ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL Y

ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL Y
NUEVOS DISPOSITIVOS
Dr. Willy Orcada García
Anestesiólogo del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen.
En Octubre del 2003 el ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) publica
en la revista Anesthesiology el Task Forcé de las guías practicas para el
manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD) conformado por 10 anestesiólogos que
hacen una revisión de 547 artículos relacionados con la VAD (60 años) pero
no encontraron datos estadísticos suficientes para diseñar un metaanálisis
sobre la VAD.
No existe mucha variación con la revisión del ASA de 1998, en este Task
Force recomiendan la preoxigenacion de 3 minutos en vez de 4 respiraciones
máximas (30 segundos) para evitar la hipoxemia durante el procedimiento.
En esta Guía define la VAD como situación clínica en la que un anestesiólogo
convencionalmente entrenado presenta una dificultad de ventilar la vía aérea
con mascara facial o dificultad en la intubación endotraqueal o ambas.
Existe dificultad de ventilar con la Mascara facial cuando hay sellado
inadecuado, escape excesivo de gas y mayor resistencia de ingreso y salida
del gas.
Los signos de una inadecuada ventilación: son: ausencia de ruidos
respiratorios, obstrucción severa e insuflación gástrica en la auscultación.
Cianosis, desaturacion arterial de oxigeno (Sa02 <90%), ausencia de CO2
exhalado y cambios hemodinámicos.
Hay que tener en cuenta los factores de riesgo para la ventilación difícil con
la mascara facial descritos por Langheron en el 2000 y son:
En el 2006 en el Canadian Journal of Anesthesia hace una publicación de
avances en el manejo de la VAD en la que se destacan muchos dispositivos
extragloticos que son instrumentos de rescate en el manejo de la VAD y no
sustituyen al tubo endotraqueal, de estos solo se encuentran la Mascara
Laringea (ML) y el Combitubo en el algoritmo del ASA.
Estos dispositivos son clasificados por Brimacombe en el 2004 donde se
define como dispositivos extragloticos a los instrumentos que se localizan en
la hipofaringe y algunos facilitan la intubación para dejar de lado términos como
supragloticos o perilaringeos.
Pero estos dispositivos presentan algunas dificultades en el manejo de la vía
aérea y son:
1. Dificultad en la inserción (menor apertura bucal)
2. Colocación inadecuada el dispositivo cuando se aplica una presión
cricoides.
3. Ventilación inadecuada por un sellado inadecuado en la hipofaringe
cuando existe allteraciones anatómicas en la vía aérea.
Dentro estos dispositivos la ML tiene mas de dos décadas de uso fue
diseñando en 1980 por el Anestesiólogo ingles Archibald Brain en el Royal
London Hospital basándose en la mascarilla pediátrica nasal de Goldman
utilizada para la anestesia en procedimientos odontológicos
Después de muchos estudios anatómicos en cadáveres, Brain utilizo por
primera vez el primer prototipo de la ML en Agosto de 1981 en un paciente
operado de una Herniorafia Inguinal en el William Harvey Hospital
Figura 1 y 2 A. Brain y la Mascara Laringea Clásica
En 1991 es aprobado por la FDA para su uso en la anestesia en los Estados
Unidos y posteriormente en el Algoritmo de Manejo de la VAD recomendada
por el ASA
La utilidad de la ML en el manejo de la VAD se han reportado en muchos
artículos, en un estudio realizado por Walker demostró su utilidad en 34 niños
que presentaban Laringoscopia Grado III y IV (Según Cormack-Lehane)
obteniéndose una buena vía aérea en el 73% y adecuada en el 27%
El inconveniente de este dispositivo es el riesgo de la aspiración gástrica,
aunque en un metaanálisis realizado por Brimacombe en 1993 demostro una
incidencia de aspiración de 2 casos por 10,000 pacientes (meta-análisis de
547 publicaciones) hasta la fecha millones de pacientes han recibido la ML en
la anestesia hay que estimar cuantos pacientes se han podido aspirar hasta
la fecha.
