Atención básica de la diabetes: prevenir el riesgo de fractura

Atención sanitaria
Atención básica de la diabetes:
prevenir el riesgo de fractura
y
Inge Van Pottelbergh
Evaluar la salud ósea de las personas debería ser un
componente estándar de la atención a la diabetes. Las
personas con diabetes corren un riesgo mayor de fractura; este
riesgo aumenta con el desarrollo de complicaciones diabéticas.
y el comienzo de la adolescencia, se
adquiere el nivel máximo de masa ósea.
Las enfermedades o las deficiencias
nutricionales durante los años precedentes
a que el esqueleto alcance su madurez
pueden dar origen a un máximo deficiente
Las fracturas óseas tienen un importante impacto sobre la
de masa ósea y, en consecuencia, a un
calidad de vida de una persona y sobre los presupuestos
aumento del riesgo de fractura con el
sanitarios. Inge Van Pottelbergh nos explica qué es la pérdida
de masa ósea en personas con diabetes y nos habla de las
opciones actuales de tratamiento.
paso de los años. La pérdida de masa
ósea suele tener lugar tras la menopausia
y con el aumento de la edad, ya que
se ve afectado el equilibrio entre el
desgaste y la regeneración ósea. Tanto
hombres como mujeres de edad avanzada
>>
corren el riesgo de sufrir fracturas
relacionadas con la osteoporosis.
( )
La osteoporosis es una afección de los
que sobreviven a una fractura necesitan
huesos en la que disminuye tanto la
atención especializada o de los cuidados
densidad como la calidad de los mismos.
de un enfermero en casa, ya que quedan
Esto genera un aumento del riesgo de
gravemente discapacitadas. La población
fractura, especialmente de la muñeca, la
del mundo está envejeciendo; se calcula
cadera y la espina dorsal. La osteoporosis
que el número anual de fracturas de cadera
es un importante problema de salud pública
sufridas por personas de todo el mundo
entre las personas de edad avanzada. En
ascenderá desde los 2,6 millones en 2025
Determinar y evaluar el
riesgo de fractura
especial, se considera que las mujeres que
hasta los 4,5 millones en 2050.1 Esto
Desgraciadamente, los síntomas de la
han atravesado la menopausia corren el
supondrá una carga económica cada vez
osteoporosis no son obvios hasta que una
riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas.
mayor para los presupuestos sanitarios.
persona sufre una fractura. La osteoporosis
Aproximadamente el 36% de los hombres
Aunque quienes suelen sufrir fracturas
sufre una fractura de cadera, muñeca o
y el 21% de las mujeres que sufren una
osteoporóticas son las personas de
espina dorsal tras un pequeño golpe o
fractura de cadera mueren en menos
más edad, la osteoporosis se origina a
caída. Sin embargo, se puede realizar un
de un año. La mayoría de las personas
edad temprana. Durante la pubertad
diagnóstico de osteoporosis antes de que
Hombres y mujeres de
edad avanzada corren
el riesgo de fracturas
osteoporoticas.
suele diagnosticarse cuando una persona
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tenga lugar ninguna fractura mediante la
medición de la ‘densidad mineral ósea’
(DMO). Ésta es, en la actualidad, el mejor
indicador disponible del riesgo de fractura.
Una diabetes mal
controlada predispone
a la persona a caerse y
fracturarse un hueso.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
estableció una definición de osteoporosis
postmenopáusica basándose en la DMO
comparándola con la densidad media de
los jóvenes adultos; cuanto menor sea la
DMO, mayor es el riesgo de fractura.
Otros factores de riesgo de fractura
las enfermedades oculares y nerviosas con
osteoporótica resultan más difíciles de
o sin úlceras del pie están relacionadas
cuantificar. Los más consistentes son el bajo
con el riesgo de fractura (Tabla 1).
peso corporal y un historial personal de
fracturas (ver Tabla 2). Hay varios métodos
Es probable que estas complicaciones
disponibles para medir la densidad ósea,
predispongan a las personas a sufrir
pero en la actualidad la técnica más utilizada
fracturas al hacerlas más susceptibles de
es la absorciometría radiológica dual.
caerse. Un estudio noruego documentó
Entre los otros métodos disponibles se
un riesgo de fractura de cadera de casi
encuentra la ecografía y la tomografía
el doble en personas con diabetes tipo 2
axial computerizada (TAC). Estas técnicas
en comparación con personas sanas.2
proporcionan una información adicional
sobre el riesgo de fractura, pero aún no se
Ya que la diabetes tipo 1 afecta a los jóvenes
encuentran óptimamente estandarizadas.
