Sistema Bethesda y Correlacion Cito

Sistema Bethesda y
correlación cito-histológica
Dra. Ma. Delia Perez Montiel Gomez
Instituto Nacional de Cancerología de
México
Cancer cervico uterino
•El cáncer cervicouterino es un problema de
salud pública en el mundo
•En países en vías de desarrollo es la
principal causa de cáncer en la mujer
•La citología es el método de detección más
ampliamente utilizado
Salud Pública de México/ vol 44 , no 4, Jul-Ago de 2002
PROGRAMA DE D.O.C.
RESULTADOS (OMS)

Tasas de Mortalidad por CACU, (1950-1989)
Disminución en 50-80% en países de Europa
Occidental, EUA, Canadá, Austria, Nueva
Zelanda y Japón.

México, América Latina se han mantenido
estables
Act Oncol 1997;36(2):119-128
Cancer cervico uterino
Registro Histopatológico de Neoplasias
en México 2000:

Incidencia 9801 casos.

Mortalidad 4620 mujeres.

Tasa de 13.6/100,000 mujeres.
TAMIZAJE
Permite la detección temprana de
enfermedades no reconocidas o asintomaticas,
por la aplicación de una prueba:
- Aceptable
- Alta sensibilidad y especificidad
- Bajo costo
- Aplicable a un gran numero de personas
- Minimos efectos secundarios.
De Vita 6a ED 2000.
TAMIZAJE
* El Procedimiento de tamizaje no es diagnóstico
y los hallazgos sospechosos o positivos deben
ser evaluados para establecer el diagnóstico y
tratamiento apropiado.
De Vita. 2000.
Citología cérvico uterina
Colposcopía
Estudio histopatológico
Tamizaje
•Riesgo para CaCU en la vida de una mujer (EEUU):
•Con escrutinio: 0.7 %
•Sin escrutinio: 2.5 %
•Eddy 1990:
CaCU aumenta RR 3 - 10
sin escrutinio.
•International Agency for Research Cancer:
La erradicación es poco realista, la máxima protección
después de citología negativa es del 90%
Shingleton, 1995
SISTEMA BETHESDA



Fue introducido en 1988.
Primera revisión en 1991.
Segunda revisión en 2001.
The Bethesda System for reporting Cervical
Cytology, Second. Editions Springer, 2004
SISTEMA BETHESDA


El reporte citológico es una consulta
médica.
El resultado o interpretación debe
manejarse en un contexto clínico.
Debe ser una guía para un manejo
clínico adecuado.
SISTEMA BETHESDA


Es un sistema unificado para
evaluar las citologías cervicouterinas.
Evalúa la calidad de la muestra.
SISTEMA BETHESDA



Calidad de la muestra.
Clasificación general.
Interpretación/Resulta
do.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA
1. Adecuada.- (Presencia o ausencia del
componente de la zona de transformación).
(50-75% de inflamación, hemorragia,
necrosis, mala fijación, etc.).
2. Inadecuada.a.- Muestra no procesada ni evaluada pero
inadecuada por…
b.- Muestra procesada y evaluada pero
inadecuada por…
SISTEMA BETHESDA
MUESTRA ADECUADA



8000-12000 células de epitelio plano bien
conservadas y teñidas (método
convencional).
5000 células de epitelio plano bien
conservadas y teñidas (thin prep).
10 células endocervicales o de metaplasia.
metaplasia
SISTEMA BETHESDA
MUESTRA INADECUADA
Muestra no procesada ni evaluada,
inadecuada por laminilla rota o sin
etiquetar.
Muestra procesada y evaluada pero
inadecuada por contener mas del 75 % de
necrosis, hemorragia, inflamación, mala
fijación, artificios de desecación.
SISTEMA BETHESDA
CLASIFICACION GENERAL



Negativo para lesión intraepitelial
y/o maligno.
Anormalidades epiteliales.
Otros.
SISTEMA BETHESDA




INTERPRETACION/RESULTADO
Negativo para lesión intraepitelial y/o
maligno.
Anormalidades en el epitelio plano.
Anormalidades en el epitelio
glandular.
Otros.
SISTEMA BETHESDA
NEGATIVO PARA LIE Y/O MALIGNO.
Organismos:
 Tricomonas vaginalis.
 Micro-organismos micóticos morfológicamente
compatibles con Cándida sp.
 Cambio en la flora sugestivo de vaginosis
bacteriana.
 Micro-organismos morfológicamente
compatibles con
Actinomyces sp.
 Cambios celulares compatibles con infección
por virus del herpes simple.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente de la
ZT) (50-75% inflamación).
CLASIFICACION GENERAL:

Negativo para LIE y/o maligno.
INTERPRETACION/RESULTADO
Organismos
 Tricomonas vaginalis.
CLAMIDIA
TRICOMONA
HERPES
CANDIDA
Inflamación
Radiacion
Atrofia
Deficiencia de folatos
SISTEMA BETHESDA
NEGATIVO PARA LIE Y/O MALIGNO
Cambios celulares reactivos asociados a:
 Inflamación (incluye reparación
atípica).
 Radioterapia.
 Dispositivo intrauterino.
 Células glandulares post-histerectomía.
 Atrofia.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:
 Adecuada.
CLASIFICACION GENERAL:
 Negativo para LIE y/o maligno.
INTERPRETACION/RESULTADO:
 Células glandulares posthisterectomía.
SISTEMA BETHESDA
Causas de células glandulares posthisterectomía:
 Endometriosis.
 Prolapso tubario.
 Adenosis.
 Fístula.
 Metaplasia glandular secundaria a Rt.
o Qt.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:
 Adecuada (Presencia de componente
de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:
 Negativo para LIE y/o maligno.
INTERPRETACION/RESULTADO:
 Atrofia.
SISTEMA BETHESDA
ANORMALIDADES EN EL EPITELIO PLANO
 Células escamosas atípicas.
a. Atipicas (ASC-US).
b. Probablemente de alto grado (ASC-H).
 Lesión intraepitelial de bajo grado (VPH,
Displasia leve, NIC1).
 Lesión intraepitelial de alto grado
(Displasia moderada, severa, ca. in situ,
NIC 2, NIC 3).
 Carcinoma epidermoide.
ASC US



2 ½ veces el tamaño de una celula
intermedia sin hipercromasia ni
bordes nucleares irregulares.
2-4% del total de citologias
cervicales
En caso de agente infeccioso
especifico no debe ser diagnosticado
como tal
Asc us
SISTEMA BETHESDA
CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS:






Zona gris necesaria para indicar
inseguridad en el diagnóstico.
Requiere vigilancia estrecha.
Indicación de biología molecular.
Las “probablemente reactivas están
eliminadas”.
Todas sugieren LIE.
El 5-20% de las ASC son LIAG.
Asc





Correlación con biopsia guiada por
colposcopia:
44% Cervicitis.
38% lesión de bajo grado.
16% lesión de alto grado.
2% carcinoma.
Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):481-9
Asc H
Tricomonas
CATEGORIA ASC
Toma de biopsia
 ASC
5-17%
NIC II III
 ASC-H 24-94%
NIC II III
 0.1-0.2% Carcinoma invasor
JAMA, Abril 24,2002 vol 267 No 16
ASC- H


59.4% Mostraron lesiones de alto
grado en el seguimiento.
Alteraciones en la cromatina fue el
dato mas reproducible en los casos
positivos (84%).
Acta Cytol. 2008;52:169-77
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Ausencia de componente de
la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:

Atipia en el epitelio escamoso, de
origen no determinado.
Asc H
Asc- us
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Ausencia de componente de la
ZT).
CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:

Atipia en el epitelio escamoso,
probablemente de alto grado (ASC-H).
SISTEMA BETHESDA
OMS
NIC
BETHESDA
ASC
LIBG
VPH
VPH
Displasia leve
NIC 1
Displasia
NIC 2
moderada
LIAG
Displasia severa
NIC 3
Ca. in situ
Ca. epidermoide Ca. epidermoide Ca. epidermoide
Condiloma




Citologias:
Bajo grado (26%)
Asc US
(26%)
Negativo
(43%)
Acta Cytol 2007;51:51-60.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente
de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:

Lesión intraepitelial de bajo grado.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente
de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:

Lesión intraepitelial de alto grado.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente
de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:

Carcinoma epidermoide.
SISTEMA BETHESDA
ANORMALIDADES EN EL EPITELIO
GLANDULAR.
 Células glandulares atípicas.
a.- Endocervicales.
b.- Endometriales.
c.- Glandulares atípicas.
 Células glandulares atípicas,
probablemente neoplásicas.
 Adenocarcinoma endocervical in situ
(AIS).
 Adenocarcinoma.
SISTEMA BETHESDA
ANORMALIDADES EN EL EPITELIO
GLANDULAR.