En el año 2000 Brain publica la primera descripción de una nueva máscara
laríngea que incorpora un segundo tubo lateral al tubo de la vía aérea y cuyo
extremo distal se localiza en la punta de la mascara, este tubo tiene la finalidad
de separar el tracto respiratorio del digestivo, permitiendo así acceder al
estómago con una sonda orogástrica para el drenaje del contenido gástrico al
exterior, a este nuevo invento se le conoce hoy como la Mascara Laringea
ProSeal
Figura 3 y 4. Mascara Laringea Fastrach y ProSeal
Posteriormente apareció en el mercado La ILMA o fastrach que es un tubo
rígido anatómicamente curvado lo suficientemente ancho para aceptar tubos
endotraqueales unido a una asa de metal rígida que facilita la inserción,
remoción y ajuste de la posición con una sola mano por su disposición
anatómica en pacientes con laringoscopia difícil o Cormack IV.
En un estudio preliminar realizado por Brain en 150 pacientes se logro intubar
con la Fastrach a 149 (99.3%) sin necesidad de utilizar el laringoscopio, sin
embargo solo el 50% se logro intubar en el primer intento.
Fersón publico en la revista Anesthesilogy el uso de la Fastrach en 254
pacientes con VAD (Laringoscopias grado IV, pacientes con columnas
cervicales inmovilizadas; pacientes con vías aéreas distorsionadas por
tumores, cirugía o radioterapia) La inserción del Fastrach se realizó de uno a
tres intentos. El porcentaje de éxito para las intubaciones a ciegas y con
ayudadas con fibra óptica a través de este instrumento fue de 96.5% y 100%
respectivamente
Existen reportes que el periodo de aprendizaje mínimo del la técnica de
colocación de la Fastrach es de 20 veces para poder resolver cualquier
intubación difícil. Actualmente en el Reino Unido lo recomienda junto con la
Fibroscopia en el manejo de la VAD no anticipada.
En basé a algunos estudios la proponen en el algoritmo del manejo de la
VAD no anticipada, Combes y colaboradores evaluaron la ILMA, previamente
41 anestesiólogos realizaron en 2 meses el entrenamiento del algoritmo de
la VAD en 18 meses estos efectúaron 12387 intubaciones de las cuales 100
intubaciones eran definidas como difíciles por lo que requerían mas de 2
intentos de intubación de los cuales 6 pacientes no se pudieron ventilar con la
mascara facial y se utilizo de rescate la ILMA con un 100% de éxito en la
ventilación, 94 pacientes que no se pudieron intubar convencionalmente se
utilizo la o Gum elastic boggie (GEB) con un éxito de 95% (85 pacientes) los
investigadores proponen la GEB y la ILMA para la Intubación difícil y para
una ventilación difícil la ILMA con o sin ventilación de jet transtraqueal.
En cuanto Guía de Eschman o Gum elastic boggie (GEB) es una guía
semiflexible de poliéster recubierto de resina (evita los traumatismos laringeos)
fue diseñada por Robert Macintosh, tiene un diámetro de 15 French y puede
introducirse en tubos de 6 mm de diámetro interno, La técnica de inserción
consiste en deslizar la punta angulada por debajo de la epiglotis, luego se
debe percibir el arrastre de esta punta en los cartílagos traquéales
Según Wiswanathan.y colaboradores tiene un rendimiento de un 96% en
intubación laringoscopias grado III simuladas y de un 100% en una casuística
de 26 pacientes con laringoscopia grado III no simuladas, el uso de la GEB
eesta indicado en pacientes con Cormack III, epiglotis rígida y también en
la intubación de pacientes con inmovilidad cervical.
