La afectación renal en el curso de la infección por el
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Manifestaciones renales José Ramón Blanco Ramos, José A. Oteo Revuelta Área de Enfermedades Infecciosas, Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de La Rioja, Hospital de La Rioja, Logroño Introducción Patogénesis Síndromes clínicos Diagnóstico Pronóstico Tratamiento y uso del TARGA en pacientes con insuficiencia renal Bibliografía Introducción La infección por el VIH no sólo facilita la aparición de infecciones y neoplasias oportunistas cuando la inmunidad está disminuida (<200 linfocitos CD4+), sino que además, con independencia del grado de inmunosupresión, puede afectar a diferentes órganos y sistemas, a los que puede dañar gravemente. Uno de estos órganos es el riñón. Son muchos los datos que demuestran que la afectación renal en el curso de la infección por el VIH es frecuente (30%) (1), y puede ser causa de insuficiencia renal crónica terminal (2). En Estados Unidos, durante el período 1995-2000, el número de pacientes VIH con insuficiencia renal crónica terminal se ha incrementado un 57% (3), lo cual ha condicionado un aumento de la mortalidad por esta causa (del 6,3% en 1987 al 9,1% en 1999) (4). En EE.UU., la prevalencia estimada de pacientes infectados por el VIH en programas de diálisis está en torno al 1%, mientras que en nuestro medio, su prevalencia es algo superior (1,5%) (5). Según los datos recogidos de los certificados de defunción realizados en EE.UU. (1999), la patología renal supuso la cuarta causa de muerte entre los pacientes infectados por el VIH (4). En nuestro medio, aunque no existen series recientes, en una serie de autopsias realizadas en pacientes infectados por el VIH en el período 1985-1993, el 59% de los pacientes presentaba algún tipo de lesión renal (6). Por otro lado, la lesión renal en el transcurso de la infección por el VIH condiciona limitaciones terapéuticas, dado que muchos de los fármacos utilizados para el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), y sus profilaxis, se eliminan por vía renal (2, 7). Patogénesis Aunque no se conoce con certeza el mecanismo que facilita la entrada del VIH en las células renales, la presencia de ARNm del VIH en las células endoteliales hace sospechar que ésta pueda ser su vía de entrada (8). Una vez aquí, afecta a la nefrona y a sus diferentes componentes. Por otro lado, el riñón es también un reservorio del VIH. Éste se encuentra incluso en aquellos pacientes con carga viral indetectable sometidos a TARGA (9). La presencia de lesiones renales no sólo se debe a causas directas provocadas por el propio VIH, sino que en ocasiones hay factores coadyuvantes. El consumo de tóxicos (heroína, cocaína) y las sustancias con las que éstas se mezclan pueden provocar per se nefropatía (nefropatía por heroína o rabdomiólisis secundaria al consumo de cocaína). El antecedente de adicción a drogas por vía parenteral facilita la existencia de coinfecciones por el virus de la hepatitis B (VHB) y/o C (VHC), que también son causa de nefropatía (crioglobulinemia, glomerulonefritis) y que agravan el pronóstico de estos pacientes. También deben tenerse en cuenta otros factores que contribuyen al daño renal como consecuencia de las diferentes infecciones oportunistas que sufren los pacientes (tuberculosis, infecciones por citomegalovirus, etc.) y de los diferentes fármacos que utilizamos para el control de las mismas (por ejemplo, ganciclovir). Los fenómenos de reconstitución inmunológica posteriores al inicio del TARGA también pueden afectar al sistema renal (10). Otros factores asociados al daño renal son la diabetes mellitus, que puede aparecer como consecuencia del TARGA, y la hipertensión arterial. Esta última está presente en el 12% a 21% de los pacientes VIH. Por último, y como consecuencia de la depleción linfocítica, pueden surgir neoplasias que infiltren o afecten secundariamente al riñón (sarcoma de Kaposi, linfoma, etc.). Síndromes clínicos Insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal aguda es la complicación renal más frecuente en los pacientes con VIH (3%-20%). Se caracteriza por un deterioro brusco del filtrado glomerular (días a semanas), que puede cursar con