Eliminar “significado incierto” en
células glandulares atípicas.
“Células epiteliales atípicas” cuando
no podemos definir si son de epitelio
plano o de epitelio glandular.
10-40% AGC corresponden a LIAG.
SISTEMA BETHESDA
ANORMALIDADES EN EPITELIO GLANDULAR
Células glandulares atípicas,
probablemente neoplásicas: Inciso
para designar a aquellas
características citológicas sugestivas
pero no concluyentes de AIS.
AGS
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente
de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:

Células glandulares atípicas.
AGS

Celulas glandulares
atipicas con
cambios mas
pronunciados que
los inflamatorios
pero insuficientes
para decir
neoplasico:
Criterios citomorfológicos




Grupos tridimensionales
Rosetas
Seudoestratificacion
“Emplumamineto”
Robelo Santos et al: Cytopathology 2008;19:34-43.
AGS
AGS zona de tranformacion sin alteraciones en la cromatina
AGS cromatina similar a las celulas endocervciles (circulo)
AGS no nucleolo
AGS
Correlación con biopsia
Favorece inflamatorio
 75% inflamatorias
 28% malignas
Favorece maligno
 52% inflamatorias.
 48% malignas.
Ann Diagn Pathol. 1998 Oct;2(5):312-7
Cancer. 2000 Aug 25;90(4):207-14.
Ags FAVORECE NEOPLASICO
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente
de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:

Adenocarcinoma in situ.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente
de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:

Adenocarcinoma.
SISTEMA BETHESDA
OTROS

Células endometriales en una mujer
> 40 años.


Nota: “Las celulas endometriales
correlacionan con la primera mitad
del ciclo menstrual”
Disminuyo importantemente biopsias
inecesarias. (p=0.0032)
J Low Genit Tract Dis 2007;11:69-72.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente de la
ZT).
CLASIFICACION GENERAL:

Otros.
INTERPRETACION/RESULTADO:

Células endometriales en una mujer > 40
años.
SISTEMA BETHESDA
PATRON
HORMONAL

Eliminado.
Correlación Cito-Histológica INCan
Citología
Biopsia
VPH
Normal/No
representativ
o/
endocérvix
8
4.5
VPH
Cervicitis
41
23.5
VPH
VPH
87
49.5
VPH
LIAG
38
21.5
VPH
Ca. invasor
1
0.5
175
100
TOTAL
Número
%
PATOLOGIA DEL CERVIX
CITOLOGIA CERVICAL
Falsos negativos 15-30%
60-70% derivan de errores metodológicos
Ausencia de células atípicas en el frotis
Abundante sangrado, necrosis, inflamación,
queratinización
33% interpretación inadecuada
Alonso y col, Cáncer cervicouterino, 1a ed. 2000
CITOLOGIA CERVICOUTERINA
CALIDAD DE LA MUESTRA
De 31 378 frotis diagnosticados como NEGATIVOS
64% con ausencia de células endocervicales o de
metaplasia escamosa
Diag Cytopathol 1994,10:10-14
Correlacion Cito-histologica
Sensibilidad
Especificidad
Citologia
41%
77%
Colposcopia
80%
75%*
Eur J Gynaecol Oncol. 1998;19:120-2
Gynecol oncol. 2003;89:424-28
CITOLOGIA CERVICOUTERINA
CAUSAS DE FALLA EN EL MUESTREO





Características de la neoplasia: localización, tamaño,
queratinización
Instrumentos de muestreo
Contaminantes, sangrado, inflamación
Frotis gruesos
Fijación inadecuada
Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000
Factores que afectan la calidad de la muestra
• Sangre
•
•
•
•
•
•
•
Inflamación acentuada
Detritus celulares
Citólisis excesiva
Artificio por desecación
Escasa celularidad
Material extraño (lubricante)
Frotis grueso
Correlación Cito-Histológica INCan
Citología
Biopsia
Número
%
LIAG
Cervicitis
20
13.24
LIAG
VPH
15
9.93
LIAG
LIAG
97
64.23
LIAG
Ca.
epidermoide
15
9.93
LIAG
Adenocarcino
ma
4
2.64
151
100
TOTAL
Causas de discrepancia
Muestreo citológico
9%
7% Combinación de factores
4%
Error técnico
52%
Muestreo colposcópico
25%
Error de interpretación
3%
Rastreo citológico
Am J Clin Pathol 1995;103:594-597
CITOLOGIA CERVICOUTERINA


