“Mujer de 60 años que consulta por prurito vulvar crónico”

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Fecha: 13/02/14 y 20/02/14
Nombre: Dra. MARÍA ÁNGELES RUBIO MORENO
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Tipo de Sesión: Resolución de caso clínico
“Mujer de 60 años que consulta por prurito vulvar crónico”
1. INTRODUCCIÓN
El prurito se define como una "sensación particular que incita a rascarse”, en este
caso, localizada en los órganos genitales externos femeninos. No se trata de un
síndrome o una enfermedad, sino de un síntoma que acompaña a múltiples
enfermedades, sean éstas locales o sistémicas.
En la mayoría de casos se trata de un síntoma banal, pero en otras está
relacionado con patología preneoplásica o tumoral, siendo en muchas ocasiones el único
síntoma de alerta que obliga a efectuar una exploración física cuidadosa y posibilita
intervenciones de prevención primaria y secundaria. Además permite intervenir sobre la
cadena epidemiológica de enfermedades de transmisión sexual (ETS) que en ocasiones
no producen otra sintomatología.
Se trata de un motivo frecuente de consulta en las mujeres de todos los grupos
etarios. En España, se estima que podría ser el motivo de consulta de un 25% de las
visitas en atención primaria, más frecuente en mujeres en edad fértil.
En los ancianos, es una de las molestias más frecuentemente observadas,
estimándose una incidencia del 10 al 50%, debido a la sequedad de piel. La edad de las
mujeres que desarrollan el cáncer vulvar, casi 85 por ciento tienen más de 50 años, y la
mitad tienen más de 70 años. El cáncer de vulva representa aproximadamente el 5 por
ciento de todos los cánceres ginecológicos (90 % carcinomas de células escamosas). El
melanoma es el segundo tipo más común de cáncer vulvar que generalmente afecta los
labios menores o el clítoris.
Autor: María Ángeles Rubio Moreno
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2. FISIOPATOLOGÍA
En su fisiopatología es importante tener en cuenta la implicación de las hormonas
sexuales y la menopausia en el caso que nos ocupa. Pues al cesar el influjo hormonal, se
adelgaza la epidermis, disminuye la secreción glandular y desaparecen los folículos
pilosebáceos contribuyendo todo ello a la sensación de prurito.
Además es importante saber que esta sensación se transmite a partir de receptores
nerviosos polimodales de la unión dermo-epidermica que transmiten sensaciones
desagradables a través de fibras amielínicas. Estas fibras discurren por la médula espinal
en el haz espinotalámico dorsal contralateral hasta llegar a un centro de conexión en el
tálamo (centro del prurito) y de éste a la corteza frontal. El prurito se transforma en
ardor y luego en dolor a medida que aumenta la intensidad del estímulo por lo que en
muchas ocasiones va a ser difícil diferenciar prurito y vulvodinia. Además, las fibras
amielínicas presentan el fenómeno de la sensibilización, que se traduce en la
persistencia del prurito mucho tiempo después de ceder la causa desencadenante (p. ej.,
la inflamación).
3. TIPOS DE PRURITO
Así, podemos distinguir dos grandes grupos: prurito de origen central, por
acción sobre la corteza cerebral o el centro talámico del prurito, y de origen periférico.
El prurito de origen central se da en diversas enfermedades como: la parálisis
general progresiva, la epilepsia, y en el curso de graves hemopatías y linfomas
(Hodgkin). Por otro lado, la continuidad de las fibras transmisoras del prurito en la
corteza frontal explicaría la gran importancia de los factores psíquicos en la aparición
y/o exacerbación del prurito. Además, existen sustancias que actúan sobre el sistema
nervioso central, bien potenciando (cafeína y fármacos del grupo bencedrina) o
disminuyendo la percepción central del prurito (los fármacos depresores del SNC,
excepto la morfina, opiáceos y barbitúricos).
El prurito de origen periférico puede ser causado por cualquier estímulo, por leve
que sea, se trata del prurito fisiológico, producido por roces ligeros y pequeños cambios
en la presión y temperatura, pero al ser de poca intensidad sus estímulos son
imperceptibles, excepto en situaciones donde nuestra atención está más concentrada
(inmovilización forzada, fatiga, preocupaciones, etc.). Por otro lado, las
endopeptidasas, la histamina y las prostaglandinas, sustancias liberadas por una extensa
gama de noxas, estimulan selectivamente los receptores provocando sensación
pruriginosa y, a elevada concentración, dolor quemante. También se debe tener en
cuenta la estrecha relación vagino-vulvar, el equilibrio del ecosistema vaginal supone
una protección para la región vulvar y, por el contrario, las alteraciones de este
ecosistema repercuten negativamente en la sintomatología vulvar.
