27/03/2012 Trastorno de Pánico y Agorafobia José M Pelayo Terán Introducción Histórica 1871 (Guerra civil americana): Síndrome de DaCosta (astenia circulatoria, fatiga de combate, neurosis cardiaca…): durante el combate o después una serie de síntomas no explicables orgánicamente, de tipo cardiaco (opresión, palpitaciones, ahogo). Síndrome de esfuerzo o Astenia neurocirculatoria (primera mitad s. XX) Corazón de soldado y neurosis de guerra al principio de la Primera Guerra Mundial, durante la Segunda Guerra Mundial fatiga operacional o fatiga de combate. Neurosis de Ansiedad (S. Freud): consecuencia del estancamiento de la libido Aumentos fisiológicos de la ansiedad normal conllevan un aumento de libido (representación mental de la tensión) La descarga normal es el coito. Abstinencia o coitus interruptus impiden liberación y provocan neurosis Neurastenia, hipocondría y neurosis de ansiedad (Base Biológica) El termino Trastorno de Pánico aparece en 1980: DSM-III 1980-1994: relación entre trastorno de pánico y agorafobia 1 27/03/2012 Miedo, Ansiedad y Pánico Ansiedad y Miedo: señal de alerta Advierte de peligro inminente Permite adopción de medidas para enfrentarse a la amenaza MIEDO. Respuesta a amenaza conocida, EXTERNA, DEFINIDA Puede darse respecto a objetos internos, inconscientes, reprimidos y desplazados a objetos externos EJ. Fobia a animales SÚBITO ANSIEDAD: Asociada a objeto interno Ansiedad adaptativa (Señal de alerta) = Miedo Puede salvar la vida, evitar amenazas (exámenes…) Impide el daño al alertar para realizar actividades anticipadas Estrés: Equilibrio entre el carácter del episodio (amenazante, mantenido en tiempo…), los recursos y defensas y los mecanismos de actuación Desequilibrio ansiedad crónica Síntomas de la ansiedad Síntomas fisiológicos (vegetativos…) Palpitaciones, sudoración, ahogo, nudo… Síntomas Cognitivos (pensamientos) Conciencia de nerviosismo y temor Vergüenza incrementa ansiedad Conductuales (evitación, huida, etc.) La ansiedad afecta la percepción, el pensamiento, y el aprendizaje: Distorsiones de tiempo, espacio, personas, significado de episodios Disminución de concentración y recuerdo Dificultades para establecer asociaciones EFECTO en SELECTIVIDAD DE ATENCIÓN 2 27/03/2012 Epidemiología Trastorno de PÁNICO AGORAFOBIA Altamente prevalente en Atención Primaria Prevalencia Vida: 2-6% Infradiagnosticado 2 – 3 Mujeres por cada hombre Alto Gasto Asociado Edad de inicio Típica: 20-30 años (3ª-4ª década) Prevalencia vital 1,5-5% Una crisis de angustia: hasta 15% 2 mujeres por cada hombre Edad de inicio Típica: 20-30 años (3ª-4ª década) En pacientes con trastorno de pánico: 40% 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 8,30% 10,00% Ataques de Pánico 8,00% 6,00% Síntomas de pánico 3,80% T. Pánico 4,00% 2,00% 3,50% 0,00% % real 3 27/03/2012 Factores Etiopatogénicos BIOLÓGICOS Genética: 3-8 veces más riesgo en familiares directos Mayor concordancia de gemelos monozigotos: heredabilidad del 0.3-0.49 Genes del GABA, receptores 5HT, MAO A, COMT… Factores Neuroanatómicos: Locus Coeruleus (Noradrenérgico) Núcleo Mediano del Rafe (Serotoninérgico) Sistema Límbico: amígdala (Ansiedad Anticipatoria) Corteza Prefrontal (Evitación) Tronco Encéfalo (Sustancia Gris Periacueductal) Sistemas de Neurotransmisión: GABA, 5HT y Noradrenérgico Sustancias Panicogénicas Sustancias Panicogénicas Lactato ev. 10 ml/kg 0.5 molar de lactato sódico Crisis en 50-60% Explicaciones: Cambios en metabolismo ácido-base Hiperventilación secundaria Bicarbonato ev. (Lactato = Bocarbonato + CO2) CO2 inhalado (5-35%) Crisis en 50-80% de pacientes Teoría de hipersensibilidad al CO2 (Hipersensibilidad de quimioreceptores medulares) Aumento de CO2 Hiperventilación compensatoria En T pánico: hipersensible hiperventilación crónica para reducir CO2 Hiperventilación como causa y no consecuencia Hiperventilación crisis en un 30-50% de pacientes (¿Causado por reducción de presión parcial de CO2 Neuroquímicos: Yohimbina (antagonista receptor α2 adrenérgico) mCPP (m-Colofenilpiperazian, efectos serotoninérgicos) Flumazenilo (antagonista