anuria, oliguria o incluso con diuresis conservada con aumento de la cifra de creatinina y de urea (7). Estas alteraciones deben normalizarse en un período de unos tres meses (por encima de este período se considera que la insuficiencia renal es crónica) (7). Las principales causas de insuficiencia renal aguda en el infectado por el VIH son la deshidratación (diarrea), el síndrome hemolítico-urémico y la necrosis tubular aguda (11). Esta última, que es en general la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda (70%), puede deberse a rabdomiólisis (por ejemplo, cocaína), lesiones isquémicas, tóxicas u obstructivas (intrínsecas o extrínsecas) que se pueden producir en el transcurso de la infección por el VIH. Tampoco hay que olvidar la acción de los fármacos nefrotóxicos, en especial algunos de los empleados en los pacientes infectados por el VIH (Tabla 1), los procesos infecciosos sistémicos o el síndrome de reconstitución inmune tras el TARGA (10). En la Tabla 2 se exponen algunas de las causas. Tabla 1. Toxicidad renal por TARGA. Fármaco Toxicidad nefrológica Didanosina Diabetes insípida nefrogénica, insuficiencia renal aguda, hiperuricemia Indinavir Litiasis renal, atrofia renal, insuficiencia renal Nelfinavir Hipocalcemia, litiasis renal Ritonavir Insuficiencia renal aguda Tenofovir Hidronefrosis, litiasis renal, tubulopatía renal proximal, síndrome de Fanconi, diabetes insípida nefrogénica Zidovudina Insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis Tabla 2. Etiologías de la insuficiencia renal aguda. Pre-renal Depleción de volumen Diarrea, fiebre Bajo gasto Insuficiencia cardíaca, arritmias Infecciones sistémicas Sepsis, endocarditis bacteriana, Mycobacterium sp., Candida sp., síndrome hemolítico-urémico Renal Lesiones vasculares Trombosis o embolia renal, vasculitis Lesiones glomerulares Glomerulonefritis, vasculitis Lesiones intersticiales Pielonefritis, nefritis túbulo-intersticial Fármacos Antirretrovirales: aciclovir, adefovir, cidofovir, didanosina, emtricitabina, estavudina, famciclovir, foscarnet, ganciclovir, lamivudina, tenofovir, valaciclovir, valganciclovir, zidovudina Otros: AINE, aminoglucósidos, amfotericina, antituberculosos, fluconazol, macrólidos, pentamidina, ribavirina, trimetoprimasulfametoxazol Post-renal Uropatía obstructiva Lesión vesical o ureteral Intrínseca: Aciclovir, indinavir, Extrínseca: Compresiones, tumores Prostatismo, traumatismos, litiasis (fármacos) Insuficiencia renal crónica La insuficiencia renal crónica es un síndrome clínico que se produce por la disminución progresiva de la función renal secundaria a la pérdida irreversible de nefronas funcionantes. La insuficiencia renal crónica se manifiesta por un deterioro de la función renal durante tres meses o más. En los pacientes con infección por el VIH, la insuficiencia renal crónica afecta al 2% de los pacientes (12). La insuficiencia renal crónica terminal afecta del 0,6% al 1% (2). De forma global, las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica son la nefropatía diabética, las nefropatías vasculares y las glomerulonefritis. Estas últimas son especialmente importantes en los pacientes infectados por el VIH. En los pacientes de raza blanca, las principales glomerulonefritis son la glomerulonefritis por inmunocomplejos (GNF-IC), la nefropatía membranosa y la glomerulonefritis membranoproliferativa (13). Otras etiologías menos frecuentes son la amiloidosis, la glomerulonefritis de cambios mínimos o las secundarias a pielonefritis crónicas (13). La GNF-IC incluye la relacionada con el VHC, de gran importancia en nuestro medio por el elevado porcentaje de coinfección, y la glomerulonefritis por IgA (14). Además, en los pacientes con coinfección por el VHC, la producción de crioglobulinas es responsable de cuadros de glomerulonefritis membranoproliferativa que pueden cursar con un rápido deterioro de la función renal, así como de artralgias y neuropatía periférica (15). La glomerulonefritis membranosa también se asocia con la sobreinfección por el VHB (depósito de HBeAg y anti-HBe) o con la sífilis (16, 17). La tuberculosis es una enfermedad sumamente prevalente en nuestro medio. En las formas tardías de la enfermedad se afectan diferentes órganos extrapulmonares