Autor: María Ángeles Rubio Moreno
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4. ANAMNESIS
Para abordar el caso que nos ocupa, en primer lugar estableceremos las
principales variables que debemos tener en cuenta al realizar la anamnesis:
1. Tiempo de evolución
Un prurito reciente podría indicar un proceso infeccioso; la causa más frecuente en la
mujer en edad fértil es la candidiasis (20-30%) aunque las dermatitis de contacto
también se asocian con presentaciones agudas.
El ritmo circadiano: si es más intenso o despierta por la noche puede indicar una posible
oxiurasis en el caso de las niñas; una sarna o candidiasis en una mujer adulta; o un
liquen escleroso en una mujer mayor.
La evolución intermitente asociada a la segunda fase del ciclo: nos hará pensar en
Candida, que se desarrolla mejor en un pH ácido; o su presentación intermitente
circunscrita siempre en la misma localización, y seguido de escozor, implicará un
herpes recurrente.
Si es crónico, como en el caso que nos ocupa: obliga a pensar en un proceso distrófico,
como el liquen escleroso, o un proceso neoplásico.
2. Localización
Cuando el prurito sólo está localizado en la vulva es más sugestivo de causas
distróficas; en cambio, las infecciones suelen extenderse a zonas contiguas como la
vagina y la región anal.
Si se limita a la zona del vello pubiano orientaría hacia una pediculosis pubis.
Si es sistémico, las posibilidades se amplian, abarcando desde las dermatosis (psoriasis,
liquen plano, dermatitis atópica y seborreica, urticarial, edema angioneurótico),
embarazo,
enfermedades endocrinometabólicas (hipertiroidismo, hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo, insuficiencia renal, hiperuricemia, Diabetes Mellitus, cholestasis),
enfermedades del SNC (esclerosis multiple, lesions corticales, epilepsia), neoplasias
(hematológicas como linfomas y carcinoma genital) hasta los procesos
mieloproliferativos.
3. La edad de la paciente
En las niñas prepuberales los principales motivos de prurito son las oxiurasis y las
dermatitis de contacto.
En las mujeres en edad fértil las causas son infecciosas, y en las mujeres mayores se
debe a procesos degenerativos benignos y malignos.
La atrofia vulvar tras la menopausia, con adelgazamiento y sequedad de la piel, también
es una causa frecuente de prurito.
Autor: María Ángeles Rubio Moreno
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4. La relación con la actividad sexual
Si existe lesión de vulva pruriginosa de etiología no conocida, debemos valorar siempre
la presencia de síntomas en la pareja.
No obstante en las mujeres con relaciones sexuales no tendremos que descartar ETS,
pues aunque su relación sea estable y monógama en la actualidad, no descarta otros
contactos sexuales anteriores en los dos miembros de la pareja.
La vulvovaginitis candidiásica no se considera una ETS, ya que también aparece en
mujeres que no han tenido relaciones sexuales, y aunque uno de los mecanismos más
frecuentes de transmisión sea la vía sexual, no es la única.
Si el prurito se incrementa tras el coito, debemos valorar la vaginosis como posible
causa.
5. El tipo de anticoncepción
Si se trata de mujeres con alergia al látex pueden presentar prurito intenso tras el uso del
diafragma o el preservativo masculino.
Además, el uso de anticonceptivos hormonales orales (AHO) produce modificaciones
en el pH vaginal y puede facilitar la aparición de candidiasis y dar lugar a prurito.
6. Los hábitos higiénicos
Una higiene defectuosa, bien sea por defecto o por exceso, puede dar lugar a prurito.
En muchas ocasiones las maniobras de limpieza tras la defecación pueden aproximar a
la vulva gérmenes y restos del área anal, que dan lugar a irritación y prurito.
El uso de productos de higiene "íntima" puede ser irritante por presentar pH extremos y
ser otro motivo.
