Evaluación de proteinuria en el niño

05/05/2012
EVALUACION DE PROTEINURIA EN
EL NIÑO
“ENFOQUE PRACTICO PARA EL
PEDIATRA”
V CONGRESO DE NEFROLOGIA PEDIATRICA
ACONEPE
EVALUACION DE PROTEINURIA EN EL
NIÑO
¿A que se define proteinuria?
¿Cuales son los métodos de detección de
proteinuria?
¿Cuales son las causas de proteinuria?
¿Cual es la clasificación fisiopatológica?
¿Cuando remitir al Nefrólogo pediatra?
¿Cuáles son las indicaciones de biopsia?
SANDRA GARCIA
PEDIATRA NEFROLOGA
¿A QUE SE DEFINE PROTEINURIA?
¿A QUE SE DEFINE PROTEINURIA?
Edad
Excreción de cantidades anormales de proteínas
en la orina.
Rango normal: 100mg/m2/día ó 4mg/m2/hora.
EVALUACIÓN DE PROTEINURIA EN EL NIÑO
2 _ 12 meses
3 _ 4 años
4 _ 10 años
10 _ 16 años
¿CUALES SON LOS MÉTODOS DE
DETECCIÓN DE PROTEINURIA?
Negativo: menor
de 10 mg/dL
• Enfermedad renal
• Marcador de insuficiencia renal progresiva
• Factor de riesgo para enfermedad
cardiovascular
Límite superior
de la normalidad (mg)
155
140
190
250
Amarillo
Indicios: entre 15- Amarillo-Verdoso
30mg/dL
1+ entre 30100mg/dL
Verde ligero
2+ entre 100300mg/dL
Verde
3+ entre 3001000mg/dL
Verde-Azul mate
4+ >1000mg/dL
Verde-Azul
brillante
Más común
Cambios de colores
Sencillo, confiable,
rápido
Alta sensibilidad
Detectar albumina
Falsos positivos
TIRAS REACTIVAS
(SEMICUANTITATIVO)
1
05/05/2012
¿CUALES SON LOS MÉTODOS DE DETECCIÓN DE
PROTEINURIA?
Clara: sin
ninguna
turbidez
Negativa
<10mg/Dl
Ligeramente
turbia
Trazas
Proteinuria
precipitación de 30mg/dL
proteína
Turbia sobre
fondo claro
(1+)
Proteinuria30100mg/dL
Turbidez neta
(2+)
Proteinuria100300mg/dL
Turbidez
marcada
(3+) grumos
pequeños
Proteinuria3001000mg/dL
Turbidez
grumosa
(4+) producción
de floculación
Proteinuria
>1000mg/dL
Método por
precipitación
Detecta albumina y
otras
Proteinuria según
grado de turbidez
Observado
dependiente
Falsos positivo
¿CUALES SON LOS MÉTODOS DE DETECCIÓN
DE PROTEINURIA?
< 0,2
Normal
0,2 - 0,5
Leve
0,5 - 2
Moderada
>2
Severa
RELACION PROTEINURIA/CREATININURIA
CUANTITATIVO
GRADO DE PROTEINURIA SEGÚN REACCION
TURBIDOMETRICA (SEMICUANTITATIVO)
¿CUALES SON LOS MÉTODOS DE DETECCIÓN DE
PROTEINURIA?
¿CUALES SON LOS
MÉTODOS DE
DETECCIÓN DE PROTEINURIA?
Albuminuria
• Niños 6 m a 2 a:
• Niños >2 años:
• Rango nefrótico:
Altamente sensible
Fácil de realizar
Varia con la edad
Buena correlación
con proteinuria de 24
horas
>0.6mg/mg ó >0,06g/mmol
>0,2mg/mg ó >0,02g/mmol
>2mg/mg ó <0,2g/mmol
mg/día/1,73m2
Fisiológica
<30
Microalbuminuria
30-300
Macroalbuminuria
>300
Mide pequeñas
cantidades de
albumina
Seguimiento de
enfermedad
Orina matutina
Confirmar reporte
Marcador temprano
Su detección mejora
tto y evolución
RELACION PROTEINURIA/CREATININURIA
ALBUMINURIA
¿CUALES SON LOS MÉTODOS DE
DETECCIÓN DE PROTEINURIA?
