesfinterianos y
excepcionales los de localización pelvirrectal.
Tabla 1. Frecuencia según la localización de los abscesos perianales.
N
Grace
Perianal Isquioanal Interesfinteriano Submucoso Isquiorrectal
165
75
30
-
5
-
Ramanujan 1023
43
22
21
6
7
Ortiz y cols. 180
45
30
20
4,5
0,5
Etiología
Aproximadamente, el 20% de los abscesos son secundarios a otras enfermedades, y a
traumatismos. Del 80% restante, aproximadamente un tercio puede explicarse por una
infección producida por gérmenes de la superficie cutánea1. Sin embargo, la etiología de la de
los restantes casos no ha sido documentada de forma concluyente. Estos se han atribuido a la
infección de las glándulas anales. Estas glándulas variables en número entre seis y ocho,
tienen su orificio al nivel de las criptas anales y se extienden a través del esfínter interno hasta
el plano interesfinteriano. Para explicar la infección de estas glándulas, se ha considerado que
cuando el orificio interno de las mismas se ocluye, se produce una infección por los gérmenes
fecales presentes en su interior. Cuando esta infección da origen a un absceso, este se
extiende a través de los distintos planos anatómicos longitudinales de la región anal. Aunque
esta teoría puede explicar la etiología de los abscesos perianales, submucosos e
interesfinterianos, no permite explicar de forma plausible la etiopatogenía de los abscesos
isquioanales, los cuales son casi tan comunes como los perianales y mucho mas que los
submucosos e interesfinterianos1,2. Esta opinión personal, es similar a la de otros autores3 que
tampoco encuentran una explicación razonable entre a la secuencia infección de las glándulas
anales - absceso isquioanal3.
Los estudios bacteriológicos de los abscesos perianales añaden un punto más de controversia
respecto a la etiología de los absceso isquioanales. Grace1 realizó un estudio prospectivo en
165 pacientes diagnosticados de una absceso perianal, pudiendo observar que en 114 la flora
era entérica. De estos 62 (54,5%) tenían una fístula en el momento del desbridamiento o en
una segunda exploración realizada en el postoperatorio. Por el contrario, de 34 pacientes en
los que el cultivo del pus solo permitió encontrar gérmenes de la superficie cutánea, ninguno
presentó una fístula. Estos hallazgos fueron confirmados ulteriormente por otros autores 4.
Desgraciadamente, los pacientes estudiados por estos autores estaban diagnosticados de
abscesos perianales por lo que sus resultados no permiten explicar la etiología de los abscesos
isquioanales.
Síntomas y signos
Los síntomas que presentan los pacientes dependen de su localización. Tanto en los abscesos
perianales como en los isquioanales los pacientes presentan una tumoración dolorosa. Los
abscesos endoanales, interesfinterianos y submucosos cursan con dolor y signos de sepsis. Si
el paciente presenta la sintomatología tiempo antes de acudir a la consulta, puede referir la
salida de pus por el canal anal. Los abscesos pelvirrectales no suelen presentar más que
sintomatología de infección.
En los abscesos perianal e isquioanal se aprecian la presencia de una tumoración con signos
inflamatorios. Cuando se trata de abscesos endoanales, (interesfinterianos y submucosos), la
exploración básica es el tacto anal. Con él se aprecia una tumoración dolorosa, cuya
localización en relación con la línea pectínea debe ser conocida para decidir el tipo de
tratamiento. Los abscesos pelvirrectales se diagnostican de la misma forma aunque sea mucho
más difícil porque pueden no ser palpables. En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico se
hace por la anamnesis y la exploración. No obstante, la anuscopia permite diagnosticar un
absceso submucoso o interesfinteriano y además establecer la presencia de una fístula
coincidente cuando se observa la salida de pus por el orificio de una cripta. En los casos en los
que se sospecha un absceso isquiorrectal, la TAC puede ser extremadamente útil. Para
diagnosticar a los pacientes con abscesos endoanales, la ecografía endoanal es el método
más fiable.
