Ventajas e inconvenientes del trasplante renal de vivo

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NEFROLOGIA. Val. XIV. Núm. 3. 1994
Ventajas e inconvenientes del trasplante renal
de vivo
J. Ortuño
Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Introducción
El espectacular éxito de los trasplantes de órganos
en la década de los 80 ha constituido el detonante
fundamental para la explosión de la demanda. El número de enfermos que esperan un riñón aumenta de
año en año de manera muy preocupante en la mayoría de los países y organizaciones 1-3, pese al considerable esfuerzo y al fruto relativo alcanzado en el
aprovechamiento de cadáveres.
Para paliar esta agobiante y tradicional escasez de
órganos se contemplan y propugnan diversas posibilidades 4 - 6
1. Máximo aprovechamiento de cadáveres en
muerte cerebral, perfeccionando la detección, el
traslado, el mantenimiento, la solidaridad social, la
colaboración profesional y la organización.
2. Flexibilizar los requisitos exigibles al donante,
aumentar el límite superior de edad, utilizar donantes «subóptimos» (diabéticos, hepatópatas, etc.).
3. Búsqueda-utilización de fuentes alternativas de
órganos, especialmente tres: A) donantes a corazón
parado, sin latido cardíaco; B) xenoinjertos, y C) donante vivo, relacionado y no relacionado.
Por lo que respecta al máximo aprovechamiento
de cadáveres en muerte cerebral, todavía queda mucho camino por recorrer. Sin embargo, cada vez se
hace más nítido que hay un tope, un máximo alcanzable, y que eso no basta. El estudio de Pensilvania
estima un potencial de 38 a 55 donantes pmp 7,
mientras que el de Kentucky lo cifra en 40 pmp 8 y el
de Seattle lo establece en 28 a 43 donantes pmp 9-10 .
Todas estas estimaciones tienen dos limitaciones: se
basan en certificados de defunción y son estudios loCorrespondencia: Dr. D. Joaquín Ortuño.
Servicio de Nefrología.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km 9,100.
28034 Madrid.
cales difícilmente extrapolables. El Congreso de los
EE.UU., con el propósito de aumentar la eficiencia
en el aprovechamiento de órganos, estableció en
1988 el criterio de 50 donantes reales pmp que las
organizaciones de obtención de órganos debían alcanzar para ser acreditadas por el Ministerio de
Sanidad. Dos años después abolió esta disposición
reguladora 9 . En nuestro ámbito es de extraordinario
interés el que, en 1993, Galicia alcanzara 31 donantes
pmp, el País Vasco 36 y Canarias 38,6 11.
Parece obligado, por tanto, contemplar fuentes alternativas de órganos. La primera de ellas es el cadáver en asistolia, como en los primeros tiempos del
trasplante, hace 30 años. El renacido interés sobre
esta fuente tiene que superar diversas dificultades: investigar y definir los procedimientos más efectivos de
enfriamiento, obtención y preservación; dinero para
financiar los equipos encargados de mantener el donante y obtener los órganos; problemas legales implícitos; utilización de métodos mínimamente invasivos
y no desfiguradores, etc.5 - 6 , 1 2 - 1 6 . Se ha dicho que el
empleo de donantes en asistolia podría multiplicar el
número de órganos disponibles para trasplante por
5 7, pero los logros reales son mucho más modestos:
los incrementos apenas son de un 10-20 % en los
programas más agresivos 13,17. Hasta superar los problemas planteados, esta fuente es muy limitada.
Los xenotrasplantes 18 abren perspectivas casi ilimitadas en el horizonte, pero todavía falta mucho para
que sean una realidad clínica.
Por consiguiente, todas las miradas confluyen en los
donantes vivos, en el posible fomento de esta fuente,
para lo que es fundamental que los equipos de trasplante adopten una actitud beligerante a su favor 19-21 .
Recurso variable al TR de vivo
El empleo de donante vivo es muy variable de
unos países a otros. Para sistematizar el análisis conviene distinguir dos realidades sociales y culturales
completamente diferentes 2 2 :
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TRASPLANTE RENAL DE VIVO
1. Por un lado, un grupo de países, que Ilamaremos ricos para simplificar, que tienen en común: riqueza, alto nivel de renta, grados elevados de justicia
distributiva, sistemas desarrollados de protección social, seguros de enfermedad, disponibilidad general
de diálisis, sistema sanitario avanzado y necesidades
básicas cubiertas para toda la población; UVIS y dispositivo sanitario moderno ampliamente disponibles,
programas de trasplante de cadáver bastante desarrollados y valores culturales definidos.
2. Por otro lado, el mundo económicamente subdesarrollado o en vías de desarrollo, en el que falta
todo lo anterior; el trasplante de vivo es la única alternativa a la muerte. La miseria es generalizada, el
nivel de justicia social mínimo, carecen de sistemas
de protección social, predominan las necesidades
básicas: agua potable, comida y alcantarillado; la ignorancia y la pobreza extrema constituyen el caldo
de cultivo.
