(PSQ Pánico-agorafobia)

27/03/2012
Trastorno de Pánico y
Agorafobia
José M Pelayo Terán
Introducción Histórica
1871 (Guerra civil americana): Síndrome de DaCosta (astenia circulatoria,
fatiga de combate, neurosis cardiaca…): durante el combate o después una
serie de síntomas no explicables orgánicamente, de tipo cardiaco (opresión,
palpitaciones, ahogo).
Síndrome de esfuerzo o Astenia neurocirculatoria (primera mitad s. XX)
Corazón de soldado y neurosis de guerra al principio de la Primera Guerra
Mundial, durante la Segunda Guerra Mundial fatiga operacional o fatiga de
combate.
Neurosis de Ansiedad (S. Freud): consecuencia del estancamiento de la libido
Aumentos fisiológicos de la ansiedad normal conllevan un aumento de libido
(representación mental de la tensión)
La descarga normal es el coito.
Abstinencia o coitus interruptus impiden liberación y provocan neurosis
Neurastenia, hipocondría y neurosis de ansiedad (Base Biológica)
El termino Trastorno de Pánico aparece en 1980: DSM-III
1980-1994: relación entre trastorno de pánico y agorafobia
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Miedo, Ansiedad y Pánico
Ansiedad y Miedo: señal de alerta
Advierte de peligro inminente
Permite adopción de medidas para enfrentarse a la amenaza
MIEDO.
Respuesta a amenaza conocida, EXTERNA, DEFINIDA
Puede darse respecto a objetos internos, inconscientes, reprimidos y desplazados a
objetos externos
EJ. Fobia a animales
SÚBITO
ANSIEDAD:
Asociada a objeto interno
Ansiedad adaptativa (Señal de alerta) = Miedo
Puede salvar la vida, evitar amenazas (exámenes…)
Impide el daño al alertar para realizar actividades anticipadas
Estrés:
Equilibrio entre el carácter del episodio (amenazante, mantenido en tiempo…), los recursos y
defensas y los mecanismos de actuación
Desequilibrio
ansiedad crónica
Síntomas de la ansiedad
Síntomas fisiológicos (vegetativos…)
Palpitaciones, sudoración, ahogo, nudo…
Síntomas Cognitivos (pensamientos)
Conciencia de nerviosismo y temor
Vergüenza
incrementa ansiedad
Conductuales (evitación, huida, etc.)
La ansiedad afecta la percepción, el pensamiento, y el
aprendizaje:
Distorsiones de tiempo, espacio, personas, significado de
episodios
Disminución de concentración y recuerdo
Dificultades para establecer asociaciones
EFECTO en SELECTIVIDAD DE ATENCIÓN
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Epidemiología
Trastorno de PÁNICO
AGORAFOBIA
Altamente prevalente en
Atención Primaria
Prevalencia Vida: 2-6%
Infradiagnosticado
2 – 3 Mujeres por cada hombre
Alto Gasto Asociado
Edad de inicio Típica: 20-30 años (3ª-4ª
década)
Prevalencia vital 1,5-5%
Una crisis de angustia: hasta
15%
2 mujeres por cada hombre
Edad de inicio Típica: 20-30
años (3ª-4ª década)
En pacientes con trastorno de pánico:
40%
18,00%
16,00%
14,00%
12,00%
8,30%
10,00%
Ataques de
Pánico
8,00%
6,00%
Síntomas de
pánico
3,80%
T. Pánico
4,00%
2,00%
3,50%
0,00%
% real
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Factores Etiopatogénicos
BIOLÓGICOS
Genética: 3-8 veces más riesgo en familiares directos
Mayor concordancia de gemelos monozigotos: heredabilidad
del 0.3-0.49
Genes del GABA, receptores 5HT, MAO A, COMT…
Factores Neuroanatómicos:
Locus Coeruleus (Noradrenérgico)
Núcleo Mediano del Rafe (Serotoninérgico)
Sistema Límbico: amígdala (Ansiedad Anticipatoria)
Corteza Prefrontal (Evitación)
Tronco Encéfalo (Sustancia Gris Periacueductal)
Sistemas de Neurotransmisión:
GABA, 5HT y Noradrenérgico
Sustancias Panicogénicas
Sustancias Panicogénicas
Lactato ev.