PROTEINURIA DE
24 HORAS
Anormal
>4mg/m2/h
>150mg/1,73m2/
d
Significativa:
4-40mg/m2/hora
Nefrótica:
>40mg/m2/h
Método de mayor precisión
Difícil recolección en menores
Realizar en 12 horas
Tasa de excreción
Lactantes :60mg/24 horas
Adolescentes: 80mg/24 horas
CAUSAS DE PROTEINURIA
 PROTEINURIA INTERMITENTE:
Fiebre
Deshidratación
Convulsiones
Ejercicios
Insuficiencia cardiaca
 PROTEINURIA ORTOSTATICA
 PROTEINURIA PERSISTENTE
De origen glomerular:
PRIMARIA:
Síndrome nefrótico idiopático
Nefropatía por Ig A
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropatía membranosa
Síndrome de Alport
Otras nefropatías de membrana fina
2
05/05/2012
 PROTEINURIA PERSISTENTE
De origen glomerular:
SECUNDARIAS:
Glomerulonefritis postinfecciosa
Diabetes Mellitus
Nefropatía de enfermedades sistémicas
Amiloidosis
De origen tubular:
PRIMARIA
Proteinuria tubular aislada, familiar y esporádica
Asociada a hipercalciuria, Síndrome de Dent
Síndrome de Fanconi primario
SECUNDARIA
Síndrome de Fanconi secundario
Enfermedad poliquística
Enfermedad mitocondrial
Intoxicación por metales pesados
Nefritis túbulo-intersticiales
Uropatía obstructiva
Necrosis tubular Aguda
Proteinuria intermitente:
Mas común
Causas
Resuelve espontáneamente
Proteinuria Ortostatica:
60% proteinuria asintomática
Definición: proteinuria + actividad y – reposo
No requiere tratamiento
Puede haber proteinuria glomerular y
ortostatica
ALGORITMO PARA EVALUACION DE PROTEINURIA EN
PEDIATRIA
Proteinuria persistente
Presencia de 1+ de proteínas en orinas en forma persistente.
Origen glomerular;
Cambios en la presión del capilar por aumento de la fracción
de filtración
Daño directo de la barrera de filtración
Perdida de carga – de la barrera de filtración
Aumento de la permeabilidad del glomérulo
Origen tubular:
Daño del túbulo proximal
No sobre pasa 1g/1,73
Tira reactiva >1+ (repetir para
confirmar)
Test de ortostatismo
( índice UPr/Cr en la 1era orina de la
mañana reposo
e Índice UPr/Cr en actividad)
Índices alterados en las dos
muestras (decúbito y bipedestación)
Normal: decúbito
Anormal: bipedestación
PROTEINURIA
PERSISTENTE
PROTEINURIA ORTOSTATICA
•
•
•
•
Historia clínica, examen físico,
Sedimento urinario, Proteinuria de 24 horas,
urea, creatinina, electrolitos, perfil lipídico,
albumina
Ecografía renal
C3 y c4,ANA,ANTIDNA, serologías
Ecografía renal: (Síndrome d
Cascanueces)
Control en 1 año
REMITIR AL NEFROLOGO PEDIATRA
¿Cuando remitir al Nefrólogo
pediatra?
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
• Proteinuria en menores de un año
• Hipertensión arterial
• Proteinuria persistente >1g/1,73m2 por mas de 3
meses.
• Proteinuria y sedimento urinario anormal
• Proteinuria y disminución TFG
• Proteinuria con evidencia de enfermedad de colágeno
• Proteinuria y C3 bajo por mas de tres meses
• Proteinuria con evidencia de enfermedad de colágeno
3
05/05/2012
PUNTOS PARA RECORDAR EN
PROTEINURIA
 Trazas de proteinuria en la tira reactiva no significan proteinuria
 Puede haber falsos positivos en la tira por: Ph alcalino, medios de
contraste, cefalosporinas, detergentes, inmersión prolongada de la
cinta en la orina, colocar la cinta bajo el chorro urinario.
 El diagnostico de proteinuria ortostatica solo se puede hacer
cuando la muestra de orina en reposo no tiene proteinuria.
 El diagnostico de proteinuria ortostatica no garantiza que el niño no
desarrolle enfermedad renal.
 La presencia de hematuria microscópica o macroscópica excluye el
carácter de proteinuria aislada
 Proteinuria persistente se considera cuando aparece en mas de tres
muestras consecutivas e implica plan de estudio
 La historia familiar de enfermedad renal como riñones poliquísticos
y síndrome de alport con falla renal e hipoacusia se debe interrogar
de rutina en niños con proteinuria e implica un seguimiento
Caso clínico
13 años
Sexo: masculino
Ingresa a la urgencia por cuadro de dolor abdominal
tipo cólico acompañado de orina hematúrica
Producto del primer embarazo, controlado,
PN:3000gr, T:51cm, buen apgar al nacer, vacunas
completas referidas.
Antecedente de igual episodio hace una ao asumido
como cólico renal en la urgencia.
Antecedentes familiares :negados
Enfoques en Nefrología Pediátrica 2010, Pag36
Caso clínico
 Examen físico TA:100/60 Peso:39kg, Talla;1,50cm sin edemas
clínicos aparentes, álgido.
 Mucosa húmeda rosada
 Aspecto cardiorespiratorio normal
 Abdomen blando, plano excavado, depresible, dolor a la palpación
profunda en flanco izquierdo
 lab: orina completa: proteinuria:100mg/dL, ++ hematuria, cels
epit:0-2xc, leuc:1-2xC, hematíes: 30-50xC
 Urea: 45mg/dL,
 Cr: 0.75mg/dL
 UPR/CR: 1mg (actividad)
 UPR/CR: 0,04mg (reposo)
 UCa/Cr: 0,18mg
4