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Enfermedades de los vasos sanguíneos
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ARTERIOESCLEROSIS
Arterioesclerosis: es el endurecimiento de las arterias (Lopstein 1833) y engloba a 3 cuadros
anátomo-patológicos:
A) Ateroesclerosis.
B) Arterioesclerosis de Mönckeberg.
C) Arterioloesclerosis
A) ATEROESCLEROSIS: término usado por primera vez por Marchant (1904), pese a que
patólogos como Rokitansky (1821), Virchow (1850), ya habían descrito la participación de
lípidos en la formación de las lesiones arteriales. En la actualidad se considera como una
enfermedad de la íntima de las arterias elásticas y musculares de mediano tamaño caracterizada
por la presencia de ateromas. Es un proceso localizado, frecuentemente confluente y extenso.
Ateroma: es una lesión consistente en una placa fibrolipídica, focal, elevada en la íntima con un
centro lipídico (principalmente de colesterol) y rodeado por una proliferación de células
musculares lisas y fibras colágenas.
Las manifestaciones de la ateroesclerosis están relacionadas con el estrechamiento
progresivo de la luz arterial, o bien por la debilidad de la pared de la arteria.
Epidemiología: el 37% de las muertes en países civilizados es debido a causas cardiovasculares
y atribuidas en forma indirecta a la presencia de Ateroesclerosis. Existe una mayor frecuencia en
hombres de 5a a 7a. década de la vida. En sujetos jóvenes muertos en la guerra de Corea con un
promedio de 22 años, en el 10% de estos se encontró placas ateroescleróticas en las coronarias.
En infartos al miocardio entre 41 y 62 años el 98% tienen lesiones ateroescleróticas importantes
de las coronarias.
Existen marcadas diferencias raciales y geográficas y así se han definido desde el punto de
vista epidemiológicos diferentes factores de riesgo dentro de los cuales se incluyen:
1) Edad: en un comienzo se consideró a la ateroesclerosis como una enfermedad degenerativa
propia del envejecimiento, posteriormente se ha demostrado que si bien es más frecuente en los
sujetos ancianos estas lesiones pueden observarse en sujetos más jóvenes, incluso en niños, que
presenten otros factores de riesgo.
2) Sexo: se sabe que la ateroesclerosis es más frecuente en el hombre. Así en la mujer
premenopáusica la presencia de ateroesclerosis es infrecuente o es leve, y se ha asociado a un
factor protector de los estrógenos y además a la presencia de una alta concentración de HDL
(Lipoproteína de alta densidad).
3) Factores Genéticos: Algunas familias muestran una mayor tendencia a presentar
ateroesclerosis coronaria e infarto del miocardio a temprana edad. Esta predisposición familiar
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estaría relacionada a una acumulación de otros factores de riesgo, tales como hiperlipidemia
(genética o por hábito dietético), hipertensión y diabetes.
4) Factores Raciales: la ateroesclerosis es más frecuente en pacientes de raza blanca comparados
con aquellos de raza negra.
5) Hiperlipoproteinemias: existe una correlación acentuada entre el grado de concentración de
las lipoproteinas plasmáticas y la concentración de colesterol sérico respecto a la frecuencia de
ateroesclerosis. Especialmente en los tipos 2A, 2B, y 3 en la clasificación de las
hiperlipoproteinemias.
6) Hipertensión : es el factor de riesgo de mayor importancia en la ateroesclerosis, cardiopatía
coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. La patogenia es
probablemente por una sobrecarga de trabajo y daño mecánico de la pared vascular con aumento
de la presión de filtración y aumento de la permeabilidad.
7) Hábito de fumar: La tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica es 70 a 200% mayor en
hombres que fuman más de 20 cigarrillos por día comparado con los no-fumadores. En autopsias,
la intensidad de la ateroesclerosis aórtica y coronaria es mayor en fumadores que en nofumadores.
8) Diabetes Mellitus : en esta enfermedad se produce un aumento del colesterol frecuentemente
asociado a una hipertensión arterial y a una disminución de HDL.
9) Otros factores : Obesidad, actividad física, tipo de personalidad (tipo A), stress, uso de
anticonceptivos orales, hiperuricemia, alta ingesta de hidratos de carbono.
Morfología: desde el punto de vista macroscópico existen una serie de lesiones anatómicas cuyo
significado aún es incierto respecto a la relación con las placas ateromatosas que se observan en
el adulto. Dentro de estas lesiones encontramos.
1) Engrosamiento difuso de la íntima: se produce generalmente en las dos primeras décadas de
la vida, no existe una clara relación del engrosamiento con las lesiones ateroescleróticas más
avanzadas.
2) Manchas y estrías lipoídeas: son lesiones amarillentas lineales, que se observan
frecuentemente en la aorta torácica en los niños ya al primer o segundo año de vida. Se ven
frecuentemente en la pared posterior de la aorta en relación a la salida de las arterias intercostales.
Histológicamente corresponden a acumulación de lípidos intra y extracelulares en la íntima con
presencia de células espumosas; estas células son derivadas de histiocitos y de células musculares
lisas. La relación de estas lesiones con la ateromatosis es poco clara, ya que frecuentemente estas
desaparecen y se ubican en el extremo opuesto al de las lesiones ateroescleróticas.
3) Lesiones Gelatinosas: son difíciles de diagnosticar macroscópicamente, son de
aproximadamente 1 cm., redondeadas, y se ven en niños en la aorta abdominal.
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Microscópicamente consisten en edema por insudación que separa los elementos del tejido
conjuntivo de la íntima.
4) Placas Fibrosas: se definen como la lesión característica de la ateroesclerosis (también se
llama placa ateromatosa, placa ateroesclerótica, placa fibrolipídica). Son lesiones levantadas
amarillentas o grisáceas, de superficie lisa, de algunos a varios centímetros. Generalmente son
elongadas en relación al eje del lumen aórtico. Estas se ubican predominantemente en la íntima
pero pueden comprometer la túnica media, o bien, crecer hacia el lumen obstruyéndolo. Al corte,
esta placa es blanda, con una placa de reblandecimiento central amarillenta con material grumoso
y está rodeado por tejido fibromuscular y conjuntivo denso. No todas las placas tienen un centro
lipídico sino que pueden ser exclusivamente fibrosas. Estas placas se ubican frecuentemente en la
aorta abdominal, arterias de las extremidades, carótidas y segmentos proximales de las coronarias
y polígono de Willis.
