Sospecha de depresión en la consulta de Atención

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Sospecha de depresión
en la consulta de
Atención Primaria
Depresión y patología dermatológica
Autor
ENRIQUE ZAMORANO BAYARRI
Médico de Atención Primaria
CAP Sant Antoni de Vilamajor. Barcelona
Colaboración
JESÚS ÁNGEL MONFORTE PORTO
Servicio de Psiquiatría
Complejo Asistencial de Zamora
Coordinación
PEDRO MORÁN GONZÁLEZ
Médico Titular de San Pedro de la Nave-Almendra
Z.B.S "Zamora-Norte". Zamora
Grupo de Salud Mental de SEMERGEN
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Índice
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Manifestaciones dermatológicas de la depresión
Alopecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Prurito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Depresión secundaria a enfermedades dermatológicas
Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Dermatitis atópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Acné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Herpes zóster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Depresión secundaria a tratamientos dermatológicos
Glucocorticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Cimetidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Isotretinoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
La depresión enmascarada
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Sospecha y diagnóstico de trastorno depresivo en un paciente dermatológico
Sospecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Instrumentos psicológicos de evaluación
Cuestionarios de evaluación general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Cuestionarios específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Caso 1. Enfermedad cutánea como somatización de la depresión: «bichos que corren bajo la piel»
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Actuación diagnóstica y terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Comentarios del psiquiatra al caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Caso 2. Depresión como reacción a la enfermedad cutánea: «no era por hacerse mechas»
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Actuación diagnóstica y terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Comentarios del psiquiatra al caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
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INTRODUCCIÓN
Uno de cada cuatro pacientes que acuden a consulta con un problema dermatológico se encuentra
afectado por un trastorno del estado de ánimo.Ellos
lo desconocen, y es el médico quien debe sospechar
que detrás de una dermatosis banal puede ocultarse
una alteración psicológica. Ésta debe confirmarse
mediante un interrogatorio sistemático específico,
y si es existe hay que tratarla adecuadamente. De
este modo se contribuye a curar la dermatosis consultada y, además, se mejora la calidad de vida del
paciente.
La incorporación de servicios de psiquiatría en
los hospitales generales ha permitido descubrir la
existencia de comorbilidad psiquiátrica en muchos
pacientes dermatológicos.
El fundamento científico de la relación entre la
piel y la psiquis se basa en:
1. La piel y el sistema nervioso tienen el mismo
origen embrionario: el ectodermo. De ahí que
algunas enfermedades neurológicas se puedan
diagnosticar durante los primeros días de vida
a partir de pequeñas manchas en la piel.
2. La piel como órgano de relación social. La piel
es la frágil armadura que cubre al ser humano,
la parte más visible del organismo y que más
nos relaciona con el exterior. Es a la vez nuestra carta de presentación y nuestra frontera
con el exterior. Es el primer receptor de estímulos y emisor de emociones, que revela estados de ánimo o problemas de salud.Así,la agresividad, la vergüenza y el miedo se expresan
mediante reacciones vasomotoras: palidez,
rubor, sudoración, «piel de gallina»... Por ello,
no es de extrañar que los problemas psicológicos puedan originar trastornos en la piel.
3. Manifestaciones dermatológicas del estrés.
La vida cotidiana, las responsabilidades, las
presiones laborales, las necesidades económicas, la incertidumbre, el escaso tiempo para
la familia...,son causas suficientes para desencadenar procesos relacionados con la piel y la
mente. Bajo condiciones de estrés, la sensación de picor se multiplica por tres, lo que
demuestra que según el estado emocional o
mental del paciente las patologías cutáneas
pueden mejorar o empeorar. Un ejemplo claro
es la psoriasis.
4. El deterioro de la calidad de vida que producen las enfermedades cutáneas. Dada la gran
relación de la piel con la apariencia, las alteraciones cutáneas, aunque sean temporales o
de poca gravedad, conllevan alteraciones cosméticas que pueden producir repercusiones psicológicas que minan la autoestima y la autoimagen del afectado e influir negativamente en
sus relaciones sociales y laborales.
Las alteraciones psicológicas más frecuentes en
los pacientes dermatológicos son ansiedad y depresión. Pero, mientras que el paciente con ansiedad
puede ser más o menos consciente de su problema,
la depresión suele presentarse de forma enmascarada.
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MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN
La depresión presenta una tendencia creciente y
en la actualidad afecta al 13 % de la población
general.Suele estar asociada a la ansiedad y ambas
empeoran el curso de las enfermedades crónicas,
dermatológicas y no dermatológicas. La aparición
de cuadros cutáneos como alopecia y prurito, suelen relacionarse con ansiedad y depresión. Por ello
el abordaje de esas afecciones debe consistir en tratamientos combinados de cremas o pomadas cutáneas junto con la administración de antidepresivos
y ansiolíticos.
Alopecia
Tener una buena cabellera es símbolo de salud y
se ha asociado a estatus social y atractivo físico.
Los calvos son vistos como menos atractivos física,
personal y socialmente. Por ello la alopecia androgénica se asocia a un importante impacto en la calidad de vida e incluso a problemas psicológicos relevantes en los afectados.El 43 % de los calvos entre
25 y 45 años manifiesta que la alopecia les produce preocupación, inquietud y que llega a influir
en diversos aspectos de su vida social y profesional, y el 20 % considera que tendría más confianza
en sí mismo y aumentaría su vida social si tuviera
más cabello. Algunos de los afectados muestran un
sentimiento de fracaso social, impotencia, pérdida
de atractivo físico y envejecimiento.
Factores psicológicos
Es una enfermedad multifactorial en la que participan factores genéticos, reacciones inmunológicas organoespecíficas,la dermatitis atópica,la constitución atópica, el estrés, etc. Aunque existe controversia, la mayoría de los dermatólogos españoles encuentran en sus pacientes una clara relación
entre un factor estresante desencadentante y la aparición de la enfermedad, hallando niveles de depresión del 39 % y de ansiedad de otro 39 %. En la
alopecia areata participan una serie de factores
psicosomáticos:
• Un determinado suceso en la vida del paciente
(intervenciones quirúrgicas...).
• Actitud de la personalidad (nerviosismo, introversión...).
• Traumatismos agudos (accidentes...).
• Pérdida de la relación afectiva (muerte de un
familiar, divorcio...).
Subsiste la duda de si el trastorno del estado de
ánimo es una situación previa a la alopecia areata
o una consecuencia de la misma. Pero, aunque la
alopecia areata es desfigurante y puede agravar o
Alopecia areata
Se caracteriza por la pérdida del pelo a modo de
clapas tanto en el cuero cabelludo como en otras
partes del cuerpo. El inicio es brusco, a cualquier
edad (con un pico entre los 20 y 50 años) y afecta
a ambos sexos por igual. Puede asociarse a parestesias leves, prurito, sensibilidad, escozor o dolor,
pero habitualmente las lesiones son asintomáticas.
FIGURA 1. Alopecia areata
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SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
reactivar la ansiedad y depresión, la mayoría de
enfermos ya padecían alteraciones psicológicas previas. De todos modos, lo importante es que el
paciente necesita tratamiento para su estado de
ánimo, tanto si se ha alterado antes o después de
aparecer la alopecia areata.
Pronóstico
Es impredecible. En un 50 % de los pacientes no
tratados el cabello vuelve a crecer a las pocas semanas, total o parcialmente, pero en el 7-10 % de los
casos, la enfermedad progresa a una forma crónica
y severa y conduce a la pérdida total de cabello. En
el resto de pacientes el tratamiento proporciona
mejorías parciales.
esta enfermedad se encuentra alterado,tanto si esta
alteración ha aparecido antes, durante o después
de la manifestación clínica de su alopecia areata,
ambos trastornos deben tratarse simultáneamente.
Así, si el paciente está claramente ansioso y preocupado por su aspecto físico, o deprimido, además
de los inmunosupresores habrá que tratarle también con antidepresivos y, a veces, ansiolíticos
durante un corto período de tiempo.Algunos pacientes pueden precisar tratamiento psicológico para
relacionarse socialmente y superar algún problema
profundo de imagen personal.
Prurito («con el comer y el rascar,
todo es empezar»)
Tratamiento
Es sintomático y, en general, no altera el pronóstico de la enfermedad, por lo que han de valorarse todos sus riesgos y beneficios. Debe aplicarse
por lo menos durante tres meses.
Muchos rubefacientes,como el ditranol o el peróxido de benzoilo, aplicados tópicamente, o los complejos vitamínicos a base de cinc, biotina, aminoácidos,etc.,tan sólo actuarían como placebos.Únicamente consiguen hacer nacer el pelo algunas sustancias tópicas como la difenciprona y la difenilciclopropenona. Aunque los corticoides, tanto sistémicos como intralesionales, proporcionan una
acción satisfactoria, al dejar de aplicarlos aparecen recaídas. La ciclosporina A obtiene resultados
controvertidos y es muy cara, por lo que ya no se
utiliza.
Como el estado anímico del paciente afecto de
FIGURA 2. Prurito biopsiante, sobre psoriasis plantar.
El picor o prurito es uno de los síntomas más frecuentes de la patología dermatológica y consiste
en una sensación cutánea que cuando es moderada
o intensa desencadena una respuesta motora, más
o menos enérgica, que es el rascado.
Etiología
Se relaciona con muchas enfermedades cutáneas
(xerosis, eccema atópico, parasitosis), generales
(insuficiencia renal, colestasis, diabetes, tirotoxicosis,hipotiroidismo,paraneoplasias,policitemia vera,
linfoma de Hodgkin),medicamentos (aspirina,polimixina B, opiáceos, anticonceptivos y anabolizantes, clorpropamida, estolato de eritromicina) y la
piel seca (prurito senil en ancianos, jóvenes tratados con isotretinoína para el acné, por el uso excesivo de jabón de baño). En muchos de los casos restantes se considera psicológico.