La ropa interior excesivamente ajustada y poco transpirable es también causa de prurito
en algunas mujeres.
El uso de salva-slip o compresas tratadas con productos cosméticos para evitar el olor
pueden sensibilizar la piel y producir una dermatitis de contacto.
Se debe investigar el uso reciente de jabones y soluciones antisépticas como causa de
dermatitis de contacto.
7. Antecedentes personales
Enfermedades o tratamientos inmunosupresores pueden facilitar la colonización por
gérmenes oportunistas.
Autor: María Ángeles Rubio Moreno
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En mujeres con diabetes mellitus es más frecuente la infección por Candida, situación
que se da también tras haber recibido tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
8. Sintomas acompañantes
Si se acompaña de síndrome miccional y/o dispareunia, pueden atribuirse a las
tricomonas, Candida y al herpes simple.
Si coexiste leucorrea se debe investigar las características de ésta: Candida produce
flujo escaso blanco-grumoso, la infección por Gardnerella-anaerobios (vaginosis) se
acompaña también de secreción fluida abundante blanco-grisácea con un característico
olor a "pescado", que aumenta tras el coito, y tricomona produce un flujo abundante y
verde-amarillento.
5. EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse de manera sistemática comenzando por la inspección de la piel
de la vulva y la región inguinal con una fuente adecuada de luz que nos permita valorar
el vello del pubis y los labios mayores para descartar pediculosis del pubis.
Se continuará con la visualización del vestíbulo, con especial interés en la cara interna
de los labios mayores y menores y el pliegue interlabial para valorar la presencia de
lesiones cutáneas y sus características, y a continuación exploraremos el introito
vaginal, para investigar la presencia de flujo vaginal.
Además se realizará una inspección general para descartar la existencia de una
dermatosis sistémica.
La palpación de las lesiones dermatológicas nos va a permitir valorar su consistencia,
profundidad y textura.
Se deben palpar las glándulas vestibulares y de la región inguinal para la detección de
adenomegalia.
A continuación se colocará un espéculo para visualizar las paredes y el fondo de saco
vaginal, y valorar el exocérvix buscando lesiones dermatológicas y flujo anormal.
6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Material: microscopio óptico, camilla de exploración ginecológica, guantes de
un solo uso, espéculos, portas-cubres, suero fisiológico, Hidróxido de potasio (KOH) al
10%, hisopos y depresores de madera, fijador para citología, tiras colorimétricas de pH,
medios de transporte de microbiología, azul de metileno, Ácido acético en solución al
1%.
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1. Medición de pH vaginal con tira colorimétrica
Se introduce la tira en la vagina alejada del exocérvix, ya que el flujo cervical tiene un
pH alcalino que puede alterar la medición. El pH vaginal normal es ácido entre 3 y 4,5.
Las variaciones en el pH pueden orientarnos sobre la etiología de una vulvovaginitis
pruriginosa: en el caso de la candidiasis encontraremos un pH ácido < 5, y en el caso de
la vaginosis (Gardnerella) el pH es siempre superior a 4,5.
2. Valoración del fresco vaginal y cultivos vaginales
Es una prueba sencilla, solo se necesita de un microscopio óptico, dos portas, dos
cubres, un hisopo, solución de KOH al 10% y suero fisiológico.
En uno de los portas se coloca una gota de KOH, se toma con el hisopo una muestra de
flujo vaginal y ésta se diluye en el porta; antes de colocar el cubre se debe oler, pues en
una infección por Gardnerella detectaremos el típico olor de "pescado" que se considera
como un test de aminas positivo (el olor se produce tras la reaccion entre el KOH y las
aminas presentes en la leucorrea producida en la vaginosis); a continuación se coloca el
cubre y ya está la preparación lista para el examen en el microscopio. El KOH rompe
las membranas celulares y nos va a permitir observar las hifas y levaduras en el caso de
candidiasis.
En el otro porta colocamos una gota de suero fisiológico, si es posible caliente, para que
en el caso de tricomoniasis no se inhiba la motilidad característica de estos protozoos
que se desplazan en el campo con movimientos espiroideos. En condiciones adversas no
se movilizan pero podemos observar las vibraciones de su membrana y los flagelos.