Microscópicamente se observa un centro acelular o granular de material eletrón denso que
contiene lípidos especialmente cristales de colesterol, restos celulares, proteoglicanos, fibrina,
proteínas plasmáticas. La placa fibrosa presenta tejido conjuntivo avascular con células
musculares lisas y elongadas. El tejido conjuntivo contiene glicosaminglicanos
(mucopolisacáridos ácidos), fibras elásticas y colágenas sintetizadas por las células musculares
lisas. Ocasionalmente pueden haber células inflamatorias.
Evolución de una placa ateromatosa: la placa ateromatosa con el tiempo puede fibrosarse para
llegar finalmente a la hialinización, o bien, en su evolución puede complicarse. Dentro de las
complicaciones que se observan en la placa ateromatosa, encontramos:
1) Calcificación: es un fenómeno frecuente especialmente en las placas ateromatosas antiguas en
que se produce el depósito de sales de calcio; esta es una calcificación distrofica. Para algunos no
sería una complicación sino que sería parte de la evolución natural de la placa ateromatosa.
2) Ulceración: el reblandecimiento excesivo de la placa junto a las lesiones del endotelio pueden
provocar la ulceración con expulsión del material lipídico y cristales y por ende embolizar a
territorios distales.
3) Trombosis: la alteración del endotelio provoca la agregación plaquetaria y el inicio de la
coagulación. Estas trombosis generalmente son parte del lumen arterial y solo ocasionalmente lo
ocluyen.
4) Hemorragia: es frecuente en las placas viejas, especialmente en las arterias coronarias. La
sangre puede provenir del lumen vascular por o a través de la solución de continuidad o bien de
los vasos que rodean dicha placa. La presencia de hemosiderina en las placas ateromatosas es
indicio de microfocos hemorrágicos antiguos.
Alteraciones en la túnica media y adventicia: a medida que avanza y crece la placa
ateroesclerótica la túnica elástica sufre fragmentación, atrofia con adelgazamiento y disminución
de la resistencia y eventualmente puede provocar la dilatación del lumen vascular, lesión
denominada aneurisma. La fibrosis de la adventicia con infiltrado linfocitario es frecuentemente
en áreas adyacentes a la placa.
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Patogénesis de la Ateroesclerosis
La ateroesclerosis es una enfermedad multifascética y multifactorial, de patogénesis
desconocida y en la cual se han implicado diversas teorías, dentro de las que se incluye la teoría
del envejecimiento o degeneración, la injuria mecánica, la anoxia, las alteraciones hemorrágicas
de la íntima, etc.
Desde hace mucho tiempo se reconocen algunas teorías como:
1) Teoría de la imbibición (Virchow, 1856)
2) Teoría infiltrativa o insudativa (Anitschkow, 1913)
3) Teoría de la incrustación plaquetaria (Rokitanski, 1852)
4) Teoría de la respuesta al daño endotelial (Ross y Glomset, 1976 y 1986)
5) Hipótesis monoclonal (Benditt, 1986).
Los elementos que juegan un rol importante en la patogénesis de la ateroesclerosis son:
1) Las células musculares lisas.
2) Las células endoteliales.
3) Los lípidos circulantes.
4) Los factores de coagulación.
1) Las células musculares arteriales: estas células pueden sintetizar colágeno, fibras elásticas y
proteoglicanos, y pueden metabolizar LDL (lipoproteínas de baja densidad), y sintetizar
colesterol. La proliferación y migración de las células musculares lisas pueden ser estimuladas
por diferentes factores como factores asociados a las plaquetas (PDGF), factores derivados de
macrófagos y células endoteliales, lípidos séricos, lipoproteínas, esteres de colesterol, etc. Por
otro lado la proliferación puede ser inhibida por prostaglandinas, ácidos grasos, derivados
oxidados del colesterol, lipoproteinas de alta densidad.
2) Células Endoteliales: la integridad estructural y funcional del endotelio es fundamental para
mantener la normalidad del sistema circulatorio. La célula endotelial por su lado es capaz de
sintetizar prostaciclina (poderoso antiagregante plaquetario), factor activador del plasminógeno,
sustancias anticoagulantes y glicosamino-glicano.
La lesión endotelial ha sido reconocida desde hace mucho tiempo como un factor
importante en la génesis de la ateroesclerosis. El daño endotelial puede ser producido por un
traumatismo mecánico (fuerzas hemodinámicas), agentes químicos, hiperlipidemias crónicas,
hipoxia, monóxido de carbono, etc. La pérdida focal del endotelio produce la activación de la
coagulación. Al exponerse el tejido conjuntivo de la íntima, por un lado se altera la permeabilidad
de la pared vascular y por otro la integración entre factores plasmáticos y productos plaquetarios
produce una estimulación a la proliferación y migración de células musculares lisas.
3) Plaqueta: se adhieren a la superficie en donde ha habido injuria endotelial, agregándose
formando masas plaquetarias y liberando una serie de productos dentro de los cuales está el
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factor de crecimiento (PDGF), que es un mitógeno para las células musculares y algunas
prostaglandinas. La trombina a su vez estimula la agregación plaquetaria y activa enzimas que
metabolizan el ácido araquidónico transformándolo en prostaglandinas. En este proceso se
forman además otros endoperóxidos cíclicos como la prostaciclina I2 y el trombroxano A2 cuyas
acciones son antagónicas.
4) Lipoproteínas: las lipoproteínas en su diferentes tipos (VLDL, LDL, HDL), tienen un rol
importante en la aterogénesis. El colesterol ingresa al organismo solubilizado por ácidos biliares
y por la secreción pancreática. A nivel intestinal se forman los quilomicrones que presentan
ácidos grasos y colesterol; estos quilomicrones van a la circulación general en donde son
metabolizados en parte a nivel periférico en el tejido adiposo, músculo y otros territorios, y en
gran parte van al hígado en donde se unen a diferentes apoproteínas las cuales son capaces de
transportar el colesterol hacia los tejidos.
