Anest-Vol 35/1/2006

Rev. Chil. Anestesia, 37: 73-78 (Octubre), 2008
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TRABAJO ORIGINAL
PRECARGA EN VENTILACIÓN MONOPULMONAR:
¿ES ÚTIL LA VARIACIÓN DE LA PRESIÓN SISTÓLICA?
DR. MAURICIO RAMOS GARRIDO
Palabras clave: Monitorización hemodinámica, Precarga, Ventilación monopulmonar.
INTRODUCCIÓN
Durante la cirugía de tórax a menudo ocurre
inestabilidad cardiorrespiratoria cuya causa puede ser multifactorial1 y el anestesista debe definir
la terapia de acuerdo a su etiología. En cirugía
con resección de parénquima pulmonar el aporte
excesivo de volumen no es inocuo2 por lo que es
crucial establecer la necesidad real de aporte de
volumen en caso de inestabilidad hemodinámica.
La ventilación monopulmonar (VMP) implica que el pulmón inferior está sometido a una
mayor presión (mayor volumen de sangre, peso
del mediastino y vísceras abdominales) y recibe
un volumen corriente (Vt) bastante superior al
que se le administra durante la ventilación bipulmonar por lo que la presión intraalveolar es
mayor; por último la apertura del tórax y la manipulación quirúrgica del pulmón cambian las
presiones que actúan tanto sobre el parénquima
pulmonar como sobre el lecho vascular.
La determinación de la precarga o volemia
en pacientes sometidos a cirugía de tórax en decúbito lateral y durante VMP es difícil3, y al interpretar el dato entregado por cualquiera de los
distintos métodos que miden esta variable se
deben considerar las condiciones especiales
más arriba descritas.
Durante la anestesia el método más usual para
medir la precarga es la medición de las presiones
Instituto Nacional del Tórax.
de llenado ventricular. Al utilizarlas en cirugía de
tórax no sólo debe considerarse si éstas reflejan
adecuadamente el volumen de fin de diástole del
ventrículo izquierdo4-6, sino que también hay
otras complicaciones como definir el punto cero
en un paciente en decúbito lateral y, en el caso de
usar un catéter de arteria pulmonar, debe guiarse
hacia el pulmón inferior para que no quede en el
campo operatorio y, en forma estricta, se debe situar en un área de West 2 ó 3 lo que es prácticamente imposible. Como se dijo anteriormente el
lecho vascular del pulmón ventilado está sometido
a un régimen distinto de presión y volumen lo que
afecta sin duda lo que el catéter utilizado nos entregue como medición de precarga.
La evaluación de la volemia midiendo el
área de fin de diástole de ventrículo izquierdo
(AFDVI) por medio de la ecocardiografía transesofágica es una técnica validada7-11. Sin embargo es un equipo de alto costo por lo que no
está presente en todos los centros, es operador
dependiente y tiene una baja reproducibilidad12,
razones todas que limitan su uso como monitoreo de rutina de la precarga.
Una alternativa es utilizar los índices derivados del análisis de la curva de presión arterial invasiva. Hace mucho tiempo que fue descrita la
diferencia entre la presión arterial (PA) alcanzada
durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio a
presión positiva con la alcanzada durante la fase
espiratoria13, diferencia que se exacerba en condiciones de hipovolemia14. Este hecho fisiopatológico ha permitido el desarrollo de la variación de
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la presión sistólica (VPS) y la variación en la amplitud de la presión de pulso (∆PP) como índices
de precarga, que han sido objeto de diversos estudios experimentales15-18 y clínicos19-29 en los
cuales se ha encontrado un alto grado de correlación entre su valor basal y el cambio hemodinámico que se produce con el aporte de volumen. Sin
embargo, no hay estudios en cirugía de tórax,
siendo lo más aproximado un estudio que evaluó
el comportamiento de la ∆PP con la esternotomía,
que no brinda las mismas condiciones.
Por lo tanto, no se puede afirmar que estos
índices de precarga estén validados para su uso
durante VMP y, dado que su validación es muy
importante para esta población de pacientes, diseñamos un estudio clínico cuyo objetivo fue
evaluar la VPS y la ∆PP como índices de precarga durante la VMP. El estudio consistió en
correlacionar los valores basales de la VPS y de
∆PP con el aumento de la PAS ocurrido con el
aporte de volumen. Del mismo modo se correlacionó la disminución que experimentaron la
VPS y la ∆PP con el aporte de volumen, con el
aumento de la PAS ocurrido.
Metodología
Con la aprobación del Comité de Etica de la
institución se incorporaron pacientes programados para toracotomía, excluyendo los pacientes
que presentaran patología pulmonar bilateral
(obstructiva, restrictiva) moderada o severa,
obesidad (índice de masa corporal mayor a 35),
compromiso de pared torácica, ritmo cardíaco
no sinusal (fibrilación auricular, etc.), patología
cardiovascular importante (enfermedad coronaria, etc.) o sin tratamiento (hipertensión arterial,
etc.) y aquellos con evidencias electrocardiográficas de hipertrofia ventricular.
