dolor abdominal agudo en la fosa iliaca derecha revisión de manejo

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA FOSA ILIACA DERECHA
REVISIÓN DE MANEJO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Autores: Behrouz Fatahi Bandpey, Maria Luiza Fatahi Bandpey*,
Antonio Martínez Oviedo, Florin Olimpiu Lenghel*
Servicio de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico*
Hospital Obispo Polanco, Teruel
ESCALA DE ALVARADO: sistema de puntuación
desarrollado para intentar disminuir las tasas
de falsos positivos de apendicectomías y
mejorar la exactitud del diagnóstico de
apendicitis.
El dolor abdominal constituye casi el 85% de las asistencias en los servicios
de urgencias, sobre todo si aparece bruscamente.
Dolor abdominal agudo = dolor de menos de 24 horas de evolución.
Causas más frecuentes de dolor en fosa ilíaca derecha (FID): dolor
abdominal inespecífico, apendicitis aguda, hernias inguinales, diverticulítis de
Meckel, adenitis mesentérica, salpingitis aguda, embarazo ectópico, cólico
nefrítico.
Conductas a seguir:
≥ 7 PUNTOS: Candidato a cirugía
5 – 6 PUNTOS: Probable apendicitis - >
valoraciones seriadas: clínica, laboratorio y
estudios de imagen (US, TC)
Apendicitis aguda: Patología quirúrgica más frecuentemente evaluada en
los servicios de urgencias. Primer lugar de las intervenciones quirúrgicas que
se realizan en estos servicios en todo el mundo. Puede presentarse con
diferentes signos y síntomas, desde dolor abdominal vago inespecífico hasta
datos típicos: dolor en cuadrante inferior derecho, hipersensibilidad y rebote.
≤ 4 PUNTOS: Muy baja probabilidad de
apendicitis
OBJETIVO: revisar el manejo del dolor abdominal agudo localizado en FID en los pacientes que acuden a un servicio de urgencias hospitalarias y demostrar el protocolo
diagnóstico seguido en estos pacientes, con especial enfoque en la patología quirúrgica.
HIPÓTESIS: demostrar que la apendicitis aguda no es la patología más frecuentemente encontrada en relación con el dolor abdominal en FID; comprobar que entre las pruebas
diagnósticas de imagen utilizadas en la valoración de esta sintomatología, la ecografía abdominal tiene un papel muy importante en el diagnóstico diferencial, manejo y
enfoque.
METODOLOGÍA
Estudio transversal retrospectivo de los pacientes que acudieron en un periodo de tiempo de un año (enero - diciembre de 2011) a nuestro servicio de urgencias del hospital
Obispo Polanco de Teruel por dolor abdominal agudo en la fosa ilíaca derecha.
Criterios de inclusión: Todos los pacientes cuyo motivo para acudir al servicio de urgencias que figura en la hoja de triage del sistema informático del servicio de urgencias
(PCH), haya sido «dolor abdominal en FID», independientemente de edad, sexo, raza y antecedentes quirúrgicos abdominales previos.
Criterios de exclusión: Pacientes cuyo motivo para acudir al servicio de urgencias haya sido dolor abdominal en otras localizaciones que no sean la FID. Pacientes con dolor
abdominal localizado en FID y antecedentes traumáticos a nivel abdominal.
VARIABLES A ESTUDIO
Datos del paciente: edad y sexo.
Datos clínicos: nauseas, vómitos, anorexia, tiempo de evolución y migración del dolor, signos de irritación peritoneal (Blumberg), presencia de fiebre termometrada (mayor de
37,5ºC).
Pruebas complementarias:
•Datos analíticos: leucocitosis >10000 leu/cc , desviación izquierda (neutrófilos > del 75 % ), PCR > 12mg/L.
•Pruebas de imagen: ecografía abdominal y su diagnóstico, TC abdominal.
Otros datos:
• Interconsulta realizada a otras especialidades: cirugía, urología, ginecología, etc.
• Intervención quirúrgica.
• Informe de Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica.
• Existencia de complicaciones postquirúrgicas.
• Destino final: alta/ingreso/observación en el hospital de día del servicio de urgencias.
• Diagnóstico final del informe de alta hospitalaria.
Recogida de datos
Se recuperaron las hojas de triage, se revisaron las variables mencionadas y se comprobó el manejo de los pacientes y las patologías más frecuentemente implicadas, con
especial interés en las susceptibles de intervención quirúrgica urgente.
RESULTADOS
Tamaño muestral – 289 pacientes. Edades: entre 6 y 89 años (media - 32,32 años, mediana - 26 años, moda - 11 años).
Gran número (161 – 53,7%) de pacientes menores de 30 años incluidos en el estudio.
edad
Frecuencia
menores de
30
Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
161
53,7
53,7
30-60
90
30,0
30,0
53,7
83,7
mayores de
60
49
16,3
16,3
100,0
300
100,0
100,0
Válidos
Total
La mayoría (44,8% ) de los pacientes que consultaron por dolor en FID fueron diagnosticados de dolor abdominal inespecífico, y 28,1% de apendicitis aguda.
La ecografía se les pidió al aproximadamente 40% de los pacientes con dolor en FID y solamente aportó un diagnostico compatible con apendicitis en una de cada 4
exploraciones -> papel limitado en el diagnóstico, resulta útil sobre todo para diferenciar patología ginecológica u otra intraabdominal.
En la Anatomía Patológica aproximadamente 25% de los casos intervenidos de apendicitis aguda resultaron ser apendicitis blancas.
Test de chi-cuadrado: hemos encontrado diferencias significativas (p<0,05) al comparar muchas de las variables analizadas: fiebre, presencia de náuseas o vómitos, signo de
Blumberg positivo, presencia de anorexia, migración del dolor, leucocitosis y desviación izquierda son más frecuentes de forma estadísticamente significativa en el grupo de
las apendicitis agudas.
Riesgo relativo (Odds Ratio) de apendicitis aguda: la leucocitosis se da de forma significativa con mayor frecuencia en el grupo de apendicitis aguda. El riesgo de apendicitis si
hay leucocitosis es 2 veces mayor (OR 2).
Curiosamente la PCR positiva no resultó significativa desde el punto de vista estadístico (p>0,05).
CONCLUSIONES
Nuestro estudio pone de manifiesto varios datos (clínicos y analíticos) que aparecen en los casos de apendicitis aguda y que nos permiten reducir la incertidumbre a la hora
de tomar decisiones en los pacientes con dolor abdominal agudo en FID.
La aplicación sistemática de una escala clínico-analítica (como la Escala de Alvarado) en los pacientes que acuden al servicio de urgencias por dolor abdominal agudo en FID
disminuiría el error diagnóstico, sobre todo para el diagnóstico de apendicitis aguda, que es la patología quirúrgica más frecuente en esta localización.
Por tanto, podemos decir que en todo paciente con dolor abdominal en cuadrante inferior derecho habría que tener presente el diagnóstico de apendicitis aguda, por lo cual
pensamos que sería conveniente incluir la escala de Alvarado en el programa informático de nuestro servicio de urgencias.