La lipoproteína se forma en mayor porcentaje en el hígado, es la de muy baja densidad,
representa una gran cantidad de colesterol en su superficie que va a ser entregado a los tejidos
para ser metabolizados. La lipoproteína de baja densidad que es un producto de la anterior puede
ser metabolizada por fibroblastos, células musculares lisas, linfocitos, células y células
endoteliales y degradada en aminoácidos, colesterol y ácidos grasos. La concentración de
colesterol en las células bloquea la síntesis de receptores de lipoproteína de baja densidad, inhibe
la síntesis de colesterol y estimula su esterificación.
El efecto antiateromatogeno de la lipoproteína de alta densidad puede estar relacionada
con el transporte de colesterol hacia el hígado y la competencia con la lipoproteína de baja
densidad en la uniones a nivel celular.
Teorías de la Génesis de la Ateroesclerosis.
Dos teorías son las más aceptadas en la actualidad como fundamentales en la génesis de
las lesiones ateromatosas.
1) Teoría de la respuesta a la injuria (Ross y Glomset): incorpora elementos de la insudación e
incrustación, junto a la lesión endotelial, en la cual ésta como fenómeno inicial produce la
agregación plaquetaria con liberación de los diferentes factores que estimulan la proliferación y
migración de células musculares lisas.
El aumento de células musculares lisas se acompaña de un aumento del tejido conjuntivo
y por el depósito celular y extracelular de lípidos. Las lesiones endoteliales que curan producen
alteraciones que pueden regresar, las que no lo hace tienden a crecer y a mantenerse en el tiempo.
HIPERLIPIDEMIA
HIPERTENSIÓN, TABACO, FACTORES
INMUNES Y HEMODINÁMICOS
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DAÑO/DISFUNCION ENDOTELIAL
Insudación
de lípidos
Adhesión de monocitos
y migración en íntima
Adhesion de
plaquetas
PDGF y
otros GF
Otros:
Mutágenos
Desrregulación
proliferativa
Daño músculo
liso
ß-VLDL, PG-LDL,
LDL oxidado,
otros LDL modificados
Lípidos
extracelulares
Células espumosas
Macrófagos Músc. liso
Proliferación de
músculo liso
Colágeno, elastina
proteoglicanos
HDL
PLACA
ATEROMATOSA
Salida de
colesterol
2) Hipótesis mutagénica (teoría monoclonal) (Benditt):
sugiere que cada placa fibrosa
comienza con la proliferación de una célula muscular lisa, genéticamente transformada. Este
hallazgo sugiere un orígen común como en la naturaleza monoclonal de algunos tumores
musculares como los leiomiomas.
Si bien existen elementos de esta hipótesis que han sido demostrados en el ser humano, la
experimentación animal no ha logrado demostrar la reproducibilidad de este tipo de lesiones.
B) ARTERIOESCLEROSIS DE MÖNCKEBERG O ESCLEROSIS CÁLCICA DE LA
MEDIA: este cuadro se caracteriza por la presencia de calcificaciones anulares de la túnica
media de arterias pequeñas y medianas de tipo muscular. Aúnque pueden ocurrir
simultáneamente con ateroesclerosis, ambas formas serían distintas desde los puntos de vista
anatómicos, clínicos y etiopatogénicos. Esta alteración es infrecuente antes de los 50 años y sus
manifestaciones clínicas son de poca importancia. Su etiopatogenia no es clara, pero se asociaría
a estímulos vasotónicos prolongados.
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Morfología: Las arterias más afectadas son las femorales, tibiales, radiales, cubitales y las arterias
del aparato genital de ambos sexos. Las arterias se palpan induradas y nodulares. Al examen
microscópico, se observan calcificaciones en placas y anulares de la túnica media, sin reacción
inflamatoria y sin compromiso de íntima y adventicia. Ocasionalmente, se observan focos de
osificación y desarrollo de médula ósea.
C) ARTERIOLOESCLEROSIS: Bajo esta denominación se describen dos cuadros anátomopatotológicos: arterioloesclerosis hialina y arterioloesclerosis hiperplástica. Ambos cuadros
claramente relacionados a hipertensión.
1) Arterioloesclerosis Hialina: Alteración frecuente en pacientes ancianos, tanto normotensos
como hipertensos, pero mucho más intensa en estos últimos. También se observa en pacientes
diabéticos formando parte de la microangiopatía propia de esta enfermedad. Microscópicamente,
esta lesión consiste en un engrosamiento hialino y homogéneo de la pared de arteriolas con
pérdida de su estructura normal y con estenosis del lumen.
Se postula que esta lesión es secundaria al traspaso de componentes plasmáticos a través
de la barrera endotelial con aumento de la producción de matriz extracelular por parte de las
células musculares lisas. La estenosis de los lúmenes arteriolares causan un déficit progresivo en
la irrigación de los órganos afectados, lo que conduce a la atrofia del órgano. Este cuadro afecta a
múltiples órganos pero se ha descrito clásicamente en los riñones, donde la arterioesclerosis
hialina es la principal característica morfológica de la nefroesclerosis benigna.
2) Arterioloesclerosis Hiperplástica: Esta forma de arterioloesclerosis está habitualmente
relacionada a cuadros hipertensivos severos y es característica de la hipertensión maligna con
cifras de presión diastólica generalmente sobre 110 mm Hg. Al examen microscópico se observa
un engrosamiento laminillar concéntrico ("en tela de cebolla") de las paredes arteriolares con
estenosis progresiva de los lúmenes. Esta alteración corresponde a proliferación de células
musculares lisas que se acompaña de aumento y engrosamiento de membranas basales.