Aproximadamente un 31 % de los que sufren
prurito presentan enfermedades cutáneas,un 31 %
tienen prurito psicogénico y un 25 % enfermedad
sistémica subyacente, mientras que en un 10 % de
ellos no se puede identificar la causa.
La cuantificación del prurito es difícil, pues hay
individuos que sienten picor ante estímulos mínimos y sólo podemos hacernos una idea del mismo
por la intensidad de los signos de rascado, aunque
éstos dependen también de las características de
la piel.
Durante el rascado algunos enfermos, pueden
adoptar un aspecto como de hallarse en trance de
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DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA
sufrimiento y placer, semejante al que acompaña a
algunos actos sexuales. Estos pacientes se rascan
hasta hacerse daño, porque la sensación dolorosa
anula la sensación pruriginosa, y en cuanto debajo
de las uñas se derrama un mínimo de sangre o serosidad, se anula súbitamente la tensión de la necesidad de rascado y aparece la típica fase de relajación (orgasme cutanée, equivalente cutáneo de
masturbación).
Prurito psicogénico
Constituye una manifestación cutánea de trastornos psicológicos. No existe ninguna regla que
permita decidir cuándo un prurito, generalizado o
localizado (el prurito anal y vulvar son los más relacionados con factores psicológicos),es psicogénico.
En la práctica suele diagnosticarse como psicogénico el prurito en el que no se encuentra otra causa.
Los factores emocionales pueden aumentar y prolongar la sensación de prurito, cualquiera que sea
la causa de éste. El prurito psicogénico aparece en
forma de ataques paroxísticos y se relaciona con
los estados emocionales. Empeora al atardecer y
al acostarse, aunque rara vez impide el sueño y
puede mejorar en situaciones que distraen la atención del paciente.
El prurito es una experiencia normal a la que los
individuos responden según su personalidad y el
grado de atención que le presten. Se ha observado
que ciertos estados de ánimo como aburrimiento,
vergüenza, impaciencia, irritación y la excitación
sexual predisponen al prurito. Explicaciones psicodinámicas sugieren que la agresividad y la ansiedad reprimidas desempeñan un papel importante
en su génesis y mantenimiento.También se ha observado que individuos sadomasoquistas encuentran
placer en autoinfringirse lesiones en la piel y que
personas ansiosas descargan de esta manera su ten-
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sión. En el caso del prurito anal se cree que las causas desencadenantes pueden ser una fijación en la
fase anal del desarrollo o bien conflictos relacionados con impulsos sádicos o con una homosexualidad latente. El prurito persistente del pene o de
la vulva podría ser una forma de permitirse la masturbación, para así disminuir el sentimiento de culpabilidad que este acto supone.
El prurito también es frecuente en trastornos
depresivos enmascarados. Para Whitlock, la mayoría de los enfermos con prurito psicogénico están
deprimidos. Pero hay que tener en cuenta que en el
curso de un trastorno depresivo puede coincidir un
prurito de causa somática real pero desconocida.
Esta situación se denomina enfermedad seudopsico-dermatológica.
Diagnóstico
Lo ideal sería que el diagnóstico de prurito psicogénico no fuera un diagnóstico de exclusión, sino
a través del reconocimiento del cuadro depresivo,
ya sea por la forma de expresarse el enfermo o por
el contenido de su exposición. Pero, ante el caso que
se sospeche un trastorno depresivo enmascarado
coincidente, antes de etiquetarlo como psicógeno,
deben descartarse las posibles causas somáticas
realizando una revisión física con examen pélvico
y rectal,seguido de una analítica general (con hemograma y función renal y hepática) y radiografía de
tórax. El diagnóstico debe confirmarse mediante
una exploración psicopatológica. En los pruritos
generalizados los trastornos depresivos suelen ser
más frecuentes que los estados ansiosos. Conviene
programar un seguimiento del enfermo y en caso
de que la respuesta al tratamiento psicofarmacológico sea deficiente, habrá reconsiderar el diagnóstico etiológico que en el primer intento resultó
infructuoso.
DEPRESIÓN SECUNDARIA
A ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
Algunas alteraciones dermatológicas, como la
psoriasis o el acné, pueden repercutir en la psicología del individuo, conduciendo a la pérdida de su
autoestima, sobre todo en menores de 50 años y
mujeres, aunque desde hace unos años el impacto
emocional se está igualando en ambos sexos. Estas
situaciones son de especial interés por el riesgo de
suicidio que conllevan.
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SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Psoriasis
Dermatosis sistémica, crónica y recurrente que
se manifiesta con placas eritematosas, lesiones
maculopapulosas, circunscritas, discretas y/o confluentes, que a menudo tienen una apariencia escamosa y plateada. Suele localizarse en codos, rodillas, tronco o cuero cabelludo y afecta al 1-2 % de
la población general. El estudio histológico muestra una marcada paraqueratosis, acompañada de
prurito e irritación de la piel, que en caso de rascado puede ocasionar infecciones secundarias. No
se conoce su causa, pero en su patogénesis intervienen factores ambientales y genéticos. Pueden
agravarla infecciones sistémicas,medicaciones tópicas, cambios de temperatura y el estrés.
Psoriasis y estrés
En el debut y en las exacerbaciones de las lesiones del 40-80 % de los pacientes se han implicado
factores psicosociales como la depresión, la agresión dirigida y la obsesión.También hay correlación
entre su gravedad y el trastorno emocional,así como
la incapacidad para expresar verbalmente emociones y el aumento del estrés psíquico y fisiológico,
que puede venir coordinado por la vía/eje pituitariocortical. Estos pacientes perciben las situaciones de cambio como más estresantes que los no
psoriásicos y tienen aumentada la adrenalina en
orina y descendido el cortisol plasmático. Entre las
crisis de estrés y la exacerbación de la psoriasis
suele transcurrir menos de un mes. Las intervenciones psicofarmacológicas o psicológicas quizá no
FIGURA 3. Psoriasis vulgar
mejoren la psoriasis, pero producen una mejoría
subjetiva del paciente.
Repercusiones psicológicas
de la psoriasis
La psoriasis influye de manera considerable en
la calidad de vida de los pacientes. Su presencia en
partes del cuerpo muy visibles, como la cara y las
manos, y su cronicidad, pueden conducir a que el
paciente desarrolle una perversa preocupación por
su apariencia física (autopercepción negativa de su
imagen corporal) que influirá muy notoriamente en
su actividad laboral y en sus relaciones sociales y
sexuales. Los aspectos a considerar son:
• Factores físicos. Molestias debidas a la descamación de la piel, prurito, irritación, dolor,
insomnio y dificultad para realizar las tareas,
caminar, usar las manos, etc.
• Impacto psicológico. El paciente puede sentirse muy incómodo psicológicamente en presencia de personas extrañas debido a la desfiguración estética, aunque nadie más se aperciba de ella. Sus manifestaciones son la ansiedad que provoca la conciencia del problema, la
vergüenza, la frustración, la ira, la desesperanza, la depresión, la estigmatización, la anticipación del rechazo (en la peluquería, piscina,
playa, etc.).
• Impacto social. Inhibición para asistir a actos
sociales o a lugares públicos (piscinas, gimnasios, restaurantes), para estrechar la mano, la
necesidad de usar determinados tipos de prendas para ocultar las lesiones,el rechazo a tomar
el sol, etc.
• Repercusiones sexuales. La sensación de falta
de atractivo conlleva una reducción de la actividad sexual. Los pequeños traumatismos en el
área genital que se producen con la actividad
sexual pueden favorecer la aparición o exacerbación de lesiones. Aunque se haya explicado al paciente que la psoriasis no se contagia,a veces teme hacerlo.La repercusión en las
relaciones conyugales puede dar lugar a fracasos matrimoniales.
• Repercusiones laborales. Negativa a considerar determinadas ofertas de trabajo (especialmente de carácter público), debido a una posi-
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ble impresión negativa en los clientes como consecuencia de una apariencia desfavorable.
Pérdida de días de trabajo debido a los brotes
de psoriasis. Pérdida de productividad por la
necesidad de seguir tratamientos prolongados
(fototerapia,tratamiento de Goeckerman,etc.).
Asociación psoriasis/psicopatología
Cuando la dermatosis es grave,los pacientes pueden desarrollar un alto grado de depresión y encontrar en el suicidio la liberación de sus graves lesiones antiestéticas, el refugio a la vergüenza de ir
siempre tapados y obligados a una terapéutica local
intensa y muchas veces sucia. Deben valorarse las
dificultades que encuentra el paciente, en especial
si las lesiones se reactivan por el estrés. El efecto
de la psoriasis en la calidad de vida y la limitación
psicosocial resultante es muy elevado, así como la
incapacidad psíquica consecuente.
También se ha comprobado que la presencia de
psoriasis aumenta con el alcoholismo en mayor
proporción que en otras enfermedades dermatológicas. Aunque, por otra parte, esta tendencia a la
bebida puede estar influida en gran manera por la
soledad y la tristeza que sufre el enfermo debido a
la fealdad de sus lesiones.
Aspectos psiquiátricos de la terapéutica
También pueden influir negativamente en la calidad de vida del psoriásico algunos procedimientos
terapéuticos, como los que exigen mucho tiempo y
esfuerzo al paciente, los que tienen importantes
efectos secundarios y la suciedad propia de algunas modalidades.
El litio, que se utiliza en psiquiatría, puede precipitar o agravar las lesiones psoriásicas, y éstas
suelen ser resistentes a los tratamientos tópicos
habituales. Los antipsicóticos fenotiacínicos, algunos fármacos antidepresivos, el PUVA y la terapia
con UVB pueden determinar o precipitar erupciones eritematocostrosas psoriásicas por fotosensibilidad.