a una edad en la que se está acumulando
el máximo de masa ósea, se ha planteado
La osteoporosis: ¿una
complicación diabética?
la hipótesis de que los cambios del factor
Aunque la osteoporosis no se encuentra
podrían generar un máximo de masa ósea
tradicionalmente en la lista de
más bajo en personas con la afección.
de crecimiento y del equilibrio proteico
complicaciones diabéticas, las personas
con diabetes afrontan un aumento del
Rastreos
riesgo de fracturas osteoporóticas. Hace
No existen recomendaciones específicas
tiempo que se asocia a la diabetes tipo 1
sobre rastreos para personas con
con una baja densidad ósea. La mayoría de
diabetes. La Fundación Nacional contra la
los estudios proporcionan pruebas de que
Osteoporosis de los EEUU recomienda
existe un aumento del riesgo de fractura de
realizar rastreos a todas las mujeres
cadera en personas con diabetes tipo 1 en
postmenopáusicas de más de 65 años y
comparación con personas sin la afección.
a las de menor edad con perfiles de alto
riesgo. Una vez que se ha detectado una
Las causas exactas del aumento del riesgo
baja DMO, se garantiza algún tipo de
de fractura en personas con diabetes siguen
análisis bioquímico con el fin de excluir los
sin estar claro. Sin embargo, sí está claro
trastornos subyacentes de la osteoporosis.
que una diabetes mal controlada, así como
En la actualidad, no hay consenso sobre
la presencia de complicaciones como son
un análisis bioquímico concreto. Lo más
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Tabla 1: Factores de riesgo de fractura por caída y/u osteoporosis relacionados
con la diabetes
Mal control glucémico
Deficiencias visuales debidas a lesiones oculares
Falta de equilibrio debido a úlceras del pie y lesiones nerviosas
Falta de movilidad debido una vida sedentaria inducida por el sobrepeso y a la falta
de movilidad de las articulaciones
Mala absorción en personas celíacas (intolerancia al gluten)
Hipoglucemia
Alteración del equilibrio del calcio y la vitamina D debido a una enfermedad renal avanzada
Hipertiroidismo en personas con la enfermedad de Grave
frecuente es realizar una evaluación
de calcio. La vitamina D es importante
del estado del calcio y la vitamina D, las
para una absorción adecuada del calcio
funciones renal y tiroidea, el recuento
y mejora la fuerza muscular. Suele darse
sanguíneo y los niveles de calcio en la orina.
un nivel bajo de vitamina D en personas
( )
No existen
recomendaciones clínicas
con exposición esporádica a la luz solar,
tal y como sucede con las personas que
viven en una residencia de ancianos.
específicas sobre rastreo
de osteoporosis en
personas con diabetes.
Tratamiento
Todos los tratamientos médicos disponibles
exigen la ingestión diaria adecuada de
Prevención
calcio y vitamina D. Sin embargo, ya que
Los programas de ejercicio que mejoran la
no suelen tener en cuenta otros factores
fuerza muscular, la movilidad y el equilibrio
de riesgo, los valores umbral de DMO
son un componente importante de la
sugeridos por la OMS, que se utilizan en la
prevención de fracturas relacionadas con
actualidad a la hora de tomar decisiones
la osteoporosis. Las personas deberían
relativas al tratamiento, son objeto de
comenzar a tomar medidas y a realizar
continuo debate. Por lo general, ya que
ejercicio a edad temprana, cuando aún se
los datos disponibles suelen centrarse
está desarrollando el máximo de masa ósea.
en mujeres blancas postmenopáusicas
de ascendencia europea, es necesario
Obviamente, deberían tratarse todos
seguir investigando para poder confirmar
los factores de riesgo modificables,
la eficacia de la medicación disponible en
como reducir la ingestión de alcohol y
otros grupos étnicos, en varones y, más
el tabaquismo. Las personas de edad que
concretamente, en personas con diabetes.
ya hayan sufrido una fractura de cadera y
© UN-DPI Photo
quienes corren el riesgo de caída deberían
Bisfosfonatos
considerar la posibilidad de llevar un
Los bisfosfonatos inhiben la pérdida de
protector de cadera. Se recomienda un
masa ósea y han demostrado reducir el
consumo diario de al menos 1200 mg
riesgo de fractura tanto vertebral como no
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Tabla 2: Factores de riesgo de osteoporosis y/o fracturas relacionadas
con la misma (Adaptado de Bibl 1).
