Métodos radiográficos relacionados con el diagnóstico de dientes

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Métodos radiográficos relacionados con
el diagnóstico de dientes retenidos
(En colaboración con Stella Chaushu)
Radiografía cualitativa
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Diagnóstico tridimensional para la posición dental
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Métodos radiográficos relacionados con el diagnóstico de dientes retenidos
El propósito de este capítulo no es presentar un manual
completo sobre radiografía dental, sino resaltar de modo
conciso aquellas técnicas y métodos que son útiles en el
entorno clínico, en lo que se refiere a dientes retenidos. Los
métodos que se ofrecen tienen dos objetivos principales
[1, 2]. El primero está relacionado con la presentación de
información cualitativa sobre las condiciones normales y
anormales que pueden estar asociadas con dientes no erupcionados. Así, las diferentes formas de exponer y descubrir
radiográficamente entidades patológicas, tales como dientes supernumerarios, folículos de erupción agrandados,
odontomas, reabsorción radicular y otras entidades patológicas, son discutidas y comparadas. El segundo objetivo
es describir varias técnicas radiológicas que el clínico puede encontrar como útiles al localizar en tres dimensiones
y de manera precisa la posición de un diente clínicamente
invisible y no erupcionado. Los méritos relativos de estas
técnicas son discutidas y las indicaciones para sus usos son
sugeridos en relación con los diferentes grupos de dientes
involucrados.
Radiografía cualitativa
Radiografías periapicales
La primera, la más simple e informativa radiografía es la
vista periapical. Esta vista está orientada a pasar a través
del mínimo de tejido circundante, para brindar una resolución precisa y de calidad. En general es dirigida a estar
perpendicular a un plano imaginario que bisecta el ángulo
entre la longitud del eje de un diente no erupcionado y
el plano de la película, para producir un mínimo de distorsión. La radiografía periapical está diseñada para ver el
diente en sí desde el ángulo de mejor manera, indiferente
de su posición en el espacio.
Desde esta vista, será inmediatamente obvio si existe un
diente retenido y si su estado de desarrollo es similar al de
su contralateral erupcionado, con al menos dos tercios de
su longitud radicular. La presencia y tamaño de un folículo
será obvia, y será posible establecer la reabsorción coronaria o radicular, el patrón radicular y la integridad. La presencia y la descripción de obstrucción por tejido duro será
evidente, permitiéndole al observador distinguir supernumerarios incisiformes, fusionados, cilíndricos o en tambor,
y odontomas de tipo complejo o compuesto. De manera similar, mostrará lesiones en el tejido blando, como quistes.
La gran claridad que la vista ofrece es superior a otras y debería siempre ser usada como la placa inicial por sospecha
de retención de un diente en un estudio radiográfico. Sin
embargo, como cualquier otra placa radiográfica, la vista
periapical es bidimensional, y por tanto, puede no brindar
información sobre el plano bucolingual. Las estructuras
que se superponen no se pueden distinguir como cuál es
lingual y cuál bucal en una sola radiografía.
Para que esta radiografía provea la mejor vista del diente en el arco mandibular y en el segmento anterior mandibular, el rayo central de la vista periapical es oblicuo, y
debe variar entre 20 y 50º al plano oclusal [3] dependiendo
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de la región a ser radiografiada. Teniendo en cuenta esta
dirección oblicua, cualquier intento de estimar la altura de
un diente retenido o su ubicación bucolingual, sin información adicional, resulta fallido.
De todas formas, cuando se está tomando una radiografía periapical de los dientes posteriores en el arco mandibular, la mejor dirección que posee el rayo central está
muy cerca a la horizontal y por ello ofrece también una
vista real de dichos dientes. Por tanto, al observador no
sólo le será posible ver el más preciso detalle del diente y
sus tejidos circunvecinos, sino que también podrá valorar
con precisión su altura en la mandíbula.
Radiografías oclusales
Arco mandibular
En el arco mandibular, esta vista es debidamente lograda
fijando la cabeza del paciente hacia atrás y apuntando el
tubo de rayos X en ángulo recto hacia una placa, sostenida
entre los dientes, en el plano oclusal (Fig. 2.1). La cabeza
necesitará ser inclinada hacia atrás para permitir el posicionamiento del tubo de rayos por debajo de la barbilla. En
la región más baja canino/premolar, la vista oclusal es una
vista “real” oclusal y debería mostrar todos los dientes posteriores ubicados en la sección transversal, y como tal también debería proveer información de la posición bucolingual sobre el diente y cualquier estructura asociada en un
plano con ángulo recto al visto en la radiografía periapical.
Por causa del grosor del hueso atravesado, el detalle es mucho más pobre, a menos que haya una expansión debida a
un gran quiste o un diente desplazado bucolingualmente.
Para producir una vista oclusal real en la región anterior del arco mandibular (Fig. 2.1), la cabeza tiene que ser
más inclinada hacia atrás y el tubo apuntado a la sínfisis
mentoniana, a un ángulo de 110º a la horizontal, en línea
con el eje longitudinal de los incisivos. Para lograr lo mismo con los dientes molares, el ángulo de 90º a la horizon-
Fig. 2.1 El ángulo central del rayo en una vista oclusal auténtica de la mandíbula inferior depende del área de interés. Reproducido de una edición
anterior con permiso de Informa Healthcare – Libros.
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Tratamiento ortodóntico de los dientes retenidos
Fig. 2.3 Placa real oclusal de vértice usando la proyección de Ong, donde se
muestran dos caninos palatales. El canino derecho está cerca al arco y casi
vertical. La corona del canino izquierdo alcanza la sutura de la línea media,
mientras que su ápice radicular esta cerca a la línea del arco.