También vamos a detectar las "células peludas" o "células clave" que son células de
descamación vaginal cubiertas por cocobacilos adheridos a su membrana, el caso de una
vaginosis por Gardnerella. La presencia de células clave, el test de aminas positivo, la
leucorrea abundante grisácea y el pH > 4,5 constituyen los criterios de AMSEL, útiles
para el diagnóstico de vaginosis.
Podemos, asimismo, valorar la fase del ciclo menstrual según qué células de
descamación predominen en el fresco. En la fase folicular observaremos principalmente
células poligonales y en la segunda fase serán naviculares o plegadas.
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3. Citología cervico-vaginal
La triple toma (vaginal, exocérvix, endocérvix) nos va a permitir en algunas ocasiones
detectar alteraciones celulares típicas, como es el caso del virus del papiloma humano
(HPV), ante este resultado debemos investigar su presencia subclínica en la vulva.
También nos orienta en el caso de vaginosis, candidiasis u otra infección cervicovaginal
como posibles causas de prurito.
4. Prueba de azul de toluidina
Es una prueba indicada para la toma de biopsias que se realizará ante la sospecha de
lesiones dermatológicas en la vulva, pues permite delimitar placas displásicas y excluir
zonas de posible malignidad.
La prueba consiste en aplicar una solución de azul de toluidina al 1% sobre la superficie
vulvar durante 3 min y posterior lavado de la zona con ácido acético al 1%; el colorante
persiste en aquellas áreas de la piel donde anormalmente se encuentren abundantes
células nucleadas en contraste con la piel normal cuya capa córnea carece de núcleos.
Una prueba positiva es indicación de biopsia.
5. Aplicación de ácido acético
En solución 1-3%, aplicado en la vulva durante 3 min reacciona en áreas de piel con
actividad nuclear superficial (paraqueratosis) o con mayor densidad celular, dando lugar
a placas blanquecinas o "acetoblancas" que están asociadas a la infección subclínica y
clínica por el papilomavirus. Así, permite seleccionar a mujeres susceptibles de
vulvoscopia.
Aunque cuadros inflamatorios o infecciosos pueden dar reacciones positivas, dado el
riesgo carcinogenético del papilomavirus, es conveniente completar estudio vaginal y
cervical en todos los casos de epitelio acetoblanco y ante la presencia de ETS.
6. Biopsia vulvar
Se puede realizer ocn bisturí frio o punch. Frecuente para llegar al diagnostico en las
dermopatias, distrofas vaginales, procesos malignos o prurito idiopatico persistente.
7. Analisis orina y sangre (con perfil hepático y hormonal): para descartar ITU como
causa de discomfort vaginal o alteraciones propias de la menopausia una vez descartada
la demás patología.
7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el caso que nos ocupa lo más importante, una vez definido el síntoma y el
contexto, sería realizar un buen diagnóstico diferencial debido a la amplia gama de
patología que podría estar implicada detrás de este síntoma.
Atendiendo a su mayor incidencia se deben considerar las de etiología
infecciosa: hongos (candidiasis, Tinea cruris, pitiriasis versicolor), virus (herpes simple
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2, virus del papiloma, poxvirus), bacterias (Gardnerella, Corynebacterium
minutissimun), protozoos (tricomonas) y parásitos (oxiuros, Sarcoptes scabiei). En
este caso, al tratarse de prurito crónico se trataría de una infección resistente al
tratamiento o remitente.
Siguen, por orden de frecuencia, los procesos dermatológicos: dermatitis de contacto,
liquen escleroso, hiperplasia de células escamosas, psoriasis invertida y vulvitis de
células plasmáticas. Cuadros crónicos que serían compatibles con el caso que nos
ocupa, haciendo diagnostico diferencial entre ellos según lesiones acompañantes.
Entre las lesiones neoplásicas se manifiestan con prurito localizado la neoplasia
intraepitelial escamosa de vulva (VIN I, II y III) y la neoplasia intraepitelial no
escamosa (enfermedad de Paget, lesiones pigmentadas). Cuadros que aparecen de
manera insidiosa y que pueden dar lugar a un prurito crónico antes de ser motivo de
consulta, además compatible con la edad de la paciente.
Se deben tener en cuenta otras situaciones: exceso o falta de higiene, picadura de
insectos, prurito psicógeno, irritaciones por continuidad (cistitis, diarrea), prurito
idiopático, etc.