Tratamiento
El tratamiento combinado de las lesiones de psoriasis y de la ansiedad y depresión coexistentes
puede ayudar a soportar al paciente la lacra que
supone esta enfermedad.
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1. Tratamientos tópicos. Cremas/pomadas/lociones a base de corticoides, reductores, exfoliantes y/o antipruriginosos. La capsaicina tópica,
potente inhibidor de la sustancia P,resulta muy
efectiva en el tratamiento del prurito psoriásico, pero su empleo en clínica ha de ser muy
limitado ya que produce irritación cutánea.
2. Terapéutica general. Según localización,curso
clínico e intensidad de las lesiones puede utilizarse vitamina A,cistina y ácidos grasos insaturados esenciales, retinoides, PUVA, metotrexato y ciclosporina A.
3. Tratamiento psicológico. Pueden resultar de
gran utilidad:
• Terapia de grupo: tiene como finalidad disminuir el impacto psicosocial de la enfermedad, reducir la sensación de aislamiento
del paciente y mejorar sus habilidades
sociales.
• Otras intervenciones psicológicas: psicoterapia, meditación, biorreacción, relajación,
hipnosis inducida, etc.
• Tratamiento antidepresivo: sobre todo si
existe prurito y trastornos del sueño.
• Valoración del consumo de alcohol del
paciente, ya que puede ser un factor de
riesgo en esta dermatosis (> 80 mg/día pueden asociarse con fracasos terapéuticos).
Dermatitis atópica
Es una inflamación crónica y pruriginosa de la
piel que afecta al 0,5 % de la población. Aparece
con más frecuencia en familias con historia de asma
y rinitis alérgica. La mayoría de los pacientes presentan un nivel de IgE aumentado.También se ha
encontrado asociación con una depresión de la
inmunidad celular. Se distinguen dos tipos: la infantil y la del adulto. La primera es exudativa y eritematosa,pruriginosa,aparece en las mejillas y puede
desarrollar infecciones secundarias al rascado,mientras que la del adulto es más seca y liquenificada.
Factores psicológicos
Los alergenos, las sustancias irritantes, el clima
y determinados factores laborales y psicológicos
contribuyen a exacerbar la dermatitis atópica. La
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relación causal entre los factores psicológicos y la
dermatitis atópica es controvertida.
Personalidad
Se ha postulado que esta enfermedad se asocia
con la llamada «personalidad atópica».Los pacientes suelen ser de tipo asténico, tienen una inteligencia superior a la media, son egoístas, inseguros,
inquietos,emocionalmente inestables,traviesos,celosos, manipuladores y sufren conflictos maternofiliales, frustración, hiperactividad, hostilidad, irritabilidad, agresividad reprimida, ansiedad y alteraciones del sueño. Por otra parte, se arguye que esta
personalidad es resultado de la enfermedad, pues
las lesiones cutáneas muy pruriginosas pueden alterar la personalidad e influir especialmente en el
desarrollo y el progreso de los niños en edad escolar. Sin embargo, otros consideran que se nace ya
con ciertos rasgos de personalidad atópica,que pueden variar con la misma enfermedad:prurito intenso,
cronicidad,deterioro de la imagen corporal.Campos
refiere una personalidad depresiva,obsesiva y agresiva en un buen número de pacientes.
pero sienten poca receptividad afectiva por parte
de los padres. Dado que el niño recibe de la madre
señales emocionales inconstantes y a menudo caóticas, es muy difícil que se arriesgue a expresar
directamente la ira y la frustración que siente ante
esa madre que no sintoniza con sus necesidades, y
debe suprimir sus intensas emociones.
A veces episodios emocionales decisivos para el
niño pueden desencadenar un brote, como el nacimiento de un hermano, asistir a la escuela, cambio
de profesores, exámenes, problemas familiares, etc.
Por eso,no es de extrañar la mejoría que un paciente
puede experimentar por el mero hecho de cambiar
de ambiente en el que vive.
Repercusiones psicosociales
de la dermatitis atópica
Se considera que la ansiedad y la depresión son
más un resultado de los trastornos cutáneos, que
la causa. Para el paciente, la dermatitis atópica
constituye un factor estresante crónico que no sólo
implica molestias e inconvenientes físicos,sino también consecuencias en su vida personal, social y
Estrés y factores emocionales
La enfermedad puede exacerbarse en períodos
de estrés emocional. Psicodinámicamente se cree
que puede deberse a una deprivación sensorial en
la primera infancia.Algunos individuos se muestran
muy dependientes y sensibles al rechazo, mientras
que otros son muy independientes,debido al empleo
de formaciones reactivas.Todos los factores estresantes relacionados con la dermopatía o con acontecimientos de la vida del paciente pueden considerarse como una amenaza o una pérdida. El círculo vicioso del prurito y el rascado provoca inquietud en el niño y le quita el sueño a toda la familia.
Ambiente familiar
Es hostil al niño. Existen pruebas de que el estrés
familiar puede agravar la intensidad de los síntomas de la dermatitis atópica. La madre suele ser
ansiosa, estricta, exigente, sobreprotectora, excesivamente preocupada por sus hijos, a los que considera frágiles y vulnerables, y manifesta un miedo
irracional ante la posibilidad de causarles daño.
Suele tener malas relaciones con el esposo. Los
niños afectados son sensibles, deseosos de amor,
FIGURA 4. Dermatitis atópica
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laboral. En la cultura actual, que sobrevalora una
piel lisa y perfecta, la visión de una piel que se considera sucia y desfigurada suele provocar problemas psicológicos trascendentes, como la estigmatización, el rechazo social y la limitación o evitación del trato social. La visión de la piel desfigurada provoca reacciones en los demás, como miradas, preguntas o comentarios.
La evolución crónica de esta enfermedad representa una carga para los niños y sus cuidadores.
Los sentimientos de desesperanza, los trastornos
emocionales y el agotamiento pueden hacer fracasar el tratamiento de la enfermedad. La calidad de
vida de los padres, y sobre todo las madres, está
muy deteriorada, dependiendo de cómo afronten la
situación.
Habitualmente, el diagnóstico de la dermatitis
atópica no plantea dudas, pero es importante no
pasar por alto la posible existencia de una depresión. Ante esta posibilidad, suele tener gran importancia la localización de las lesiones, pues aunque
el problema dermatológico sea relativamente trivial, si éstas se localizan en zonas visuales de gran
impacto estético, pueden provocar un importante
deterioro de la imagen corporal y la autoestima, y
como consecuencia acabe desarrollándose una reacción depresiva. Estas zonas son la cara, la nariz, el
cuero cabelludo, los genitales y las mamas en las
mujeres.
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pequeñas y discretas o grandes y confluentes,acompañadas de prurito moderado o intenso. A veces se
forman ampollas o púrpuras.La urticaria tiene una
etiología física muy diversa y puede aparecer bajo
la influencia de factores emocionales,sobre todo las
llamadas urticarias adrenérgicas. En el 25-30 %
de los pacientes con urticaria crónica coexisten factores emocionales que contribuyen al mantenimiento
de la misma. Algunos autores sugieren que representa la agresión o el masoquismo reprimido, o una
respuesta a un conflicto en particular.
La urticaria es uno de los trastornos dermatológicos que acumulan mayor morbilidad psiquiátrica,
sobre todo trastornos depresivos. Más allá de sus
causas físicas o químicas, los dermatólogos relacionan la urticaria con la depresión y consideran
esta lesión cutánea como una exteriorización emocional del que se siente abandonado a su suerte y
muy irritado con la vida.
Tratamiento
Lo más importante es el empleo de corticoides
tópicos,pero no hay que limitarse a prescribir pomadas, cremas y antihistamínicos orales. Debemos
identificar los factores que puedan influir en la relación médico-paciente y considerar todos los problemas médicos,sociales y psicológicos del paciente.
Muchas veces el tratamiento debe incluir psicoterapia, sobre todo de conducta y de expresión de la
hostilidad, así como psicofármacos.
Urticaria
Es una reacción vascular de la piel caracterizada
por la formación de ronchas rosadas y/o blanquecinas, habitualmente transitorias, que pueden ser
FIGURA 5. Urticaria crónica idiopática
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Las personas que la padecen suelen ser hipersensibles e incapaces de expresar sus emociones.
Sheehan y cols. (1990) encontraron un 32 % de
depresiones entre las urticarias generalizadas idiopáticas, y un 15 % entre las crónicas, cifras suficientemente importantes como para tenerlas en
cuenta al abordar el manejo de estos pacientes.
En el tratamiento de la urticaria se ha utilizado
mucho la hipnosis,aunque con resultados variables.
En Estados Unidos se está empleando la doxepina
con resultados esperanzadores.
Acné
Erupción benigna de la piel, fácil de diagnosticar, que afecta al 74 % de adolescentes entre 12
y 18 años.Está muy bien estudiado y el tratamiento
es efectivo en la gran mayoría de casos. Sin
embargo, el acné plantea todavía los problemas de
índole psicológica que se describen a continuación.
Impacto psicológico
Más de la mitad de los afectados sufren ansiedad y uno de cada cinco, depresión. Incluso un
pequeño grupo llega a presentar ideaciones suicidas. Como todos los problemas de la piel, modifica
el aspecto personal. La imagen es una carta de presentación en las relaciones sociales, por lo que granos o cicatrices en la cara pueden ser una importante barrera para acercarse a los demás. El miedo
a no ser aceptado por el aspecto físico puede provocar ansiedad, baja autoestima y otros problemas
emocionales.