Menopausia precoz (antes de los 45 años)
Historial personal de fracturas en edad adulta
Historial de fracturas en parientes de primer grado a partir de los 50 años
Bajo peso corporal (menos de 58 kg)
Inmovilización prolongada
Ingestión excesiva de alcohol
Tabaquismo
Deficiencias visuales
Deficiencias cognitivas
Disminución de la masa muscular
Aumento de la propensión a caer
El rastreo realizado mediante
absorciometría radiológica dual
(también conocido como examen
DEXA) mide la densidad de los
huesos. Un examen DEXA mide
la densidad ósea en la espina
dorsal, la cadera y la muñeca y
a veces en otros lugares, como
el dedo o el pie. El objetivo de
este procedimiento es evaluar la
densidad de los huesos con el fin de
predecir el riesgo de fractura ósea.
La ecografía es una técnica médica
de formación de imágenes que
utiliza para ello las ondas sonoras
de alta frecuencia y sus ecos.
Diabetes
Corticosteroides
Afecciones médicas que afecten el equilibrio del calcio
vertebral en el primer año de tratamiento.
selectivos de los receptores de estrógenos.
Se cree que la reducción de la pérdida
Funciona de un modo similar al estrógeno,
de masa ósea y del riesgo de fractura se
una hormona femenina producida por
prolongan incluso después de finalizar el
el organismo. El raloxifeno aumenta la
tratamiento con estos medicamentos.
densidad ósea y reduce el riesgo de
fractura vertebral en alrededor de un 50%
Terapia hormonal sustitutiva (THS)
durante el primer año de tratamiento.
La actual postura oficial de la Agencia
El uso del raloxifeno, al igual que el de la
Europea para la Evaluación de Productos
TRH, aumenta el riesgo de trombosis.
Medicinales es que, para las mujeres
La tomografía axial computerizada
(TAC) funciona de un modo similar
al de los rayos X. Estos rayos pasan
a través del cuerpo y se absorben a
distintos niveles, creando una matriz
de rayos X de distintas fuerzas.
Mediante la tecnología informática,
después se reconstruye la imagen.
con osteoporosis o las mujeres con
Calcitonina
y Inge Van Pottelbergh
factores de riesgo de osteoporosis, la
La calcitonina inhibe la resorción
Inge Van Pottelbergh es diabetóloga del
THS ya no es la primera opción en la
ósea. No es seguro que la calcitonina
Departamento de Endocrinología del
prevención de fracturas osteoporóticas;
reduzca el riesgo de fractura.
Hospital OLV de Aalst, Bélgica.
y que en mujeres sanas con síntomas de
menopausia, los riesgos de la THS superan
Nuevos agentes
los beneficios. La decisión de aplicar
El tratamiento con hormona paratiroidea
un tratamiento de THS debería tomarse
recombinante estimula la formación ósea.
basándose en el individuo, teniendo en
Además de aumentar la masa ósea, la
cuenta la opinión de la persona, su edad
hormona paratiroidea disminuye el riesgo
y el número de años transcurridos desde
de fractura tanto vertebral como no
el inicio de la menopausia, la presencia de
vertebral. El ranelato de estroncio es un
síntomas menopáusicos o cualquier otro
nuevo y prometedor medicamento para el
factor de riesgo de enfermedad asociado.
tratamiento de la osteoporosis, ya que reduce
3
el riesgo de repetición de fractura vertebral.
Raloxifeno
2 Forsén L,Meyer H, Midthjell K, Edna T-H. Diabetes
mellitus and the incidence of hip fracture:
results from the Nord-Trøndelag Health Survey.
Diabetologia 1999; 42: 920-925.
3 The European Agency for the Evaluation of
Medicinal Products. www.emea.eu.int/pdfs human
press/pus/3306503en.pdf (visited 04.02.2005)
US National Osteoporosis Foundation :
www.nof.org
medicamentos denominados moduladores
Número 1
1 Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. World-wide
projections for hip fracture. Osteoporos Int
1997;7:407-13.
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El raloxifeno pertenece a un tipo de
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Bibliografía
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