10 ml/kg 0.5 molar de lactato sódico
Crisis en 50-60%
Explicaciones:
Cambios en metabolismo ácido-base
Hiperventilación secundaria
Bicarbonato ev. (Lactato = Bocarbonato + CO2)
CO2 inhalado (5-35%)
Crisis en 50-80% de pacientes
Teoría de hipersensibilidad al CO2 (Hipersensibilidad de quimioreceptores medulares)
Aumento de CO2
Hiperventilación compensatoria
En T pánico: hipersensible
hiperventilación crónica para reducir CO2
Hiperventilación como causa y no consecuencia
Hiperventilación
crisis en un 30-50% de pacientes (¿Causado por reducción de presión parcial de CO2
Neuroquímicos:
Yohimbina (antagonista receptor α2 adrenérgico)
mCPP (m-Colofenilpiperazian, efectos serotoninérgicos)
Flumazenilo (antagonista GABAB)
Colecistoquinina
Caféína
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Sustancias Inductoras de
Pánico Respiratorio
Baroreceptores
cardiovasculares periféricos
Transmisión de señal
AFERENTE: vagal, al núcleo
del fascículo solitario y al n.
Paragigantocelular del bulbo
Sustancias de pánico
neuroquímico: directamente
en receptores noradrenérgico,
serotoninérgico y/o GABA del
sistema nervioso central
Bases Psicológicas
Modelos CONDUCTUALES
Las conductas son aprendidas y pueden asociarse a estímulos favorables o
desfavorables
Condicionamiento clásico: asociación de un estímulo neutro con acontecimientos
traumáticos. La repetición del estímulo puede precipitar una crisis
Explica la asociación de agorafobia a TP y el incremento y empeoramiento de las crisis
en el trastorno, pero no la primera crisis.
Aprendizaje observacional: a partir de personas de entorno (familiares…)
Modelos COGNITIVOS
Ansiedad: resultado de estilo cognitivo o distorsiones que acompañan y preceden al
trastorno de pánico
Distorsiones:
Sobreestimación de capacidad amenazante de estímulos externos
Valoración negativa sobre la peligrosidad de la crisis
Infravaloración de su capacidad de afrontamiento (COPING)
Especial sensibilidad a la ansiedad interpretaciones catastróficas ante síntomas
de HIPERVENTILACIÖN Tª Sofocación
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TEORÍA de la FALSA ALARMA
de SOFOCACIÓN
Klein, 1993
Integración de modelos fisiopatológicos y teorías cognitivas
Núcleos cerebrales: monitor una posible “sofocación” (asfixia
fisiológica) son hipersensibles a cambios en
pH
CO2
En 2008 se añadió una probable desregulación del sistema
opioide (regula la respiración desordenada y eleva el umbral de
la alarma de sofocación)
Los ataques de pánico ocurren cuando la alarma es
maladaptativamente activada
Bases Psicológicas
PSICOANÁLISIS
Defensa no exitosa contra impulsos que generan
angustia
Señales leves de angustia se convierten en abrumadores
sentimientos de aprensión, completado con síntomas
somáticos
La agorafobia se relacionaría con:
Pérdida de un progenitor en infancia
Angustia de separación
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Sintomatología: CRISIS de
ANGUSTIA
C. Angustia= C. De Pánico
Definición
Episodio de miedo intenso y brusco y/o malestar intenso
acompañado de al menos 4 síntomas autonómicos o
cognitivos
Duración habitual de 20-30 segundos
Sensación de morir, perder control, sufrir infarto,
accidente cerebrovascular, o volverse loco
CRITERIOS DSM CRISIS DE
ANGUSTIA
OJO: La crisis de angustia no registra como código aislado
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los
siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10
min:
1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
2. sudoración
3. temblores o sacudidas
4. sensación de ahogo o falta de aliento
5. sensación de atragantarse
6. opresión o malestar torácico
7. náuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofríos o sofocaciones
CIE-10 Añade como síntoma: BOCA SECA y exige que 1 sea palpitaciones, sudoración, temblores o
boca seca
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Crisis de Angustia: Presentación
INESPERADAS
NO relacionadas con estímulos. No se asocia a desencadenantes
ambientales (“sin motivo aparente”)
CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO DE PÁNICO
SITUACIONALES
Tras exposición a estímulos o desencadenantes ambientales ó por
anticipación
Características de Fobia social y Fobias específicas
MÁS o menos Relacionadas con una situación determinada
Más probabilidades de aparecer tras la exposición a determinados
estímulos
No siempre aparecen tras la exposición o lo hacen de forma
diferida.
Pueden aparecer en Trastorno de Pánico, también en fobias, etc.
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SINTOMATOLOGÍA:
AGORAFOBIA
Ansiedad referida a encontrarse en lugares DONDE es DIFÍCIL
ESCAPAR U OBTENER AYUDA si aparece una crisis de angustia
(a salir de casa, tiendas y almacenes, multitudes, viajar solo…)
“Terror” a la posibilidad de estar SOLO, SIN AYUDA: evitación de
todas estas circunstancias
Generalmente CONSECUENCIA del trastorno de pánico
(mecanismo de evitación), pero pueden darse sin él.