En estas circunstancias, la coacción (victimización)
adopta diversas modalidades, derivadas de la ignorancia (consentimiento no informado), el engaño
(consentimiento mal informado) y la pobreza extrema
(consentimiento desesperado). En este caldo de cultivo ha florecido el comercio de órganos, con el escándalo consiguiente del mundo rico y la condena generalizada de Sociedades de Trasplante, Consejo de
Europa, Organización Mundial de la Salud y ordenamiento jurídico de muchos países 2 3 - 2 6 . Se estima que,
desde 1990, se venden anualmente en la India más
de 2.000 riñones a receptores ricos de Oriente Medio,
Extremo Oriente y Europa, y, según el Dr. Chugh (presidente de la Sociedad India de Nefrología), si continúa la tendencia actual, la mayoría de los pobres de
la India tendrán un solo riñón hacia el año 2000 27.
Más de un millar de enfermos procedentes de los países árabes del Golfo han comprado un riñón en alguna parte28. Pero es dífícil aplicar una ética universal y,
con perspectiva radical, podría considerarse escandaloso que, además de explotarlo, pretendamos condenar el comportamiento del tercer mundo desde la
arrogancia de nuestra ética 2 3 , 2 9 - 3 0 .
Hecha esta salvedad, en ausencia de comercio, la
política de trasplantes es muy variable de unos países
a otros. Así, en 1992, la contribución del trasplante
de vivo fue significativa en Grecia (42,5 %) e Italia
(15,2 %) cuya tasa de trasplantes es baja. Y fue también significativa, con tasas altas de trasplante total,
en los países escandinavos (25,8 %), Suiza (12,2 %) y
USA (24 %). Por el contrario, fue muy pobre en el
Eurotrasplante (4,3 %), Francia Trasplante (2,5 %),
P o r t u g a l ( 0 %), España (1 %) y R e i n o U n i d o
(3,2 %) 31.
En Latinoamérica, en 1991, el 65 % de los 2.500
TR realizados fue de donante vivo. En Brasil, cuyo
programa es el más activo, el 58 % fue de vivo (sólo
un 4 % de no relacionado). Pero Cuba tiene un 96 %
de cadáver y Uruguay un 84 % 32, Entre 1980 y 1990,
los donantes no relacionados han disminuido desde
un 6,8 % a un 3,3 %. En Brasil, desde un 12,6 % en
1985 a un 3,7 % en 1991 33. Las características fundamentales en Latinoamérica son: 1) Muchos menos
trasplantes de los necesarios (5,3 pmp). 2) Pocos trasplantes de cadáver (42 %, 2,2 pmp). 3) Utilización
de donante vivo no relacionado, a veces con sospecha de comercio, en algunos países 33.
Por último, un factor fundamental en la política de
trasplantes es la aceptación legal de la muerte cerebral. Así, países con capacidad técnica y económica,
como Japón y Corea, han de basar su programa de
trasplantes en los donantes vivos porque no se acepta
legalmente la muerte cerebral 34-35.
La figura 1 muestra los trasplantes anuales y porcentajes de vivo desde 1969 a 1991, según el
Registro de la EDTA. El número de TR aumentó de
658 a 11.524, y el porcentaje de vivo disminuyó del
22 al 7 %. Es decir, el programa ha descansado, como es lógico, en el aprovechamiento de cadáveres.
Fig. 1 .-EDTA: Trasplantes anuales y porcentajes de vivo
Situación en España
La situación en España se podría caracterizar por:
1. Diálisis disponible para todos en cantidad y calidad.
2. Dispositivo sanitario muy cualificado y generalizado.
3. Sistema universal de protección social
4. Expansión progresiva del programa de trasplantes.
5. E m p l e o m í n i m o d e d o n a n t e v i v o ( m e n o s
del 1 %).
273
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J. ORTUÑO
En estos momentos, el 40 % de los enfermos españoles en diálisis espera un trasplante, lo que supone
unos 145 enfermos pmp. Ese porcentaje es superior
al de USA (16 %) y EDTA (27 %). Naturalmente, esa
cifra depende de criterios médicos no sólo diferentes,
sino también cambiantes, que van adaptándose a la
evolución: si hay más órganos o más éxitos, se aceptan candidatos cada vez peores. Una vez más, la
oferta dispara la demanda. De ahí, como señala
Matesanz, el valor relativo de las listas de espera 36.
Aun con esta reserva, es estimulante que en los
dos últimos años se haya estabilizado la lista de espera en España, como excepción de un fenómeno
universal de crecimiento progresivo.
La actitud de los diversos centros tampoco es uniforme dentro de un mismo país.
Actitud de los centros de trasplante
El empleo de donante vivo no relacionado arranca
de los primeros tiempos del trasplante. Sin embargo,
los pobres resultados, la creciente disponibilidad de
diálisis, el reparo a poner en riesgo a un individuo
sin beneficio alguno para él y las dudas sobre la motivación del donante condicionaron que este tipo de
trasplante no gozara del favor de la comunidad de
trasplante. De hecho, una encuesta antigua a 54 centros de trasplante reveló «un alto grado de desconfianza sobre la motivación humana y repugnancia
para aceptar donante vivo no relacionado» 37.