como el riñón. En éstos produce una necrosis papilar, proceso básico de la enfermedad. En EE.UU., pero no en Europa, la lesión renal que se relaciona con más frecuencia con la infección por el VIH es la propiamente llamada “nefropatía asociada al VIH” (13). Se trata de una glomerulopatía que cursa con una glomerulosclerosis focal y segmentaria, y que además de lesionar el glomérulo, también afecta a las células epiteliales de la zona tubular. Su incidencia real es desconocida, al tener particularidades étnicas, con especial predilección por individuos varones de raza negra, hipertensos y con serología negativa frente al VHB (13, 18). Algunos autores encuentran una relación con la adicción a drogas por vía parenteral (19), mientras que en otros estudios no se observa esta asociación (13). Estos pacientes tienen, además, cifras bajas de linfocitos CD4+ (<200/ml). A diferencia de otras nefropatías, estos pacientes presentan un síndrome nefrótico que lleva a una insuficiencia renal crónica terminal en menos de un año (13, 18). Por último, una manifestación excepcional, y propia de los pacientes no tratados con TARGA, es la microangiopatía trombótica. Se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, trombosis microvascular e insuficiencia multiorgánica (20). Diagnóstico En los pacientes infectados por el VIH, según el grado de afectación, nos podemos encontrar desde pacientes con proteinuria asintomática hasta una proteinuria de categoría nefrótica (propia de la “nefropatía asociada al VIH”) (21). Por este motivo, en las revisiones periódicas de estos pacientes, al igual que solicitamos la determinación de los linfocitos CD4+ y la carga viral, se hace precisa la realización, al menos dos veces al año, de un sistemático y un sedimento de orina (la creatinina sérica aislada no es un marcador útil en personas mayores, con caquexia o insuficiencia hepática, entre otras). Además, en la valoración inicial de estos pacientes se debe estudiar la presencia de proteínas en orina y estimar su función renal (aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular). En aquellos pacientes en los que se detecta la presencia de proteínas en orina o que presentan factores de riesgo para su presencia [diabetes mellitus, hipertensión, cifras bajas de albúmina, concentraciones elevadas de creatinina, inmunosupresión grave (<100 CD4+), carga viral elevada (>100.000 copias) o hepatopatía por VHC], la revisión será anual (7, 12, 22, 23). En aquellos pacientes que consumen fármacos que se eliminan por vía renal (aciclovir, ganciclovir) o que están en TARGA con tenofovir, indinavir o un régimen con inhibidores de la proteasa que incluye ritonavir (lopinavir, saquinavir, atazanavir, etc.), la revisión debería realizarse al menos dos veces al año (1, 7). Con independencia de la etiología que produzca la lesión renal, desde un punto de vista práctico podemos decir (intuir) que existe lesión renal cuando la cifra de creatinina es superior o igual a 1,4 mg/dl, cuando se detecta una presencia de albúmina en la orina igual o mayor de 20 g/min. (microalbuminuria) o cuando la presencia de proteínas en orina recogidas durante 24 horas es mayor o igual a 150 mg/d. Se debe cuantificar en todos los pacientes en los que se detecte la presencia de proteínas en orina (cualitativa). Así, la proteinuria puede ser leve (<1 g/día), moderada (1-3,5 g/día) o intensa (3,5 g/día). En aquellos pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada (creatinina >2 mg/dl y/o proteinuria >1 g/dl) es recomendable la valoración del paciente por parte del nefrólogo. En estos casos, la biopsia renal constituye el método diagnóstico definitivo para el diagnóstico de las enfermedades renales, en especial las glomerulares. Sus indicaciones son: la proteinuria permanente, la hematuria recurrente, el síndrome nefrótico, la insuficiencia renal aguda de causa no explicable o de tipo glomerular, la necrosis tubular aguda sin causa clara y que no se resuelve en tres semanas, la nefritis túbulo-intersticial que no mejora tras la supresión del fármaco implicado, o el rechazo del riñón trasplantado (24). En el sedimento también debemos estar atentos a la presencia de hematuria (>10 hematíes/campo), leucocituria o de cilindros (por lo general traducen una lesión parenquimatosa). También pueden ser necesarias las pruebas de imagen como la radiografía simple de abdomen, la ecografía renal o la urografía intravenosa. Pronóstico El pronóstico depende de la intensidad y de la naturaleza de la afectación renal. Así, los pacientes con insuficiencia renal aguda que responden a tratamiento conservador (rehidratación, antibioterapia, etc.) tienen un pronóstico favorable. En cambio, los pacientes que precisan diálisis crónica tienen una mortalidad elevada (superior al 50% a los dos años de diálisis) (25). En los pacientes con insuficiencia renal crónica, el pronóstico depende de la edad, la raza, la presencia de diabetes mellitus, la hipertensión o el grado de proteinuria. La mortalidad es mayor en aquellos pacientes con proteinuria en rango nefrótico, hipoalbuminemia, cifras bajas de linfocitos CD4+ (<100/mm3), duración del programa de diálisis y ausencia de tratamiento con inhibidores del enzima convertidores de la angiotensina (IECA) (23, 26, 27). Los pacientes que reciben TARGA presentan un mejor pronóstico, con una progresión a insuficiencia renal crónica terminal más lenta que aquellos pacientes que no lo reciben (28). A este respecto se han descrito casos de resolución completa de las lesiones renales tras su inicio (29). Tratamiento y uso de TARGA en pacientes con insuficiencia renal De forma global, en los pacientes con insuficiencia renal se hace preciso el uso de medidas dietéticas (restricción proteica y de grasas), la pérdida de peso, la supresión del consumo de alcohol y tabaco, y el control de la hipertensión. En aquellos pacientes con afectación renal y sin TARGA, éste se debe iniciar lo antes posible (18). La mayoría de los tratamientos antirretrovirales se eliminan por el riñón, e incluso algunos de ellos son nefrotóxicos (Tabla 3). Por este motivo, su uso correcto (ajustado a la función renal o al empleo de técnicas de diálisis) garantiza la eficacia del tratamiento y la aparición de efectos adversos. Entre los diferentes tratamientos empleados en el TARGA, los análogos de nucleósidos deben emplearse con precaución en los pacientes con insuficiencia renal por el mayor riesgo de acidosis láctica (1). El abacavir es uno de los fármacos más seguros en los pacientes con insuficiencia renal, dado que se metaboliza, casi de forma exclusiva, en el hígado. Aunque el tenofovir provoca un bajo porcentaje de insuficiencia renal (0,5%-1,5%), es responsable de lesiones en el túbulo contorneado proximal y de síndrome de Fanconi (insuficiencia renal, hipopotasemia, hipofosfatemia, acidosis metabólica, proteinuria, glucosuria, calciuria y potasuria). Estas lesiones renales suelen ser reversibles tras suspender el tenofovir. Del resto de los fármacos utilizados en el TARGA, los análogos no nucleósidos, los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la fusión presentan moléculas con un mayor peso molecular y se eliminan por la orina en un pequeño porcentaje (<3%) (1). El indinavir, aunque ya no forma parte de los regímenes de TARGA de primera elección, es una excepción, ya que puede provocar obstrucción de los túmulos renales por cristalización (precipitación) del fármaco (3%-15%). Estos pacientes deben ingerir un mínimo de 2 litros de agua al día con el fin de evitar la formación de cálculos renales. Los pacientes en tratamiento con indinavir con mayor riesgo de litiasis renal son aquéllos con un menor índice de masa corporal, con regímenes con más de 1000 mg administrados dos veces al día, que emplean de forma concomitante trimetoprima-sulfametoxazol o con coinfección por VHB y/o VHC (1). En aquellos pacientes que presentan un cólico renal, este fármaco podría seguir usándose una vez que el paciente se haya rehidratado. Sólo en el caso de que el paciente presentara hipertensión, rabdomiólisis o insuficiencia renal (aguda o crónica), el fármaco debería retirarse de forma definitiva (1). Muchos de los fármacos empleados para prevenir y tratar las infecciones oportunistas (por ejemplo, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii) se eliminan por vía renal. En este sentido es importante señalar que los pacientes que reciben trimetoprima o pirimetamina presentan concentraciones séricas