Ocasionalmente este cuadro presenta focos de necrosis fibrinoide en la pared de las arteriolas,
alteración que se denomina arteriolitis necrotizante. Esta forma de arterioloesclerosis afecta a
todos los tejidos pero se observa más frecuentemente en arteriolas renales, del tejido adiposo que
rodeada a las glándulas suprarrenales y páncreas, y en arteriolas de la vesícula biliar e intestino.
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ANEURISMAS AORTICOS
Los aneurismas son dilataciones anormales focales y permanentes de un vaso sanguíneo,
arterial o venoso, causado por debilitamiento o destrucción de su pared. Los aneurismas pueden
ser congénitos o adquiridos y la mayoría de las veces ocurren en arterias elásticas y sus ramas; se
presenta con mayor frecuencia en la aorta, produciendo cuadros clínicos graves. Las
complicaciones más frecuentes de los aneurismas son la alteración del flujo sanguíneo distal,
trombosis, tromboembolías, rotura, infección, compresión de estructuras vecinas.
Las dos causas más importantes de aneurismas son la ateroesclerosis y la degeneración
quística de la media (Enfermedad de Erdheim). Otras etiologías menos frecuentes son la sífilis,
los traumatismos, la poliarteritis nodosa, defectos congénitos y procesos infecciosos que debilitan
o destruyen las paredes vasculares en los llamados "aneurismas micóticos".
Los aneurismas se clasifican según:
a) la composición de su pared a nivel de la dilatación:
1) aneurismas verdaderos: posee todas las túnicas de un vaso normal.
2) aneurismas falsos: posee pared fibrosa y se debe a rotura del vaso con formación de
una cavidad contenida por los tejidos adventiciales y perivasculares.
b) la forma:
1) aneurismas saculares: son más o menos esféricos y presentan origen o cuello bien
definido.
2) aneurismas fusiformes: son dilataciones elongadas que comprometen con mayor o
menor uniformidad toda la circunsferencia del segmento vascular.
3) aneurismas cilindroides o tubulares: variante del tipo fusiforme.
4) aneurismas serpiginosos: vaso dilatado y tortuoso.
5) aneurismas cirsoides o racemosos: aneurismas arteriovenosos constituidos por masas
de pequeñas arterias y venas intercomunicantes.
c) la etiopatogenia:
1) aneurismas ateroescleróticos.
2) aneurismas disecantes (degeneración quística de la media), también llamado
hematoma disecante. Es la separación de los estratos de la pared vascular por una
columna de sangre proveniente del lumen.
3) aneurismas sifilíticos.
4) aneurismas traumáticos.
5) aneurismas congénitos.
6) aneurismas arteriovenosos: vasos dilatados asociados a una fistula arteriovenosa.
7) aneurismas micóticos: producidos por debilitamiento de la pared arterial debida a una
infección por un agente microbiano.
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A) ANEURISMA ATEROESCLEROTICO: La ateroesclerosis es la principal causa de
aneurismas aórticos; la aorta abdominal es la localización más común. Son más frecuentes en
hombres mayores de 60 años y su frecuencia aumenta con la edad. La causa es una
ateroesclerosis avanzada, es decir, lesiones complicadas que se introducen en la túnica media y
provocan adelgazamiento y destrucción del tejido elástico junto con atrofia local por fenómenos
compresivos y por trastornos nutricionales de esta túnica. En la aorta torácica, en particular las
porciones ascendente y del cayado, la ateroesclerosis puede ser la patología de base, pero en
muchos caos el trasfondo es la degeneración primaria de la media y la ateroesclerosis un factor
secundario coadyuvante.
La mayoría de los aneurismas aórticos ateroescleróticos son fusiformes. En la aorta
abdominal, la mayoría es infrarrenal. Pueden ser de cualquier tamaño, pero los que revisten
importancia clínica suelen medir más de 5 cm de diámetro. El aneurisma suele suele contener un
trombo mural constituido principalmente por láminas de fibrina que se depositan sobre la
superficie intimal rugosa y ulcerada por la ateroesclerosis. Las ramas de la aorta pueden
obliterarse por acción del trombo, con los consiguientes efectos isquémicos en la región irrigada
por cada rama. Los fragmentos del trombo pueden embolizar a las arterias periféricas.
Los aneurismas abdominales pueden romperse al peritoneo o más frecuentemente al
retroperitoneo. Los torácicos pueden hacerlo al mediastino. La rotura puede ser repentina y
masiva, con muerte en pocos minutos. La probabilidad de la rotura suele ser mayor en proporción
con el tamaño.
Al examen microscópico, los aneurismas verdaderos ateroescleróticos muestran una
importante alteración de la estructura arterial normal, de modo que la pared es
predominantemente fibrosa y sólo presenta remanentes de los componentes normales de la media.
La adventicia muestra un engrosamiento fibroso e infiltrado inflamatorio crónico leve a
moderado, consistente en particular en focos de linfocitos. Existen restos de musculo liso y tejido
elástico de la túnica media, así como material ateromatoso, fibrina y un trombo que reemplaza a
la intima normal y parte de la media.
B) ANEURISMA DISECANTE (DEGENERACION QUISTICA DE LA MEDIA O
ENFERMEDAD DE ERDHEIM):
El aneurisma disecante (AD) es en realidad un hematoma disecante en el cual la pared del vaso
contiene sangre y ésta se extiende (diseca) longitudinalmente, creando una cavidad mediante la
separación de los tejidos. En casi todos los casos la disección ocurre en la túnica media. La aorta
es el sitio más común. El AD se produce con mayor frecuencia en hombres con una relación de 2
o 3 a 1, de preferencia entre la 5ª y 7ª década de la vida. La mitad de las disecciones en mujeres
ocurren durante el embarazo. En los menores de 40 años el AD aparece principalmente en los que
tienen predisposición familiar, síndrome de Marfán, o una cardiopatía congénita como coartación
de la aorta y válvula aórtica bicuspide. El AD se ve más en individuos de raza negra, talvez
porque en ellos es más común la hipertensión.