Clínica con síntomas similares a la CRISIS de angustia, con
MUCHA FRECUENCIA: MAREO
“Sensación de flotar” o “caminar por suelo poco firme”
Gravedad variable de ansiedad/intensidad de conducta de
evitación.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DSM
Nota: No se registra la agorafobia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno
específico en que aparece(p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] o F40.00
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]).
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil
(o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos
relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de
ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones
características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer
cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.
Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si la evitación se limita a una o pocas situaciones
específicas, o de fobia social si sólo con acontecimientos de carácter social.
B. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor
a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la
presencia de un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental como fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por
estrés postraumático o trastorno de ansiedad por separación.
CIE: requiere temor o evitación de al menos 2 situaciones (aglomeraciones,
lugares públicos, viajar solo, ausentarse de casa) junto con 2 síntomas de
ansiedad (de la lista de 14 de la crisis), al menso 1 vez y que se limiten o
predominen en las situaciones temidas.
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Claves diagnósticas en
agorafobia
MIEDO INMOTIVADO ante acontecimientos o lugares
CONCRETOS
Los pacientes EVITAN esas situaciones
Situaciones MÁS COMUNES:
Miedo a abandonar el Hogar
Espacios abiertos (descampados…)
Aglomeraciones o lugares públicos
Viajar en autocares, coches, trenes, aviones
Pueden llegar a ser incapaces de dejar el hogar o
quedarse solos a causa del miedo.
TRASTORNOS CODIFICABLES
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia (300.01)
F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia (300.21)
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
(300.22)
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TRASTORNO DE PÁNICO (o de
ANGUSTIA)
Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) NO
LIMITADAS a una situación o circunstancias concretas. Son
imprevisibles
Síntomas variables (Generalmente similares a un ataque
cardiaco), que aparecen de forma repentina, incluso
mientras duerme
Es frecuente la aparición de ansiedad anticipatoria: MIEDO
PERSISTENTE A TENER OTRO ATAQUE DE PÁNICO
Puede asociarse a conductas de evitación: AGORAFOBIA
Al menos 4 ataques en 1 mes.
CRITERIOS DSM TRASTORNO
DE Pánico/ANGUSTIA
DSM:
A. Se cumplen 1 y 2:
1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los
siguientes síntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis
(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el
control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco”)
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Ausencia de agorafobia. (en TA sin agorafobia; al revés en TA CON Agorafobia)
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental,
CIE-10: específicamente 4 crisis en 4 semanas
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ETAPAS y EVOLUCIÓN
Crisis subclínicas
Crisis COMPLETAS de angustia
Ansiedad Anticipatoria
Evitación Fóbica de situaciones concretas
AGORAFOBIA
Complicaciones:
Alteración funcional laboral, social…
Depresión
Alcohol
AGORAFOBIA SIN HISTORIA
DE TRASTORNO DE ANGUSTIA
Similar al trastorno de angustia con agorafobia
Mismos temores a la aparición de síntomas similares a la
angustia
Nunca Crisis de angustia completa (pueden aparecer
síntomas)
En centros asistenciales el 95% es en el contexto de
Trastorno de angustia
Su verdadera prevalencia puede superior a la de TP
con agorafobia ??
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CRITERIOS DIAGNÓSTIC0
A. Aparición de agorafobia en relación con el temor de
desarrollar síntomas similares a la angustia (p. ej., mareos o
diarrea).
B. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del
trastorno de angustia.
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad
médica.
D. Si el individuo presenta una enfermedad médica, el
temor descrito en el Criterio A es claramente excesivo en
comparación con el habitualmente asociado a la
enfermedad médica.