Posteriormente no se ha explorado mucho la actitud de los centros. En 1989, Spital encuestó a todos
los centros de trasplante USA para ver si había cambiado la actitud ante el trasplante de vivo no relacionado. Respondió casi un 60 %: más de tres cuartos
consideraría ahora a las esposas y casi la mitad a los
amigos, pero casi ninguno consideraría a extraños altruistas. Cuando se comparan estos resultados con la
encuesta anterior, parece que los centros están más
dispuestos a aceptar donantes vivos no relacionados,
al menos a los unidos por lazos afectivos con el receptor. Pero, al mismo tiempo, muchos centros expresaron reservas sobre todos los tipos de donante vivo no relacionado e indicaron que tales individuos
son todavía usados raramente 38.
La EDTA realizó también una encuesta investigando la razón por la que 148 centros habían realizado
5 trasplantes de vivo o menos en 1980. Las razones
dadas se resumen en la figura 2 39.
La información sobre esta actitud de los equipos, por
consiguiente, no es muy abundante. De ahí la oportunidad de la encuesta realizada por la SEN y la ONT.
Por lo que respecta a los hospitales de Madrid, está
claro que la Fundación Jiménez Díaz propugna el
empleo de donante vivo con más entusiasmo que los
274
TR. DE VIVO 1.980
iPOR QUE NO MAS DE WAiüO?
RAZON
* OFRECIMIENTOS INSUFICIENTES
+
78
ETICAMENTE INJUSTIFICADO
+ EXPERIENCIA DESAFORTUNADA
N = 148 C E N T R O S
* MEDICA
* PSICOLOGICA
JI
+ PRUEBA CRUZADA POSITIVA
+ OTRO PRONOSTICO INMUN. ADVERSO
PROC. EDTA 1.981
Fig.
%
CENTROS
2.-Razones para no hacer más trasplantes de vivo.
demás 40, incluso aunque hubiese todos los cadáveres
necesarios (a diferencia de la mayoría de los centros
en el mundo, que utilizan significativamente el trasplante de vivo; justifican su empeño por la escasez
de cadáveres para satisfacer la demanda). Pero es interesante constatar que su promedio anual de trasplantes en el último quinquenio es exactamente la
mitad del obtenido por los otros seis hospitales de
Madrid, que apenas hacen trasplantes de vivo (fig. 3).
Y parece también evidente que no basta con el entusiasmo de los médicos: sólo 6 trasplantes de vivo por
año 41.
MADRID : TRASPLANTE RENAL DE VIVO
N
VlVO/TOTA~
% TR
‘0
FJD
c
l
31 / 104
TA/AfiO/HOSPITAL
2 VIVO i7 T O T A L
6
21
30
20
10
0
1988
1989
F U E N T E : COMUNIDAD MADRID
CONSEJERIA DE SALUD
1990
1991
1992
1988-92
’
Fig. 3.-Trasplante renal de vivo en la Comunidad de Madrid.
En cualquier caso, se trata de un problema muy controvertido y las opiniones aparecen enfrentadas 19,25,42.
Los defensores a ultranza del trasplante de vivo sufrieron un significativo contratiempo cuando la OMS
recomendó utilizar solamente donantes genéticamente relacionados 43. El hecho de que en el Hospital
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TRASPLANTE RENAL DE VIVO
Ramón y Cajal hayamos hecho sólo 14 trasplantes de
vivo de un total de 518 parecería definir una postura
en contra por nuestra parte, y esto no es totalmente
exacto. Debatiremos lo que consideramos factores
condicionantes de su utilización.
Tabla I. Comparación de resultados según donante
UNOS
A. Vida media del riñón
HLA idéntico
1 -haplotipo
vivo relacionado
Cadáver
del receptor
El trasplante de vivo es, en general, más exitoso
que el de cadáver. Las grandes bases de datos, tales
como la United States Renal Data System (USRDS) y
el Registro de la UCLA, siguen demostrando para los
trasplantes realizados en la segunda mitad de la década de los 80 una diferencia a los 2-3 años del 10
% en supervivencia del injerto a favor del trasplante
de vivo. Los datos a largo plazo son aún más convincentes 1 ,44-46. Las series basadas en un solo centro
confirman esos datos 20,34,35 47-49.
La unanimidad es total sobre el HLA idéntico. Los
haploidénticos, los diferentes y los no relacionados
varían algo de uno a otro centro, e incluso algunos
consideran que no mejoran los resultados obtenidos
con cadáver.
En cualquier caso, al comparar vivo y cadáver por
épocas históricas, se aprecia que la gran diferencia
dé los primeros tiempos se ha atenuado sensiblemente, tanto en supervivencia del enfermo como en la
del riñón. Es decir, la mejoría apreciada con cadáver
ha sido relativamente muy superior a la obtenida con
vivo 1,44,50. Y, exceptuando los HLA idénticos, algunos equipos obtienen con cadáver resultados tan
buenos como con donante vivo, Hay otras ventajas
adicionales en el trasplante de vivo, como la facilidad, la total programación, la economía, etc. Los
tiempos de isquemia son mínimos, de modo que la
incidencia de NTA, la de nefrotoxicidad por CsA, el
tiempo de hospitalización inicial y la función renal al
alta son claramente favorables para el TR de vivo 44.