El impacto psicológico del acné resulta especialmente intenso durante la adolescencia, que es
el período en que los jóvenes comienzan a desarrollar su personalidad y a relacionarse socialmente,
y cuando experimentan más inseguridad y necesitan sentir la aprobación de los demás. En un 40 %
de los afectados, el trastorno dermatológico va a
repercutir en la autoestima de la persona y le va a
crear complejos que pueden derivar en problemas
psicosociales, porque la imagen que se tiene de uno
mismo es fundamental para determinar el carácter
y la interacción con los demás. Podemos encontrar
inhibición social, frustración, relaciones personales
conflictivas, disminución del rendimiento escolar,
depresión e incluso una alta prevalencia de ideas
reales de suicidio. De todos modos, este impacto
puede depender de trastornos psicológicos previos,
relacionados con la fragilidad narcisística.
Es frecuente que, a pesar de su naturaleza
benigna, los enfermos consideren esta enfermedad
más incapacitante que el propio médico,lo que debería orientar hacia la existencia de una depresión
latente. El acné es un estado objetivamente deformante, que puede producir discapacitación y conducir a un rechazo socioprofesional y afectivo.
Las alteraciones psicológicas del acné son de buen
pronóstico si el médico no se limita a tratar el trastorno de la piel, sino también, de modo adecuado,
la ansiedad y depresión subyacentes. De no ser así,
pondrá en peligro la relación médico-paciente, lo
que provocará, a medio o largo plazo, alteraciones
en el desarrollo psicológico del paciente.
Problemática de la terapéutica
FIGURA 6. Acné vulgar
El tratamiento del acné es muy efectivo,pero debe
ser aplicado localmente y a diario, y puede ocasionar efectos estéticos adversos.El resultado depende
de la constancia, cualidad poco habitual en el adolescente.Por ello,el médico debe animar al paciente
a que realice el tratamiento lo más estrictamente
posible. Es sumamente importante desarrollar una
relación de confianza con el adolescente para que
éste se sienta apoyado durante el tratamiento. Para
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ello, el médico debe mostrarse abierto al diálogo,
escuchar las ideas preconcebidas y fantasías del
paciente respecto al acné, y sus deseos en cuanto
al tratamiento. Sin embargo, es fundamental no
crearle falsas expectativas en relación al resultado
final y a la eliminación de las cicatrices, ya que el
paciente puede perder totalmente la confianza en
el médico si al final alguna predicción no llega a
cumplirse.
Hay que explicar claramente al paciente la naturaleza de su enfermedad,su evolución crónica y que
el tratamiento es más o menos largo en función del
grado de acné, por lo que no debe impacientarse.
Que no existen tratamientos milagrosos,que el acné
no mejora con el matrimonio, ni dejando de tomar
chocolate, ni tomando el sol. Finalmente, hay que
prestar atención a las quejas del paciente relativas
a su aspecto estético, informarle de los efectos
adversos del tratamiento o de las secuelas cutáneas
que pueden quedar. La buena relación entre el
médico y el joven paciente facilitará un acuerdo
sobre una solución razonada, pero si el adolescente
tiene dificultades para seguir el tratamiento, el
médico debe intentar comprender sus razones, que
pueden ser complejas.
A veces los pacientes (o sus padres) pueden insistir en recibir terapia con isotretinoína, pues consideran que es la única esperanza que les queda de
curar la enfermedad. En tal caso, hay que explicarles sus posibles efectos adversos, como cambios
de humor, dolores de cabeza, mareos y depresión
grave, que a veces desembocan en el suicidio. De
todos modos, los efectos psicológicos relacionados
con el acné grave mejoran cuando el fármaco inicia su acción. Generalmente, los casos de depresión
grave se presentan en un contexto psicológico especial (narcisismo especialmente frágil), pero algunos se producen sin predisposición psiquiátrica
alguna, desapareciendo a los pocos días de retirar
el fármaco.
Antes de empezar el tratamiento con isotretinoína oral, y durante el mismo, el médico debe buscar síntomas de depresión, como fatiga, sobre todo
por la mañana,alteraciones del sueño y de la memoria, llanto fácil, ideas tristes y negativas, jaquecas
y mareos. Debe detallar las precauciones de uso y
11
recomendar una contracepción efectiva en las mujeres, pues la isotretinoína es teratogénica. De todos
modos,si no considera conveniente este tratamiento
y propone otro, debe explicar al paciente (y a sus
padres) las razones que lo justifiquen.
Factores psicológicos
Los factores psicológicos son clave en el joven
con acné.El acné empeora en situaciones de ansiedad o depresión y se va generando un círculo vicioso,
pues al empeorar el acné aumenta la alteración
emocional y viceversa.Aunque el estrés no es el causante de la aparición del acné,puede agravar e incrementar las lesiones originadas por éste.
En las épocas de mayor tensión emocional,es frecuente que se produzcan manipulaciones de las
lesiones del acné, por lo que debe explicarse al
paciente que esto es un factor agravante del proceso. Krauss constató en varios estudiantes universitarios una reaparición del acné en época de exámenes, como consecuencia del estrés. El estrés se
considera causante de hiperandrogenismo, uno de
cuyos síntomas clínicos principales es el acné. De
hecho, la producción de hormonas esteroides por la
corteza adrenal (especialmente de andrógenos vía
ACTH) puede aumentar considerablemente en
situaciones de estrés físico y/o psicológico. En esas
mismas situaciones aumenta también la producción de prolactina, que favorece, a su vez, el hiperandrogenismo. Eso explicaría la frecuente aparición de hiperandrogenismo después de un episodio
depresivo. Existe una fuerte correlación entre el
aumento de testosterona biológicamente activa y
testosterona libre, y la intensidad de los trastornos
depresivos. El factor de estrés descrito más frecuentemente por los propios pacientes es una ruptura afectiva (separación, traslado, exilio, etc.).
En el acné excoriado, la ansiedad es un factor
particularmente importante.Las personas que padecen este trastorno presentan problemas psicológicos, con una personalidad obsesiva o depresiva, y
manipulan de forma compulsiva todos los elementos del acné, arrancando literalmente trocitos de
epidermis. Ese proceso afecta especialmente a chicas jóvenes que temen situaciones socioprofesionales o afectivas que supongan un reto a su confianza
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Herpes zóster
FIGURA 7. Acné excoriado
personal. El acné excoriado sirve para evitar tales
condiciones ansiógenas. Las lesiones faciales son el
señuelo, pues capturan y enfocan la atención de la
gente sobre las imperfecciones visibles, y así las
imperfecciones más profundas, fantásmicas (como
la incapacidad de ser una mujer «amable»), pueden quedar disimuladas. Mujeres mayores con acné
excoriado suelen ser rígidas, perfeccionistas e inseguras de sí mismas, con una personalidad neurótica organizada de un modo compulsivo-obsesivo.
Tienen mayores dificultades para mantener su agresividad libre de sentimientos de culpa y tienden a
canalizar esa agresividad contra sí mismas. Este
tipo de personas normalmente no responde al tratamiento habitual del acné y la mejoría puede conseguirse con antidepresivos y psicoterapia.
Hay estudios que señalan la presencia de síntomas depresivos, más o menos latentes, en mujeres
con acné refractario. Tanto la ansiedad como la
depresión pueden desencadenar un acné grave,pero
también es verdad que, entre los adolescentes, formas mínimas de acné pueden ser muy mal toleradas, ya que se vive mucho de la propia imagen y de
la creencia que los demás tengan del aspecto que
presentan. El hecho de hablar con el paciente sobre
el papel que los factores psicológicos podrían tener
en la aparición del acné, y la posible identificación
y diagnóstico de un estado depresivo potencial, le
mostrarán que tan doloroso es el sufrimiento físico
como el mental y que el médico está tan interesado
por su situación social y emocional como por su
problema cutáneo.
Es una infección producida por el virus de la varicela-zóster. La infección primaria, generalmente en
la infancia, provoca varicela y el proceso confiere
inmunidad durante varios años. La infección en la
edad adulta aparece como resultado de una reactivación del virus, que permanece alojado de forma
latente,desde la primoinfección,en los ganglios sensitivos del sistema nervioso. La fase aguda del herpes zóster se caracteriza por la presentación de unas
lesiones cutáneas en forma de vesículas,que pueden
ir acompañadas de picor y dolor. Las localizaciones
más frecuentes son el tórax, la cara, los brazos y
las piernas.Las principales complicaciones que pueden presentarse son la afectación del nervio oftálmico, que puede causar problemas serios de visión,
y la neuralgia posherpética, que es un dolor crónico de duración variable, que aparece en la mitad
de los pacientes mayores de 50 años. En un 20 %
de estos pacientes el dolor se prolonga durante más
de un año. El dolor interfiere en la calidad de vida
del paciente y, a veces, según su intensidad y duración, provoca un estado depresivo que incluso, en
algunos casos,conduce al suicidio.La depresión que
aparece en los pacientes con dolor crónico posherpético es un cuadro de desesperación secundario a
ese dolor. Se trata de un trastorno adaptativo, con
todos los síntomas de una depresión mayor, como
tristeza, pérdida de apetito, alteraciones del sueño,
desesperanza e imposibilidad para proyectar hacia
el futuro.
FIGURA 8. Herpes zóster
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DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA
Tratamiento
Es fundamental diagnosticarlo cuanto antes,porque el tratamiento debe aplicarse en el plazo de las
primeras 48-72 horas. Actualmente disponemos de
tratamientos, como el famciclovir, muy eficaces y
cómodos. Si se empieza a tomar antes de las 72
horas de aparecer los primeros signos y síntomas,
logra reducir la virulencia del proceso e incluso previene el dolor y la neuralgia posherpética.