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA DETALLADA
Exploraciones complementarias:
Hemograma
Bioquímica (IONES)
Función Tiroidea (TSH)
Función suprarrenal (Cortisol Basal)
ECG
Evaluación Psicométrica
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Instrumentos de evaluación
Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS)
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD)
Escala de Pánico y Agorafobia de Bandelow (P&A)
No diagnósticas
Más útiles en valorar gravedad y evolución.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TP: Enfermedades Psiquiátricas
TRASTORNO DE PÁNICO: CRISIS ESPONTÁNEAS
(INESPERADAS), Evitación debida a temor de
reexperimentar un nuevo ataque de pánico
Fobia Social: Exposición a situación fóbica; evitación
referida a la exposición social (hablar en público…)
Fobia simple. Exposición a situación fóbica
Trastorno obsesivo-compulsivo: pueden aparecer crisis en
relación a resistir una compulsión
Depresión Mayor: Cuando existe una ansiedad desbordante
Trastornos Somatomorfos
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TP: NO Psiquiátricas
Enfermedades
Cardiovasculares
Angina, Infarto, Arritmias
ICC, hiperactividad β
Anemia
Pulmonares
Asma, hiperventilación
EPOC
Neurológicas
ACV, AIT
Epilepsia
Infecciosas
Enfermedad de Wilson, de Huntington
Sustancias
Fármacos
Hormonas Tiroideas y corticoides
Anticolinérgicos
Broncodilatadores (β)
BZDs (retirada)
Drogas
Estimulantes (cocaína, anfetaminas, nicotina,
alucinógenos)
Cannabis
Abstinencia de depresores (alcohol, opiáceos,
BZDs y sedantes)
Endocrinas
Addison, Cushing
Síndrome Carcinoide, Feocromocitoma
Diabetes, Hipertiroidismo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
de AGORAFOBIA
Trastorno de Pánico (lo más frecuente es que estén
asociados)
Depresión mayor (puede ser una complicación)
Otras fobias
Trastorno de personalidad por dependencia/evitación.
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COMORBILIDAD
Trastorno de Pánico
Agorafobia
94% de pacientes con TP
84% de agorafobia
AGORAFOBIA (TP con/sin A)
TRASTORNO DE
PÁNICO
Otros Trastornos de Ansiedad:
Fobia Social (15-30%)
Fobia Simple (2-20%)
Trastorno de Ansiedad Generalizada (1530%)
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastornos del Humor (Afectivos):
Depresión (10-15%), Distimia. En 1/3 el t.
Depresivo precede a crisis.
Problemas relacionados con alcohol y/o
drogas
Trastornos de personalidad (CLUSTER C)
Otros Trastornos de
Ansiedad
Trastornos del Humor
DEPRESIÓN MAYOR
Consumo de Alcohol y
otras sustancias
Trastornos de
Personalidad
PRONÓSTICO DEL
TRASTORNO DE PÁNICO
Trastorno crónico de evolución variable a largo plazo:
30-40% libres de síntomas
50%: síntomas leves sin afectación significativa
10-20%: continúan con síntomas graves y significativos
Evolución:
Los primeros 1-2 ataques: +/- despreocupados
Ataques reiterados: preocupación importante, ansiedad
anticipatoria, pueden ocultarlos
Puede complicarse con depresión, sustancias, riesgo de suicidio
Factores de Buen Pronóstico:
Buen funcionamiento premórbido
Duración breve de la sintomatología
No agorafobia
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PRONÓSTICO DE
AGORAFOBIA
CURSO PROGRESIVO (especialmente en caso de
agorafobia sin antecedentes de TP)
Puede complicarse con depresión y dependencia de alcohol
Muy Incapacitante: EL MÁS INCAPACITANTE de todos los
trastornos de ansiedad
Funcionamiento Social
Funcionamiento Laboral
Funcionamiento Familiar
Mejor pronóstico en caso de asociarse a trastorno de
Pánico:
La mayor parte de los casos son secundarios a TP
Cuando se trata el TP mejora también la agorafobia
Tratamiento: Crisis de angustia
Terapia de Apoyo
Benzodiazepinas de vida media o corta
Alprazolam sublingual: 0.5 – 1 mg
Puede repetirse a los 15-20 minutos
Lorazepam: similar eficacia
OJO: mala combinación con alcohol (menor eficacia y
riesgo potenciación de efectos sedantes)
Otras medidas:
Ambiente tranquilo
Respiración en 1 bolsa (Compensación hiperventilación)
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Tratamiento Farmacológico
ISRS (primera elección)
Citalopram 20-60 mg
Paroxetina 20-60 mg Gold Estándar en Trastorno de angustia
Sertralina 100-200 mg
Escitalopram 10-30mg
Otros antidepresivos
Venlafaxina (Dual: IRSN)
Tricíclicos: Imipramina, desimipramina, clomipramina.
