Prurito esencial idiopático, tratamiento

Prurito esencial idiopático, tratamiento
Dr. Alberto Woscoff (Argentina)
“Me pica, me rasco, luego existo”.
El prurito fisiológico que todas las personas padecen, sin excepción, aparece varias
veces en el día, es discreto, inconsciente y no implica una sensación desagradable. En
algunas personas tiene un ritmo circadiano, noche 49%, vespertino 31%; mañana 15%,
tarde 4%; 14% sin variaciones.
El prurito es una percepción sensitiva cutánea que requiere excitación de
subpoblaciones específicas de quimionociceptores en la piel y un centro especializado.
Neurofisiología
“El prurito remite a la piel pero lo que pica es el cerebro” Dra. M La Forgia. Esta frase
tiene su fundamente en la identificación de los centros corticales involucrados en la
fisiopatogenia del prurito (Tabla 1)
Tabla 1: Centros corticales involucrados en la fisiopatogenia del prurito
área
Respuesta
Limbica (cingulata) anterior contralateral
Rascado urgente
(área 24)
Parietal posteriorDirección voluntaria hacia el blanco
Prefrontal dorso lateral ipsilateral
Conexión con áreas motoras 4, 6, 8
Movimiento de los dedos
Áreas 4 y 6
Ritmo de rascado
El mecanismo del prurito es complejo dado que no existe un mediador específico
universal del prurito. En su fisiopatogenia están involucrados numerosas sustancias y
esta circunstancia es uno de los motivos del porque la ausencia de respuestas a la
prescripción única de antihistamínicos (Tabla 2). Por este motivo la clasificación
clínica es la apropiada que la neurofisiológica.
Tabla 2: Mediadores periféricos del prurito
Neuropéptidos (sustancia P, NKA, NPY, VIP)
Mediadores mastocitarios puritogénicos -histamina
Interleucinas (2, 4, 6, 31, 33)
Catecolaminas
Receptores opioides (endorfinas, encefalinas)
Endocannabinoides
Citocinas (LTB4, PGE2, PAF)
Tratamiento local
El manejo sintomático al que el mismo paciente suele recurrir es la sustitución de
sensaciones mediante golpeteos o enfriamiento o rascado. En cuanto a las indicaciones
médicas son importantes en primer lugar el cuidado de la piel (Tabla 3). Tópicamente
se pueden aplicar sustancias con efecto anestésico, o refrescante como el mentol, la
capsaicina o pramoxina, naltrexona al 1%. Se están investigando pimecrolimus y
tacrolimus.
El dronabinol o marinol es un agonista canabinoide tópico. Tras su aplicación se nota
remisión del eritema pero la extravasación periférica de proteínas persiste, es decir que
no actúa como antihistamínico sino que incrementa el umbral de nocicepción (Inflam
Res, 2003).
La estimulación eléctrica transcutánea (TEN) es otro de los recursos y se han obtenido
resultados con siete sesiones en un esquema con 4Hz; 0,8mA; 20 seg, que destruye las
fibras epidérmicas.
Tabla 3: Cuidado de la piel
Emolientes y humectantes después del baño
Evitar agua muy caliente y baños prolongados
Bañarse por la noche (en especial en prurito senil)
Usar jabones suaves
Secar mediante golpeteos no frotar
Evitar ropa de lana y áspera
Mantener las uñas cortas
Psicoterapia del paciente y familia (en especial en prurito senil)
Tratamiento sistémico
La talidomida se usa a razón de 50 a 200 mg/día. Actúa como depresor central,
ansiolítico e inhibe el TNF-alfa.
En cuanto a los antihistamínicos la mejor opción son los esquemas combinados,
duplicando la dosis de fexofenadina que se indica usualmente en el prospecto (160 mg).
Ente los antagonistas de receptores opiáceos la naltrexona es efectiva para el prurito
senil y altamente eficaz en prurito urémico. La oxatomida es uno de los mas poderosos
antipruriginosos (Tabla 4)
Tabla 4: Manejo del prurito
Fármaco
posología
Levoceterizina +
20 mg + 360 mg
Fexofenadina
Cetirizina +
20 mg + 360 mg
Fexofenadina
Desloratadina +
20 mg + 360 mg
Fexofenadina
hidroxicina
50 a 200 mg
Mianserina
15 mg/noche x 2
semanas; luego 30
mg/noche
Naltrexona
50 mg/día
Oxatomida
30 mg/día
Mecanismo acción
(-) H1
(-) H1, serotonina
Antagonista receptores opiáceos mu y
kappa (exacerbación al suspender)
(-) H1, serotonina; PG, LTR
En prurito intenso en los que no halla la causa se debe investigar la presencia de
depresión asociada. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son los
antidepresivos de 1º elección para tratar el prurito asociado a depresión. Ante su
prescripción debe tenerse en cuenta que inhiben la citocromo 450 hepática. Se
encuentran en este grupo citalopram 20 mg; paroxetina 10mg; fluoxetina 20 mg;
sertralina 25 mg. La alternativa son los antidepresivos tricíclicos como la nortriptilina
10 mg; doxepina 10 a 25 mg, con la advertencia correspondiente en pacientes cardiacos
dado que puede producir arritmias e hipotensión.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son de primera elección
para tratar el prurito asociado a depresión
El prurito senil es severo y de muy difícil tratamiento. Requiere un interrogatorio
sencillo, dirigido, en ausencia de la interferencia de familiares, durante el cual se suele
detectar una auténtica depresión. Se pueden intentar sertralina ó, fluoxetina que reducen
el umbral del prurito y el cotratamiento psiquiátrico o psicológico.
En algunos casos se ha constatado delirio de parasitosis que responde a la pimozida.