Fig. 2.2 Diagrama que muestra la inclinación incisiva, la posición de la placa
radiográfica y el haz central de rayos X, diferenciando la vista periapical, la
vista oclusal anterior (oblicua) y la vista de vértice oclusal real. Reproducido
de una edición anterior con permiso de Informa Healthcare – Libros.
tal necesitará ser aumentado en una inclinación medial del
tubo de 15º, para compensar las características de ligera
inclinación lingual de estos dientes [3]. Esto significa que,
la placa radiográfica debería ser realizada de forma individual para cada lado, con el propósito de capturar el eje
longitudinal y la vista real oclusal de cada molar.
Arco maxilar
Oclusal maxilar anterior
En el arco maxilar, cerca al área a ser vista, la nariz y la frente
interfieren con el posicionamiento del tubo de rayos X. Lo
mejor que puede ser logrado mediante el posicionamiento
del tubo cerca a la cara es una vista oclusal oblicua, anterior,
maxilar del diente, la cual quizá es mejor descrita como una
vista periapical elevada o abruptamente angulada (Fig. 2.2).
La vista “acortará” la longitud aparente de la raíces, pero estará muy lejos de una vista transversal la cual es muy fácil
de lograr en el arco mandibular. Dado que el rayo central
pasa a través del hueso esponjoso en vez de hacerlo por el
compacto que se encuentra en la mandíbula, con buen detalle, aunque no tan claro como en una vista periapical.
Verdadero (vértice) oclusal
Una vista real oclusal del maxilar anterior es una vista en
la cual el rayo central del haz de rayos X corre paralelo al
eje longitudinal de los incisivos centrales (Fig. 2.3). Esto
sólo es posible cuando el cono es colocado sobre el vértice
del cráneo, para aportar el vértice de la radiografía oclusal.
Puesto que el haz tiene que viajar una gran distancia a tra-
vés del cráneo y su contenido, la base del cráneo y el maxilar, hay una importante pérdida de claridad. Un método
alternativo excelente de producir esta vista, con la película
colocada extraoralmente, ha sido descrita [4]. No obstante, es requerida una muy amplia exposición, y una placa
rápida debe ser utilizada en un casete con pantallas intensificadoras. Por todas estas razones, el método nunca ha
sido popular. Por tanto, existe casi con una señal colectiva
de alivio entre los profesionales que el método haya sido
completamente sustituido por la tomografía volumétrica
computarizada de haz cónico (TCHC). Esta modalidad de
formación de imágenes, que puede proveer la misma y mejor información con poco o sin incremento de la dosis de
radiación, ha desarrollado una importante sofisticación en
poco tiempo y es discutida al final de este capítulo.
No obstante, en esta vista (Fig. 2.3), todos los dientes
anteriores serán vistos en su aspecto transversal como un
círculo concéntrico diminuto en su centro indicando la cámara pulpar y el canal radicular. No hay información disponible que tenga en cuenta la altura relativa del objeto en
el alvéolo y desde luego no puede ser usada para detalles
finos. Un único diente que es palatal a la línea del arco aparecerá entre este arco de círculos pequeños. Si el diente está
en ese ángulo, no paralelo a sus vecinos, revelará su sección
transversal elíptica, oblicua, representando un eje longitudinal inclinado. En el caso que el diente esté horizontal a
través del paladar, su longitud completa será clara en esta
vista, junto con la orientación exacta mesiodistal y bucolingual de tanto la raíz como la corona, en el plano horizontal.
La diferencia podría no parecer muy grande entre los
dos tipos de radiografía oclusal, pero se debe apreciar que
desde el punto de vista privilegiado de una radiografía
oclusal anterior, los dientes anteriores serán escorzados,
pero aún tendrán longitud considerable. En esta situación,
Métodos radiográficos relacionados con el diagnóstico de dientes retenidos
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Fig. 2.4 A. La vista periapical muestra un incisivo central maxilar izquierdo retenido, debido a un diente supernumerario no erupcionado e invertido. El diente
deciduo está sobrerretenido. Un diagnóstico preciso de la altura del diente retenido en el alvéolo no es posible desde esta vista. B. El maxilar anterior visto en
una radiografía cefalométrica lateral muestra el elevado incisivo central retenido, de frente al surco labial; C. y D. Las mismas vistas en A y B después de la
remoción del diente supernumerario y de la puesta de bracket sobre el incisivo expuesto. E. Vista fotográfica intraoral paralela. La placa radiográfica ha sido
literalmente invertida para simplificar la comparación. (Cortesía del doctor D. Harary).
un canino labial ubicado mesialmente y alto podría dar
prácticamente la misma imagen que un canino palatal ubicado mesialmente y bajo. Esto no puede suceder en una
proyección de vértice oclusal.
Radiografías extraorales
La vista panorámica, desde que no muestra detalle en el
mismo grado que una radiografía periapical, tiene la ventaja de ofrecer de manera simple y rápida una buena vista
de los dientes y la mandíbula, de la articulación temporomandibular (TM) de un lado a la articulación en el otro
lado. Es probable que sea verdad asegurar que, hoy, los
ortodoncistas están de acuerdo en que esta radiografía da
la mayor información cualitativa para tomarla como punto de partida desde la cual proceder hacia otros tipos de
radiografías, en concordancia con las exigencias de una
situación particular en cualquier caso dado.
Las vistas reales y oblicuas extraorales (Fig. 2.4 A-E) y
las placas oclusales oblicuas de diversas angulaciones provéen toda la información que puede ser utilizada para complementar la radiografía periapical, en particular cuando el
desplazamiento dental es severo. Sin embargo el uso de
cualquier radiografía oblicua para la precisa ubicación