La disponibilidad de un donante vivo evita al enfermo en diálisis tener que esperar en condiciones subóptimas más de 2 años como promedio (en España).
En la tabla I se comparan los resultados del trasplante según el tipo de donante.
Riesgos para el donante
La donación de riñón por personas sanas es relativamente inocua, pero no del todo, y éste es el principal problema. En la experiencia de Plaza y cols., sólo
30 de 75 donantes se vieron libres de complicaciones en el postoperatorio; la mayoría fueron banales
UCLA
26,5
14,2
13,4
8,2
Principios/factores condicionantes del TR de vivo
Resultados/beneficio
44
46
20
13
20
14
7
8
% superv. (predicción)
Donante
B. supervivencia del riñón a los 10 años 46
HLA idéntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vivoono relacionado
.....................
Padre . .......................................................
Cadáver . . . . . . . . . . . . ......................................
Donante
Bonomini25
79
57*
51
44
Najarian49
Belzer
N 2 años
N 4 años
C. Supervivencia
actuarial del riñón
vivo relacionado:
2 haplotipos
97
1 haplotipo. .......... 297
0 haplotipos.. ......... 35
vivo no relacionado ... 57
Cadáver ..................... 496
92
86
94
83
79
58
161
15
46
706
95
86
70
85
76
20
Berloco
21
N 5 años
196
74
110
224
72
67
(infecciones de la herida y de la orina), pero también
observaron algún caso de infección pulmonar, neumotórax, hepatitis postrasfusional y fracaso renal
agudo ulterior 40 La serie de Beekmann y cols., con
una selección muy estricta que descartó al 66 % de
los potenciales donantes, señala un 23 % de complicaciones tempranas, que califican de «leves» (aquí se
incluyen 6 neumotórax, una atelectasia con fiebre y
una hemorragia retroperitoneal); un 17 % presentó
complicaciones tardías 51.
La revisión por Bay y cols. de 16 estudios publicados entre 1973 y 1978 permitió cifrar la mortalidad
inherente a la donación en un 0,1% (3 muertes de
un total de 2.495 donantes). Se dieron complicaciones serias en el 1,8 % (embolia pulmonar, sepsis,
fracaso renal, hepatitis e infarto de miocardio). Realizaron después una encuesta a 12 grandes centros
de trasplante, que comunicaron 2 fallecidos en 5.698
trasplantes de vivo (0,04 %). Combinando ambos estudios resulta una mortalidad de un fallecido por cada 1.600 donantes 52. Levey y cols. señalan una mortalidad del 0,03 % 53. Parece, por tanto, que la
mortalidad es muy baja, y se ha pretendido banalizarla comparándola con el riesgo de conducir unas
pocas millas en una ciudad americana. Tales intentos
resultan ridículos. Aparte de que en Medicina se tien275
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J. ORTUÑO
de a publicar lo positivo y ocultar lo negativo, Starzl
habla de historias confidenciales de horror, todas
ellas recientes y en centros excelentes, que incluyen
complicaciones anestésicas, embolia pulmonar, hepatopatía y complicaciones quirúrgicas. El efecto sobre los implicados, aunque sean lejanos, es devastador, y algunos cirujanos, al padecer una muerte del
donante, han vivido «el momento más terrible de sus
vidas», «como si el reloj del mundo se parara» 42. El
propio Starzl afirma tener conocimiento personal de
20 muertes por lo menos y, partidario del donante vivo en sus comienzos, pasó después a militar radicalmente en contra.
La experimentación animal a principios de los 80
demostró glomerulosclerosis progresiva en las nefronas restantes tras la ablación renal 54. Esto alentó la
preocupación de que pudiera ocurrir algo similar con
los donantes humanos. El estudio retrospectivo a los
10-20 años de la donación por parte de centros individuales no demostró prueba alguna de disminución
progresiva del filtrado, aunque parecía existir un aumento de la incidencia de hipertensión y de proteinuria no albuminúrica. Vincenti y cols. no encuentran
en su serie mayor incidencia de hipertensión, proteinuria ni disminución del filtrado 55. Bay y cols. revisaron cuatro series con más de 10 años de evolución
(12,8 años de media), con un total de 212 casos: hipertensión se encontró en el 25 %, proteinuria superior a 150 mg/día en el 17 %, entre medio y un gramo
al día en el 4 % y superior a 1 gramo al día sólo se
dio en el 1 %. Por consiguiente, la proteinuria fue infrecuente, leve, no progresiva y, curiosamente, sin
predominio de la albúmina 52; 4 de los donantes desarrollaron enfermedad renal identificable tras la nefrectomía. En donantes seguidos más de 7 años, Starzl señala una incidencia de hipertensión del 35 % 42.