Figura 5 y 6 Gum Elastic Boggie y la ML C-Trach
En el 2005 se introduce en el mercado la Mascara Laringea C-Trach que fue
diseñado para aumentar el número de éxito en las intubaciones difíciles,
permitiendo una visión directa de la laringe y en tiempo real el paso del Tubo
Endotraqueal
a través de las cuerdas vocales, este instrumento esta
conformado por canales integrados de fibra óptica y con un visor
desmontable que se adhiere al Fastrach.
Aunque todavía su uso es muy limitado por su alto costo, Liu y colaboradores
utilizo en 100 pacientes sometidos a la anestesia general para la cirugía
electiva, fueron capaces de insertar el LM CTrach y de ventilar a todos los 100
pacientes. El éxito en la intubación endotraqueal, bajo visualización o a ciegas
fue en 96 pacientes. Se pudo visualizar la laringe solo en 84 pacientes, los
autores concluyen que este dispositivo tiene ventajas potenciales sobre el
Fastrach, incluyendo la capacidad de alinear el eje laringeo y un alto índice de
éxito en el primer intento de intubación. Sin embargo, fue difícil la visualización
de la laringe con el LMA CTrach comparado con la laringoscopia directa, por
lo que recomiendan mejorar el sistema.
En otro estudio realizada por Yavchitz en Francia en 120 pacientes las
performances de intubación entrdotraqueal fueron similares con la intubación
convencional.
Otro de los dispositivos que esta en el algoritmo del ASA es el Combitubo que
fue creado por Frass en 1988 es un tubo con doble lúmen esofágico y traqueal
con números de 47 y 41 French no esta disponible para pacientes pediátricos
(menores de 16 años) también esta recomendada para la reanimación
cardiopulmonar por la Sociedad Americana de Cardiología.
Una versión mejoradas pero de material de silicona que apareció en 1989 es
el Tubo laringeo (LT) que permite una inserción laringea a ciegas existen dos
versiones en el mercado LT y LTS esta ultima presenta un drenaje esofágico,
para aspirar el contenido gastrico, el LT es una alternativa de fácil manejo,
económico y con menos riesgos de trauma en la hipofaringe.
En un estudio realizado por Asai en 28 personas inexpertas (bomberos) se
evaluó la inserción del LT en maniquíes, 26 de ellos determinaron que fue fácil
la inserción, estas ventajas apoyan el potencial empleo de este instrumento
en el soporte vital básico.
Figura 7 y 8 Combitubo y Tubo Laringeo
Para el manejo en pacientes que presentan anormalidades en la vía aérea
como desviaciones, malformaciones, tumores entre otras, la intubación
endotraqueal es importante para esto existe el laringofibroscopio rígido de
Bullard que permite realizar una intubación mas rápida en pacientes con VAD
con una menor incidencia de trauma laringeo, este instrumento esta diseñado
para utilizar en adultos y niños, por su morfología permite una visualización
mas rápida de la laringe sin requerir alinear lo ejes laringeo, faringeo y oral.
En situaciones donde existe secreciones y sangrado durante las maniobras de
laringoscopia el Glidescope o video laringoscopio permite una intubación
adecuada. Cooper utilizo este dispositivo en 728 pacientes con éxitos de
intubación en más del 95% en otro estudio realizado por Lim (2004) hacen un
estudio comparativo con la laringoscopia convencional en pacientes con VAD
simuladas donde los resultados son a favor del Glidecope.
Para terminar en muchos países utilizan de primera línea la intubación a través
de un estilete de luz Fria que es el trachligt que basado en el principio de
transiluminacion de los tejidos del cuello permite una intubación en mas del
90% en un tiempo aproximado de 25 segundos.
Yoshitaka evaluó este dsipostivo en 1500 pacientes con éxitos de intubación
igual al anterior inclusive en pacientes con inestabilidad cervical, recomienda
que el trachligt es un dispositivo económico, fácil de usar a pesar de no
ser influenciado por alteraciones anatómicas del paciente.
Figura 9 y 10. Glidescope y Trachlight
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