La monitorización comprendió ECG continuo,
PA no invasiva, oximetría de pulso y capnografía.
Antes de la inducción de la anestesia se instaló
un catéter peridural en el espacio T5/T6 ó T6/T7,
administrándose un bolo de bupivacaína 0,25%
con fentanilo 12,5 ug/ml, a un volumen de 0,1 ml
por cm sobre el metro de estatura. Posteriormente,
durante la cirugía, se inició una infusión de bupivacaina al 0,1% con 2 ug/ml de fentanilo a una
velocidad igual al volumen del bolo por hora.
Los pacientes recibieron una inducción
anestésica consistente en 1-2 ug/kg de fentanilo,
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5-7 mg/kg de pentotal y 0,5 mg/kg de atracurio.
Todos fueron intubados con un tubo de doble
lumen izquierdo, verificando su posición por
auscultación, la que fue corroborada al observar
el pulmón durante la toracotomía.
Se instaló una línea de presión en la arteria
radial contralateral a la cirugía. Se conectó una
línea de presión a la unión del circuito de ventilación con el tubo endotraqueal, para registrar
la presión de la vía aérea. Ambas presiones fueron registradas electrónicamente en forma simultánea con el programa Datex S5Collect 4.0,
que tiene una frecuencia de registro de 300 Hz,
con lo que es posible registrar la PA sistólica
(PAS) y diastólica (PAD) con una sensibilidad
de 0,1 mmHg.
Utilizando el trazado simultáneo de la PA y
de la presión de la vía aérea se buscó la PAS
máxima (PASmáx) alcanzada durante la inspiración y la PAS mínima (PASmín) ocurrida durante la fase espiratoria del ciclo.
El mantenimiento de la anestesia se realizó
con isofluorano de acuerdo a las necesidades
clínicas, con una mezcla de O2/N2O a una FiO2
necesaria para mantener la saturación de O2 sobre 96% y con dosis de suplemento de relajante
muscular según necesidad.
La ventilación se realizó en modo controlado por volumen, con un Vt de 8-10 ml/kg durante ventilación bi-pulmonar y de 8 ml/kg
durante VMP, una frecuencia respiratoria adecuada para una presión de CO2 espiratorio entre
30 y 35 mmHg, una relación inspiración/espiración (I/E) de 1:2, ocupando una pausa inspiratoria de 50% (1 segundo) durante la medición de
la presión meseta para el cálculo de la distensibilidad pulmonar estática (Dpe). Durante VMP
se aceptó una presión de vía aérea máxima de
30 cmH2O, disponiéndose cambios en los parámetros ventilatorios sólo en caso de ser sobrepasada esta presión.
Las mediciones realizadas consistieron en:
i) VPS y ∆PP: para su cálculo se ocuparon las
siguientes presiones arteriales medidas durante el ciclo respiratorio:
– PASmáx y la PAD precedente
– PASmín y la PAD precedente
La VPS corresponde a la diferencia, en
mmHg, entre la PASmáx y la PASmín medidas durante un ciclo respiratorio:
PASmáx - PASmín.
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Se expresa también como porcentaje de la
PASmáx:
[VPS/PASmáx]x 100.
La amplitud de la presión de pulso (PP) corresponde a la diferencia entre la PAS y la
PAD que la precede, y se debe obtener:
una PPmáxima (PPmáx) = PASmáx - PAD precedente
una PPmínima (PPmín) = PASmín - PAD precedente
La ∆PP se calcula con la fórmula:
∆PP = 100 x (PPmáx – Ppmín)/[(PPmáx+PPmín)/2].
ii) Parámetros respiratorios para medir la Dpe
– Vt
– Presión meseta o plateau (p° plateau)
– Presión de fin de espiración (p° fin esp)
La Dpe se calculó con la fórmula: Vt / (p°
plateau – p° fin esp).
Las mediciones se hicieron en tres ciclos
respiratorios consecutivos, utilizándose el promedio de ellas.
Estando el paciente en decúbito lateral se esperó que la VMP tuviera una duración de al menos
15 minutos y que la toracotomía estuviera ya realizada (pleura abierta). Durante este tiempo no se
hizo aporte de volumen más que el necesario para
la mantención de la vía venosa y sólo con inestabilidad hemodinámica (PAS menor de 90 mmHg)
se administraría 2-3 ml/kg de Ringer lactato y, según necesidad, 6 mg de efedrina.
Estando el paciente con su PA estable, se
aplicó el protocolo que consistió en:
– una primera medición (Tiempo 1) que entregó los parámetros basales
– la administración de 7 ml/kg de almidón
– y una segunda medición (Tiempo 2)
En el análisis estadístico se utilizó el test de
Student para la Dpe y el coeficiente de Pearson
para la correlación de VPS y ∆PP. Se consideró
significativa una p <0,05.
RESULTADOS
Se incorporaron 16 pacientes (8 hombres y 8
mujeres), con una edad promedio de 35 años (rango de 21 a 80 años). Siete pacientes no tenían antecedentes mórbidos, mientras que en los restantes
había 5 pacientes con tabaquismo, 3 hipertensos, 3
con enfermedad pulmonar obstructiva leve y 1
con antecedentes de etilismo antiguo. Las cirugías
realizadas fueron 2 neumonectomías, 4 lobectomías, 5 resecciones segmentarias o biopsias, 3
quistes hidatídicos, 1 empiema y 1 hemotórax.