El estres, puede incrementar el prurito vaginal y hace que la mucosa se altere
por el rascado, haciendo a la mujer más susceptible a las infecciones.
En cuanto al prurito sistémico habrá que tener en cuenta las dermopatías
sistémicas con afectacion vulvar: psoriasis, liquen plano, dermatitis atópica, dermatitis
seborreica, urticaria, edema angioneurótico.
Entre otras causas: embarazo, enfermedades endocrinometabólicas (hiper o
hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal, hiperuricemia, diabetes) y
colestasis; enfermedades del sistema nervioso central (como esclerosis múltiple,
lesiones corticales y epilepsia); las neoplasias hematológicas (linfoma y síndromes
mieloproliferativos) y el carcinoma genital.
Las alteraciones hormonales en mujeres postmenopáusicas dan lugar
vulvodínia y molestias vulvares crónicas que se acompañan de prurito vulvar. Al
examen vulvar se observa una vulva normal, con atrofia de la epidermis esperada por el
déficit hormonal.
Por último, se puede establecer el diagnóstico diferencial atendiendo al tipo de
lesiones dermatológicas presentes:
- Máculas eritematosas: acompañan a procesos infecciosos. En la mayoría de los casos
éstos tienen su origen vaginal, como la candidiasis o tricomoniasis que suelen dar un
eritema pruriginoso en toda la vulva; Gardnerella da poca reacción hística pero la
presencia de leucorrea produce irritación con eritema y prurito. El diagnóstico
diferencial entre estos gérmenes se realizará con la ayuda del fresco vaginal, medición
del pH y valoración de la leucorrea.
El eritrasma (máculas de color rojo con tinte marrón, bien delimitadas) afecta sobre
todo a la región inguinal y puede dar lugar a placas en la vulva. Está producido por
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Corynebacterium minutissimun y es poco pruriginoso. El diagnóstico diferencial lo
estableceríamos con Tinea cruris o eccema marginado de Hebra, cuadro del que se
diferencia por presentar Tinea lesiones en círculos concéntricos con borde sobreelevado,
ser más pruriginoso y al realizar el raspado cutáneo en el caso del eritrasma no
encontraríamos hifas.
Debemos pensar en un herpes recidivante, ante eritema circunscrito y localización fija,
pues sus lesiones comienzan con prurito y eritema. Una vez que aparecen las vesículas,
el diagnóstico es claro y, además, está presente el escozor.
El eritema también se encuentra en la dermatitis atópica y dermatitis seborreica.
Aunque es raro que sólo se presenten lesiones en la vulva, en estos casos nos ayudará en
el diagnóstico la presencia de lesiones típicas en otras zonas del cuerpo y los
antecedentes de episodios anteriores. En la dermatitis de contacto es habitual encontrar
el eritema circunscrito al área de contacto con el agente desencadenante (ropa interior,
compresas) respetando zonas vecinas.
En la psoriasis invertida, el eritema se localiza sobre todo en pliegues y tiene un tono
más rosado, mientras que en la psoriasis clásica ocupa las zonas pilosas de labios
mayores y pubis, la coloración es más intensa y se acompaña de descamación.
En una primera fase de la infección por el HPV, la lesión inicial puede ser el eritema; la
aplicación de ácido acético nos va a delimitar zonas acetoblancas.
- Máculas hipopigmentadas: el vitíligo, que es la lesión hipopigmentada por
excelencia, no produce prurito. La pitiriasis versicolor puede iniciarse con lesiones
hipopigmentadas pruriginosas, pero rara vez su presentación es únicamente vulvar.
En las mujeres mayores la piel de la vulva pierde grosor y se torna pálida o blanquecina,
pero al palpar comprobamos que conserva la flexibilidad, al contrario que en el liquen
escleroso y el resto de lesiones hiperplásicas, que tienen textura rígida.
- Pápulas hiperpigmentadas: se dan en las vestibulitis inflamatorias, rodeando los
orificios de las glándulas vestibulares. La enfermedad de Fox-Fordyce presenta este
patrón. Las pápulas se forman en torno al conducto de salida de la glándula sudorípara
que se obstruye por un tapón de queratina.
Tinea cruris o eccema marginado de Hebra no suele presentar dificultad para su
diagnóstico por las características de sus lesiones, redondeadas, concéntricas, con halo
sobreelevado y aclaramiento central de la lesión; al realizar el raspado cutáneo y tras
añadir KOH y observar al microscopio óptico detectaremos hifas.