Desgraciadamente, núnca se abordó un estudio
multicéntrico y prospectivo de los donantes. Por consiguiente, el conocimiento es limitado y no puede
excluirse que la evolución a largo plazo sea peor de
lo ahora presumido 56. La incertidumbre se alimenta
por el hecho de que la uninefrectomía en la rata no
conduce a resultados significativamente adversos
hasta que no ha transcurrido un 40 % del ciclo vital
normal del animal 57,58. Esto equivale en humanos a
unos 30 años aproximadamente. Por consiguiente, es
muy necesario comparar el destino de los donantes
de los 90 con el de un grupo control integrado por
familiares no donantes. Muy pocos estudios han controlado más de 20 años de evolución: es necesario
prolongar las observaciones 59.
Igualmente importante es el impacto de la donación sobre el bienestar psicológico y la calidad de vida de los donantes. Este aspecto tampoco ha sido
muy estudiado. Un grupo noruego ha publicado re276
cientmente su evaluación de la calidad de vida de
los donantes 60. De los 19 aspectos evaluados, los donantes puntuaron mejor que la población general en
13. Resultados algo más desfavorables se obtuvieron
de los donantes cuyo receptor había fallecido.
Concluyen que la calidad de vida de los donantes
noruegos es mejor que la de la población general.
Especialmente ilustrativa fue la respuesta dada a la
pregunta: «Si usted tuviera la oportunidad de reconsiderar su decisión, ¿consentiría de nuevo en donar su
riñón?»
El 94 % de los donantes donaría de nuevo de forma decidida (83,3 %) o probable (10,7 %). En el subgrupo con receptor fallecido, el 89,2 % respondió de
la misma forma (76,3 % de forma segura y el 12,9 %
de forma probable), el 5,4 % no sabía, el 1,1 % probablemente no y el 4,3 % decididamente no. Por
consiguiente, las actitudes negativas en este subgrupo fueron más frecuentes que entre los donantes
fructíferos. De forma alternativa: en este subgrupo, la
cuarta parte no serían donantes decididos (motivación insuficiente). El trabajo concluye: «En tanto exista escasez de órganos y una larga lista de espera,
continuaremos nuestra política de utilización general
de donantes vivos de riñón».
Hirvas y cols. observan que el fracaso se sigue
siempre de complicaciones psicológicas, pero otros
grupos encuentran que los donantes consideran la experiencia extraordinariamente positiva en cuanto a
autoestima, efecto antidepresivo y cohesión familiar.
En cualquier caso, el grupo noruego parece un grupo
seleccionado con gran motivación 61. En otra serie, un
tercio de los donantes tuvo complicaciones médicas
o psiquiátricas significativas, que disminuyeron su calidad de vida; los autores consideran, sin embargo,
que, una vez tomada la decisión, puede ser difícil para el donante expresar algún sentimiento negativo sobre la experiencia después de la donación 62.
La legislación española no exige relación de parentesco o afectiva entre donante y receptor. Y aunque, en general, la motivación es clara en el caso de
parentesco o relación afectiva, es muy difícil descartar formas inaparentes de coacción. Pero la pendiente de los problemas éticos se inicia -y éste es el problema ético fundamental- con los donantes no
relacionados y con la llamada donación recompensada (tabla ll).
Riesgos para el programa de trasplante de cadáver
El riesgo es evidente en países como los del Golfo:
si es facilísimo comprar, ¿por qué esperar? Los esfuerzos por montar un programa de cadáver se debilitan, la presión social se atempera, la legislación no
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TRASPLANTE RENAL DE VIVO
Tabla II. Trasplante renal de vivo: aspectos éticos
I. Relación genética.
II. Relación afectiva.
III. Altruismo no relacionado.
IV. Donación recompensada.
V. Comercio rampante.
VI. Criminalidad.
A. S. Daar (1993).
se pone a punto... Pero, además, la confianza en los
profesionales se esfuma, los resultados empeoran, el
donante y el receptor son con frecuencia estafados y
el lucro impone la injusticia y la explotación. El impacto así del trasplante de vivo no emparentado es
nefasto 27.
El problema es anticipar si un mayor recurso a los
donantes vivos pudiera empeorar el aprovechamiento de cadáveres en países como el nuestro. Starzl
considera que el impacto sería negativo y, por tanto,
resultaría ilusoria la finalidad de aumentar los órganos disponibles 42. El hecho de que España ocupe
una posición de privilegio en este sentido obliga a
ser muy cautos a la hora de propugnar rectificaciones
de rumbo en la política seguida.
se quiera, este parámetro es importante. Parece, no
obstante, excesivo tener que esperar más de 2 años
como promedio para ser trasplantado de riñón.
d) La muerte durante la espera, a diferencia de lo
que ocurre con otros órganos, no es achacable a la necesidad de donaciones-trasplantes porque tenemos el
riñón artificial: no parece que el trasplante, en general,
pudiera evitar esas muertes (por otro lado no muy numerosas, menos del 5 % de la lista de espera USA) 63.
Ventajas e inconvenientes
Las resumimos en la tabla III, Parece evidente que
la actitud de los médicos es determinante. Y su poco
entusiasmo, además de todo lo expuesto, vendría
condicionado por:
_ Recelos sobre la motivación. ¿Coacción?
_ Reparos a mutilar personas sanas.
_ Riesgos para donante.
- Mayor impacto del fracaso. Experiencias desafortunadas.
_ Problemas éticos específicos, adicionales.