más elevadas de creatinina, a pesar de no existir un deterioro renal. En estos casos, la forma real de conocer la situación renal es la realización de una función renal. En los pacientes con tuberculosis, aunque la pirazinamida produce hiperuricemia, ésta suele ser asintomática y no cursa con complicaciones renales. En el caso de que el TARGA no resuelva la proteinuria, o si es preciso controlar la presión arterial de estos pacientes, los IECA son una opción útil. Existe una clara relación entre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el desarrollo de inflamación/fibrosis renal (23). En los pacientes infectados por el VIH, los IECA reducen el riesgo de fracaso renal, con independencia de las cifras de proteinuria, de las cifras de linfocitos CD4+ y del TARGA (23). También se recomienda el empleo de IECA siempre que exista proteinuria, con independencia de las cifras de presión arterial (las recomendadas son las inferiores a 135/85 mmHg) (23). Es importante recordar que aunque los calcioantagonistas son un tratamiento útil en estos casos, su uso está contraindicado en los pacientes que reciben inhibidores de la proteasa. Tabla 3. Recomendaciones de TARGA en pacientes con insuficiencia renal (Basado en Gupta y cols. [1] e Izzedine y cols. [2]). % excretado Análogos Abacavir Aclaramiento de creatinina (ml/min.) 50-80 30-49 10-29 Diálisis Hemodiálisis Diálisis por orina peritoneal sin continua metabolizar ambulatoria <3 600 mg/día 600 mg/día 600 mg/día 600 mg/día* ¿? >60 kg 200 mg/12 h 100 mg/12 h 150 mg/día 100 mg/12 h* 100 mg/día <60 kg 125 mg/12 h 75 mg/12 h 100 mg/día 75 mg/12 h* 75 mg/día 200 mg/día 200 mg/48 h 200 mg/72 h 200 mg/96 h* ¿? >60 kg 40 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/día 20 mg/12 h* ¿? <60 kg 30 mg/12 h 15 mg/12 h 15 mg/día 15 mg/12 h* ¿? 300 mg/día 150 mg/día 150 mg y 50 mg y luego 50 mg y luego luego 100 25-50 mg/día* 25 mg/día nucleósidos Didanosina Emtricitabina Estavudina Lamivudina 50-60 ¿? 30-50 70-100 mg/día Análogos no nucleósidos Tenofovir 70-80 300 mg/día 300 mg/48 h 300 mg/72 h 300 mg/sem.* ¿? Zidovudina 15-20 300 mg/12 h 300 mg/12 h 100 mg/8 h 100 mg/8 h 100 mg/8 h <1 600 mg/día 600 mg/día 600 mg/día 600 mg/día* ¿? Efavirenz Inhibidores de la Nevirapina <5 200 mg/12 h 200 mg/12 h 200 mg/12 h 200 mg/12 h* 200 mg/12 h Amprenavir <3 1200 mg/12 h 1200 mg/12 h 1200 mg/12 h 1200 mg/12 h ¿? Fosamprenavir ¿? 700 mg/12 h 700 mg/12 h 700 mg/12 h 700 mg/12 h ¿? Atazanavir ¿? 400 mg/día 400 mg/día 400 mg/día 400 mg/día ¿? Indinavir <20 800 mg/8 h 800 mg/8 h 800 mg/8 h 800 mg/8 h* 800 mg/8 h Lopinavir <3 400 mg/12 h 400 mg/12 h 400 mg/12 h 400 mg/12 h* ¿? Nelfinavir <2 1250 mg/12 h 1250 mg/12 h 1250 mg/12 h 1250 mg/12 h* 750 mg/8 h Ritonavir 3-5 600 mg/12 h 600 mg/12 h 600 mg/12 h 600 mg/12 h* 600 mg/12 h 1-3 600 mg/8 h 600 mg/8 h 600 mg/8 h 600 mg/8 h* ¿? 1200 mg/8 h 1200 mg/8 h 1200 mg/8 h 1200 mg/8 h* proteasa Saquinavir Invirase® Fortovase® Inhibidores de la Tipranavir ¿? ¿? ¿? ¿? ¿? ¿? Enfuvirtida ¿? 900 mg/12 h 900 mg/12 h 900 mg/12 h ¿? ¿? fusión * Administrar la dosis diaria o una de sus dosis tras la diálisis. Diálisis Cuando la insuficiencia renal progresa a pesar de la instauración de los tratamientos antes descritos, se hace preciso el empleo de la diálisis. Como consecuencia del aumento de la supervivencia de vida en los pacientes con VIH, la prevalencia de pacientes en diálisis ha aumentado en los últimos años. Los datos son tan llamativos como que en EE.UU., el porcentaje de pacientes VIH en diálisis ha aumentado del 11% en 1985 al 37% en el año 2000 (su porcentaje puede ser superior, dado que en ese país, a los pacientes en diálisis no se les realiza de forma rutinaria la detección de anticuerpos) (30). En los pacientes con insuficiencia renal, la infección por el VIH y sus complicaciones son la principal causa de mortalidad (49%) (7, 30, 31). Este riesgo es independiente del tipo de diálisis (peritoneal o hemodiálisis) (25), si bien la mortalidad es mayor en los pacientes que al iniciar la diálisis presentaban ciertos antecedentes clínicos (cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar) o alteraciones analíticas (cifras bajas de albúmina y/o elevadas de creatinina) (25). El uso del TARGA aumenta