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Med Clin (Barc). 2010;134(4):158–160
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Editorial
Transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana. ¿Debe
replantearse el riesgo en individuos con supresión virológica
muy prolongada?
HIV sexual transmission. Should we review the risk among individuals with
long-term viral supression?
Joan Romeu a, y Bonaventura Clotet a,b
a
b
Unidad VIH, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
Laboratorio de Retrovirologı́a, Fundació irsiCaixa, Proyecto HIVACAT, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
A principios del año 2008, la Comisión Federal Suiza para la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sida
elaboró un documento en el que se replanteaba el riesgo de
transmisión sexual del VIH a partir de personas en tratamiento
antirretrovı́rico con supresión virológica durante más de 6 meses.
En ausencia de una infección de transmisión sexual, el riesgo se
consideraba insignificante1. Esta afirmación levantó una lógica
controversia, dado que relativizaba la necesidad de utilizar el
preservativo en este grupo de pacientes. Si bien la recomendación
se podı́a basar en una serie de datos sobre transmisión del VIH en
situación de supresión virológica, el mensaje que podrı́a llegar a la
población general serı́a el de poder llevar a )bajar la guardia* en el
campo de la prevención de nuevas infecciones. El concepto de que
una persona infectada por VIH no puede transmitir el virus si
realiza correctamente el tratamiento y mantiene de forma
indefinida valores de carga vı́rica inferiores al lı́mite de detección
podrı́a llevar a minimizar el riesgo de infectarse entre la población
que se halla más expuesta al virus.
La declaración ha suscitado toda una serie de reacciones
controvertidas entre la comunidad cientı́fica durante el año 2008.
Durante la Conferencia Internacional sobre sida que se celebró en
México se habilitaron foros para debatir la cuestión. El Dr. Pietro
Vernazza, primer firmante del artı́culo que suscitó la polémica,
intentó relativizar y matizar la afirmación indicando que el
objetivo principal del documento era proporcionar a los médicos
suizos recomendaciones para que pudieran informar a sus
pacientes de forma individualizada sobre los riesgos de transmisión en una situación muy concreta. Admitió que el mensaje
podrı́a haberse interpretado de forma inadecuada al llegar a la
población general.
Los datos sobre los que se sustentó la declaración se extrajeron
de diversas fuentes, y se tomaron en consideración datos
epidemiológicos y biológicos.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Romeu).
Los datos epidemiológicos se basaron en estudios longitudinales de seguimiento de parejas serodiscordantes. En un estudio
español sobre un total de 393 parejas heterosexuales discordantes
seguidas durante 14 años, no se registraron seroconversiones para
el VIH entre los individuos seronegativos que eran pareja de una
persona infectada por VIH que seguı́a un tratamiento antirretrovı́rico. Por el contrario, entre los individuos que no seguı́an
tratamiento antirretrovı́rico la tasa acumulada de transmisión
alcanzó un 8,6%2. En otro estudio referente a parejas serodiscordantes que no utilizaban preservativo por deseo de procreación y
en el que el varón seguı́a un tratamiento antirretrovı́rico tampoco
se registraron seroconversiones entre un total de 62 parejas3. La
carga vı́rica siempre se ha identificado como un buen predictor de
la probabilidad de la transmisión vertical del VIH4. Sin lugar a
dudas, la situación parece extrapolable a la transmisión sexual.
Entre la comunidad homosexual de San Francisco se observó que
la incidencia de la infección por VIH se redujo significativamente
con la introducción de los tratamientos de alta eficacia a partir de
19965. Entre 1994 y 1996 la incidencia de la infección por VIH era
de 0,12 infecciones por pareja, mientras que entre 1996 y 1999 se
redujo a 0,048. Dentro de la historia natural de la infección por
VIH hay algunos momentos en los que la carga vı́rica puede estar
especialmente elevada. El perı́odo inmediatamente después de la
infección aguda y la enfermedad avanzada son etapas en las que
la probabilidad de transmisión del virus se halla incrementada6.