Los pacientes mayores de 50 años con herpes zóster activo necesitan analgésicos para calmar el dolor
13
y hay que advertirles que si sus molestias persisten
más de 3 o 4 semanas (por la aparición de la neuralgia posherpética),deben volver a la consulta para
que se les prescriba un antidepresivo. El trastorno
adaptativo de estos pacientes responde bien al tratamiento antidepresivo, especialmente con ISRS,
como la fluoxetina.Con su administración los enfermos empiezan a sentirse mucho mejor y desarrollan una mayor tolerancia a la neuralgia hasta que
ésta desaparece.Si no responden a los ISRS,puede
cambiarse a imipramina, con la que se consiguen
buenos resultados en este dolor crónico.
DEPRESIÓN SECUNDARIA
A TRATAMIENTOS DERMATOLÓGICOS
Las enfermedades dermatológicas suelen tratarse
con medicación tópica. Afortunadamente este tipo
de medicación produce poca morbilidad psiquiátrica. Sin embargo, el tratamiento oral puede dar
lugar a problemas más profundos.
Glucocorticoides
Se debe tener mucho cuidado al prescribir glucocorticoides a pacientes con antecedentes de trastorno maniacodepresivo, ya que puede provocarse
una intensa exacerbación de la enfermedad. A
veces el síndrome depresivo puede alcanzar gran
severidad y llegar a presentar sintomatología psicótica. El 50 % de pacientes que desarrollan
depresión tienen factores predisponentes, como
antecedentes familiares depresivos o suicidas o
historia de pérdidas y separación. Suelen mostrar
mayor irritabilidad y labilidad emocional que los
afectados de depresión primaria. La gravedad del
cuadro depresivo se ha relacionado con los niveles de cortisol y responde bien a la retirada o
reducción de la dosis de medicamento. En el hipercortisolismo exógeno son frecuentes los cuadros
maníacos.
Cimetidina
Actualmente, a los niños con mollusci contagiosi
recalcitrantes se les trata con altas dosis de cimetidina durante un período de dos meses, fármaco que
es potencialmente depresógeno.Pero el cuadro depresivo puede pasar fácilmente inadvertido, porque la
sintomatología conductual puede interpretarse como
peculiaridades o rarezas propias de la infancia.
Isotretinoína
Es un tratamiento para el acné que, al parecer,
aumenta el riesgo de depresión y suicidio en los
pacientes que lo reciben. Sólo una proporción muy
pequeña de pacientes desarrollan depresión, que
puede ser profunda,habitualmente durante el cuarto
mes de tratamiento con este fármaco. La probabilidad de que el paciente desarrolle depresión no es
mayor en este caso de la que presentan los que tienen depresión significativa antes del tratamiento, y
cuando esto sucede lo hace de forma idiosincrásica
y no predecible. De todos modos, algunos estudios
concluyen que la isotretinoína no aumenta el riesgo
de suicidio o depresión.
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LA DEPRESIÓN ENMASCARADA
Concepto
La incidencia de la depresión es muy elevada. Se
calcula que entre el 10-20 % de los pacientes que
acuden a primaria sufren algún trastorno del estado
de ánimo, cifras que algunos elevan hasta el 4050 %. Entre los que acuden al psiquiatra, la incidencia es del 50-60 %.
La depresión puede presentar diversas formas
clínicas, pues alrededor del 50 % de los pacientes
depresivos lo están de forma enmascarada.Es decir,
no suelen sentirse tristes y somatizan su alteración
de estado de ánimo en cualquier órgano o sistema
del organismo y también lo hacen en la piel.En este
caso el enfermo está muy preocupado por las molestias dérmicas y acude a la consulta quejándose de
ellas.También hay casos en que la enfermedad cutánea no se origina ni empeora por razones psicógenas, pero el paciente con depresión la sufre con una
intensidad mayor de lo habitual. Debido a que la
depresión somatiza en diferentes sistemas, consecutivamente, estos enfermos suelen peregrinar,
durante meses o incluso años, por diferentes consultas y departamentos médicos, en demanda de
solución para sus molestias somáticas, sin que los
tratamientos habituales consigan un resultado satisfactorio. Con este proceder acumulan en su historial un número de intervenciones quirúrgicas superior al resto de la población. Un 25-30 % o más
de los pacientes que el médico visita todos los días
se muestran ansiosos o afectos de un proceso depresivo enmascarado. Las molestias orgánicas más
comúnmente relatadas por los pacientes con depresión enmascarada son trastornos del sueño, fatigabilidad, sequedad de boca, disfunción sexual, anorexia, estreñimiento o diarrea, meteorismo, sudoración (especialmente nocturna), dolores crónicos
(sobre todo musculares y articulares), taquicardia
y sensación de angustia precordial.
Diagnóstico diferencial
• Tristeza. Entre la tristeza (sentimiento reactivo de contenido preciso) y la depresión
(dolencia clínica) existen profundas diferencias. La tristeza es un sentimiento de congoja
motivado por alguna adversidad vital (desengaño amoroso, pérdida de una persona querida, desempleo, etc,), mientras que la depresión (término que significa «hundimiento» o
«abatimiento») es un cuadro clínico patológico. De igual manera hay que diferenciar los
estados depresivos de las sensaciones de infelicidad, abatimiento, desmoralización e
incluso desánimo, que se presentan a lo largo
de la vida y que son reacciones o estados
vivenciales completamente normales. Una
característica de la depresión es la discomunicación o falta de sintonía con los demás,
rasgo que no es difícil encontrar en los pacientes dermatológicos cuando se les interroga.
En el cuadro depresivo la tristeza tiene menos
importancia que el dolor por vivir, la incapacidad de sentir placer (anhedonía), el sentimiento de falta de autoestima, la soledad,
etcétera.
• Ansiedad. Con gran frecuencia un trastorno
acompaña al otro. En los enfermos dermatológicos predominan los cuadros mixtos, con
depresión y ansiedad.
• Trastorno bipolar. Los episodios depresivos
alternan con otros de manía o hipomanía.
Rara vez tendremos ocasión de diagnosticarlo,
pero podemos visitar enfermos dermatológicos bipolares que están siendo tratados por un
psiquiatra o diagnosticar depresiones enmascaradas en pacientes con antecedentes bipolares, en cuyo caso la depresión no es más que
una fase de dicho trastorno.
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SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DEPRESIVO
EN UN PACIENTE DERMATOLÓGICO
Sospecha
Cada día acuden pacientes a la consulta por una
dermatosis y que están afectos de una depresión.
Por ello, ante todo paciente que consulta por una
dermatosis banal, el médico debe sospechar una
depresión y no hacer el diagnóstico únicamente por
exclusión.
Aunque en la depresión enmascarada el paciente
no se siente deprimido, podemos sospechar su existencia por una serie de datos que se pueden englobar en dos apartados:
1. Aspecto general externo y comportamiento
del enfermo
• Facies poco expresiva, tiste y abatida.
• Retraimiento y lentitud de movimientos.
• Aspecto físico descuidado, especialmente
en personas en que no es lo habitual.
• Falta de concentración en la entrevista.
• Sentimientos de pesimismo, fracaso, autorreproches.
• Irritabilidad o inquietud motora (menos
frecuente).
2. Contenido y forma de exposición verbal de las
molestias
• Lentitud y dificultad para la expresión
verbal.
• Tono de voz bajo, monótono, angustiado o
quejumbroso.
• Descripción de los síntomas como una
queja más que como una exposición.
• Quejas múltiples (cutáneas y no cutáneas)
y sin relación entre sí (policonsulta).
• Gran vehemencia al exponer sus quejas.
(«Estoy harto», «Me encuentro fatal»...).
• Exposición de síntomas «raros» no objetivables.
• Gran desproporción entre lo que el paciente
expone y lo que se observa.
• Petición exagerada o demandas reiterativas.
• El curso del pensamiento insiste sobre los
mismos temas de matiz pesimista.
• Bloqueo del pensamiento y pérdida de
intención en el lenguaje.
• Sentimientos de autorreproche.
Diagnóstico
La sospecha de depresión se puede confirmar
mediante una anamnesis de tipo psicológico, que
también contribuirá a apreciar su grado e intensidad.
Estado de ánimo del paciente. Tristeza, disforia,
estado de ánimo deprimido. En los pacientes con
depresión enmascarada, la disforia está somatizada en la esfera cutánea y no suelen sentirse tristes, pero las mujeres afectas de urodinia y glosodinia sí lo admiten. No hay que preguntar directamente si se sienten tristes, pues la mayoría lo negarán. Puede ser más efectivo hacerlo a través de
eufemismos, como «personas con su enfermedad
manifiestan sentirse algo tristes, ¿a usted también
le sucede?». En las mujeres pueden preguntar si
alguna vez han sentido ganas de llorar, «aunque no
tengan ningún motivo».
Es característico de la depresión que el paciente
muestre un estado de ánimo peor por la mañana
que por la tarde, por lo que conviene preguntarle
a qué hora se siente mejor.
Anhedonia. Apatía, pérdida de ilusión por salir
de casa, por viajar, etc.
Trastornos del apetito. Es típica la anorexia, con
pérdida de peso, sin gusto por la comida, pero algunos deprimidos pueden presentar aumento de la
ingesta.
Trastornos del sueño. El ansioso suele tener dificultades para conciliar el sueño (insomnio de conciliación), mientras que lo típico del paciente deprimido es el despertar precoz, a horas más tempra-
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SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
nas de lo habitual, con deseos de volver a dormir
pero y sin conseguirlo.
Fatiga o falta de energía. Cansancio excesivo,
desgana para realizar el trabajo.
Alteraciones de la atención. En los enfermos dermatológicos pueden hallarse en grado mínimo,pero
conviene preguntarlo, pues una respuesta afirmativa orienta el diagnóstico. El paciente puede ser
incapaz de leer el periódico, ver la televisión o terminar un programa, mantener una conversación
sobre un tema fijo, etc. Suelen tener dificultades
para entender el tratamiento. Pueden sufrir accidentes laborales y cierto grado de limitación de su
trabajo intelectual por dificultades de concentración.