Tabla III. Trasplante renal de vivo. Ventajas e inconvenientes
Necesidad
La necesidad de fomentar el trasplante de vivo en
España hay que contemplarla en función de:
a) Disponibilidad y progreso de la diálisis. El trasplante ya no es un medio de rescatar vidas a la muerte de forma desesperada, sino una opción terapéutica
más que el enfermo es libre de adoptar o no. La calidad de vida del enfermo en diálisis ha mejorado sustancialmente y la supervivencia a largo plazo no parece muy inferior a la del enfermo trasplantado. El
acortamiento de las diálisis y la introducción de la
EPO han contribuido a cambiar el enfoque. Un 15 %
de nuestros enfermos trasplantables no desea ser trasplantado.
b) El éxito en el aprovechamiento de órganos de
cadáver es un factor fundamental. De momento, la
mejoría se ha consolidado año tras año. Sin duda,
existirá un tope: las nuevas normas de circulación,
las mejores carreteras, el SIDA y otros factores pueden, sin duda, limitar esta fuente. Pero, de momento,
seguimos creciendo sin agotar las posibilidades de
donantes no convencionales. Nuestras necesidades
no están totalmente cubiertas, pero somos privilegiados a nivel mundial.
c) Las listas de espera españolas parecen estabilizarse o incluso disminuir. Y con todo lo relativo que
I. ventajas:
· Programación.
· Sencillez.
· Economía.
· Resultados
mejores.
· Rescate.
II. Inconvenientes:
. Cobertura total con diálisis.
· Progresos en diálisis:
- cortas.
- EPO.
. Exito trasplante de cadáver:
· Número.
. Resultados.
· organización.
· Riesgos del donante.
. Ofrecimientos familiares raros.
. Poco entusiasmo médico.
. Problemas éticos específicos.
Desde la perspectiva de los países ricos se propugna aumentar los trasplantes de vivo, «liberalizando»
los criterios de aceptación. Desde la perspectiva de
Latinoamérica y de los países pobres, por el contrario, deben establecerse criterios más rígidos y restringidos porque el empleo de donantes vivos no relacionados aumenta las posibilidades de explotación
de los pobres, frecuentemente tentados a vender sus
órganos 33.
Está claro que el trasplante de vivo ofrece algunas
ventajas y también algunas contrapartidas. Sus defen277
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J. ORTUÑO
sores ejercen una opción legítima basada en argumentos sólidos. Pero también parece claro que, precisamente por nuestros éxitos con otras alternativas,
va a ser díficil convencer a los médicos de que sean
más beligerantes, de que desarrollen un activismo
entusiasta, de que redoblen sus esfuerzos para captar
donantes vivos. Nadie va a estar frontalmente en
contra. Pero pocos, en la práctica, van a emplearlo
de manera significativa 64.
Se suele decir que, alcanzado un cierto nivel en el
terreno sanitario, importa más la calidad que la cantidad. Y sería bueno que, en materia de trasplantes,
comenzáramos a aplicar ese aforismo: no se trata de
seguir batiendo marcas cuantitativas a toda costa. La
presión para utilizar cadáveres no adecuados o marginales y el recurso al donante vivo pueden ser, en
nuestra opinión, medidas contraproducentes y arriesgadas.
14
15
16
17
.
18.
19.
20.
Bibliografía
21.
1. US Renal Data System, USRDS 1993: Annual Data Report,
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. The National Institute of Health Annual Data Report,
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases, The National Institute of Health, Bethesda, MD,
March 1993.
2. Cohen B y Persijn G: Twenty-five years of Eurotransplant: A
truly european collaboration. Clinical Transplant 1992. Terasaki and Cecka, eds. UCLA Tissue typing laboratory, Los
Angeles, California, 109-118.
3. Evans RW: Need, demand, and supply in organ transplantation. Transplant Proc 24:2152-2154, 1992.
4. Rapaport FT: Continuing dilemma or organ procurement for
clinical transplantation. Transplant Proc 25:2494-2495, 1993.
5. Alexander JW: High-risk donors: diabetics, the elderly, and
others. Transplant Proc 2412221-2222, 1992.
6. Rapaport FT: Alternative sources of clinically transplantable
vital organs. Transplant Proc 25:42-44, 1993.
7. Nathan HM, Jarrell BE, Broznik B, Kochik R, Hamilton B,
Stuart S, Ackroyd T y Nell M:. Estimation and characterization
of the potencial renal organ donor pool in Pennsylvania: report of the Pennsylvania Statewide Donor Study.
Transplantation, 51 :142-149, 1991.
8. United Network for Organ Sharing Ad Hoc Donation Committee
White Paper. Richmond, VA: UNOS, 1990. Cit. por 9.
9. Evans RW, Orians CE y Ascher NL: The potential supply of organ donors. An assessment of the efficiency of organ procurement efforts in the United States. JAMA 267:239-246, 1992.
10. Orians CE, Evans RW y Ascher NL: Estimates of organ-specific
donor availability for the United States. Transplant Proc 25:
1541-1542,1993.