Las enfermedades de transmisión sexual, especialmente la sı́filis,
el herpes genital o cualquier lesión que ulcere la mucosa pueden
aumentar también la probabilidad de transmisión del VIH7.
Durante la interrupción de un tratamiento antirretrovı́rico pueden
registrarse valores elevados de carga vı́rica y también se ha
documentado la transmisión del VIH en este contexto8.
Por lo que respecta a datos biológicos, los autores destacan la
estrecha correlación entre la carga vı́rica plasmática y la carga
vı́rica de las secreciones vaginales o del semen9,10. En general, la
concentración del ácido ribonucleico (ARN) del VIH detectada en
las secreciones vaginales es inferior a la carga vı́rica plasmática y
cuando se produce un rebote de la carga vı́rica en el plasma, la
detección en secreciones genitales es posterior en el tiempo.
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.02.024
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La concentración del ARN del VIH en el semen es el factor
principal que determina el riesgo de transmisión del virus. Dado
que la carga vı́rica en semen se reduce hasta valores indetectables,
el riesgo de transmisión serı́a prácticamente nulo. Para un valor de
carga vı́rica en semen de 100.000 copias por eyaculado se calcula
un riesgo de transmisión de 1/100 contactos sexuales no
protegidos, mientras que para valores de 1.000 copias por
eyaculado el riesgo serı́a de 3/10.000 contactos sexuales no
protegidos11. La coexistencia de una enfermedad de transmisión
sexual incrementa la carga vı́rica en las secreciones genitales
durante algunas semanas en pacientes sin tratamiento antirretrovı́rico y, en menor medida, en los que reciben tratamiento
antirretrovı́rico eficaz12.
Como conclusión final, los firmantes del documento suizo
establecen que el riesgo residual de transmitir el VIH por contacto
sexual no protegido a partir de individuos con supresión virológica
es claramente inferior a 1/100.000 contactos sexuales no
protegidos. Consideran este riesgo despreciable. En el documento
también se analizan consecuencias jurı́dicas, puesto que los
delitos de tentativa de propagación de una enfermedad peligrosa
o de tentativa de una lesión corporal grave (según el código penal
suizo) no se podrán imputar a una persona seropositiva que
cumpla las condiciones descritas.
Todas estas cuestiones abren un nuevo perı́odo de reflexión y
de debate en el campo de la prevención. La percepción de la
infección por VIH como una enfermedad crónica no letal ha
cambiado sustancialmente la actitud, tanto de los sujetos
afectados como de la población general, hacia los comportamientos de riesgo. Por un lado, el tratamiento antirretrovı́rico ha
conseguido mantener a nuestros pacientes con viremias de )bajo
riesgo* para la transmisión y, por otro lado, ha habido una
relajación en las medidas preventivas. El vector resultante de
ambas fuerzas posiblemente ha tendido hacia el equilibrio en
nuestro medio, pero podrı́a ser claramente favorable a un repunte
de nuevas infecciones en poblaciones menos concienciadas.
El conocimiento del riesgo de transmisión sexual del VIH será
siempre aproximado, dado que no se puede disponer de datos
prospectivos y controlados por evidentes razones de tipo ético y
logı́stico. Los datos retrospectivos y basados en encuestas de
prácticas de riesgo estarán siempre sometidos a sesgos multifactoriales.
La transmisión sexual del VIH se halla relacionada con gran
cantidad de factores. Si partimos de una probabilidad general, sin
tener en cuenta ninguna particularidad, el riesgo se ha estimado
alrededor de 1/1.000 para cada contacto sexual no protegido. A
partir de esa cifra, que probablemente represente un lı́mite
inferior, el riesgo puede incrementarse o reducirse si se tiene en
cuenta toda una serie de variables. La dirección de la transmisión
(varón a mujer, mujer a varón o varón a varón), el tipo de contacto
sexual (coito vaginal, coito anal, etc.), la carga vı́rica, la presencia o
la ausencia de circuncisión, la flora vaginal, la edad, la presencia
de infecciones de transmisión sexual, etc. se han reconocido como
factores implicados.
