Examen neurológico del px en coma

Examen neurológico del px en coma
Situacion muy común! Es relativamente común encontrar un enfermo neuroquirurgico en coma.
El problema con este px es que no participa o colaborao y el dx de localización es difícil. No se sabe
la historia clínica ni lo que sentía si ya llegó en coma. LAlgunos elementos pueden ser de interés.



















El examen físico es lo mas importante del dx.
Un paciente en coma tiene una alteración de la conciencia (capacidad de estar despierto y
tener una relación apropiada consigo mismo y el medio ambiente).
Coma, viene del griego coma que significa sueño.
Es un estado de perdida total de la conciencia, ausencia absoluta de respuesta a los
estimulos externos e internos, a excepecion delos reflejos integrados en troncoencefalo o
medula espinal (como dolor).
Causas de coma de origen neurológico:
o Enfermedad focal
o Enfermedades encefálicas difussas
o Sindrome vascular (segunda causa de enfermedad en nuestro medio), enfermedad
ateromatosa cardiovascular y crebreal.
o Tumores
o Causas tóxicas y metabolicas
o Otras: Migraña, privación de sueño, psiquiátrica.
Existen dos componentes esenciales de la conciencia: Contenido o conocimiento y la
capacidad de despertar (un sistema activador).
Contenido: Ingreaacion de los distintos estimulos…
Contenido se integra en los hemisferios cerebreales y tiene relación con todas las
funciones cognoscitivas como la memoria, claculo, asbtraccion, juicio, etc.
La capacidad para despertar, es decir de mantener el ciclo sueño-vigilia, depende de
estructuras mas primitivas situadas en el puente y el talamo y segmento mesencefalico. Es
el sistema reticular activador.
Ese sistema reticular ascendente activante orque las fibras van a nucleos de relevo de
talamo y es encargado de activar la corteza.
Ej caso de masas cerebrales, tabaquismo, el cerebreo se hernia por debajo de eso y hay
despalzamientos de las estrucutras a la vida media.
Si hay desviación de la glandula pinea de 8 mm desde la línea media, eso causa coma por
dcompresion y disfunción del SRAA provocando coma.
El cerebro es una de las estructuras anatomicas mas simetricas que tenemos en el cuerpo.
Tres dsignos de herniación subfalxina: desviación de la línea media, comprensión del
ventrículo de ese mismo lado, y la dilatación del ventrículo contralateral.
Hematoma subdural: tiene forma de media luna y vas alla de las suturas. Crece debajo de
la duramadre.
Hematoma epidural:tiene forma de lente biconvexo y para en la suturas. Crece por arriba
de la duramadre. Toma la forma del hueso y se tiene el punto donde esta anclada y la
duramadere se abomba. Va a tomar forma de lenteja.
La calota no tiene periostio
El coma se da por lesiones corticales o por lesiones en el troncoencefalo.
Estados de conciencia, pudiendo ser de tipo superficial o profundo:
o



Somnolencia: Estado en que el px esta dormido pero despierta antes estimulos
sensorial o hablado.
o Estupor: Asusencia de respuesta pero el px es sacado del estado de
adormecimiento mediante estimulos vigorosos y repetidos. Retona al estado
inicial una vez cesa el estimulo. La respuesta a las ordenes es lenta y a evces no
responde.
o Coma: No tiene respuesta a ningún estimulo, o a las necesidades nternas.
Coma hay de dos tipos:
o Coma superficial: Hay respuesta a estimulos dolororos profundos con movimiento
de las extremidades 8periostio, aprieta el esternón, presiona la mastoides)
o Coma profundo: No hay respuesta a estimulo, se pierde incluso el reflejo
patológico y el tono musuculoar.
Anamnesis:
o Progresion inevitable de una patología conocida (tumor cerebral inoperable,
o Puede ser un acontecimiento impredecible, por ejemplo un Afib que tubp un
infarto cerebral.
o Evento totalmente inesperado (HSA espontaneo)
o Hemorragia subaracnoidea espontanea es por aneurisma, sino trauma.
o Antecedentes morbios como patologías medicas, epilepsia, antecedentes de
depresión, intetnos suicidas previos, habitos toxicos y fármacos.
o Son importantes los síntomas previos, perfil evoluivo, circunastancias dnde y
como fue encontrado.
o El coma de instaruacion rápida orienta hacia hemorragia IC, intoxicación exógena
o encefalitis.
o Lapreexistencia de cefales unilaterales recurrentes apoyan la hemorragia
intracraneal.
o La presencia de cambios de carácter y giebre sugieren encefalitis.
o Coma de aparcioin bruscam hipertenso, puede ser por hemorragia del tronco o
hemorragia extensa
o Los deterioros progresivos del nivel de consciencia están frecuentmente asociados
a descompensación de patologías crónicas
o En el anciano y alcoholico hay que descartar hematoma subdural , evitando
atribuir precipitadametne la responsabilidad del estado comtatoso a condiciones
preexistente 8demencia enil) y/o presentes (Aliento)
o Los abuelos q se están comportando raro puede ser por algo organico
Examen físico
o Signos vitales
o Si hay pulso lento, Hipertension endocraneana
o HTN, cuadro de encefalopatía
o Respiración de cheyne stoke
o Respirancion neurológica central -> gran aumento de la frecuencia y amplitud en
forma mantendia. Indica disfx del mesencéfalo.
o Respiración apneustica: profunad, con pausas inspiratorias y espeiratoias se ve en
hipoxia e hipoglicema, lesiones del puente bajo.
o Respiracion Biot: patrón caoitco, premortem. Lesiones del bulbo raquidoeo y
puente bajo.
o Inespeccion:
 Hidratacion (desh, causa de coma)


