Gastrointestinal 2. Intestino delgado

Gastrointestinal 2. Intestino delgado - intestino grueso.
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Intestino delgado.
Obstrucciones mecánicas.
Van a causar que haya retención proximal de líquido o gas, puede ser por bloqueo intrínseco o
extrínseco; a nivel distal más bien “se achica”, se ven más pequeñas las estructuras. De las obstrucciones
de TGI, 75% son en intestino delgado.
Causas:
A) Extrínsecas:
1. Adherencias: en el 75% de los casos, sobre todo postcirugía.
2. Hernias externas o internas.
3. Vólvulo: torsión del intestino sobre sí mismo.
B) Intrínsecas:
1. Tumores de la pared del intestino (leiomiomas).
2. Invaginación: intususcepción o una hernia hiatal.
3. Estenosis/atresia.
4. Casos más atípicos: bezoar (en patología psiquiátrica, el paciente come pelo, tierra, cualquier cosa), cuerpo extraño,
lito biliar, áscaris.
Hallazgos:
1. Distensión gaseosa proximal a la obstrucción.
2. Niveles hidroaéreos.
3. Reducción gas distal (sobre todo en colon). Es importante para diferenciar el íleo paralítico (adinámico), que es por
causas medicamentosas del mecánico o dinámico (obstrucción mecánica); en este último, se elimina el gas distal por
peristalsis en alrededor de 12-24 hrs.
4. Patrón en “escalera” de las asas dilatadas, se colocan unas sobre otras.
5. Imagen “en collar de perlas”. Puede haber producción de líquido, quedando pocas cantidades de gas entre válvulas
conniventes, es muy sugestivo de obstrucción mecánica.
6. Clínicamente peristaltismo pre-obstructivo aumentado (de lucha).
Hay factores anatómicos a tomar en cuenta:
1.
2.
3.
4.
La presencia de válvulas conniventes en intestino delgado y haustras en el colon.
Un asa de intestino delgado mide hasta 3 cm, en colon 6 cm y en ciego, hasta 9 cm.
Cuando hay una obstrucción, se dilata hasta después de 3-4 horas, no es inmediato.
Cuando hay una obstrucción a nivel de intestino delgado, ocupa la región central; en colon, es periférica.
Válvulas conniventes.
Niveles hidroaéreos
Patrón en escalera.
Collar de perlas.
A veces empleamos sulfato de Bario o algún medio de contraste para resaltar las paredes del intestino y para ver obstrucción.
Si ya lleva mucho rato y se sospecha de perforación o estrangulación, se usa medio hidrosoluble.
Estrangulación.
Cuando la obstrucción lleva cierto tiempo hay
estrangulación, se interfiere el aporte sanguíneo,
pudiendo llevar a necrosis y perforación. Es más
frecuente en asa cerrada: vólvulo, hernias
encarceladas y adherencias múltiples.
A la izquierda se ve el signo del pseudotumor, por
acúmulo de líquido. A la derecha, signo del grano de
café, las asas totalmente invertidas por el vólvolus.
Íleo paralítico.
No hay obstrucción mecánica, mas sí afectación de la actividad motora. Se produce en:
1.
2.
3.
4.
5.
Postcirugía.
Peritonitis.
Fármacos (atropina, morfina, tricíclicos).
Desequilibrio electrolítico.
Metabólicas (uremia, DM).
Va a dilatarse el colon y el intestino delgado, así como dilatación gástrica (que es raro en
mecánicas).
Intususcepción.
Parte del intestino se introduce en un segmento adyacente. En niños es más frecuente en
región íleocecal; en adultos generalmente hay una tumoración en la cabeza de las asas que se
interioriza. Se logra diferenciar con contraste, viéndose imagen de muelle.
Atresia del Yeyuno.
Hay signo de la triple burbuja: estómago, duodeno
y yeyuno proximal. Como no hay estímulo hacia
distal por el paso de alimento, hay microcolon (en
la imagen derecha, es un colon por enema).
Tránsito intestinal.
Se realiza con la administración de bario (generalmente) y se toman placas seriadas hasta que llegue a ciego. Lo normal es
que dure de 2-3 horas en llegar el medio a la válvula iliocecal. Puede haber tránsito rápido o lento dependiendo de diferentes
patologías que alteran el peristaltismo.
Pueden estudiarse:
 Dilatación de las
asas.



Distribución de
esas asas.
Pliegues
(grosor).
Rigidez
pared.

Nodularidad.


Separación de
asas (ascitis).
Defectos
llenado.

Divertículos.
de
de
Mala absorción.
El medio no logra impregnar bien por una hipersecreción en la pared intestinal. Hay segmentación y fragmentación con
cúmulos de bario separados entre sí. Puede haber atrofia de las válvulas (esprue) o engrosamiento de las mismas (Wipple).
Segmentación y fragmentación
Atrofia de vellosidades.
Isquemia intestinal.
Ya sea por vólvulus, obstrucciones
arteriales o venosas, hernias,
estrangulaciones u otras, hay
engrosamiento de las válvulas, se
observan impresiones digitiformes, y
se ve la imagen en pila de monedas.
En
estadios
avanzados
hay
neumatosis por aire en la pared
intestinal que se disecó por
debilitamiento
(Dx/Dy
con
ascariasis).
Tumores intestinales.
Cuando hay un tumor de la pared, se forma un
ángulo agudo entre el mismo y el resto de la pared.
Si hay un defeco de llenado, es porque el tumor
está en la luz.
Intestino grueso.
Hay que buscar todas las partes: ángulos, colon descendente, transverso, ascendente, sigmoides, recto, apéndice, ciego…
Pólipos.
Salientes carnosas de la pared hacia el lumen.
Hamartomas.
Lesiones pseudotumorales, generalmente sésiles o
pedunculadas. Pueden ser parte de algún síndrome
como el Peutz-Jeghers (se ven múltiples pólipos con
reforzamiento de los carrillos). En la imagen derecha se
ven múltiples pólipos, aunque esta imagen también
podría verse si el paciente no se preparó bien para el
colon por enema y aún tiene materia fecal.
Pólipos inflamatorios.
Como en la enfermedad de Crohn u otras granulomatosas, dan un patrón como en
empedrado. Dan defecto de llenado por tumoraciones que vienen de la pared.
Pólipos adenomatosos.
Son verdaderas tumoraciones que salen de la pared. No se puede estar seguro de que sea
benigno, pese a que tenga los bordes lisos, se debe biopsiar.
Carcinoma de colon.
Vemos la imagen de
“apple-core”,
sugestiva
de
carcinoma de colon.
Una
reacción
inflamatoria puede dar
un
espasmo
que
semeja el cáncer de
colon.
Divertículos.
Son herniaciones que se proyectan desde el lumen hacia afuera, llevando consigo el Bario. Puede
haber transformación sarcomatosa de una diverticulosis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
El Crohn afecta segmentos salteados del intestino. Da fístulas, estrecheces, úlceras, etc. La CUCI da como un granulado fino,
se pierden las válvulas conniventes, no hay austras, hay un montón de úlceras.
Obstrucción.
Los síntomas son más larvados que en intestino delgado. Si la válvula ileocecal es competente, no hay dilatación del intestino
delgado. La peor complicación es la perforación, que es muy probable luego de 10 cm de dilatación. Dentro de las causas
principales están las neoplasias. En los niños se puede hacer un invertograma (imagen central) para demostrar ano
imperforado (se toma al chiquito “como un pollo” para que el aire suba hacia el recto). Las adherencias pueden atrapar al
colon desde afuera (imagen derecha).
Muerto de risa… ni vergüenza le da.