Una vez publicada la declaración de la Comisión Federal Suiza
para la infección por VIH y sida, algunos grupos de investigadores trataron de revisar la información disponible sobre el riesgo
de transmisión sexual del VIH. Dos estudios merecen destacarse.
En el primero de éstos, un grupo de investigadores australianos
elaboró un modelo matemático para estimar el riesgo acumulado
de transmisión a partir de individuos con cargas vı́ricas inferiores
a 10 copias/ml durante 10 años. Asumiendo un total de 100
contactos sexuales no protegidos anuales, se calculó una
probabilidad de transmisión anual del 0,22% para la transmisión
de mujer a varón, del 0,43% para la transmisión de varón a mujer
y del 4,3% para la transmisión de varón a varón. De estos datos se
puede calcular que en una población de 10.000 parejas
159
serodiscordantes seguidas durante 10 años se producirı́an 215
transmisiones de mujer a varón, 425 infecciones de varón a
mujer y 3.524 infecciones de varón a varón. Con la utilización del
preservativo, estas cifras se habrı́an reducido a una cuarta
parte13. Una de las crı́ticas que ha recibido este trabajo es que
posiblemente sobrestime el riesgo real de la transmisión14. En el
modelo no se considera que pueda haber un umbral de carga
vı́rica a partir del que la transmisión ya no sea posible.
En otro trabajo, Powers et al estudiaron la importancia de los
cofactores en la transmisión sexual del VIH15. Tras efectuar un
metaanálisis sobre un total de 27 artı́culos seleccionados a partir
de más de 5.000 publicaciones, llegaron a la conclusión de que la
probabilidad habitualmente referenciada de 1/1.000 casos representa el lı́mite inferior de un amplio rango de probabilidades que
se incrementa en 8 veces al comparar poblaciones de varones no
circuncidados con las de varones circuncidados; en 6 veces si hay
lesiones ulceradas en los genitales, en 1,9 veces en individuos con
enfermedad por VIH avanzada y en 2,5 veces en los individuos
cercanos a la seroconversión. Pese a incluir datos de más de 6.000
individuos expuestos a riesgo de infectarse, no se pudo cuantificar
la importancia de otros cofactores descritos anteriormente, como
el tipo de contacto sexual, la edad o la presencia de enfermedades
de transmisión sexual, porque la información era escasa o bien
insuficiente.
La determinación de la carga vı́rica del VIH de tipo I en semen
es un dato importante para tener en cuenta en la transmisión
sexual. Los datos que aportan los centros dedicados a técnicas de
reproducción asistida para parejas serodiscordantes indican que
aproximadamente un 5% de las muestras de semen procedentes
de individuos seropositivos con carga vı́rica indetectable puede
albergar virus detectable. En el hospital Pitié-Salpêtrière de Parı́s
se analizaron 264 conjuntos de muestras pareadas (sangre y
semen). En 7 de éstas, la carga vı́rica en semen estaba por encima
del lı́mite de detección con valores que oscilaban entre las 255 y
las 1.230 copias/ml, mientras que las correspondientes muestras
de plasma ofrecı́an valores inferiores a 40 copias/ml en todos los
casos. También es interesante conocer que se detectaron parejas
de muestras en la situación inversa (carga vı́rica plasmática
detectable con carga vı́rica en semen indetectable). Estas
discordancias indican probablemente que hay un fenómeno de
compartimentalización tanto en la penetración de los fármacos
antirretrovı́ricos como en la replicación del propio virus16.
Pasquier et al describieron el caso de un individuo cuya carga
vı́rica plasmática fue indetectable a partir del tercer mes de
tratamiento antirretrovı́rico, mientras que su carga vı́rica en
semen no fue indetectable hasta al cabo de 18 meses de haber
iniciado tratamiento17. Por otra parte, Stürmer et al18 describieron
recientemente el primer caso bien documentado de transmisión
homosexual del VIH a partir de un individuo en situación de
supresión virológica prolongada. Se trataba de un hombre que
realizaba tratamiento antirretrovı́rico y habı́a mantenido cargas
vı́ricas indetectables durante más de 2 años, sus cifras de linfocitos
CD4 eran superiores a 0,6 109/l y no presentaba ninguna infección
de transmisión sexual. Mantuvo contactos sexuales no protegidos
con un individuo seronegativo, en el que se acabó constatando una
seroconversión para el VIH. Mediante un estudio filogenético se
pudo establecer que habı́a homologı́a entre los virus de los 2
miembros de la pareja y se descartó que el individuo seronegativo
hubiera podido infectarse por una tercera persona.