11. Organización Nacional de Trasplantes: Trasplante renal en
1993. Circular.
12. Anaise D, Smith R, Ishimaru M, Waltzer WC, Shabtai M,
Hurley S y Rapaport FT: An approach to organ salvage from
non-heart-beating cadaver donors under existing legal and
ethical requirements for transplantation. Transplantation
49:290-294, 1990.
13. Kootstra G, Wijnen RMN, Van Hooff JP y Van Der Linden C):
Twenty per cent more kidneys through a non-heart-beating
program. Transplant Proc 23:91O-911, 1991.
278
Booster MH, Wijnen RMN, Vroemen JPAM, Van Hooff JP y
Kootstra G: In situ preservation of kidneys from non-heart-beat i n g d o n o r s . A p r o p o s a l f o r a s t a n d a r d i z e d protocol.
Transplantation 56:613-617, 1993.
Rapaport FT: Present status of organ procurement, preservation, and sharing: A summation of the Second International
Congress of the Society for Organ Sharing. Transplant Proc
25:3311-3312 , 1993.
Castelao AM, Griñó JM, González C, Franco E, Gil Vernet S,
Andrés E, Serón D, Torras J, Moreso F y Alsina J: Update of
our experience in long-term renal function of kidneys transplanted from non-heart-beating cadaver donors. Transplant
Proc 25:1513-1515, 1993.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Comparative study of the use of systolic and asystolic kidney
donors between 1988 and 1991. Transplant
Proc 25:15271529, 1993.
Starzl TE: Cell migration and chimerism. A unifying concept in
transplantation with particular reference to HLA matching and
tolerance induction. Transplant Proc 25:8-112 , 1993.
Rapaport FT: Living donor for kidney transplantation.
Transplant Proc 19:169- 173, 1987.
D’Alessandro AM, Knechtle SJ, Sollinger HW, Kalayoglu M,
Ploeg RJ, Pirsch JD, Stegall MD, Armbrust MJ, Lorentzen DF y
Belzer FO: Living unrelated kidney donation: an underutilized
resource? Transplant Proc 25:1532-1534, 1993.
Berloco P, Pretagostini R, Poli L, Rossi M, Caricato M, Alfani
D y Cortesini R: Living-unrelated kidney transplantation: a real
source in the cyclosporine era. Transplant Proc 25:30853086, 1993.
Dossetor JB y Manickavel V: Ethics in organ donation: contrasts in two cultures. Transplant Proc 23:2508-2511, 1991.
Cameron JS: The problem of paid or coerced donors of renal
transplants. Nephrol Dial Transplant 1 :149-150, 1986.
Gillon R: Transplantation: A framework for analysis of the
ethical issues. Transplant Proc 22:902-903, 1990.
Bonomini V: Ethical aspects of living donation. T r a n s p l a n t
Proc 23:2497-2499, 1991.
Daar AS: Nonrelated donors and commercialism: A historical
perspective. Transplant Proc 24:2087-2090, 1992.
Abouna EM: Negative impact of trading in human organs on
the development of transplantation in the Middle East.
Transplant Proc 25:231 O-2313 , 1993.
Abouna BM, Kumar MSA, Samhan M, Dadah SK, John P y
Sabawi NH: Commercialization in human organs: A Middle
Eastern perspective. Transplant Proc 22:918-921, 1990.
Quah SR: Social and ethical aspects of organ donation.
Transplant Proc 24:2097-2098, 1992.
Dossetor JB: Rewarded gifting: Is it
ever ethically acceptable?
Transplant Proc 24:2092-2098, 1992.
Council of Europe: Transplant, vol 5, SEOT 1993.
III. Activity
of 1992. Summary, pp. 247-254.
Santiago-Delpin EA: Trasplante renal en América Latina.
Nefrología 13 (Supl. 2):3-5, 1993.
Duro García V: Kidney donors in Latin América. Nefrología
13 (Supl. 2):12-17, 1993.
Park K, Kim YS, Lee EM, Lee HY y Han DS: Single center experience of Iiving-unrelated donor renal transplantation in the
cyclosporine era. Clinical Transplant 1992, Terasaki and
Cecka, eds. UCLA Tissue Typing Laboratory, Los Angeles,
California, 249-256.
Yoon YS, Bang BK, Jin DC, Ahn SJ, Yoon JY, Park YH y Koh
YB: Factors influencing long-term outcome of living-donor
k i d n e y t r a n s p l a n t a t i o n in the cyclosporine era. C l i n i c a l
Transplant 1992. Terasaki and Cecka, eds. UCLA Tissue
Typing Laboratory, Los Angeles, California, 257-266.
Matesanz R, Miranda B y Felipe C: Obtención y trasplante de
órganos sólidos en España, 1992. Nefrología 13:23-29, 1993.
Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TRASPLANTE RENAL DE VIVO
37. Spital AL: Unrelated living donors: should they be used?
Transplant Proc 24:2215-2217, 1992.
38. Spital A: Unconventional living kidney donors. Attitudes and
use among transplantation centers. Transplantation 48:243248, 1989.