El molusco contagioso se presenta formando pequeñas pápulas pruriginosas con
umbilicación central.
Hemos de tener en cuenta que en sus formas de inicio, los condilomas pueden también
presentarse como pequeñas pápulas pruriginosas.
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La liquenificación, se presenta como una placa eritematosa brillante, bien delimitada de
forma cuadriculada; suele ser secundaria al rascado crónico que inducen algunas
dermopatías.
Una vez descartados los procesos benignos referidos anteriormente, y ante una única
pápula roja de bordes precisos que se expande lentamente con descamación
eccematiforme, los síntomas pueden corresponderse con la enfermedad de Paget, por lo
que es necesario biopsia.
La presencia de pápulas rojas pruriginosas, de superficie irregular y con zonas de
pigmentación oscura, nos orientará hacia un proceso neoplásico como el carcinoma in
situ.
El carcinoma epidermoide invasor se caracteriza por presentar además ulcerada su
superficie.
La eritroplasia inflamatoria o vulvitis de células plasmáticas cursa también en forma de
pápula eritematosa crónica con tendencia a erosionarse, por lo que es necesario la
realización de biopsia para diferenciarlo del carcinoma epidermoide.
- Pápulas hipopigmentadas: si tiene distribución reticular o en punteado blanco puede
deberse a un liquen plano. No es frecuente su presentación únicamente vulvar; suele
asociarse a otras localizaciones en la mucosa yugal-labios y en las extremidades, donde
adquiere un tinte violáceo.
Las placas blancas, brillantes, pruriginosas, de superficie seca, finamente rugosa y que
al intentar pellizcarlas son rígidas son patognomónicas de liquen escleroso.
Siguiendo la clasificación que se utiliza desde 1986 se pueden distinguir los diferentes
tipos de distrofia vulvar hipopigmentada:
- Distrofia hipoplásica o liquen escleroso (anterior craurosis o vulvitis atrófica): placa
hipopigmentada, pruriginosa, apergaminada, atrófica y con estenosis orificial. Puede
presentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente en la postmenopausia. El
diagnostico diferencial con la vulva senil se realiza mediante palpación: en el caso del
liquen escleroso es imposible pellizcar la piel, que está rígida, similar a las placas de
morfea, mientras que en la vulva senil la piel permanece flexible. En una misma
paciente pueden coincidir zonas de liquen escleroso o distrofia hipoplásica y de distrofia
hiperplásica. Se debe realizar estudio anatomopatológico.
- Distrofia hiperplásica o hiperplasia de células escamosas (anterior leucoplasia o
vulvitis leucoplásica): Placa pruriginosa, densa y blanquecina, que se presenta en
mujeres entre los 40 y 50 años de edad. La diferencia con el carcinoma in situ es
microscópica, cuando se identifican atipias celulares mayores, ya que la distrofia
hiperplásica cursa sin atipias celulares, pero en ocasiones puede presentar atipias
menores.
- Distrofia mixta. Combina los dos tipos de lesiones anteriores.
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- Vesículas y ampollas: se producen como consecuencia del despegamiento de las
capas de la piel. Se suelen romper con facilidad, por lo que la mayoría de las veces lo
que encontramos en la exploración es una zona erosionada. Los cuadros más frecuentes
son las dermatitis de contacto y la dermatitis atópica, cuyo diagnostico diferencial se
puede realizar por la extensión y localización de las lesiones, limitadas a zona de
contacto en un caso y con extensión por todo el organismo en la dermatitis atópica.
El pénfigo ampollar: menos frecuente, se presenta en mujeres mayores y cursa con
ampollas en áreas cutáneas pruriginosas de la vulva.
La dermatitis herpetiforme, más frecuente en mujeres jóvenes, se presenta
preferentemente en zonas mucosas, como placas eritematosas pruriginosas en las que se
encuentran las ampollas.
En las niñas, la dermatosis ampollar crónica infantil de IgA lineal produce un cuadro
clínico similar.
El herpes gestationi, de características similares a la dermatitis herpetiforme, se
diferencia de ésta por no afectar a la vulva.
- Erosiones ulceradas: se asocian a procesos pruriginosos como consecuencia del
rascado. Algunas son el estadio final de ampollas y vesiculas.