Hasta el momento, las técnicas de reproducción asistida para
parejas heterosexuales serodiscordantes en las que el hombre está
infectado por VIH han conseguido resultados muy satisfactorios
sin que se hayan documentado seroconversiones de mujeres
expuestas19. Según la situación clı́nica de las parejas, los centros
llevan a cabo una inseminación intrauterina, una fertilización in
vitro o una inyección intracitoplásmica de semen tratado
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previamente con técnicas de lavado o de migración en gradiente
de densidad. Por otra parte, determinados autores han comunicado su experiencia en embarazos obtenidos por vı́a natural en
parejas serodiscordantes en las que el varón se hallaba en
supresión virológica. Con la idea de reducir el riesgo de
transmisión, se recomendaba restringir los contactos sexuales
durante el perı́odo fértil del ciclo menstrual de la mujer20.
Sobre la base de toda la información revisada, creemos que
el mensaje que debemos transmitir a la población general debe
continuar poniendo énfasis en la prevención del VIH. La
utilización sistemática del preservativo se mantiene como
herramienta principal para evitar tanto nuevas infecciones por
VIH como otras infecciones de transmisión sexual. Dentro de la
población infectada por VIH se podrı́a estimar que hasta un
40% de nuestros pacientes no cumple los requisitos estipulados por Vernazza et al 9. Se trata de un grupo importante en el
que tenemos que seguir estimulando la educación sanitaria
para la prevención de nuevas infecciones. En el contexto de
una consulta médica, ya sea de un profesional de atención
primaria o bien de un especialista en infección por VIH, el
mensaje puede individualizarse en función de varios parámetros (relación médico y paciente, adherencia al tratamiento,
compromiso con los controles analı́ticos, aversión al riesgo de
infección, grado de promiscuidad y de contactos sexuales,
deseo de procreación, etc.). Ante una pareja heterosexual
serodiscordante que manifieste deseo de tener hijos, se puede
plantear que tengan contactos sexuales no protegidos en los
dı́as fértiles de la mujer si el varón cumple las condiciones
expuestas en la declaración suiza. La mujer seronegativa
deberı́a conocer a través del profesional sanitario el mı́nimo
riesgo residual y asumirlo. Las parejas homosexuales serodiscordantes deberı́an ser conscientes del mayor riesgo residual
que puede incrementarse según el tipo de práctica sexual. El
individuo seronegativo deberı́a tender a realizar prácticas de
menor riesgo (coito anal insertivo en lugar de coito anal
receptivo) 21. En el caso de contactos sexuales esporádicos,
creemos que la utilización del preservativo sigue teniendo las
garantı́as suficientes para evitar la exposición a enfermedades
de transmisión sexual y debe utilizarse sistemáticamente. Los
individuos seronegativos sin pareja estable nunca deben
renunciar a protegerse, puesto que no pueden verificar a
ciencia cierta si su compañero sexual es seronegativo ni si se
encuentra en situación de supresión virológica (en el caso de
realizar tratamiento antirretrovı́rico).
Nuestra experiencia clı́nica diaria nos permite asegurar que en
la mayorı́a de los pacientes el uso del preservativo, una vez
convertido en un hábito de la relación sexual, no representa
ninguna limitación para relaciones sexuales placenteras. En los
individuos con supresión virológica mantenida, el uso del
preservativo debe prevalecer, pero la escasa o la nula probabilidad
de infección en caso de rotura nos permiten transmitir una gran
tranquilidad a la pareja serodiscordante y reducir el componente
de ansiedad asociado a esta situación.
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