hipoglucemias en no diabéticos - Sociedad Argentina de Nutrición

HIPOGLUCEMIAS EN NO DIABÉTICOS
Dr. Pedro A. Tesone
ex Presidente - Sociedad Agentina de Nutrición
ex Presidente - Sociedad Argentina de Diabetes
ex Profesor Adjunto de Nutrición - Universidad de Buenos Aires
Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Nutrición - Universidad Católica Argentina
Introducción
Se denomina hipoglucemia a un síndrome caracterizado por la reducción de la glucosa
plasmática a un nivel tal que puede llegar a producir síntomas; su origen se debe
generalmente a alguna alteración en los mecanismos de homeostasis de la glucemia. Su
diagnóstico generalmente se basa en la llamada “tríada de Whipple”: hallazgo de valores
glucémicos bajos (< 50 mg/dL), sintomatología y mejoría con el retorno de la glucemia a
valores normales.
Prevalencia y presentación clínica habitual
Es difícil estimar la verdadera prevalencia de este síndrome, ya que muy a menudo tanto
médicos como pacientes suelen atribuir a hipoglucemia el origen de síntomas tales como
irritabilidad, mareos, sensación de jambre o ansiedad, sin la comprobación de valores
glucémicos por debajo de 50mg/mL. La prevalencia de hipoglucemia verdadera no supera
un 10 % de los casos en que se presentan síntomas atribuidos a la misma. Habida cuenta
que la hipoglucemia es una frecuente complicación del tratamiento farmacológico de la
diabetes, el reconocimiento de su prevalencia en pacientes no diabéticos es todavía más
problemático. Una causa de hipoglucemia realmente importante está dada por la aparición
de tumores insulinosecretantes, cuya incidencia es de 1 a 2 casos por millón de personas
por año.
Los
síntomas
de
hipoglucemia
pueden
ser
clasificados
en
adrenérgicos
o
neuroglucopénicos:
Los síntomas adrenérgicos se deben a la reacción del sistema simpático-adrenal y se
manifiestan como temblor, sudoración fría, taquicardia, parestesias peribucales o en otras
localizaciones, ansiedad, sensación de desmayo y ocasionalmente sensación de hambre
o de debilidad general. Objetivamente puede observarse midriasis, taquicardia, piel pálida
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y sudorosa y elevación de la presión arterial. Estos síntomas y signos aparecen cuando el
descenso de la glucemia es brusco, pero pueden faltar si la glucemia desciende muy
gradualmente; entonces la primera manifestación es la neuroglucopenia.
La neuroglucopenia (déficit de suministro de glucosa al cerebro) se manifiesta con
síntomas variados, desde cambios en la conducta (inicialmente excitación, luego
irritabilidad, agresividad), diferentes grados de confusión mental, cefaleas, disartria,
trastornos visuales, contracturas, dificultas en la coordinación y en la marcha, hemiplejía o
paraplejía transitoria, convulsiones
y puede llegar a la pérdida de conocimiento. La
hipoglucemia prolongada y severa puede producir daño cerebral irreparable. El
polimorfismo sintomático puede hacer confundir al paciente con un epiléptico o con un
ebrio. Generalmente se encuentra hiperreflexia tendinosa y puede aparecer el signo de
Babinski. La hipotensión con pulso pequeño es de mal pronóstico.
Es de fundamental importancia conocer el horario de presentación de la hipoglucemia
para una correcta evaluación diagnóstica inicial: la hipoglucemia puede aparecer asociada
al ayuno, es decir que se presentará en horas de la mañana luego de un ayuno
prolongado o bien en horas de la tarde si se ha salteado el almuerzo; en cambio, una
hipoglucemia reactiva o posprandial se presentará a las 2 ó 4 horas de haber ingerido una
comido, en especial si ésta fue rica en glúcidos simples .La hipoglucemia reactiva o
funcional muy rara vez induce síntomas neuroglucopénicos, de modo que los
antecedentes de presentación de los mismos son fuertes indicios de una hipoglucemia
debida a otro origen.
Clasificación etiológica de las hipoglucemias
Hipoglucemias por causas orgánicas o estructurales
Neoplasias pancreáticas (insulinoma), endocrinopatías, hepatopatías, neoplasias
extrapancreáticas, hipoglucemia autoinmune, sepsis con falla multiorgánica, errores
congénitos del metabolismo
Hipoglucemias reactivas
Reactiva idiopática, alteraciones funcionales del aparato digestivo, hipoglucemia neonatal
Hipoglucemias tóxicas y facticias
Por agentes hipoglucemiantes, alcohol, otros fármacos
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Diagnóstico
Si se sospecha hipoglucemia reactiva se deberá indicar una prueba de tolerancia a la
glucosa oral extendida a 180, 240 minutos o más: luego de la administración de 75g de
glucosa por vía oral se presentará una hipoglucemia (< 50 mg/dL) más allá de los 120
minutos: corroborar la sintomatología con medición simultánea de la glucemia. El
diagnóstico se completa con la respuesta a una comida mixta. La historia clínica señalará
la posibilidad de una alteración funcional del aparato digestivo o la existencia de una
hipoglucemia reactiva idiopática.
La hipoglucemia de ayuno se investigará mediante la prueba de ayuno prolongado por 72
horas o hasta que aparezcan síntomas de hipoglucemia: la prueba se realiza colocando
una vía con goteo lento de solución salina normal que se cambiará a solución dextrosada
luego que aparecen síntomas; se debe medir sistemáticamente glucemia, insulinemia y
péptido C para confirmar el diagnóstico: si la hipoglucemia se debe a elevada liberación
de insulina endógena habrá una elevación correlativa del péptido C, mientras que si se
debe a insulina exógena, el péptido C dará cifras bajas. Se deberá investigar obviamente
la presencia de una insuficiencia endocrina que pudiera ser responsable del síndrome. La
localización de un insulinoma es poco probable mediante la ecografía o la TAC ya que por
lo general su tamaño suele ser reducido; más útil resulta la resonancia magnética y aún
más útil es la angiografía selectiva. El muestro venoso transhepático selectivo es de la
mayor utilidad para localizar un insulinoma o bien la arteriografía subselectiva del tronco
celíaco. La centellografía del receptor de somatostatina SRS (empleando Octreotide que
es un análogo de somatostatina) también puede ayudar a la localización. La mayoría de
los insulinomas son adenomas benignos, siendo la proporción de tumores malignos
menor al 10 %.
Tumores retroperitoneales productores de IGF pueden localizarse
mediante la TAC.
Tratamiento
La hipoglucemia reactiva posprandial se trata con una indicación dietética de pequeñas
comidas frecuentes con restricción de la ingesta de glúcidos simples. La actividad física
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regular y metódica puede ser de ayuda en estos casos.
La hipoglucemia debida a presencia de un insulinoma tiene tratamiento quirúrgico
mediante la extirpación del tumor. En nesidioblastosis y los casos de tumores no
operables se medicarán con diazóxido: 3 a 8mg/Kg/día fraccionados en 2 ó 3 dosis. En
estas hipoglucemias de ayuno la actividad física puede estar contraindicada. En
insulinomas malignos está indicada la estreptozotocina. En todos los casos se hará un
seguimiento del paciente, ya que puede ser difícil aseverar en algunos casos si se trata de
un tumor benigno o maligno.
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