Alteraciones sexuales. Impotencia, eyaculación
precoz, anorgasmia, disminución de la libido y pérdida del interés sexual.
Molestias somáticas. Las depresiones enmascaradas que somatizan en la piel se caracterizan
por la desproporción existente entre lo que el
enfermo explica y lo que observa el médico (queratosis seborreica «que provoca un entumecimiento» de la zona en que asienta, cicatriz sin
lesiones objetivables que «duele» más de lo que es
lógico esperar…).
INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS DE EVALUACIÓN
Hay una gran cantidad de enfermos que padecen
un trastorno psiquiátrico y que al acudir a su médico
de familia éste no es capaz de detectarlo. Para conseguir que los médicos en general mejoren su capacidad de detección se han desarrollado instrumentos de cribado.Uno de los más conocidos es el cuestionario de salud general de Golberg (General Health
Questionnaire GHQ-28 Items), que incluye 4 grupos de 7 preguntas que hacen referencia a síntomas
somáticos de origen psicológico, ansiedad, disfunción social y depresión.Tiene sensibilidad y especifidad pero es demasiado extenso para la práctica
general y se utiliza en investigación epidemiológica.
En general, hay dos categorías de autoinformes.
Cuestionarios
de evaluación general
La tabla 1 describe los cuestionarios psicopatológicos para población no psiquiátrica.
Existen otras escalas de tipo general útiles en
pacientes con quejas somáticas:
• Barsky Somatosensory Amplification Scale.
Evalúa el incremento de la atención y la vigilancia centrada en las propias sensaciones corporales.
• Whitely Index. Evalúa la presencia de sintomatología somática y el grado de convicción
sobre la presencia de una enfermedad.
Cuestionarios específicos
Las enfermedades dermatológicas pueden producir efectos sobre la calidad de vida consistentes
en malestar psicológico, vergüenza frente a los
demás, estigmatización y molestias físicas. Al cabo
de un tiempo puede aparecer un importante deterioro del bienestar emocional, de las relaciones
sociales o del rendimiento laboral o escolar.Además,
deben considerarse los efectos específicos de cada
enfermedad.
La evaluación de la calidad de vida mediante la
anamnesis tiene la limitación de que generalmente
el paciente sólo explica lo que se le pregunta.Existen
escalas inespecíficas de medida de la calidad de
vida que son psicométricamente adecuadas (MOS
SF-36, perfil de salud de Nottingham, Sickness
Impact Profile), pero que no incluyen los factores
idiosincrásicos que conllevan las enfermedades dermatológicas.
Dermatology-Specific Quality of Life (DSQL).
Cuestionario autoadministrado compuesto por 5
subescalas (con 43 ítems) específicas para enfermedades dermatológicas, y 2 subescalas (con 9
ítems), procedentes del MOS SF-36, que evalúan
el bienestar emocional. Existe una versión para los
problemas de acné que incluye un ítem adicional
que evalúa la presencia de una «inusual piel aceitosa». Este cuestionario puede ser completado en
quince minutos.Las subescalas dermatológicas evalúan los siguientes aspectos:
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DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA
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TABLA 1. Cuestionarios en población no psiquiátrica
Cuestionario
Objetivo
Características
Punto de corte
Cuestionario de salud general Detección de casos psiquiátri- Autoaplicado, 28 ítems. Suele 10-6: no caso
cos en la población general puntuarse de 0-1
de Goldberg (GHQ)
17-28: caso
Hospital Anxiety and
Depression Scale (HAD)
Evaluación de la ansiedad y Autoaplicado,14 ítems.Escala 0-7: no caso
depresión en pacientes con Likert de 0-4
8-10: caso dudoso
enfermedades médicas
11-56: caso
Symptom Check List-90
(SCL-90)
Evaluación de síntomas psi- Autoaplicado, 90 ítems pun- Tabla de baremos
quiátricos en la población tuables de 0-4. Nueve subescalas de síndromes psiquiágeneral o psiquiátrica.
tricos.
Hamilton Rating Scale for
Depression (HRSD)
Intensidad de la sintomatolo- Heteroaplicada, 24 ítems con
gía depresiva en pacientes puntuación de 0 a 3-5 puntos
(según versión)
deprimidos
Beck Depression Inventory
(BDI)
Intensidad de la sintomatolo- Autoaplicado, 21 ítems con 0-4: no caso
gía depresiva en la población puntuación de 0-3
5-7: depresión leve
general y psiquiátrica
8-15: depresión moderada
16-63: depresión grave
Hamilton Rating Scale for Intensidad de la sintomatolo- Heteroaplicado, 14 ítems con
puntuación de 0-4
gía ansiosa
Anxiety (HRSA)
Modificado de Peri JM y Gutiérrez F. Manual de Interconsulta Psiquiátrica.
• Síntomas físicos:sensaciones de comezón,debilidad, dolor, quemazón y sequedad.
• Actividades diarias: las más afectadas por las
enfermedades dermatológicas.
• Actividades y funcionamiento social.
• Trabajo/escuela: alteración de las interacciones, capacidad para realizar las tareas.
• Percepción de uno mismo:sentimientos de frustración, ira, vergüenza y confianza.
Las subescalas que evalúan el bienestar emocional incluyen las dimensiones de:
• Bienestar mental.
• Vitalidad.
Skindex Questionnaire. Cuestionario autoadministrado diseñado por Chren y cols. para conocer el
impacto de las enfermedades dermatológicas en la
calidad de vida.Puede diferenciar transversalmente
entre pacientes y longitudinalmente intrapacientes.
La versión revisada consta de 29 ítems agrupados
en tres áreas generales:emociones,síntomas y capa-
cidad de funcionamiento. La puntuación se obtiene
transformando las respuestas en una escala lineal
de 100, desde 0 (nunca) a 100 (siempre).
Psoriasis Life Stress Inventory. Evalúa las alteraciones emocionales resultantes de anticipar las
reacciones ajenas frente a la psoriasis.
Psoriasis Disability Index. Evalúa las limitaciones que conlleva la psoriasis en el ámbito laboral,
en las relaciones sociales y en las actividades de ocio.
Dermatology Life Quality Index (Finlay y cols.,
1994). Consta de 10 ítems y pretende ser una
medida específica de la calidad de vida de pacientes con diferentes afecciones dermatológicas. Las
dimensiones de salud que incluye son síntomas y
percepciones,actividades diarias,ocio,trabajo/estudio, relaciones interpersonales y tratamiento. La
puntuación final se obtiene sumando la puntuación
de cada ítem (de 0 a 3), desde 0 (mínimo impacto)
hasta 30 puntos (máximo impacto).También puede
representarse como el porcentaje de impacto de la
afección dermatológica en la calidad de vida del
paciente.
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CASO 1:
Enfermedad cutánea como somatización de la depresión:
«bichos que corren bajo la piel»
Presentación
Antecedentes familiares y personales
Mujer de 49 años, ama de casa, que acude a la
consulta explicando que tiene prurito generalizado,
especialmente en los codos, nalgas, ingles, cintura
y alrededor de los pezones. Presenta excoriaciones
por rascado violento. Se halla muy angustiada porque está convencida de que tiene parásitos por todo
el cuerpo. Está casada y tiene un hijo y una hija.
Sin antecedentes familiares de interés. Sólo destaca el episodio de sarna de su hijo de 20 años. Su
hija de 17 años hace poco les ha comunicado que
está embarazada.Entre sus antecedentes patológicos destacan: cefalea tensional de larga evolución, vértigos frecuentes, obesidad y apendicectomía hace 10 años. Estreñimiento pertinaz que le
hace consumir muchos laxantes. No tiene hábitos
tóxicos.
Enfermedad actual
Hace un año, su hijo estuvo en Cuba y regresó
con sarna. Recibió tratamiento y curó correctamente. Ahora ella dice que tiene los mismos síntomas: nota picores por todo el cuerpo, pero especialmente en las flexuras de la piel (codos, nalgas,
ingles, surco submamario). Cree que está infestada
y que unos «bichos» corren bajo la piel.
Su esposo manifiesta que él no aprecia nada,pero
ella insiste en que es verdad. Ha consultado con el
farmacéutico que le ha dado un producto para la
piel,pero sin ningún resultado.Además,dedica todo
el día a limpiar y desinfectar la casa de manera
muy minuciosa. Hasta ha acudido a un curandero,
pero no ha conseguido solucionar su problema.Está
tan angustiada que no puede dormir y no para de
pensar en los «bichos» que corren bajo su piel.
FIGURA 9. Excoriaciones
Exploración
Exploración física
En las zonas de máximo prurito no se observan
las lesiones típicas de la sarna.Tampoco se encuentran señales de gusanos, insectos, larvas o huevos.
Las únicas lesiones que se aprecian son las típicas
excoriaciones provocadas por el rascado. A pesar
de todo, la paciente insiste en que nota que algo se
mueve bajo su piel.
Exploraciones complementarias
TA 120/80;72 ppm.Ausencia de fiebre.Analítica
general:ninguna anomalía destacable.Examen toxicológico en orina:no detecta rastro de drogas.Resto
de exploraciones: normales.
Exploración psicopatológica
Por mucho que le expliquemos que la exploración física y las pruebas complementarias efectuadas son totalmente negativas, la paciente no se lo
cree. Tiene su propia teoría sobre el origen de su
afección. Piensa que su marido se entiende con
alguna cubana y que ella se ha infestado a través
de él («como le ocurrió a su hijo»). Niega que ella
haya tenido ningún contacto con nadie que no sea
su marido.De nada sirve decirle que su marido tampoco tiene sarna, ni molestias dermatológicas. Se
explica con gestos vehementes, habla deprisa, a
veces se hace un lío y no para de gesticular.No escucha lo que se le dice, da la impresión de que no le
interesa.Se la nota triste y muy angustiada.Explica
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que la situación es insoportable y confiesa que hay
veces en que ha pensado en «acabar de una vez».