la supervivencia de los pacientes en diálisis (16,1 meses frente a 9,4 meses) (25-27). Una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica y diálisis es la presencia de anemia (37%), que es mayor en los pacientes infectados por el VIH y que agrava su pronóstico (30). Esta anemia, que es multifactorial, se ve favorecida por algunos de los fármacos del TARGA (por ejemplo, zidovudina), por las infecciones oportunistas y por el propio VIH que inhibe la eritropoyesis. En aquellos pacientes con cifras bajas de hemoglobina (11 g/dl en las mujeres premenopáusicas y 12 g/dl en los varones) se recomienda el uso de eritropoyetina o darbepoetina (30). Las alteraciones en el metabolismo óseo, la osteopenia, la osteoporosis y el hiperparatiroidismo secundario) son también frecuentes en estos pacientes. Dado que la diálisis favorece la replicación del VIH, el líquido de diálisis se debe tratar como contaminado. En las unidades de diálisis se deben utilizar las medidas habituales de control de la infección (estándar) para prevenir la transmisión de la infección VIH entre los pacientes. En aquellos pacientes infectados no es preciso utilizar medidas de aislamiento o dializarlos en máquinas separadas (30). Trasplante Las mejoras en el TARGA han supuesto una reducción de la mortalidad en estos pacientes, lo cual ha permitido mejorar el pronóstico (32). Por este motivo, y al igual que sucede con el trasplante hepático, estos pacientes se han incluido en programas de trasplante renal. Los candidatos deberían presentar una cifra de linfocitos CD4+ superior a 200/mm3 y una carga viral indetectable (33). Aunque las series son limitadas (34, 35), la supervivencia es elevada, siendo del 100% en el primer año postrasplante (34), y en torno al 45% a los tres años (35). Del 50% al 77% de los pacientes presenta algún tipo de rechazo (34, 35). En España, hasta la fecha se han realizado un total de 7 trasplantes renales, siendo los resultados a corto plazo favorables (5, 33). En los pacientes trasplantados es (glomerulosclerosis, frecuente síndrome la aparición nefrótico) de y de nuevas complicaciones infecciones derivadas renales de la inmunosupresión farmacológica (35). El uso de inmunosupresores, como la ciclosporina, mejora su supervivencia. Sin embargo, deben tenerse en cuenta las posibles interacciones, en especial con los inhibidores de la proteasa, que pueden hacer preciso ajustar sus dosis (33, 34). Lógicamente, la coinfección por el VHC empeora el pronóstico (34). Otros tratamientos El uso de corticoides puede ser controvertido. Ha demostrado ser útil en algunas situaciones, como en la “nefropatía asociada al VIH” (36, 37). Su eficacia es independiente de las cifras iniciales de creatinina, de la proteinuria o de la cifra de linfocitos CD4+ (37). En los pacientes con coinfección VIH-VHC e insuficiencia renal crónica, la ribavirina no está recomendada, por lo que se reduce la respuesta terapéutica frente al VHC. En estos casos se debe prestar especial atención a la abstención de consumo de alcohol y a la vacunación frente al VHA y VHB. La plasmaféresis parece ser una opción útil en el síndrome hemolítico-urémico. Por último, se debe prestar especial atención al uso de vacunas. Así, la inmunosupresión asociada tanto a la infección por el VIH como a la insuficiencia renal crónica hace que estos pacientes deban estar inmunizados frente al neumococo, la gripe, el VHA y el VHB (30). Bibliografía 1. Gupta, S.K., Eustace, J.A., Winston, J.A. y cols. Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients: Recommendations of the HIV medicine association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2005; 40: 1559-1585. 2. Izzedine, H., Launay-Vacher, V., Deray, G. Antiretroviral drugs and the kidney: Dosage adjustment and renal tolerance. Curr Pharm Des 2004; 10: 4071-4079. 3. Eggers, P.W., Kimmel, P.L. Is there an epidemic of HIV Infection in the US ESRD program? J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2477-2485. 4. Selik, R.M., Byers, R.H., Jr, Dworkin, M.S. Trends in diseases reported on U.S. death certificates that mentioned HIV infection, 1987-1999. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29: 378-387. 5. 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