Es frecuente verlas asociadas a cuadros infecciosos que cursan con gran reacción tisular,
como es el caso de las vulvitis moniliásicas o por tricomonas.
En las distrofias, como el liquen escleroso, puede iniciarse como placas
hipopigmentadas erosionadas.
En procesos malignos como el carcinoma epidermoide invasor y la enfermedad de
Paget, que cuando suelen consultar se aprecian erosiones y úlceras sobre la lesión
inicial.
8. TRATAMIENTO
El tratamiento del prurito vulvar debe ir enfocado a la etiología. En ocasiones no
es totalmente efectivo, como ocurre en las distrofias y en algunas dermatosis. El
tratamiento sintomático se debería utilizar como auxiliar en situaciones de urgencia y en
los casos en los que no se encuentre una causa etiológica clara.
8.1 Tratamiento sintomático
- Medidas generales
Modificar los hábitos alimentarios disminuyendo los hidratos de carbono, que favorecen
el edema cutáneo; evitar también alimentos ricos en especias, chocolate, bebidas
alcohólicas y toda clase de excitantes, sobre todo el café y el té, que aumentan la
sensación de prurito. Tomar yogur con lactobacillus acidophilus cuando se están
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tomando antibióticos.
Mantener los niveles de glucemia bajo control en caso de ser diabetica. Bajar de peso,
en caso de obesidad.
Evitar prendas de vestir ajustadas, suprimiendo tejidos de lana y fibras sintéticas que
irritan mecánicamente. Usar ropa holgada de fibra natural (algodón), no irritante y
fácilmente transpirable. Cambiarse la ropa húmeda, especialmente bañadores o ropa
para hacer ejercicio, tan pronto como sea posible.
Evitar el papel higiénico perfumado o de color y los baños de espuma. Mantener el área
genital limpia y seca, y usar jabones naturales sin perfume. Evitar las duchas vaginales y
los aerosoles para la higiene femenina. Limpiar o lavar el área genital desde la vagina
hasta el ano después de orinar o defecar.
Usar ropa interior de algodón o medias veladas con entrepierna de algodón. Evitar la
ropa interior fabricada con materiales sintéticos. A los bebés y a los niños que empiezan
a caminar se les debe cambiar el pañal frecuentemente
Posponer la actividad sexual hasta que los síntomas mejoren o utilizar lubricante
durante las relaciones sexuales.
- Higiene de la vulva
Evitar desodorantes, perfumes, jabones antisépticos, compresas de fibra artificial,
anticonceptivos químicos (gel, óvulos), y realizar lavados con agua y jabón simple
diluido.
Es importante recordar que el lavado frecuente y exhaustivo de la región genital no hace
más que resecar la piel, irritarla y predisponer a infecciones o empeorar las ya
existentes. El uso de cremas o unguentos deben ser aplicados en una capa muy delgada
y 2 a 3 veces al día.
- Fármacos antipruriginosos sistémicos
Antihistamínicos. Útiles en la urticaria. En los pruritos de otra etiología, su beneficio
estriba en la acción sedante. Es de elección, por su notable efecto sedante, la
hidroxizina, 25-100 mg/6-8 h.
Tranquilizantes: benzodiacepinas (diazepam). No influyen directamente sobre el
prurito, pero modifican el círculo vicioso que lo perpetúa. Están, sobre todo, indicados
en los primeros días de tratamiento.
Analgésicos. Paracetamol o metamizol si predomina la sensación de dolor sobre la de
prurito.
- Tratamiento farmacológico tópico:
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No es aconsejable el empleo local de antihistamínicos por ser altamente sensibilizantes
(en estudio con buena tolerancia la oxatomida, sin disponibilidad tópica en nuestro
país).
Las infiltraciones subcutáneas de alcohol en el tejido afectado se han usado para
controlar los síntomas con buenos resultados. Sin embargo, el proceso requiere
anestesia local o general, por lo que se reserva para casos resistentes a otros
tratamientos.
En fase de investigación: la inyección subcutánea de acetonido de triamcinolona, 15-20
mg, como tratamiento del prurito vulvar crónico (más de 6 meses de evolución),
siempre descartando de antemano que sea de origen infeccioso o tumoral. Como efecto
indeseable, en algunos casos, puede ocasionar necrosis local del tejido tras la inyección,
que al ser subcutánea es poco frecuente.