No puede concentrarse y no tiene fuerzas para realizar las tareas de la casa. Llora durante la entrevista y muestra un nerviosismo evidente.Está siempre cansada y abatida y no puede dejar de pensar
en los «bichos» que corren bajo su piel y que van a
acabar con ella. Aparte de la convicción delirante
de estar infestada, no se aprecian otros síntomas
de tipo psicótico. No hay pérdida de memoria ni del
pensamiento abstracto. La capacidad de juicio,
dejando aparte lo citado, está completamente conservada.
Actuación diagnóstica
y terapéutica
En principio podemos asegurar, según la anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias, que no existe una patología orgánica o
tóxica que justifique las quejas de la paciente.
Aunque podría considerarse un trastorno somatomorfo, la paciente presenta un estado de ánimo
depresivo y una gran ansiedad. Por ello el diagnóstico más apropiado sería el de trastorno mixto
de ansiedad y depresión, con rasgos delirantes de
tipo somático.
Posibilidades terapéuticas
En primer lugar debemos de explicar a la
paciente la naturaleza de su padecimiento, intentando concienciarla del origen psicológico de la
misma, con la finalidad de conseguir su adhesión
al tratamiento. En principio, el tratamiento farmacológico ha de ser doble, con antidepresivos y
ansiolíticos. Lo iniciamos con un antidepresivo
ISRS, como fluoxetina, y dado el período ventana
y la gran ansiedad de la paciente, una benzodiazepina, como diacepam, a dosis muy bajas. Hay que
explicar los posibles efectos secundarios, sobre todo
digestivos, de la fluoxetina, y de posible sedación
del diacepam. Se le advierte que si no tolera la
medicación, antes de dejarla nos consulte por teléfono, y que el antidepresivo tardará unas dos semanas en provocar una mejoría inequívoca. Asimismo,
dado que deberá tomar el antidepresivo al menos
durante 9 meses, se prevé la posibilidad de cam-
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biar a una forma de fluoxetina semanal una vez
consolidada la mejoría.
Evolución
En visitas posteriores se constata una mejoría
progresiva, tanto de las molestias somáticas como
del estado de ánimo. Disminuyen las ideas delirantes y de desesperanza, no hay ideación suicida.
Actualmente se encuentra en remisión. Tiene planes para el futuro y ha mejorado su aspecto. Caso
de haber persistido el delirio somático, podría
haberse añadido un neuroléptico atípico, como risperidona,a dosis bajas.Pero en este caso no ha sido
necesario, consiguiéndose la recuperación total.
Comentarios del psiquiatra
al caso clínico
Las enfermedades dermatológicas y psiquiátricas pueden relacionarse de varias formas:
1. Trastornos psiquiátricos asociados a enfermedades cutáneas primarias: psoriasis, dermatitis, acné vulgar, alopecia areata, urticaria, prurito, desfiguracion...
2. Alteraciones cutáneas asociadas a trastornos
psiquiátricos: alucinaciones táctiles,delirio de
parasitación, excoriaciones neuróticas, tricotilomanía, dermatitis artefacta…
3. Trastornos psiquiátricos secundarios a tratamientos dermatológicos: corticoides...
4. Alteraciones dermatológicas asociadas al uso
de psicofármacos: eutimizantes, antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas...
5. Trastornos con manifestaciones psiquiátricas
y dermatológicas: porfirias, LES…
El caso que se presenta estaría incluido en el
segundo apartado.
Juicio diagnóstico
En 1938, Ekbom describió siete casos de mujeres en edad presenil, posmenopáusicas, con preocupación y convencimiento delirante de tener su piel
invadida por pequeños animales y acuñó el término
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Pràseniler Dermatozoenwahn, «delirio dermatozoico presenil» o «delirio de vida animal en la piel».
Otros casos similares se habían descrito con anterioridad, habiendo recibido este cuadro distintas
denominaciones a lo largo de la historia. Hoy en
día el delirio de parasitación es conocido como síndrome de Ekbom.
El caso se aproxima a lo que en 1896 describió
Perrin como neurodermia parasitofóbica primitiva,
con tres aspectos fundamentales: a) el núcleo de
la enfermedad es el delirio de infestación (motivo
principal de consulta de la paciente); b) a pesar de
ser un problema psiquiátrico, los pacientes suelen
buscar tratamientos dermatológicos (la paciente
consulta con el farmacéutico, quien le facilita un
producto para la piel), y c) el delirio solía ir precedido de sensaciones táctiles primitivas como prurito o parestesias (la paciente presentaba previamente prurito generalizado con las consecuentes
excoriaciones por rascado).
Los pacientes con este síndrome suelen acudir
al médico de atención primaria, dermatólogo,
internista o ginecólogo, rechazando, en general,
la consulta psiquiátrica y, en ocasiones, mostrando
cierta resistencia a acudir a la misma si son derivados. Se da con mayor frecuencia en mujeres de
más de 50 años, pero puede presentarse en cualquier edad. No se han encontrado relaciones con
el nivel socioeconómico u ocupacional. Al inicio
del cuadro suele ser frecuente la existencia de aislamiento social.
En relación a la sintomatología, los pacientes
refieren estar infestados por pequeños insectos
(arañas, pulgas, piojos, hormigas, gusanos, «bichos»
en general...), a los que describen detalladamente
en su forma, costumbres, movilidad y localizaciones, que suelen ser diversas (pelo, algunas zonas de
la piel, orificios naturales e, incluso, órganos internos). Algunos pacientes intentan capturar los
supuestos parásitos mediante excoriaciones o rascado de la piel, llevando incluso a su médicos
«muestras» de los mismos (signo de la «caja de
cerillas»). Son frecuentes las conductas desproporcionadas del paciente encaminadas a la limpieza y desparasitación, habiéndose comunicado
casos de utilización de cáusticos, petróleo, agujas,
incendio de su casa o provocación de inundaciones. También se han descrito conductas autolíticas, sobre todo si existe un cuadro depresivo.
En un 5-15 % de los casos el relato de los pacientes es tan convincente que puede llegar a influir y
persuadir a terceras personas, apareciendo un delirio compartido (folie à deux).
El delirio parasitario de Ekbom puede aparecer
como una entidad nosológica aislada (psicosis hipocondríaca monosintomática) o asociado a otras
patologías médicas o psiquiátricas,debiéndose efectuar un diagnóstico diferencial con ellas (tabla 2).
TABLA 2. Etiologías implicadas en el delirio parasitario
Demencia senil
Déficit de vitamina B12
Síndromes psicoorgánicos (endocrinos, cardiovasculares...)
Sífilis
Enfermedades dermatológicas (vitíligo, pelagra...)
Tumores del sistema nervioso central
Fármacos: anfetaminas, metilfenidato, fenelcina, corticoides
o anticolinérgicos
Tuberculosis
Tóxicos: alcohol, cocaína
Enfermedades cerebrales degenerativas
Policitemia vera
Linfoma
Leucemia linfoide crónica
Arritmias
Diabetes mellitus
Tomado de González Seijo y cols., 1992.
Trastornos psiquiátricos:
•Psicosis esquizofrénica
•Depresión endógena
•Estados paranoides
•Psicosis sintomáticas
•Retraso mental
•Folie à deux
•Alucinosis alcohólica crónica
•Delirium tremens
•Psicosis hipocondríaca monotemática
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En un amplio metaanálisis,Trabert informó que un
40,3 % de casos se diagnosticaron como delirio
parasitario «puro», y el resto (59,7 %) se incluyó
dentro de otros cuadros psiquiátricos.
Aunque en la clasificación DSM-IV este trastorno
se incluiría como trastorno delirante de tipo somático y en la CIE-10 como trastorno de ideas delirantes persistentes, algunos autores consideran que
el delirio parasitario debe ser visto como un delirio
hipocondríaco depresivo. En el caso presentado, el
síndrome de Ekbom aparece en el contexto de un
episodio depresivo,sin antecedentes de episodios previos (por los datos referidos, no se puede atribuir la
cefalea tensional a posibles trastornos de ansiedad
concomitantes), y en el que pudiera existir una
supuesta influencia de acontecimientos vitales estresantes (embarazo reciente de la hija de 17 años).
No se aportan datos sobre la relación de la
paciente con su marido,por lo que la ideación «celotípica» de la paciente («piensa que su marido se
entiende con una cubana y que ella se ha infestado
a través de él») podría contextualizarse en el propio cuadro depresivo.
Juicio terapéutico
El tratamiento dependerá del trastorno subyacente. En el caso presentado se inició tratamiento
con un antidepresivo del grupo ISRS, mostrando
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su evolución una respuesta favorable con yugulación de la sintomatología depresiva y delirante. De
acuerdo con lo previsto inicialmente, una vez consolidada la mejoría se continuó el tratamiento con
fluoxetina semanal, que mejora el cumplimiento
terapéutico.
En el tratamiento del síndrome de Ekbom se han
utilizado antidepresivos (ISRS, tricíclicos, IMAO),
neurolépticos (tanto de primera como de segunda
generación) e, incluso, terapia electroconvulsiva
(TEC). Algunos autores refieren que el pimozide,
debido a su antagonismo sobre los receptores
domapinérgicos y opiáceos, podría ser el fármaco
de elección en este tipo de trastornos. Sin embargo,
casi todos los pacientes tratados fueron casos aislados, y en un estudio doble ciego realizado sólo se
incluyeron 11 pacientes y no se utilizó grupo control. Además, se ha comunicado la eficacia de otros
neurolépticos como haloperidol, trifluoperazina,
flufenazina, clorpromazina o risperidona.