Color de la piel (icteriica/hepatopaitia), cianótico por CO”, palido, rojo
cereza, addisoniano.
 Signos de trauma,
 Aliento urémica, oh, hepático
 Signos de fracure del cráneo (signo de Batlle)
 Signos en com
o Signos en coma:
 Fiebre : infección del SNC o enfermedad sisemica
 Respiracion lenta: intoxicación exógena, hipotiroidismo
 Respiracion rápida: Acidosis diabética o urémica, lesión IC con
hiperabetilacion neurogenca central
 Pulso lento: HTN endocraneana
 Encefalopatia Hiperensiva
o Exxamen segmentario: Mucosas, adenopatías, etc
o Examen neurológico:
 Nivel de cnciencia (vigil, somnolencia, estupor, coma)
 Glasgow:
 Apertura ocular (4 puntos)
o Abre espontáneamente 4
o A la voz 3
o Al dolor 2
o Sin respuesta 1
 Respuesta motora (6 puntos)
o Obedece ordenes 6
o Localia dolor 5
o
 Respuesta verbal (5 puntos)
 Escala de Glasgow para coma
 Apertura ocular
 Respuesta motora
 Respuesta verbal
 Pares craneales: en una situacionde coma los pares 1, VIII, XI y XII, no son
explorados.
 Un px intubado ya no va a tener mas de 11 de Glasgow. Ese va a ser el
mejor. Si tiene los ojos hinchados y no los abre (Edema periorbitario) ese
no sube mas de 7.
1 par craneal
o El examen de los ojos: tamaño, forma y reactividad (es rapida9 delas pupilas.
o Posicioj de los ojos y motilidad espontaea y refleja son evauladoas. Sensibildiad
superficial y fondo de ojo.
o Pupilas isocoricas, pequeñas y reactivas, lesión supratentorial.
o Isocoricas, medicas arreactivas: hernia centrao por lesión supratentorial.
o Midriasis bilateral arreflectica, indica compromiso del tallo encefálico. Es dx clínico
de muerte cerebral. Si hay midriasis unilateral
o El coma con midriasis unilateral arreacticva es una emergencia extrema:
comrpesion del terer par
o Constriccion unilateral:
o






Primer signo de hernia trasntentorial es anhidrosis localizada ipsilateral en la cara
y cuello
o Y lesión simpatica cervical es constriccion unilateral.
o El px en coma no tiene nistagmus por es de origen coritacal.}
o Un pac con nistagmus espontaneo es porque este en status epilepitco no
convulsvio
o Una mriada frontal conjugada indica integridad de las vías de conducción berviosa
o Desviación conjugada de los ojos: lesión hemisférica (al mismo lado9 o del tronoc
(hacia el lado ouperto)
o La sensibilidad superficial del ojo depende del v y VII par
VII par: si tenemos una lesión trayecto cortico nuclear (paralisis nueclar
IX y X: estimular la faringe, y la uvula se mueve hacia el lado de la lesión
En el paciente comatoso la respuesta mtoora también se evalua. Con la asimetría del tono,
fuera, reflejo del hemicuerpo
Decerebracion: extensoion de manos y pies
Algunos tipos de coma metabolicos semejan etiología estructural (hipoglicemia, hepaito,
inteoxicaciones).