GABAB) Colecistoquinina Caféína 4 27/03/2012 Sustancias Inductoras de Pánico Respiratorio Baroreceptores cardiovasculares periféricos Transmisión de señal AFERENTE: vagal, al núcleo del fascículo solitario y al n. Paragigantocelular del bulbo Sustancias de pánico neuroquímico: directamente en receptores noradrenérgico, serotoninérgico y/o GABA del sistema nervioso central Bases Psicológicas Modelos CONDUCTUALES Las conductas son aprendidas y pueden asociarse a estímulos favorables o desfavorables Condicionamiento clásico: asociación de un estímulo neutro con acontecimientos traumáticos. La repetición del estímulo puede precipitar una crisis Explica la asociación de agorafobia a TP y el incremento y empeoramiento de las crisis en el trastorno, pero no la primera crisis. Aprendizaje observacional: a partir de personas de entorno (familiares…) Modelos COGNITIVOS Ansiedad: resultado de estilo cognitivo o distorsiones que acompañan y preceden al trastorno de pánico Distorsiones: Sobreestimación de capacidad amenazante de estímulos externos Valoración negativa sobre la peligrosidad de la crisis Infravaloración de su capacidad de afrontamiento (COPING) Especial sensibilidad a la ansiedad interpretaciones catastróficas ante síntomas de HIPERVENTILACIÖN Tª Sofocación 5 27/03/2012 TEORÍA de la FALSA ALARMA de SOFOCACIÓN Klein, 1993 Integración de modelos fisiopatológicos y teorías cognitivas Núcleos cerebrales: monitor una posible “sofocación” (asfixia fisiológica) son hipersensibles a cambios en pH CO2 En 2008 se añadió una probable desregulación del sistema opioide (regula la respiración desordenada y eleva el umbral de la alarma de sofocación) Los ataques de pánico ocurren cuando la alarma es maladaptativamente activada Bases Psicológicas PSICOANÁLISIS Defensa no exitosa contra impulsos que generan angustia Señales leves de angustia se convierten en abrumadores sentimientos de aprensión, completado con síntomas somáticos La agorafobia se relacionaría con: Pérdida de un progenitor en infancia Angustia de separación 6 27/03/2012 Sintomatología: CRISIS de ANGUSTIA C. Angustia= C. De Pánico Definición Episodio de miedo intenso y brusco y/o malestar intenso acompañado de al menos 4 síntomas autonómicos o cognitivos Duración habitual de 20-30 segundos Sensación de morir, perder control, sufrir infarto, accidente cerebrovascular, o volverse loco CRITERIOS DSM CRISIS DE ANGUSTIA OJO: La crisis de angustia no registra como código aislado Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min: 1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca 2. sudoración 3. temblores o sacudidas 4. sensación de ahogo o falta de aliento 5. sensación de atragantarse 6. opresión o malestar torácico 7. náuseas o molestias abdominales 8. inestabilidad, mareo o desmayo 9. desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo) 10. miedo a perder el control o volverse loco 11. miedo a morir 12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) 13. escalofríos o sofocaciones CIE-10 Añade como síntoma: BOCA SECA y exige que 1 sea palpitaciones, sudoración, temblores o boca seca 7 27/03/2012 Crisis de Angustia: Presentación INESPERADAS NO relacionadas con estímulos. No se asocia a desencadenantes ambientales (“sin motivo aparente”) CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO DE PÁNICO SITUACIONALES Tras exposición a estímulos o desencadenantes ambientales ó por anticipación Características de Fobia social y Fobias específicas MÁS o menos Relacionadas con una situación determinada Más probabilidades de aparecer tras la exposición a determinados estímulos No siempre aparecen tras la exposición o lo hacen de forma diferida. Pueden aparecer en Trastorno de Pánico, también en fobias, etc. 8 27/03/2012 SINTOMATOLOGÍA: AGORAFOBIA Ansiedad referida a encontrarse en lugares DONDE es DIFÍCIL ESCAPAR U OBTENER AYUDA si aparece una crisis de angustia (a salir de casa, tiendas y almacenes, multitudes, viajar solo…) “Terror” a la posibilidad de estar SOLO, SIN AYUDA: evitación de todas estas circunstancias Generalmente CONSECUENCIA del trastorno de pánico (mecanismo de evitación), pero pueden darse sin él. Clínica con síntomas similares a la CRISIS de angustia, con MUCHA FRECUENCIA: MAREO “Sensación de flotar” o “caminar por suelo poco firme” Gravedad variable de ansiedad/intensidad de conducta de evitación. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM Nota: No se registra la agorafobia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno específico en que aparece(p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] o F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]). A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil. Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si la evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si sólo con acontecimientos de carácter social. B. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno de ansiedad por separación. CIE: requiere temor o evitación de al menos 2 situaciones (aglomeraciones, lugares públicos, viajar solo, ausentarse de casa) junto con 2 síntomas de ansiedad (de la lista de 14 de la crisis), al menso 1 vez y que se limiten o predominen en las situaciones temidas. 9 27/03/2012 Claves diagnósticas en agorafobia MIEDO INMOTIVADO ante acontecimientos o lugares CONCRETOS Los pacientes EVITAN esas situaciones Situaciones MÁS COMUNES: Miedo a abandonar el Hogar Espacios abiertos (descampados…) Aglomeraciones o lugares públicos Viajar en autocares, coches, trenes, aviones Pueden llegar a ser incapaces de dejar el hogar o quedarse solos a causa del miedo. TRASTORNOS CODIFICABLES F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia (300.01) F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia (300.21) F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (300.22) 10 27/03/2012 TRASTORNO DE PÁNICO (o de ANGUSTIA) Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) NO LIMITADAS a una situación o circunstancias concretas. Son imprevisibles Síntomas variables (Generalmente similares a un ataque cardiaco), que aparecen de forma repentina, incluso mientras duerme Es frecuente la aparición de ansiedad anticipatoria: MIEDO PERSISTENTE A TENER OTRO ATAQUE DE PÁNICO Puede asociarse a conductas de evitación: AGORAFOBIA Al menos 4 ataques en 1 mes. CRITERIOS DSM TRASTORNO DE Pánico/ANGUSTIA DSM: A. Se cumplen 1 y 2: 1. crisis de angustia inesperadas recidivantes 2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: (a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis (b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco”) (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis B. Ausencia de agorafobia. (en TA sin agorafobia; al revés en TA CON Agorafobia) C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, CIE-10: específicamente 4 crisis en 4 semanas 11 27/03/2012 ETAPAS y EVOLUCIÓN Crisis subclínicas Crisis COMPLETAS de angustia Ansiedad Anticipatoria Evitación Fóbica de situaciones concretas AGORAFOBIA Complicaciones: Alteración funcional laboral, social… Depresión Alcohol AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE ANGUSTIA Similar al trastorno de angustia con agorafobia Mismos temores a la aparición de síntomas similares a la angustia Nunca Crisis de angustia completa (pueden aparecer síntomas) En centros asistenciales el 95% es en el contexto de Trastorno de angustia Su verdadera prevalencia puede superior a la de TP con agorafobia ?? 12 27/03/2012 CRITERIOS DIAGNÓSTIC0 A. Aparición de agorafobia en relación con el temor de desarrollar síntomas similares a la angustia (p. ej., mareos o diarrea). B. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de angustia. C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. D. Si el individuo presenta una enfermedad médica, el temor descrito en el Criterio A es claramente excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la enfermedad médica. DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA DETALLADA Exploraciones complementarias: Hemograma Bioquímica (IONES) Función Tiroidea (TSH) Función suprarrenal (Cortisol Basal) ECG Evaluación Psicométrica 13 27/03/2012 Instrumentos de evaluación Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS) Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD) Escala de Pánico y Agorafobia de Bandelow (P&A) No diagnósticas Más útiles en valorar gravedad y evolución. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TP: Enfermedades Psiquiátricas TRASTORNO DE PÁNICO: CRISIS ESPONTÁNEAS (INESPERADAS), Evitación debida a temor de reexperimentar un nuevo ataque de pánico Fobia Social: Exposición a situación fóbica; evitación referida a la exposición social (hablar en público…) Fobia simple. Exposición a situación fóbica Trastorno obsesivo-compulsivo: pueden aparecer crisis en relación a resistir una compulsión Depresión Mayor: Cuando existe una ansiedad desbordante Trastornos Somatomorfos 14 27/03/2012 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TP: NO Psiquiátricas Enfermedades Cardiovasculares Angina, Infarto, Arritmias ICC, hiperactividad β Anemia Pulmonares Asma, hiperventilación EPOC Neurológicas ACV, AIT Epilepsia Infecciosas Enfermedad de Wilson, de Huntington Sustancias Fármacos Hormonas Tiroideas y corticoides Anticolinérgicos Broncodilatadores (β) BZDs (retirada) Drogas Estimulantes (cocaína, anfetaminas, nicotina, alucinógenos) Cannabis Abstinencia de depresores (alcohol, opiáceos, BZDs y sedantes) Endocrinas Addison, Cushing Síndrome Carcinoide, Feocromocitoma Diabetes, Hipertiroidismo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de AGORAFOBIA Trastorno de Pánico (lo más frecuente es que estén asociados) Depresión mayor (puede ser una complicación) Otras fobias Trastorno de personalidad por dependencia/evitación. 15 27/03/2012 COMORBILIDAD Trastorno de Pánico Agorafobia 94% de pacientes con TP 84% de agorafobia AGORAFOBIA (TP con/sin A) TRASTORNO DE PÁNICO Otros Trastornos de Ansiedad: Fobia Social (15-30%) Fobia Simple (2-20%) Trastorno de Ansiedad Generalizada (1530%) Trastorno Obsesivo Compulsivo Trastornos del Humor (Afectivos): Depresión (10-15%), Distimia. En 1/3 el t. Depresivo precede a crisis. Problemas relacionados con alcohol y/o drogas Trastornos de personalidad (CLUSTER C) Otros Trastornos de Ansiedad Trastornos del Humor DEPRESIÓN MAYOR Consumo de Alcohol y otras sustancias Trastornos de Personalidad PRONÓSTICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO Trastorno crónico de evolución variable a largo plazo: 30-40% libres de síntomas 50%: síntomas leves sin afectación significativa 10-20%: continúan con síntomas graves y significativos Evolución: Los primeros 1-2 ataques: +/- despreocupados Ataques reiterados: preocupación importante, ansiedad anticipatoria, pueden ocultarlos Puede complicarse con depresión, sustancias, riesgo de suicidio Factores de Buen Pronóstico: Buen funcionamiento premórbido Duración breve de la sintomatología No agorafobia 16 27/03/2012 PRONÓSTICO DE AGORAFOBIA CURSO PROGRESIVO (especialmente en caso de agorafobia sin antecedentes de TP) Puede complicarse con depresión y dependencia de alcohol Muy Incapacitante: EL MÁS INCAPACITANTE de todos los trastornos de ansiedad Funcionamiento Social Funcionamiento Laboral Funcionamiento Familiar Mejor pronóstico en caso de asociarse a trastorno de Pánico: La mayor parte de los casos son secundarios a TP Cuando se trata el TP mejora también la agorafobia Tratamiento: Crisis de angustia Terapia de Apoyo Benzodiazepinas de vida media o corta Alprazolam sublingual: 0.5 – 1 mg Puede repetirse a los 15-20 minutos Lorazepam: similar eficacia OJO: mala combinación con alcohol (menor eficacia y riesgo potenciación de efectos sedantes) Otras medidas: Ambiente tranquilo Respiración en 1 bolsa (Compensación hiperventilación) 17 27/03/2012 Tratamiento Farmacológico ISRS (primera elección) Citalopram 20-60 mg Paroxetina 20-60 mg Gold Estándar en Trastorno de angustia Sertralina 100-200 mg Escitalopram 10-30mg Otros antidepresivos Venlafaxina (Dual: IRSN) Tricíclicos: Imipramina, desimipramina, clomipramina. IMAO TODOS: 2-4 semanas para obtener efecto Pueden requerir benzodiazepinas hasta entonces: OJO con síntomas de rebote y dependencia Beta-Bloqueantes (Propanolol 20 – 160 mg/d, Atenolol) Suprimen los síntomas