Diapositiva 1

Asma bronquial de difícil
control en varón de 44 años
José Luis Rivas Cortes
R1 Medicina Interna.
22 de febrero 2013
Motivo de consulta
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Remitido desde Atención Primaria a
Consulta Externa de Neumología, por
frecuentes crisis de asma, a pesar de
tratamiento
Antecedentes personales I
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Varón de 44 años
Exfumador desde hace 20 años (5 paquetes/año)
Antecedentes familiares: madre con atopia, 2 hijos con
asma bronquial
Angioedema tras la toma de metamizol y omeprazol
Brucelosis a los 16 años
No HTA, no DM, no DL
Cefalea tipo migraña
No convive con animales
Trabaja en industria láctea desde hace los 16 años
Antecedentes personales II
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Asma bronquial extrínseco y
rinoconjuntivitis estacional
Test cutáneos positivos a pólenes de
gramíneas, olivo y malezas y ácaros de
polvo, anisakis.
• Ha recibido inmunoterapia hace 20 años
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Asma ocupacional por quimosina
(componente del cuajo)
Angioedema tras la toma de metamizol y
omeprazol
No poliposis nasal conocida
Enfermedad actual I
• En los últimos 8 años aumento del número de crisis
asmáticas sin predominio estacional que precisan
esteroides orales hasta 7 ciclos anuales
• Multiples visitas al S. Urgencias en Atención Primaria sin
precisar ingresos
Enfermedad actual II
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Disnea de moderados esfuerzos, no
empeora en el trabajo, intolerancia
al ejercicio
Autoescucha de sibilancias
habituales
Tos seca nocturna diaria
No clínica sugestiva de ERGE
Tratamiento actual
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Salmeterol/fluticasona 50/500 (1 inh/12h)
Salbutamol a demanda (>3 inh al día)
• Buena técnica de inhalaciones
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Montelukast 10 mg (1 c/día)
Zamene 30 mg (desde hace 7 días)
Ranitidina 150 mg/día
Cetirizina y corticoide intranasal
Se añade teofilina y tiotropio
Exploración física
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Afebril. Peso 90 Kg., talla: 180 cm
Eupneico en reposo, saturación
basal: 94 %
Cabeza y cuello: sin hallazgos
AC: Rítmico. No se auscultan soplos
AP: Sibilancias espiratorias
bilaterales
Abdomen y mmii: sin hallazgos
Pruebas complementarias I
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Analítica:
• Hemograma: eosinofilia leve ( 9%,400). Resto
normal.
• Bioquímica, TSH y T4 libre normales
• GAB pH 7.39, pO2 89, pCO2 36, HCO3 23.
• Inmunoglobulinas (A,G,M) y proteinograma
normales.
• Ig E total: 824 UI/mL (normal 50-100)
• ANA y ANCA: negativos
• Alfa1-antitripsina: normal
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Test del sudor: normal
Pruebas complementarias II
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Espirometría y Test de BD:
• Obstructiva leve-moderada
FVC: 4440 (86%); FEV1 2840 (72%); FEV1/FVC (63 %).
TBD positivo
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Pletismografía: atrapamiento áereo
• TLC: 7690 (111%), VR: 3720 (179%)
Difusión: normal (DLCO: 117%, KCO: 141
%)
Pruebas complementarias III
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TACAR de tórax y TAC senos: normal.
Ecocardiograma: normal, sin datos de
HAP.
EKG. RS. Sin datos de cardiopatía
isquémica aguda ni sobrecarga derecha
Evolución
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Al suspender los corticoides orales,
empeora
Se mantienen corticoides orales a
dosis bajas, mejorando la
sintomatología
Resumen

Varón de 44 años, y asma
bronquial extrínseco de difícil
control, que para su estabilización
requiere esteroides orales
Global Initiative for Asthma (GINA).
Objetivos del tratamiento

‘El control del asma se puede alcanzar en muchos
pacientes y se puede definir de la siguiente manera:
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Mínimos síntomas crónicos, incluso nocturnos (mejor,
ninguno)
Mínimas exacerbaciones (infrecuentes)
Inexistencia de visitas a servicios de urgencias
Mínimo empleo de medicación a demanda ( 2 agonistas de
acción corta)
Realización de cualquier tipo de actividad y ejercicio físico
Variación circadiana del Flujo Espiratorio Máximo < 20 %
Flujo Espiratorio Máximo normal o casi normal
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Mínimos efectos adversos medicamentosos
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GINA, 2005
2005
http://www.ginasthma.com GINA,
Asma de difícil control
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Metrotexate, sales de oro,
ciclosporina, gammmaglobulinas,
macrólidos…….
• Ninguno ha demostrado que mejore la
hiperreactividad
• Se necesitan más estudios que definan
mejor el riesgo/beneficio
Omalizumab
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Anticuerpo monoclonal que
interrumpe la reacción alérgica
independientemente de cuál sea el
alergeno.
La interrupción se realiza bloqueando
la Ig E libre, de forma que impide
unirse a sus receptores celulares y
poner en marcha la cadena de
mediadores de la inflamación
Precio omalizumab
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Alto precio común a todos los anticuerpos
monoclonales, por su alto coste de
producción.
Tratamiento anual 5000-10000 dólares
Indicado sólo en asma grave con mal
control
Al menos en EEUU ahorraría costes en los
enfermos que tuviesen ingresos superiores
a 20 días al año
Omalizumab
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Bien tolerado
Perfil de seguridad requiere evaluación a
largo plazo
Vía de administración subcutánea
Ensayo clínico (grado de evidencia A):
• asma de difícil control:
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disminuye el número y gravedad de crisis
disminuye el número de visitas al S. urgencias
Omalizumab
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450 mcg/2 semanas.
Seguimiento cada 16 semanas.
Tras el primer año de tratamiento a pesar
de escasa respuesta clínica (sí presenta
franca mejoría en PFR). Cuestionario de
control de asma ( ACQ5) con puntuación
3,6 ( >1,5 asma no controlada). Se decide
mantener.
Buena tolerancia clínica con ausencia de
efectos secundario.
Evolución
En el último año no ha requerido ciclos
de esteroides orales, se ha
disminuido la dosis de corticoides
inhalados, escaso uso de medicación
de rescate y no ha precisado
asistencia urgente. Buena tolerancia
a ejercicio.
EVOLUCIÓN ESPIROMÉTRICA
FVC
FEV1
FVE1/FVC
10/2006
86%
72%
63
12/2010
66%
30%
35
10/2011
86%
77%
62
10/2012
94%
90%
73
EVOLUCIÓN ACQ5
+11/2011
+01/2013
3,6
0
0-0,74 Asma Bien Controlada
0,75-1,5 Parcialmente controlada
>1,50 Asma No controlada.