IMAO
TODOS: 2-4 semanas para obtener efecto
Pueden requerir benzodiazepinas hasta entonces: OJO con síntomas de
rebote y dependencia
Beta-Bloqueantes (Propanolol 20 – 160 mg/d, Atenolol)
Suprimen los síntomas SOMÁTICOS de la ansiedad
Duración del tratamiento
Tasas de respuesta del 60-70%
En caso de coexistir con agorafobia:
Tasas menores
Dosis más elevadas
Combinación con psicoterapia
20-50% experimentarán una recurrencia unos meses tras
suspensión de tratamiento
Tratamiento de 1-2 años (ESTABLES) hasta iniciar el
descenso:
10-25% de dosis/1-2 meses
Vigilar recurrencias/exacerbaciones
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Tratamiento psicoterapéutico
Terapia de APOYO (conceptos psicodinámicos)
Alianza Terapéutica
Fomentar defensas adaptativas y combatir las de mala adaptación
Terapeuta: ayuda al análisis de realidad y ofrece consejos
Terapia Introspectiva:
Terapia Conductual: No introspección
Refuerzos, desensibilización sistemática, inundación, exposición
gradual, relajación, terapia para el control de la angustia…
Terapia Cognitiva: El comportamiento inadaptado obedece a
distorsiones en la forma de percibirse a sí mismo y como les
perciben
Corrección de distorsiones
GOLD-estándar: TERAPIA
COGNITIVO - CONDUCTUAL
Información correctora
Reestructuración cognitiva
Técnicas de manejo de la ansiedad:
Respiración diafragmática
Relajación
Exposición Interoceptiva y a situaciones externas
COMPONENTES más eficaces:
Reestructuración cognitiva focalizada
Exposición a estímulos temidos
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EFICACIA
La Terapia combinada (Farmacológica + TCC) es la
MÁS EFICAZ
Aunque la medicación es eficaz, muchas veces la
psicoterapia es necesaria para el tratamiento de
síntomas secundarios (anticipación, etc.)
La agorafobia SIN trastorno de pánico no suele
responder al tratamiento farmacológico
Criterios de Derivación
NO respuesta a tratamiento con alprazolam +ISRS
Mala tolerancia a Tratamiento con antidepresivos
Riesgo de suicidio
Complicaciones:
Alcoholismo
Depresión
Nuevos episodios, reaparición al retirar alprazolam
Evitar consultas médicas innecesarias
Casos Graves/incapacitantes
En agorafobia: temores discapacitantes (incapacidad para salir de casa…)
Necesidad de recibir terapia Cognitivo-Conductual
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DERIVACIÓN
Casos Graves e incapacitantes
En agorafobia: temores discapacitantes (incapacidad
para salir de casa…)
Necesidad de recibir terapia Cognitivo-Conductual
INFORMACIÓN TRASTORNO
DE PÁNICO
Información esencial
(pacientes y familiares)
Es un trastorno frecuente, que
tiene un tratamiento efectivo
La ansiedad puede producir
síntomas físicos alarmantes, que
remiten al desaparecer la
ansiedad
La ansiedad mental y física se
complementan y REFUERZAN:
concentrarse en los problemas
físicas aumenta el miedo
NO EVITAR situaciones donde
hubo ataques: Incrementa la
ansiedad
CONSEJOS
ESPECÍFICOS
PACIENTES en crisis de angustia:
Permanecer donde está hasta que pase el
ataque
Concentrarse en el control de la ansiedad
Practicar respiración lenta y relajada
Autoconvencerse de que ES UN ATAQUE de
PÁNICO: los pensamientos y sensaciones
desaparecerán rápido
Identificar MIEDOS EXAGERADOS que
aparecen con los ataques
Planificar MEDIOS para afrontar los temores
En agorafobia: temores discapacitantes
(incapacidad para salir de casa…)
Necesidad de recibir terapia CognitivoConductual
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INFORMACIÓN PARA
AGORAFOBIA
Información esencial
(pacientes y familiares)
LA AGORAFOBIA es una
enfermedad importante
DEBE SER TRATADA
EVITAR situaciones
temidas HARÁ QUE el
miedo se haga más fuerte
CONSEJOS ESPECÍFICOS
Utilice Métodos de control de Respiración
Realice una LISTA JERARQUIZADA de situaciones
que le provocan miedo y que evita
Realice AUTOintrucciones (“me encuentro un poco
ansioso por toda esta gente: se me va a pasar dentro
de unos minutos…”)
Planificar acciones para superar situaciones temidas:
Paseo cerca de casa, acompañado de familiar
Practicar AL MENOS 1hora/d HASTA que el miedo se
reduzca y desaparezca
Si aparece ansiedad no desistir hasta que sea superada.
Respiración, autoinstrucciones
Abordar situaciones progresivamente más temidas (de
menos a más)
No tomar alcohol ni ansiolíticos 4 horas antes de la
práctica
AMIGO O FAMILIAR que ayude en prácticas
NO CONSUMIR ALCOHOL O MEDICAMENTOS
PARA AFRONTAR LAS SITUACIONES
Muchas Gracias
Por su atención
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