Etiopatogenia y morfología: la columna disecante de sangre se localiza principalmente entre los
tercios externo y medio de la media aórtica. En más del 95% de los casos hay un desgarro de la
íntima que continúa dentro de la media y se presume que origina el hematoma disecante. Por lo
común, la disección se propaga en dirección proximal y distal desde el sitio del desgarro. La
columna disecante puede terminar simplemente en la media y la adventicia, irrumpir en tejidos o
cavidades corporales adyacentes o volver a entrar en el lumen del vaso o en una de sus ramas. Se
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observan sitios de reentrada auténticos en el 10 a 20% de los casos. DeBakey y cols. clasificaron
al AD en tres tipos según origen aparente y su extensión:
a) Tipo I (75% de los casos): empieza en la aorta torácica ascendente y se propaga en dirección
distal hasta una distancia variable.
b) Tipo II (5%): se confina a la aorta ascendente y a menudo ocurre en paciente con enfermedad
de Marfan.
c) Tipo III (20%): comienza en la aorta torácica descendente, inmediatamente distal al origen de
la arteria subclavia izquierda en el istmo aórtico.
Una modificación de esta clasificación los agrupa en disecciones tipo A, que afectan la
aorta ascendente (tipos I y II), y las de tipo B, que no la afectan.
Alrededor del 70% de los pacientes con AD presentan clínicamente hipertensión sistémica
y en las necropsias cerca del 90% posee una hipertrofia ventricular izquierda sugerente de la
existencia de hipertensión. El foco del estudio de la patogenia del AD es la túnica media. La
microscopía óptica y electrónica revela diversas anomalías que pueden ser de importancia
patogénica. La principal alteración es la degeneración quística de la media, que se caracteriza por
acumulación focal de un material mucoide (mixoide) en áreas de la media aórtica donde han
desaparecido las células musculares lisas y las fibras elásticas normales, sin necrosis ni
inflamación verdadera. No hay tampoco quistes verdaderos dotados de membrana o
revestimiento limitante, y las acumulaciones consisten en una sustancia fundamental gelificada.
Puede observarse leve a moderada fibrosis.
C) ANEURISMA SIFILITICO: Los aneurismas sifiliticos son complicaciones de la aortitis
luética que ocurren en la etapa terciaria de esta enfermedad venérea. Predominan en la aorta
ascendente y en el cayado. Suelen manifestarse después de los 50 años. Generalmente son
saculares, pero pueden ser tubulares o fusiformes y habitualmente alcanzan un tamaño mayor que
los aneurismas ateroescleróticos (15 a 20 cm de diámetro). A la histología, presentan una aortitis
luética en fase cicatrizal. La adventicia presenta un engrosamiento moderado por fibrosis y los
vasa vasorum exhiben endarteritis obliterante con estenosis u oclusión del lumen. Las
formaciones cicatrizales pueden propagarse desde la adventicia hasta la íntima, a través de la
media. Muchas veces se sobreagregan lesiones ateroescleróticas típicas que enmascaran el cuadro
luético de fondo. Habitualmente no se demuestran espiroquetas.
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VASCULITIS
Definición: Cuadro anátomo-patológico caracterizado clásicamente por inflamación de paredes
vasculares (arteriales, venosas y capilares) que habitualmente se acompaña de necrosis de las
mismas. El proceso inflamatorio puede obedecer a invasión del vaso por agentes microbianos o
por agresión inmunológica, química, mecánica, tóxica o por irradiación. Los principales
síndromes vasculíticos comprometen predominantemente a arterias con o sin flebitis. El
compromiso venoso exclusivo ocurre secundariamente a flebotrombosis y es de caracter
inespecífico y de intensidad leve; una inflamación más intensa se observa en la colonización
bacteriana de trombos venosos.
Las vasculitis se pueden clasificar de acuerdo al tipo de inflamación, por ejemplo granulomatosa
o predominantemente leucocitaria; de acuerdo a la distribución y tipo de vaso comprometido
(vaso de pequeño, mediano o gran calibre). Los distintos patrones de compromiso de vasos
sanguíneos han dado lugar a diferentes síndromes clínicos que generalmente no muestran
correlación etiopatogénica.
Clasificación de las vasculitis
I. Vasculitis necrotizantes sistémicas del grupo de la poliarteritis nodosa.
-Poliarteritis nodosa clásica.
-Angeitis y granulomatosis alergica (variante Churg-Strauss).
-Vasculitis necrotizante sistémica.
II. Angeitis por hipersensibilidad.
-Enfermedad del suero y reacciones enfermedad del suero-similes.
-Purpura de Schönlein-Henoch.
-Vasculitis relacionadas a enfermedades del tejido conectivo.
-Crioglobulinemia mixta esencial con vasculitis.
-Vasculitis asociada a neoplasia.
III. Granulomatosis de Wegener.
IV. Arteritis temporal.
V. Arteritis de Takayasu.
VI. Enfermedad de Kawasaki.
VII. Tromboangeitis obliterante (Enfermedad de Buerger).
VIII. Otras.
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Los mecanismos involucrados en el desarrollo de una vasculitis son variados, pero varias formas
de vasculitis parecen ser inducidas por complejos inmunes. Otros mecanismos patogénicos
incluyen la participación de mecanismos inmunes mediados por linfocitos T citotóxicos,
autoanticuerpos antineutrofílicos, defectos en la inmunoregulación y el daño directo causado por
agentes infecciosos.
Falk y colaboradores propusieron un sistema alternativo, aunque incompleto, para clasificar las
vasculitis (Ann Rev Med 1991, 42:459-69), que puede ser más útil dado que las agrupa de
acuerdo a la probable patogenia. De acuerdo a este sistema, las vasculitis se pueden dividir en: (i)
vasculitis mediadas por complejos inmune, (ii) vasculitis mediadas anticuerpos anti-membrana
basal, y (iii) vasculitis asociadas a anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos de neutrófilos
(ANCA). El primer grupo, las vasculitis mediadas por complejos inmune, incluyen diversos
patrones morfológicos de vasculitis que pueden estar asociadas a enfermedades sistémicas, tales
como lupus eritematoso diseminado, púrpura de Henoch-Schonlein y enfermedad del suero. El
segundo grupo está representado por la enfermedad de Goodpasture y otros cuadros íntimamente
relacionados. El tercer grupo incluye pacientes con vasculitis del tipo de la granulomatosis de
Wegener; estos pacientes tienen auto-anticuerpos dirigidos contra proteínas lisosomales y
granulares presentes en polimorfonucleares neutrófilos y monocitos (específicamente,
mieloperoxidasa y proteinasa 3). Estos autoanticuerpos (ANCAs) pueden ser detectados en el
plasma de estos pacientes.