Juicio pronóstico
Alrededor de la mitad de los pacientes con síndrome de Ekbom tratados presentan una remisión
completa, aunque hay casos resistentes al tratamiento y recaídas después de su supresión. Parece
ser que un curso preclínico breve sería un factor de
buen pronóstico.
CASO 2
Depresión como reacción a la enfermedad cutánea:
«no era por hacerse mechas »
Presentación
Mujer de 45 años que consultó por presentar prurito y lesión eritematosa en el cuero cabelludo de
15 días de evolución y que relacionó con una sesión
de mechas en la peluquería.
Enfermedad actual
En la primera visita, tras una exploración superficial en la que se constató una placa eritematosodescamativa en la zona de mechas que sugería una
dermatosis de contacto, se le prescribió un corti-
coide en loción durante 10-15 días,según evolución.
A los 10 días acudió a la consulta para manifestar un empeoramiento de la lesión y del prurito,
dolor y preocupación que le impedía conciliar el
sueño. En la exploración, más detenida esta vez, se
apreció una lesión eritematosa, impetiguizada, con
excoriaciones por rascado de unos 5 cm de diámetro, bien definida, que al rascarla con un depresor
de madera presentó los 3 signos de la psoriasis (se
exfolian escamas grisáceas en mayor cantidad de
lo esperado,hasta dejar una membrana epidérmica,
que se arranca entera dejando el rocío hemorrá-
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FIGURA 10. Psoriasis del cuero cabelludo
gico). Con el diagnóstico de psoriasis, se le prescribió una solución tópica de betametasona y ácido
salicílico, pero ante la pérdida de confianza de la
paciente, se derivó a dermatología.
A los 8 días acudió de nuevo, observándose un
evidente deterioro de su imagen. Refirió que había
empeorado el ritmo del sueño, tardaba más en dormirse, se despertaba con frecuencia y se levantaba
agotada. Había perdido el apetito, «comía porque
hay que comer», y ha abandonado todos los compromisos sociales, «pues no le apetece ver a nadie».
Tampoco ha ido a la peluquería porque le da vergüenza que la vean con ese aspecto «tan repugnante»
Antecedentes familiares y personales
No existen antecedentes familiares ni personales
de interés.No padece ningún tipo de patología,alergia ni hace ningún tratamiento aparte del dermatológico.
Exploración
Exploración física
Presenta una mejoría significativa de la clínica
dermatológica, pero su aspecto es de tristeza, con
lentitud en la expresión y deja una impronta de cansancio y desánimo.
Exploración psicopatológica
Paciente consciente, abordable, adecuadamente
orientada autoalopsíquicamente,con funciones cognitivas superiores conservadas. Presenta ánimo
depresivo con facies hipotímica e hipomímica,anhedonía, preocupaciones hipocondríacas y tendencia
al aislamiento social, astenia y anorexia, polaridad
matutina, así como trastornos del ritmo del sueño
(insomnio de conciliación con fragmentación del
mismo). Explica que el cuadro comenzó con los
problemas de sueño y el aumento de preocupación
cuando vio que la loción de la primera vez no era
efectiva y temió que se tratara de algo «serio», que
podía quedarse calva o que fuera algo contagioso
y se extendiera por el resto del cuerpo, y que luego
ha ido a más, sintiéndose muy nerviosa en espera
de la consulta del especialista para la que faltaban
otros diez días y que si tuviera «posibles» ya habría
ido a una consulta de pago.
Actuación diagnóstica
y terapéutica
La paciente presenta un episodio depresivo moderado con síndrome somático. Si consideramos la
psoriasis como factor estresante, se podría considerar que se trata de un trastorno adaptativo con
estado de ánimo mixto con depresión y ansiedad.
Posibilidades terapéuticas
Se explicó a la paciente la naturaleza de su enfermedad, que la lesión cutánea no es contagiosa y
que sigue una evolución favorable. Respecto a su
estado de ánimo, aunque aún no han transcurrido
los quince días para el diagnóstico, ante el evidente
deterioro que le produce, le prescribimos tratamiento ansiolítico (alprazolam 0,25 mg en el desayuno y comida y 0,50 en la cena) y antidepresivo
(fluoxetina 20 mg en el desayuno). Se le adviertió
del período ventana del antidepresivo y se pidió
interconsulta con salud mental.Se la citó para control a los diez días con el resultado del dermatólogo.
Evolución
En la consulta de revisión trajo el informe del
dermatólogo que confirmó el diagnóstico de psoriasis y aconsejó tratamiento con betametasona y
acido salicílico en solución, y citas programadas
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para control. La paciente se encontraba más tranquila, tenía menos picor y las pastillas le ayudaban
a dormir. No se hallaba tan ansiosa, pero siguía
«desganada», sin ilusión por nada, y deseando acudir al psiquiatra. No había presentado más efectos
secundarios que una ligera somnolencia, ya desaparecida. La ansiedad parecía estar controlada y
no se modificó la pauta posológica. Se la citó a la
semana de obtener el resultado de salud mental.
En la actualidad se encuentra estable de ambos
cuadros, siguiendo controles con los especialistas
correspondientes. La única modificación ha sido el
paso de fluoxetina a la forma semanal, a las ocho
semanas de tratamiento, pauta preferida por la
paciente por ser más cómoda en los tratamientos
largos de mantenimiento.
Comentarios del psiquiatra
al caso clínico
La repercusión de la psoriasis sobre la calidad
de vida de los pacientes es relevante. Así, sentimientos de baja autoestima o de pérdida de control, unidos a alteraciones de la imagen corporal y
de la propia identidad, condicionan el desarrollo de
cuadros depresivos o de ansiedad. Siguiendo el
modelo de Lazarus y Folkman sobre la valoración
e interacción entre el impacto que la enfermedad
ejerce en la vida (valoración primaria) y los recursos para afrontarla (valoración secundaria), la
situación de estrés se produce cuando en esta doble
valoración existe un desajuste entre las demandas
y los recursos. Los factores psicosociales representan un papel relevante, tanto en el inicio como
en la exacerbación de la psoriasis, en un 40-80 %
de los pacientes.Así,en situaciones de mayor estrés
emocional aumenta la liberación de sustancia P,
que es un neurotransmisor que interviene en los procesos inflamatorios.Además,las consecuencias estéticas de las lesiones cutáneas pueden interferir en
las relaciones sociales, de pareja y laborales, así
como en el estado de ánimo. En este sentido, se ha
descrito una relación entre la gravedad del prurito
y la intensidad de la depresión, o entre la gravedad
de la psoriasis y una mayor prevalencia de ideación
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suicida y de puntuaciones elevadas en los instrumentos psicométricos que evalúan la depresión.
Por ello, ante un paciente con psoriasis es aconsejable realizar una adecuada valoración del funcionamiento social, laboral y de pareja, y una cuidadosa evaluación psicopatológica que incluya la
conducta suicida. Las complejas relaciones entre
enfermedades dermatológicas y psiquiátricas hacen
necesaria una planificación terapéutica integral,
que considere también la dimensión psíquica del
paciente, tanto por la influencia del estrés psicológico sobre la evolución del trastorno como por la
repercusión psicológica de la propia enfermedad.
De esta forma, junto al tratamiento dermatológico
aplicado sería aconsejable un adecuado apoyo psicoterapéutico, individualizado en cada caso, que
fomente la introspección, utilice técnicas de relajación, trabaje sobre los procesos cognitivos, etc.
Además, es necesario el adecuado tratamiento psicofarmacológico de la depresión. En este sentido,
el primer paso consiste en establecer una adecuada
relación médico-paciente, que facilite cauces fluidos de comunicación bidireccional entre ambos,que
permitan al paciente la posibilidad de comprender
mejor su enfermedad, estimularlo para que pueda
expresar mejor sus sentimientos y ayudarlo a mantener la esperanza en una evolución favorable.
Como se ha descrito en el caso que se presenta, una
inadecuada relación impide, entre otras cuestiones,
la necesaria confianza que debe existir en la actividad profesional, así como la posibilidad de intervención psicoterapéutica que alivie la preocupación
de la paciente.
Por otra parte, la respuesta terapéutica al tratamiento iniciado (fluoxetina + alprazolam), aunque en una primera revisión pudiera parecer pobre,
presenta un margen de ventana comprendido entre
las 2-3 semanas, como demuestra su posterior evolución favorable. No obstante, y como señala
Herrán y cols., el tratamiento de los pacientes
depresivos en atención primaria incluye no sólo la
intervención farmacológica, sino también la información al paciente y a su familia, los aspectos psicoterapéuticos y la derivación a los servicios especializados de salud mental cuando esté indicado
(tabla 3).
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TABLA 3. Principios generales en el tratamiento de la depresión
1. Informar al paciente sobre el carácter de «enfermedad» de
la depresión y de la eficacia del tratamiento antidepresivo.
Considerar que dos tercios responderán a un primer antidepresivo.
2. Estar familiarizado con un pequeño número de antidepresivos de distintos grupos farmacológicos.
3. Al pautar el tratamiento antidepresivo informar sobre la
demora en la acción del fármaco (2-3 semanas) y de los
probables efectos secundarios.
4. Mantener el antidepresivo al menos 8 semanas a las dosis
adecuadas antes de considerar que no es efectivo.
5. Si no responde al tratamiento antidepresivo,cambiar a otro
de distinto perfil farmacológico y mantener de nuevo el
tiempo adecuado.
6. Si no responde a este segundo intento considerar derivación al especialista.
7. Si ha respondido,mantener la misma dosis de 6 a 12 meses.
Si al tercer (o más) episodio de un trastorno depresivo recurrente, considerar tratamiento indefinido.
Tomado de Herrán y cols., 1998.
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