39. Jacobs C, Broyer M, Brunner FP, Brynger H, Donckerwolcke
R A , K r a m e r P , S e l w w o d m N H , W i n g AJ y Blake PH:
Combined report on regular dialysis and transplantation in
Europe 1980. Proc EDTA 18:4-58, 1981.
40. Plaza JJ, Santos JC, Franco S, Dahen R, Núñez J y Hernando L:
Trasplante renal de vivo. Riesgos y evolución a largo plazo de
los donantes. Nefrología 7:283-289, 1987.
41. Comunidad de Madrid. Consejeria de Salud. M e m o r i a d e
Trasplantes 1992, p. 82
42. Starzl TE: Living donors: Con. Transplant Proc 19:174-176 ,
1987.
43. World Health Organization: Guiding principles on human organ transplantation. Lancet 339:1470-1471, 1991.
44. Cecka JM y Terasaki PI: The UNOS scientific renal transplant
Registry. Chinical Transplant 1992. Terasaki and Cecka, eds.
UCLA Tissue Typing Laboratory, Los Angeles California. 1-16.
45. Yuge J y Burgos D: Long-term kidney graft survival. Clinical
Transplant 1992. Terasaki and Cecka, eds. UCLA Tissue
Typing Laboratory, Los Angeles, California, 31 9-331.
46. Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Cho Y, Takemoto S y
Cohn M: A ten-year prediction for kidney transplant survival.
Clinical Transplant 1992. UCLA Tissue Typing Laboratory, Los
Angeles, California, 501-502.
47. Cortesini R: Medical and ethical aspects of living donation.
Transplant Proc 25:2305-2306, 1993.
48 Plaza JJ, Vela R, García de la Peña E, Rodríguez Miñón JL,
Egido J, Sánchez Crespo M, Casado S, Moreno M, Kreisler M y
Alferez C: Análisis de los resultados del trasplante renal entre
30 hermanos HLA idénticos. Comparación con 35 trasplantes
de donante vivo haploidéntico. Nefrología 2:122-127, 1982.
49 Kaufman DB, Matas AJ, Arrazola L, Gillingham KJ, Sutherlan
DER, Payne WD, Dunn DL, Gores PF y Najarian JS:
Transplantation of kidneys from zero haplotype-matched Iiving donors and from distantly related and unrelated donors in
the cyclosporine era. Transplant Proc 25:1530-1531, 1993.
50 Brunner FP, Broyer M, Brynger H, Challah S, Dykes SR,
Fassbinder W, Oules R, Rizzoni G, Selwood NH y Wing AJ:
Survival on renal replacement therapy: data from the EDTA
Registry. Nephro l Dia l Transplant 2:109- 122, 1988.
51. Beekmann GM, Van Dorp WT, Van Es LA, Van Bocker JH,
Van Saase JLCM, Van Der Woude FJ y Valentijn RM: Analysis
of donor selection procedure in 139 living-related kidney donors and follow-up results for donors and recipients. Nephrol
Dial Transplant 9:163-168, 1994.
52. Bay WH y Hebert LA: The living donor in kidney transplantation. Ann Intern Med 106:719-727, 1987.
53. Levey AS, Hou S y Bush HL: Kidney transplantation from unrelated living donors. Time to reclaim a discarded opportunity. N Engl J Med 314:914-916, 1986.
54. Brenner BM: Hemodynamically mediated glomerular injury
and the progressive nature of kidney disease. Kidney Int
23:647-655, 1983.
.
55.. Vincenti F,Amend Jr WjC Kaysen G,
Duca R y Salvatierra 0: Long-term re
donors. Transplantation 36:626-629, 1983.
56. Bertolatus JA: Renal transplantation for the Nephrologist: living donor kidney transplantation: what did we learn during
the 1980s ? Am J Kidney Dis 17:596-599, 1991.
57. Hostetter TH: Size and disease. J Lab Clin Med 114:4-5,
1989.
58. Provoost AP, De Keitzer MH y Molenaar JC: The effect of protein intake on the life long changes in renal function of rats
unilaterally nephrectomized at young age. JLab Clin Med
114:19-26, 1989.
59. Fortino S: The solitary kidney: a model of glomerular hyperfiltration in humans. Am J Kidney Dis 13:88-98, 1989.
60. Westlie L, Fouchald P, Talsth T, Jakobsen A y Flatmark A:
Quality of life in Norwegian kidney donors. Nephrol Dial
Transplant 8:1146-1 150, 1993.
61. Hirvas J, Enckell M, Juhlback B y Pasternak A: Psycological
and social problems encountered in active treatment of chronic uraemic. Acta Med Scan 208:285-287, 1980.
62. Morris P, St George B, Waring T y Nanra R: Psycosocial complications in living related kidney donors: an Australian experience. Transplant Proc 19:2840-2844, 1987.
63. Edwards EB, Breen TJ, Guo T, Ellison MD y Daily OP: The
UNOS OPTN waiting list: 1988 through November 30,
1992. Clinical Transplant 1992. Terasaki and Cecka, eds.
UCLA Tissue typing Laboratory, Los Angeles, California, 6175.
64. Land W y Cohen B: Postmortem and living organ donation in
Europe: Transplants laws and activities. Transplant Proc
24:2165-2167, 1992.
279