Vasculitis: Clasificación patogénica
Grupo
Mecanismo
Ejemplos
i
Complejos Inmunes
LED
ii
Anti-membrana basal
Goodpasture
iii
ANCA
Wegener
En esta clasificación basada en los mecanismos patogénicos no todos los tipos de vasculitis
pueden ser categorizados. Por otra parte, algunos cuadros clínicos, tales como poliarteritis nodosa
o vasculitis por hipersensibilidad, podrían estar mediados por diversos mecanismos (complejos
inmune o ANCAs) en distintos pacientes.
Vasculitis de vasos de gran calibre

Sífilis cardiovascular

Enfermedad de Takayasu (o enfermedad sin pulso)

Enfermedad de Kawasaki (Síndrome linfo-muco-cutáneo)
Enfermedades de los vasos sanguíneos
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Sífilis cardiovascular: actualmente la sífilis es infrecuente. La túnica media aórtica
(generalmente aorta ascendente) puede infectarse con espiroquetas, lo que ocasiona un proceso
inflamatorio crónico que destruye la pared aórtica, debilitándola. La íntima se engruesa
mostrando un aspecto "en corteza de árbol". La aortitis sifilítica puede progresar a: (i) formación
de aneurisma; (ii) valvulitis aórtica; y (iii) estenosis de los ostia coronarios. Frecuentemente
presenta insufuciencia aórtica.
Enfermedad de Takayasu: es una arteritis granulomatosa que clásicamente compromete la aorta
y sus ramas principales (característicamente las arterias subclavias). Arterias más pequeñas
también se pueden comprometer. Es más común en mujeres que en hombres, en países asiáticos y
africanos, y afecta a pacientes jovenes (< 40 años). Como lo sugiere su nombre (“enfermedad sin
pulso”), en la fase crónica de esta enfermedad se puede observar obliteración fibrosa arterial.
Enfermedad de Kawasaki: (Síndrome linfo-muco-cutáneo) es una enfermedad de etiología
desconocida (presumiblemente viral o inmune) que ocurre principalmente en niños menores de
10 años. Se caracteriza por rash cutáneo, edema, inflamación de la mucosal oral,
linfoadenopatías, y arteritis que característicamente compromete arterias medianas a grandes.
Esta enfermedad es más común en Japón, que en los paises occidentales. Su importancia radica
en que 1 a 2% de los pacientes muestran compromiso de arterias coronarias con el consecuente
infarto del miocardio y/o muerte súbita.
Vasculitis de vasos de mediano calibre

Arteritis de células gigantes (Arteritis de la temporal)

Poliarteritis nodosa

Enfermedad de Buerger (Tromboangeitis obliterante)
Arteritis de células gigantes: esta enfermedad se observa esporádicamente en la práctica médica
general. También se le conoce como arteritis temporal porque muestra predilección por las
arterias temporales. La presentación clásica corresponde a un adulto mayor o anciano (más
frecuentemente mujer) con cefalea e hiperestesia temporal sobre las arterias; éstas pueden
mostrar engrosamiento irregular con aspecto “arrosariado”. La velocidad de eritrosedimentación
(VHS) está generalmente elevada. Esta vasculitis pouede asociarse a mialgias generalizadas con
hipotrofia muscular esquelética (polimialgia reumática).
La arteritis de células gigantes no siempre está limitada a las arterias temporales, y es importante
el diagnóstico precoz debido al eventual compromiso de arterias oftálmicas con ceguera. El
diagnóstico se realiza mediante biopsia de la arteria temporal. Sin embargo, la arteritis es
multifocal y la arteria presenta zonas de estructura conservada; por lo tanto, una biopsia de arteria
temporal no diagnóstica para arteritis de células gigantes no excluye este diagnóstico.
La arteritis de células gigantes es característicamente granulomatosa, pero en algunos casos sólo
se observa un proceso inflamatorio crónico inespecífico con infiltrado linfohistiocitario que
incluye áreas de organización fibrosa, sín células gigantes.
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Poliarteritis nodosa: es otro tipo de arteritis que característicamente compromete arterias
musculares de mediano calibre (así como arterias más pequeñas y nenas adyacentes). A la
microscopía se observa una inflamación necrotizante (necrosis fibrinoide) que compromete la
pared de arterias medianas, habitualmente más intensa en los sitios de bifurcación. En lesiones
precoces, hay predominio de infiltrado polimorfonuclear neutrófilo y necrosis fibrinoide de pared
vasculares; en lesiones crónicas se observa infiltrado linfohistiocítico y fibrosis. El diagnóstico
generalmente se realiza mediante biopsia. La distribución de la poliarteritis nodosa es
principalmente visceral. El compromiso renal ocurre en alrededor del 85% de los casos, y el
compromiso hepático y cardiaco es también común. El compromiso gastrointestinal puede
traducirse en ulceraciones y hemorragia digestiva. El compromiso cutáneo es menos frecuente y
los pulmones habitualmente no presentan lesión. Un cuadro histopatológicamente similar y que
compromete característicamente los pulmones es la enfermedad de Churg-Strauss; ésta
enfermedad está probablemente relacionada a la poliarteritis nodosa, aunque presenta algunas
diferencias tanto clínicas como anatomopatológicas.
Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger): es una enfermedad que compromete
primariamente las arterias de las extremidades (con compromiso secundario de venas y nervios).
En el pasado, esta enfermedad se consideró una forma particularmente agresiva de
ateroesclerosis, pero existen numerosas diferencias. En primer lugar, la enfermedad de Buerger
ocurre en pacientes más jovenes (frecuentemente hombres jovenes de menos de 35 años de edad).
