Solicitud de Cancelación de Afiliación a

CAJA
DE
SEGURIDAD
SOCIAL
PARA
LOS
PROFESIONALES
ARTE DE CURAR DE LA PROVINCIA DE SANTA FE - (LEY 12818 – 26/12/2007)
SEDE
25 de Mayo 1867 - 3000 - Santa Fe
Tel./Fax (0342) 4593385 (Líneas rotativas)
Tel./Fax (0342) 4594305 - TURISMO
E-mail: [email protected]
DEL
DELEGACION
Jujuy 2150/54 - 2000 ROSARIO
Tel./Fax (0341) 4251158 (Líneas rotativas)
Tel./Fax (0341) 4485704 - TURISMO
E-mail: [email protected]
SOLICITUD DE CANCELACION DE AFILIACION A LA CAJA
REF.: Expte. N° …...
..
Santa Fe ...... ….. /......../............
El/la que suscribe …………………………………………………………………………………………………….……………...………….
de profesión ………………………………… con título otorgado por la ………………………………………………….……….............
dependiente de la Universidad …………………………………………………………………………………………………….................
con inscripción en la matrícula del Colegio de ……………………………………………… bajo el N° …...…………………………….
en fecha ……………………………..…… Documento de Identidad (L.E.-L.C.-D.N.I.) N° ……………….…………………... .............
domiciliado/a realmente en calle ………………………………………………………………….………..….. N° ……………... de la
localidad de ………………….….……. constituyendo domicilio a los efectos legales en calle …………………………….………
…..……………..….. N° ……………………. de la localidad de …………… ..………….. Tel. N° ………………… ………..………….
solicita por la presente la cancelación de su afiliación a la Caja de Seguridad Social para los Profesionales del Arte de Curar
de la Provincia de Santa Fe, en mérito al no ejercicio profesional en forma autónoma, que surge de los hechos que a
continuación se exponen:
EJERCICIO PROFESIONAL EN RELACIÓN DE DEPENDENCIA (S I) (NO)
1°)
Ejerce la profesión bajo relación de depend en cia en:
a) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
desde el día …………….. del mes ……………………………… del año ……………….. con ……………. horas semanales
y horario diario de …………………………… hasta el día ……………… del mes de …………………….……… de año ………
b)
.. …………………………………………………………………………………………………………………………………….....
desde el día …………….. del mes ……………………………… del año .…………….. con ……….…….
horas semanales
y horario diario de …………………………… hasta el día ……………… del mes de ………………………… de año …….……
2°)
Por las tareas en relación de dependenci a se le efectúan los aportes y contribuciones jubilatorias al régimen jubilatorio
de ………………………………………………………………………………………….., como afiliado/a N° ………………………… …..
3°)
Continúa el ejercicio en relación de depend en cia (SI) (NO)
lugar ………………………………………………………………………………………………………………………………………....
EJERCICIO PROFESIONAL EN FORMA PRIVADA O AUTONOMA ( SI) (NO)
Ejerce o ejerció la profesión en forma privada desde el día ………………… del mes …………………… del año ………………...
en la localidad de
………………………………….. calle ……………………………………………………… N° …………………….
CONTINUA (SI) (NO)
INSCRIPCIÓN EN CENTRO DE TRABAJO (SI) (NO)
Se encuentra inscripto/a en el Centro de Trabajo ………………………………………………………………………... desde el día
…………………….. del mes de …………………………………… del año ………………, hasta el día ……………… del mes de
……………………………………………….. del año …….……………CONTINUA (SI) (NO)
DESARROLLA OTRA ACTIVIDAD (SI) (NO)
¿Cuál?
Domicilio
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Régimen jubilatorio al que aporta por la misma ……………………………………………………………………………………………..
CAJA DE SEGURIDAD SOCIAL PARA LOS PROFESIONALES DEL
ARTE DE CURAR DE LA PROVINCIA DE SANTA FE - (LEY 12818 - 26/12/2007)
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DELEGACION
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Tel./Fax (0341) 4485704 - TURISMO
E-mail: [email protected]
El/la que suscribe …………………………………………………………………………………………………….…………….................
de profesión ……………………………………… con título habilitante otorgado por la ……………………………………….…….....
……………………………. dependiente de la Universidad ..…………………………………………………………………... ……….
……………………………………………………………………………………………….… Inscripto/a en la matrícula del Colegio de
…………………………………………………. bajo el número ………………............... .. en fecha ……………………………………...
Documento de Identidad (L.E.-L.C.-D.N.I.) N° ……………… .…………………... .......................… domiciliado/ a realmente en calle
………………………………………………………… N° ……………... de la localidad de ………………………………….….…….
constituyendo domicilio legal en calle ………………….…………….……..…………..….. N° ….…………………. de la localidad
de …………………………………….. Teléfono ………………………-
Declara BAJO JURAMENTO, a los efectos emergentes de lo normado en la Ley N° 12.818, que sólo ejerce la profesión en
relación de dependencia, no poseyendo consultorio, laboratorio y oficina propia ni tampoco ejerce en locales alquilados,
cedidos, compartidos o asociados con otros profesionales, y que no está inscripto en ningún centro de trabajo de su
profesión, en esta Provincia de Santa Fe.
El colegiado ratifica ante este Colegio lo expresado en la presente Declaración Jurada.
Extiende la presente DECLARACIÓN JURADA en la ciudad de ………………………………………………. de la provincia de
Santa Fe el día ……………………. del mes de ……………………………………………… de año…………..-
--------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
ACLARACIÓN DE FIRMA
FIRMA DEL DECLARANTE
El colegio deja constancia que según sus registros este profesional: TUVO
NO TUVO
Habilitación del ……………………………………………
en los siguientes períodos: DESDE …………………… HASTA …………………….
DESDE …………………… HASTA ……………………
FIRMA Y SELLO DE AUTORIDAD DEL COLEGIO
CAJA DE SEGURIDAD SOCIAL PARA LOS PROFESIONALES DEL
ARTE DE CURAR DE LA PROVINCIA DE SANTA FE - (LEY 12818 – 26/12/2007)
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INSTITUCIÓN CERTIFICANTE:
……………………………………………………………………………………………………………
CERTIFICADO SOBRE FACTURACIÓN
CERTIFICAMOS QUE:
APELLIDO Y NOMBRE ……………………………………………………………………………………………………………………..
AFILIADO N° ………………………………………. L.E. -L.C.-D.N.I. N° … ……………………………………………………………….
1)
¿ES SOCIO?
SI
NO
2)
¿FACTURO?
SI
NO
Indicar Fecha …………. / …………. / ………….
(TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA)
DURANTE LOS SIGUIENTES PERIODOS:
DESDE…………………………………………………….… HASTA ….…………….……………………………………………...
DESDE……..……………………………………………….. HASTA ………….……………………………………………….......
DESDE………………………………………………………. HASTA ….…………….………………………………………………
DESDE ……………………………………………………. HASTA ....…………….………………………………………………
DESDE ……………………………………………………… HASTA ……………….………………………………………………
OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………... .
………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………….… / …………… / ……………….
LUGAR Y FECHA
…………………………………………………………..
FIRMA Y SELLO