Tasas de Falsos negativos 15-30%
60-70% derivan de deficiente calidad de la
muestra
LA CALIDAD DE LA MUESTRA ES EL FACTOR
MAS IMPORTANTE PARA MEJORAR LA
SENSIBILIDAD DEL ESTUDIO CITOLOGICO
Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000
ASCCP Practice Guidelines,J.Lower Genital Tract Dis 1997;1:100-106
Asc
Correlación con biopsia guiada por
colposcopia:
 44% Cervicitis.
 38% lesión de bajo grado.
 16% lesión de alto grado.
 2%
carcinoma.
Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):481-9
PATOLOGIA DEL CERVIX
SISTEMA BETHESDA 2001
CATEGORIA ASC
 Interpretación poco reproducible
 ASC
5-17%
NIC II III
(biopsia)
 ASC-H 24-94%
NIC II III
 0.1-0.2% Carcinoma invasor
JAMA, Abril 24,2002 vol 267 No 16
PATOLOGIA DEL CERVIX
SISTEMA BETHESDA 2001
AGUS (1313 casos)
Dx. histológico definitivo en biopsias
 50%
se consideran dentro de límites
normales
 35.6% presentan algún tipo de Patología
 19 % Lesiones no neoplásicas
 10.4% Lesión intraepitelial escamosa
 3.6% Adenocarcinomas
AGS
Correlación con biopsia
Favorece inflamatorio
 75% inflamatorias
 28% malignas
Favorece maligno
 52% inflamatorias.
 48% malignas.
Ann Diagn Pathol. 1998 Oct;2(5):312-7
Cancer. 2000 Aug 25;90(4):207-14.
PATOLOGIA DEL CERVIX
HISTORIA NATURAL DE LA LESION
INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
REGRESION PERSISTENCIA
PROGRESION
NICIII(%)
PROGRESION
CA
INVASOR(%)
LIEBG
(NIC I)
57
32
11
1
LIEAG
(NIC
II)
43
35
22
5
LIEAG
(NIC
III)
32
56
-
>12
PATOLOGIA DEL CERVIX
CITOLOGIA LIQUIDA
VENTAJAS






Aumento de la sensibilidad y especificidad
Menor porcentaje de extendidos no valorables
Menor porcentaje de ASCUS
Mejora la visualización de microorganismos
El tiempo de rastreo de la laminilla es inferior
Permite la realización de técnicas de biología
molecular para detectar VPH(captura de híbridos,
PCR, Hibridación in situ)
PATOLOGIA DEL CERVIX
CITOLOGIA LIQUIDA
DESVENTAJAS


Parámetros morfológicos diferentes a
la citología convencional, su
interpretación requiere de un
entrenamiento especial.
Mayor costo.
Citología liquida
CITOLOGIA CERVICOUTERINA
CAUSAS DE FALLA EN EL MUESTREO





Características de la neoplasia: localización, tamaño,
queratinización
Instrumentos de muestreo
Contaminantes, sangrado, inflamación
Frotis gruesos
Fijación inadecuada
Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000
VPH


Agregar estudio para detección de
VPH incremento la sensibilidad en
15.3%.
Para deteccion de lesiones de lato
grado el incremento puede ser de 0
al 30%
N Eng J Med 2007;18:1589-97
Int J Cancer 2008;122:2835-41
Eur J Cancer 2008;44:565-571
Acta Cytol. 2008 Mar-Apr;52(2):169-77.Links
Atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion:
cytohistologic correlation study with diagnostic pitfalls.
, Delatour NL, Assiri AH, Gilliatt MA, Senterman M, Islam S.
Cytopathology Department, Division of Anatomic Pathology, The Ottawa Hospital,
Faculty of Medicine, The University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada.
OBJECTIVE: In the current study, we explore the diagnostic parameters and pitfalls
in the follow-up of 123 cases of Pap smears diagnosed as high-grade atypical
squamous cells (ASC-H) at our institution. STUDY DESIGN: A computer database
search was performed from the archives of the Ottawa Hospital Cytopathology
Service for cases diagnosed with ASC-H between January 2003 and July 2005.
RESULTS: Follow-up of the 123 cases of ASC-H showed high grade squamous
intraepithelial lesion (HSIL) in 73 patients (59.4%), low grade squamous
intraepithelial lesion (LSIL) in 11 (8.9%), immature squamous metaplasia in 23
(18.7%), reactive squamous cell changes in 12 (9.8%), benign glandular lesions
(endocervical atypia, degenerated glandular cells) in 2 (1.6%) and atrophy in 2
(1.6%). In our study, 83 patients were younger than 40 years (67.4%), with biopsyproven HSIL found in 54 patients (65.1%). The remaining 40 patients (32.6%) were
older than 40 years of age, and follow-up biopsies showed HSIL in 19 patients
(47.5%). CONCLUSION: In our study, 59.4% of the cases that were diagnosed
cytologically as ASC-H were found to have HSIL on subsequent biopsies. This
correlation was stronger in patients below the age of 40 years (65.1% vs. 47.5%).
The cytopathologic feature most strongly associated with HSIL was the presence of
coarse nuclear chromatin (84%).
Mokhtar GA