En segundo lugar, el compromiso primario es de arterias de mediano calibre en lugar de las
arterias de mayor tamaño que característicamente se comprometen en la ateroesclerosis. En tercer
lugar, el aspecto histológico de la enfermedad de Buerger es distinto: muestra inflamación aguda
transmural de la pared vascular, con trombosis que puede contener microabscesos. Como muchas
otras arteritis, la enfermedad de Buerger presenta distribución segmentaria. Frecuentemente
compromete extremidades superiores e inferiores que puede resultar en gangrena de tipo
isquémico, periférica y progresiva, con amputaciones a repetición. La asociación con hábito de
fumar cigarrillos es casi absoluta.
Vasculitis de vasos de pequeño calibre

Granulomatosis de Wegener

Vasculitis por hipersensibilidad (vasculitis leucocitoclástica)
Granulomatosis de Wegener: es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por una
vasculitis granulomatosa necrotizante arterias y venas pequeñas. En los casos típicos se observa
compromiso renal, pulmonar y de vía respiratoria superior. Una forma incompleta de
granulomatosis de Wegener que está limitada a la vía respiratoria también existe, y se puede
presentar como una inflamación necrotizante crónica de la mucosa nasal y de los senos
paranasales.
Vasculitis por hipersensibilidad (vasculitis leucocitoclástica): incluye una variedad de
entidades clínico-patológicas que muestran como factores comunes: (a) compromiso
Enfermedades de los vasos sanguíneos
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predominantemente cutáneo, y (b) compromiso de vasos pequeños, principalmente venulas.
Microscópicamente corresponde a una vasculitis leucocitoclástica, que se caracteriza por la
presencia de fragmentos de detritos celulares provenientes del infiltrado inflamatorio
polimorfonuclear neutrófilo, particularmente fragmentos nucleares (“polvo nuclear”).
Clínicamente, los pacientes presentan rash purpúrico, secundario a pequeñas hemorragias
dérmicas.
Muchos pacientes con vasculitis por hipersensibilidad muestran evidencias de alguna enfermedad
asociada. En algunos se asocia a neoplasias, mientras en otros se relaciona lupus eritematoso
diseminado o artritis reumatoide. Un factor común sería la formación de complejos inmune que
se anclarían en las paredes vasculares con la secundaria activación del complemento que mediaría
en la aparición de los fenómenos inflamatorios. Otra causa es la enfermedad del suero, que
ocurre cuando un paciente se sensibiliza inmunológicamente a una sustancia extraña circulante,
habitualmente una proteína exógena (clásicamente, globulina de caballo) o una droga (por
ejemplo, penicilina o sulfa). Esto también conduce al depósito de complejos inmune.
El púrpura de Henoch-Schonlein es un tipo de vasculitis por hipersensibilidad que se presenta
habitualmente en niños. Junto al rash purpúrico, hay compromiso gastrointestinal y renal. Los
complejos inmune típicamente ciontienen IgA. Numerosos antígenos han sido implicados, tales
como drogas, picaduras de insectos, alimentos, y vacunas. El pronóstico es muy bueno. La
crioglobulinemia mixta esencial es un cuadro infrecuente, caracterizado por depósito de
complejos inmunes en los riñones y los vasos cutáneos, traduciéndose en vasculitis por
hipersensibilidad. En este caso, los complejos inmunes contienen IgM e IgG; los anticuerpos IgM
muestran especificidad de tipo factor reumatoideo, es decir se unen al extremo FC de la IgG,
formando complejos.
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ENFERMEDADES MICROVASCULARES
DIABETES MELLITUS
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
RECHAZO DE TRANSPLANTES (ALOINJERTOS)
TUMORES CARDIOVASCULARES
TUMORES CARDIACOS
1. MIXOMA
2. RABDOMIOMA
3. MESOTELIOMA
4. FIBROELASTOMA PAPILAR (HAMARTOMA)
5. OTROS (fibromas, neurofibromas, angiomas, linfangiomas, lipomas, etc.)
6. METÁSTASIS.
TUMORES BENIGNOS DE PARED VASCULAR
1. HAMARTOMAS VASCULARES (ANGIOMAS):
2. HEMANGIOMAS:
3. LINFANGIOMAS:
TUMORES MALIGNOS DE PARED VASCULAR
1. HEMANGIOSARCOMA
2. HEMANGIOPERICITOMA.
3. SARCOMA DE KAPOSI.
Al final de la Unidad Enfermedades de los vasos sanguíneos Ud. debe ser capaz de responder las
siguentes preguntas:
Enfermedades de los vasos sanguíneos
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1. Defina las tres formas de arteriesclerosis: ateroesclerosis, esclerosis cálcica de la media
(arterioesclerosis de Monckeberg) y arterioloesclerosis.
2. Defina ateroma y describa su morfología y evolución.
3. Describa las diferencias geográficas en la prevalencia de la ateroesclerosis. Mencione los
paises con mayor y menor prevalencia de ateroesclerosis.
4. Mencione cinco factores de riesgo constitucionales (clínicamente relevantes) en la génesis de
la ateroesclerosis. Dé ejemplos apropiados.
5. Mencione cuatro factores de riesgo adquiridos en la génesis de la ateroesclerosis y discuta
como pueden ser modificados.
6. Mencione cinco tipos de lípidos sanguíneos. Describa su función y la proporción de los
principales lípidos y apoproteínas.
7. Discuta las principales evidencias que implican a la hipercolesterolemia en la patogenia de la
ateroesclerosis.
8. Mencione tres causas of hipercolesterolemia que se asocian a aparición acelerada de
ateroesclerosis.
9. Discuta la importancia de la relación HDL/LDL como factor pronóstico para ateroesclerosis.
10. Discuta las evidencias que implican a la hipertension como factor de riesgo para
ateroesclerosis.
11. Discuta los efectos adversos de la diabetes en la génesis de la ateroesclerosis.
12. Discuta los más importantes factores de riesgo “menores" para atherosclerosis, es decir,
aquellos que no tienen un rol directo definido en la patogenia de la ateroesclerosis pero que
indirectamente influencian la génesis de esta enfermedad.