Luego de la administración del volumen la
distensibilidad pulmonar varió de 31,2 a 29,1
ml/cmH20 (p = 0,46).
Al correlacionar el valor basal de la VPS (en
mmHg) con el aumento de la PAS logrado con el
aporte de volumen (Figura 1) se obtuvo un coeficiente de fuerza media r: 0,5589, con una p
=0,0244, lo que confirma una relación lineal. Del
mismo modo, cuando la VPS basal se expresó
como porcentaje de la PAS, el coeficiente de correlación fue de fuerza media r: 0,5609 con una p
=0,0238 (Figura 2).
Con el aporte de volumen la VPS (%) disminuyó. Esta caída correlacionada con el aumento
de la PAS entregó una r: -0,5334 con una p =
0,0333 (Figura 3).
También se correlacionó el valor basal de la
∆PP también con el aumento de la PAS ocurrido
con el aporte de volumen, con un coeficiente de correlación que fue prácticamente igual al obtenido
con la VPS r: 0,53 con una p =0,033 (Figura 4).
Delta PAS
40
30
20
10
0
0
5
10
15
20
-10
VPS basal
Figura 1. Relación entre el valor basal de VPS (mmHg) y el aumento de la PAS ocurrido con el aporte de volumen. Coeficiente de
Pearson r: 0,5589, p =0,0244.
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DISCUSIÓN
40
35
d pas
delta PAS
Delta PAS
30
La inestabilidad hemodinámica durante
25
la cirugía de tórax expone al anestesista a
20
una situación de difícil manejo ya que no
15
10
existen mediciones clínicas que nos permitan
5
distinguir con seguridad en qué pacientes el
0
tratamiento racional es el aporte de volumen.
5
10
15
20
-5 0
Sobre todo ante la perspectiva de provocar
-10
VPS basal
una sobrehidratación en este contexto2.
El objetivo del presente estudio fue evaFigura 2. Relación entre el valor basal de VPS (% de la PAS) y el
luar el comportamiento de la VPS y la ∆PP
aumento de la PAS ocurrido con el aporte de volumen. Coeficiente
de Pearson r: 0,5609, =0,0238.
como índices dinámicos de la precarga durante la VMP. Los resultados muestran que cuando los pacientes presentan una VPS basal o
40
una ∆PP basal altas tienen un mayor aumento
35
de la PAS con el aporte de volumen y en la
30
25
medida que la VPS o ∆PP es menor, el volu20
men aportado provoca un menor aumento de
15
la PAS. Del mismo modo el aporte de volu10
men produce, junto al aumento en la PAS, una
5
0
disminución de los valores de VPS y ∆PP.
-10
-8
-6
-4
-2
2
4
-5 0
La dispersión de los datos encontrada en
-10
nuestros pacientes ha estado presente en
delta vps (%)
otros estudios y es esperable en todo fenóFigura 3. Relación existente entre la disminución del valor de VPS
meno biológico. Esta dispersión se refleja
(%) ocurrido con el aporte de volumen y el aumento de la PAS.
en un valor del coeficiente de correlación
Coeficiente de Pearson r: -0,5334, p =0,0333.
que le otorga una fuerza media solamente,
pero con una p significativa que corrobora
la validez de los datos.
40
Por ello es que podemos afirmar que duran35
30
te la VMP tanto la VPS como la ∆PP son útiles
25
en la evaluación del estado hemodinámico y la
20
necesidad de aporte de volumen, ya que en la
15
medida que el valor de la VPS o la ∆PP sea
10
más alto, el aporte de volumen provocará un
5
0
mayor aumento en la PA. Del mismo modo, si
10
-5
-5 0
5
15
20
25
30
35
un paciente hipotenso no presenta una VPS im-10
portante, el aporte de volumen tendrá poco
vpp
efecto en la PA, con lo cual se evita un aporte
Figura 4. Relación entre el valor basal de DPP y el aumento de la
innecesario de volumen.
PAS ocurrido con el aporte de volumen. Coeficiente de Pearson r:
Con la posición decúbito lateral la línea
0,53, p =0,033.
medio-axilar derecha se desplaza en uno u otro
sentido de la aurícula derecha por lo que es difícil establecer un punto cero para el uso de la preEl uso de la AFDVI como medida de la presión venosa central o de capilar pulmonar. Por otra
carga ventricular está validada7-11. Sin embargo, los volúmenes medidos cuando hay
parte, la instalación de un catéter de arteria pulmoalteraciones de la cinética segmentaria33,34 son
nar en forma óptima es altamente improbable. Estas
muy distintos y es probable que, del mismo
consideraciones se agregan al ya prolongado debate
modo, la posición en decúbito lateral pueda
general acerca de su valor como mediciones de la
provocar alguna deformación de las cavidades
precarga y respuesta al aporte de volumen30-32.