SOMÁTICOS de la ansiedad Duración del tratamiento Tasas de respuesta del 60-70% En caso de coexistir con agorafobia: Tasas menores Dosis más elevadas Combinación con psicoterapia 20-50% experimentarán una recurrencia unos meses tras suspensión de tratamiento Tratamiento de 1-2 años (ESTABLES) hasta iniciar el descenso: 10-25% de dosis/1-2 meses Vigilar recurrencias/exacerbaciones 18 27/03/2012 Tratamiento psicoterapéutico Terapia de APOYO (conceptos psicodinámicos) Alianza Terapéutica Fomentar defensas adaptativas y combatir las de mala adaptación Terapeuta: ayuda al análisis de realidad y ofrece consejos Terapia Introspectiva: Terapia Conductual: No introspección Refuerzos, desensibilización sistemática, inundación, exposición gradual, relajación, terapia para el control de la angustia… Terapia Cognitiva: El comportamiento inadaptado obedece a distorsiones en la forma de percibirse a sí mismo y como les perciben Corrección de distorsiones GOLD-estándar: TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL Información correctora Reestructuración cognitiva Técnicas de manejo de la ansiedad: Respiración diafragmática Relajación Exposición Interoceptiva y a situaciones externas COMPONENTES más eficaces: Reestructuración cognitiva focalizada Exposición a estímulos temidos 19 27/03/2012 EFICACIA La Terapia combinada (Farmacológica + TCC) es la MÁS EFICAZ Aunque la medicación es eficaz, muchas veces la psicoterapia es necesaria para el tratamiento de síntomas secundarios (anticipación, etc.) La agorafobia SIN trastorno de pánico no suele responder al tratamiento farmacológico Criterios de Derivación NO respuesta a tratamiento con alprazolam +ISRS Mala tolerancia a Tratamiento con antidepresivos Riesgo de suicidio Complicaciones: Alcoholismo Depresión Nuevos episodios, reaparición al retirar alprazolam Evitar consultas médicas innecesarias Casos Graves/incapacitantes En agorafobia: temores discapacitantes (incapacidad para salir de casa…) Necesidad de recibir terapia Cognitivo-Conductual 20 27/03/2012 DERIVACIÓN Casos Graves e incapacitantes En agorafobia: temores discapacitantes (incapacidad para salir de casa…) Necesidad de recibir terapia Cognitivo-Conductual INFORMACIÓN TRASTORNO DE PÁNICO Información esencial (pacientes y familiares) Es un trastorno frecuente, que tiene un tratamiento efectivo La ansiedad puede producir síntomas físicos alarmantes, que remiten al desaparecer la ansiedad La ansiedad mental y física se complementan y REFUERZAN: concentrarse en los problemas físicas aumenta el miedo NO EVITAR situaciones donde hubo ataques: Incrementa la ansiedad CONSEJOS ESPECÍFICOS PACIENTES en crisis de angustia: Permanecer donde está hasta que pase el ataque Concentrarse en el control de la ansiedad Practicar respiración lenta y relajada Autoconvencerse de que ES UN ATAQUE de PÁNICO: los pensamientos y sensaciones desaparecerán rápido Identificar MIEDOS EXAGERADOS que aparecen con los ataques Planificar MEDIOS para afrontar los temores En agorafobia: temores discapacitantes (incapacidad para salir de casa…) Necesidad de recibir terapia CognitivoConductual 21 27/03/2012 INFORMACIÓN PARA AGORAFOBIA Información esencial (pacientes y familiares) LA AGORAFOBIA es una enfermedad importante DEBE SER TRATADA EVITAR situaciones temidas HARÁ QUE el miedo se haga más fuerte CONSEJOS ESPECÍFICOS Utilice Métodos de control de Respiración Realice una LISTA JERARQUIZADA de situaciones que le provocan miedo y que evita Realice AUTOintrucciones (“me encuentro un poco ansioso por toda esta gente: se me va a pasar dentro de unos minutos…”) Planificar acciones para superar situaciones temidas: Paseo cerca de casa, acompañado de familiar Practicar AL MENOS 1hora/d HASTA que el miedo se reduzca y desaparezca Si aparece ansiedad no desistir hasta que sea superada. Respiración, autoinstrucciones Abordar situaciones progresivamente más temidas (de menos a más) No tomar alcohol ni ansiolíticos 4 horas antes de la práctica AMIGO O FAMILIAR que ayude en prácticas NO CONSUMIR ALCOHOL O MEDICAMENTOS PARA AFRONTAR LAS SITUACIONES Muchas Gracias Por su atención 22