13. Discuta los elementos principales de la teoría patogénica de la "respuesta a la injuria" en la
ateroesclerosis con especial énfasis en en el daño celular endotelial, así como el rol de las
plaquetas, las células musculares lisas y los lípidos.
14. Discuta el rol de las alteraciones oxidativas de las LDL en la patogenia de la ateroesclerosis.
15. Describa los eventos que llevan a la formación de una placa ateroesclerotica.
16. Describa el rol de las células musculares lisas en la patogenia de las placas ateroescleroticas.
17. Discuta el posible rol de diversos factores de crecimiento en la patogenia de las placas
ateroescleroticas.
18. Describa y defina los siguientes términos en relación a ateroesclerosis: estría grasa, acúmulos
de macrófagos espumosos, cápsula fibrosa, placa intimal, ateroma.
19. Discuta la teoría de la "proliferación monoclonal de células musculares lisas" en la patogenia
de la ateroesclerosis.
20. Discuta las evidencias en favor de la teoría trombogénica o por incrustación en la patogenia
de la ateroesclerosis.
21. Describa las características microscópicas de los componentes esenciales de la placa
ateroesclerotica plaque, con especial énfasis en la composición celular, matriz extracelular, y
depósitos de material que normalmente no encuentran en la pared de los vasos sanguíneos.
22. Describa cuatro complicaciones de las placas de ateroma.
23. Describa las medidas preventivas que deberían tomarse para prevenir la ateroesclerosis.
24. Discuta los efectos beneficiosos de las drogas antiagregantes plaquetarias (por ejemplo, ácido
acetilsalicílico) en la prevención de la ateroesclerosis.
25. Defina vasculitis and mencione 5 formas principales de vasculitis.
26. Defina vasculitis por hipersensibilidad y describa su patogenia, características histológicas y
presentación clínica.
Unidad de Anatomía Patológica - Universidad de la Frontera - Temuco
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27. Mencione cinco enfermedades sistémicas que pueden presentar vasculitis por
hipersensibilidad.
28. Defina poliarteritis nodosa y describa la patogenia y morfología de esta enfermedad.
29. Compare poliarteritis nodosa con el fenómeno de Arthus.
30. Discuta la asociación de poliarteritis nodosa con ciertas alteraciones infecciosas o
inmunológicas que pueden contribuir al entendimiento de la patogenia de los cambios
vasculares.
31. Defina ANCA y el significado de la determinación de los niveles de estos anticuerpos en el
diagnóstico de diversos trastornos inmunológicos.
32. Describa las principales características anatomopatológicas de las lesiones de la poliarteritis
nodosa y mencione los órganos más frecuentemente comprometidos.
33. Mencione los síntomas más comunes de la poliarteritis nodosa.
34. Mencione las principales características de la poliarteritis nodosa,
granulomatosis de
Wegener y síndrome de Churg Strauss, y discuta las principales diferencias entre estos
síndromes.
35. Mencione las principales características anatomopatológicas de la granulomatosis de
Wegener.
36. Mencione las principales características de la arteritis de células gigantes, particularmente en
relación edad y sexo de los pacientes, localización de las lesiones, histopatología y síntomas.
37. Defina arteritis de Takayasu y describa las principales características antomopatológicas de
esta enfermedad.
38. Mencione los síndromes vasculíticos predominantes en hombres y aquellos que son
pedominantes en mujeres.
39. Mencione las células que participan en las diversas formas de vasculitis.
40. Mencione el tipo de vasos sanguíneos comprometidos en los diversos síndromes vasculíticos.
41. Defina enfermedad de Kawasaki y describa las principales características anatomopatológicas
de esta enfermedad.
42. Defina enfermedad de Buerger y describa las principales características anatomopatológicas
de esta enfermedad.
43. Defina enfermedad de Raynaud y diferencie ésta del fenómeno de Raynaud.
44. Mencione cinco formas morfológicas de aneurismas y su localización predominante.
45. Describa los síntomas clínicos y las complicaciones típicas del aneurisma aórtico
ateroesclerotico.
46. Discuta la patogenia de los aneurismas disecantes y mencione los principales factores de
riesgo de esta enfermedad.
47. Describa las características macroscópicas y microscópicas del aneurisma disecante aórtico.
48. Describa la sucesión clásica de eventos que llevan a la ruptura de un aneurisma disecante.
49. Defina vena varicosa y dé tres ejemplos de importancia clínica.
50. Describa tres complicaciones de las venas varicosas de las extremidades inferiores.
51. Compare flebotrombosis y tromboflebitis.
52. Defina linfagitis y mencione ejemplos clínicamente relevantes.
53. Defina linfedema y mencione las cinco causas más comunes de esta enfermedad.
54. Mencione dos tumores vasculares benignos y dos tumores vasculares malignos, y describa sus
características histológicas.
55. Compare las formas clásica y epidémica del sarcoma de Kaposi sarcoma.
56. Compare las características histológicas de las lesiones precoces y tardías del sarcoma de
Kaposi.
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Enfermedades de los vasos sanguíneos
57. Discuta la epidemiología del sarcoma de Kaposi.
Al final de la Unidad Enfermedades de los vasos sanguíneos Ud. debe conocer las siguentes
definiciones:
Arterioesclerosis
Arteritis de Takayasu
Sarcoma de Kaposi
Glomangioma
Aneurisma racemoso
Tromboflebitis
Linfangitis
Hemorroides
Várices esofágicas
Vena varicosa
Poliarteritis nodosa
Hipertensión
Fibrinolisis
Arteritis de células gigantes
Thromboangeitis obliterante
Enfermedad de Kawasaki
HDL
Coagulación
Aneurisma disecante
Arterioesclerosis de Mönkeberg
Hemostasis
Vasculitis por hipersensibilidad
Vasculitis
Fenómeno de Raynaud
Granulomatosis de Wegener
Células de la íntima
Ateroma
Ateroesclerosis
Tromboembolismo
LDL
Hemangiomas
Trombosis
Varicocele
Aneurisma micotico
Estría grasa
Fibrina