8.2 - Tratamiento etiológico:
Urticarias y dermatitis de contacto: Se administran corticoides orales, asociados a
antihistamínicos, por su acción antiinflamatoria. Éstos actúan sobre la inflamación
secundaria al rascado y no tienen acción directa sobre el prurito.
Los corticoides tópicos de baja potencia (hidrocortisona tópica al 1 o 2%, fluocortina al
0,75% o clobetasona al 0,05%) suelen ser suficientes para alcanzar la mejoría, pero a
veces hay efecto rebote al suspender el tratamiento. Tampoco es aconsejable su uso
prolongado por los efectos adversos: irritación, picor y sequedad en la zona de
aplicación.
Atrofia vulvar: los estrógenos tópicos son útiles en las mujeres posmenopáusicas
perdedoras rápidas de colágeno. Estriol tópico vaginal, un óvulo/24 h durante 2-3
semanas; posteriormente, un óvulo/3 días al acostarse. Promestrieno (crema al 1%), 13 aplicaciones/día durante 20 días. El inconveniente es la absorción a través de la
mucosa e inducción de hiperplasia endometrial en mujeres con útero, si se aplican
durante un tiempo prolongado y sin asociar un gestágeno que contrarreste su efecto.
Vulvovaginitis infecciosas:
Candidiasis: cotrimazol es el tratamiento de elección en los casos leves y esporádicos
(500 mg por vía vaginal en dosis única). Igual eficacia tiene una sola dosis de 150 mg
de fluconazol por vía oral. En la mujer embarazada y en los casos moderados está
indicado el tratamiento tópico con clotrimazol, 100 mg/12 h durante 3 días o 100 mg/24
h durante 7 días. En caso de vulvovaginitis recurrentes (más de 4 episodios/año) está
indicado el uso de fluconazol, 150 mg por vía oral/posmenstruación durante 3-6 meses.
También está indicado el tratamiento con 500 mg de clotrimazol por vía vaginal a dosis
única, tras la menstruación durante 6 meses.. Las mujeres portadoras de Candida,
asintomáticas, no precisan tratamiento. La pareja sexual sólo precisa tratamiento en caso
de presentar clínica de balanitis.
Vaginosis bacteriana. El uso de clindamicina por vía vaginal ha demostrado ser tan
eficaz como el metronidazol por vía oral, aunque la primera supone un mayor coste
Autor: María Ángeles Rubio Moreno
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económico. La pauta es: clindamicina crema al 2%, una aplicación al acostarse
durante 7 días, o bien metronidazol por vía oral, 500 mg/12 horas durante 7 días. Las
pacientes asintomáticas no precisan tratamiento, excepto las embarazadas y previamente
a la instrumentación urogenital. En las embarazadas, el tratamiento de elección es la
pauta de clindamicina tópica. La pareja sexual sólo precisa tratamiento si presenta
clínica de balanitis.
Vulvovaginitis por tricomonas: el tratamiento de elección son los imidazoles por vía
oral (metronidazol, tinidazol). Las pautas son: metronidazol 2 g por vía oral a dosis
única, metronidazol 500 mg/12 h durante 7 días o tinidazol 1 g/12 h durante un día. En
embarazo el tratamiento de elección es el clotrimazol por vía vaginal, a dosis de 100
mg/día durante 14 días. Los imidazoles orales tienen potencial teratógeno al inicio de la
gestación, aceptándose su uso en el tercer trimestre del embarazo. Las pacientes
asintomáticas deben recibir tratamiento con dosis única de 2 g de metronidazol o 2 g de
tinidazol por vía oral.
En mujeres postmenopáusicas con molestias vulvares crónicas: se utilizan
antidepresivos tricíclicos.
8.3 Psicoterapia
Es importante tranquilizar a la paciente una vez descartado etiología maligna, dar
explicaciones respecto a la benignidad y cronicidad del proceso que padece, haciendo
hincapié en la importancia del estrés y la falta de descanso como agravantes de la
sensación de prurito.
8.4 Tratamiento quirúrgico
La vulvectomía y extirpación de los tejidos donde se localiza el prurito proporciona
resultados poco satisfactorios. Se considera un recurso terapéutico extremo en algunos
casos difíciles de tartar y en procesos neoplásicos.
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