Tratamiento
Aunque no exista fluctuación, los abscesos anales deben ser desbridados. Si se intenta
solucionar esta enfermedad con un tratamiento antibiótico solamente se consigue retrasar el
momento desbridamiento (Tabla 2). El tipo de anestesia depende de diversos factores, como la
localización del absceso, el tamaño del mismo, el carácter del paciente, el riesgo de los
distintos tipos de anestesia para cada paciente y el tipo de actitud quirúrgica que se vaya a
seguir en el caso de que se encuentre una fístula coincidente. El desbridamiento de un
absceso perianal o isquioanal puede realizarse sólo con anestesia local. Por el contrario, el
tratamiento de un absceso interesfinteriano con anestesia local resultará imposible si no se
realiza a la vez un bloqueo de los nervios pudendos que permita explorar con una visión
adecuada el interior del canal anal. Asimismo, el tratamiento de un absceso postanal profundo
será sumamente difícil con anestesia local. La exploración y el tratamiento de una fístula
coincidente requieren la utilización de una anestesia regional o general.
Tabla 2. Tratamiento de los abscesos anales según su localización.
Tipo absceso
Tratamiento
Perianal
Incisión cutánea
Isquioanal
Incisión cutánea
Interesfinteriano
Sección esfínter interno
Submucoso
Incisión mucosa
Supraelevador
Incisión: cutánea, endoanal, abdominal
Absceso en herradura Incisiones laterales. Colocación drenaje entre ambas incisiones
Los abscesos perianales e isquioanales se desbridan en el punto más declive de la tumoración.
Si la tumoración isquioanal es grande, es preferible realizar la incisión en el extremo más
próximo al ano. De esta forma, si el paciente presenta ulteriormente una fístula, ésta tendrá un
trayecto más corto. La incisión de la piel debe permitir un drenaje adecuado de la cavidad del
absceso, para ello puede ser necesario resecar un fragmento de la misma. Las incisiones
radiales son preferibles porque con ellas se evita la aparición de deformaciones perianales. La
exploración digital o instrumental de la cavidad del no es un gesto necesario, pero si se hace,
debe ser con la delicadeza suficiente para no lesionar el aparato esfinteriano.
El desbridamiento de los abscesos interesfinterianos se realiza mediante la sección del esfínter
interno en toda la extensión del absceso. Por tanto, en los interesfinterianos bajos, los más
frecuentes, la incisión se dirigirá desde el margen anal hasta el extremo distal del mismo. Los
abscesos situados por encima del plano de los elevadores pueden desbridarse a través del
recto, del espacio isquioanal e, incluso, de la pared abdominal dependiendo de la causa de los
mismos. Si el absceso es interesfinteriano alto, el drenaje debe hacerse desde el interior del
recto para evitar la aparición de una fístula supraesfinteriana. Si el absceso es debido a una
prolongación pelvirrectal de un absceso isquioanal, lo cual es sumamente infrecuente, el
desbridamiento debe hacerse a través de esa región. Si el absceso pelvirrectal tiene su
etiología en una enfermedad pelviana, el desbridamiento puede hacerse a través de la pared
abdominal, del recto e, incluso, de la fosa isquioanal, dependiendo de la causa del mismo.
Los abscesos en herradura pueden tratarse de diferentes formas: mediante dos incisiones, una
a cada lado del ano, o bien mediante el mismo procedimiento, pero uniendo ambas incisiones
con un drenaje que se pasa por debajo de la línea media posterior. Con este tipo de actuación
se pretende disminuir la longitud de los posibles trayectos de una fístula en herradura, si es que
ésta aparece una vez que la cicatrización del absceso ha tenido lugar.
Cuidados postoperatorios
El tratamiento postoperatorio consiste en limpiar la zona mediante baños de asiento y cubrir la
herida con apósitos secos. La utilización de antisépticos es innecesaria. Los pacientes pueden
requerir analgésicos los primeros días del postoperatorio. En los países anglosajones es
costumbre asociar laxantes formadores de heces. Sin embargo, esta medida puede ser
innecesaria puesto que esta entidad una vez tratada no produce dolor y menos con la
defecación. Empaquetar la cavidad con gasas es un gesto que carece de sentido por cuanto no
lo tiene como drenaje ni impide la contaminación de una cavidad ya infectada. El tratamiento
con antibióticos es innecesario salvo en pacientes diabéticos, inmunosuprimidos, o portadores
de válvulas cardíacas o prótesis. También pueden ser necesarios en caso de desbridamientos
amplios del periné. Es conveniente emplear de forma empírica la asociación de un antibiótico
anaerobicida y una cefalosporina de tercera generación, o bien un monoterápico de amplio
espectro.
Exploración y tratamiento de una fístula coincidente
Tomar la decisión de explorar la presencia de una fístula y tratarla simultáneamente con el
desbridamiento del absceso tiene implicaciones prácticas de diversa índole. Por una parte, es
conocido que si se trata la enfermedad causal simultáneamente la frecuencia de consultas y
operaciones disminuye5-7. Sin embargo, esta actitud puede dar lugar a la aparición de
incontinencia fecal incluso cuando los pacientes son tratados por cirujanos con experiencia en
patología colorrectal7 las pruebas a favor y en contra de esta actitud son las siguientes: el
porcentaje de pacientes con un absceso que ulteriormente desarrollan una fístula no es
superior al 34% en la localización perianal y al 25% en la localización isquioanal, siendo éstas
las dos más comunes. A pesar de ello, Tang y cols., 19976, estudiaron de forma prospectiva
este problema en 46 pacientes consecutivos diagnosticados de un absceso perianal, en los que
se pudo demostrar la presencia de un orificio interno a la altura de la línea pectínea o por
debajo de la misma. Con este estudio pudieron demostrar que tres de 21 pacientes (15%)
tratados sin fistulotomía presentaron ulteriormente una fístula anal y además uno tuvo un
absceso recidivante. Por el contrario, ningún paciente de los 24 tratados con una fistulotomía
asociada al drenaje desarrolló ulteriormente una fístula, y solamente uno presentó un absceso
recidivante. Además, ninguno de los pacientes presentó secuelas de incontinencia fecal como
consecuencia de la esfinterotomía.
Este estudio presenta varios puntos contradictorios. En primer lugar, en el grupo tratado con
drenaje, solamente tres pacientes (14%) presentaron una recidiva, lo cual podría indicar que en
el grupo en el que se asoció una esfinterotomía la mayoría de los pacientes fueron
sobretratados. Además, uno de los pacientes del grupo en el que se practicó una
esfinterotomía presentó una estenosis anal que requirió una plastia de avance ulterior. En
segundo lugar, estos autores trataron básicamente pacientes con abscesos perianales que
presentaban fístulas interesfinterianas o transesfinterianas bajas que sólo afectaban algunas
fibras de los fascículos subcutáneo o superficial del esfínter externo y, desgraciadamente, esto
no es lo que habitualmente ocurre en la práctica de otros autores, ya que la frecuencia de
pacientes en los que una porción importante de uno o ambos esfínteres esta implicada es muy
elevada. En este sentido, Grace1 refiere que en 51 pacientes consecutivos en los que
encontraron una fístula, nueve eran altas (supraesfinterianas o extraesfinterianas) y cuatro más
presentaban enfermedad de Crohn, por lo que en todos ellos el único gesto que practicaron fue
la colocación de un hilo como drenaje (sedal). Ello indica que si el cirujano no tiene los
conocimientos necesarios para tratar una fístula de esas características, no debe intentar
operar a estos pacientes que además de tener fístulas complejas presentan unas dificultades
añadidas debidas a la presencia del proceso inflamatorio. Obviamente, crear una falsa vía
explorando el orificio interno del absceso debe considerarse como inaceptable.
Por otra parte, la literatura presenta datos contradictorios sobre la probabilidad de incontinencia
fecal, Schouten y Hoven, 19917, observaron que la prevalencia de incontinencia fecal era del
39% cuando a los pacientes se les trataba la fístula al mismo tiempo que se desbridaba el
absceso. Estos datos están en contradicción con los aportados por otros autores en sendos
estudios prospectivos1,7 en los que no observaron síntomas de incontinencia en sus pacientes
cuando seguían esta política. A su vez, este hecho, que no deja de ser paradójico si tenemos
en cuenta que en otras series de la literatura en las que se ha valorado la continencia fecal
previa a una operación de fístula se han observado unos porcentajes de incontinencia entre el
2% y el 23%8,9. Por otra parte, intervenciones quirúrgicas similares realizadas cuando la fístula
está establecida y, por tanto, la intervención quirúrgica es técnicamente más fácil, dan unas
cifras de incontinencia fecal postoperatoria utilizando la fistulotomía y las lazadas del 42% 10,
cifras que se aproximan mucho más a las aportadas por Schouten y Vroonhoven 7. Sin
embargo, cuando en el tratamiento de las fístulas complejas se emplean los colgajos de
avance, que no pueden emplearse en fase de absceso, se obtienen unas cifras de
incontinencia muy inferiores8.
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