PROTOCOLO DE TOS FERINA

PROTOCOLO DE TOS FERINA
INTRODUCCIÓN:
La Bordetella pertussis fue descrita por Bordet y Gengou, y posteriormente aislada con el uso de un
medio que lleva sus nombres. El género Bordetella tiene cuatro especies -pertussis, parapertussis,
bronchiséptica y avium-; sólo las dos primeras son responsables de infección en el hombre. Es un pequeño bacilo gram-negativo.
Las principales toxinas del organismo pertussis son la toxina pertussis (PT) y la toxina de adenilato ciclasa (AC). Otras toxinas son la endotoxina de lipopolisacáridos (LPS) común a otras bacterias gramnegativas, la toxina dermonecrótica termolábil (HLT) y la citotoxina traqueal (TCT). Los filamentos de
hemaglutinina (FHA), cuyo nombre deriva de la capacidad de aglutinar eritrocitos, que es un antígeno
no tóxico.
La infección por B. parapertussis causa una enfermedad semejante, pero por lo regular más leve.
El único reservorio conocido es el hombre.
El mecanismo de transmisión es por vía respiratoria, fundamentalmente por contacto directo con las
secreciones de las mucosas de vías respiratorias de las personas infectadas, a través de la diseminación de gotillas.
El estado de portador existe, pero es poco frecuente y de duración transitoria y, probablemente, de
poca importancia en el mantenimiento del organismo pertussis en la comunidad.
El período de incubación es generalmente de 5 a 10 días con un máximo de 21 días.
La tos ferina es una enfermedad altamente transmisible. No tiene un patrón estacional claro, pero hay
un aumento en el número de casos en invierno. Se describen comportamientos cíclicos distintos, con
ciclos cada 3-5 años. La susceptibilidad es general. Es una enfermedad infantil, que en la época prevacunal afectaba fundamentalmente a niños entre 1-5 años.
La vacuna de tos ferina de células completas está compuesta por una suspensión de células de B.
pertussis inactivada con formalina. La vacuna se desarrolló en 1930 y su composición fue estandarizada en 1949. Está comercializada en combinación con los toxoides diftérico y tetánico (DTP). El esquema general de inmunización consiste en una serie primaria de 3 dosis y 1 ó 2 dosis de refuerzo. La
eficacia de 3 o más dosis de dicha vacuna ha sido estimada en 70-90%. La vacuna protege al individuo contra la enfermedad, bien evitando su aparición o reduciendo su severidad. La vacuna de tos ferina acelular, contiene componentes purificados e inactivados de células de B. pertussis. Está comercializada juntos con los toxoides tetánico y diftérico (DTPa). En general, su reactogenicidad es
mucho menor que la vacuna de células completas.
Las reacciones adversas observadas tras la vacunación son, generalmente, locales o generales leves.
Las reacciones generales moderadas o severas, son poco frecuentes y no parecen causar secuelas
permanentes, e incluyen fiebre alta, llanto persistente y duradero (>3 horas), colapso o convulsiones.
Otras reacciones neurológicas mas severas, tales como convulsiones prolongadas o encefalopatías
son bastante raras. Rara vez se han observado reacciones anafilácticas inmediatas.
La vacuna triple bacteriana (DTP) se introdujo en nuestro país en 1965. La notificación de casos de tos
ferina declarados al sistema E.D.O. comenzó a realizarse en 1982, por lo que no podemos evaluar el
impacto que la introducción de la vacunación ha tenido sobre los datos de morbilidad. Se han detectado picos epidémicos en los años 1985-1986, 1989 y 1992. Esta forma de presentación concuerda
con el patrón epidemiológico descrito en otros países y que se caracteriza por la presentación de ciclos epidémicos cada 2-3 años. A partir de 1986 hay una tendencia descendente en la incidencia de la
enfermedad.
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DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO:
Enfermedad catarral con tos de 2 semanas de duración, con uno de los siguientes síntomas: paroxismos de tos, estridor inspiratorio y convulsivo, vómito postusígeno y ausencia de otras causas
aparentes. Esta definición es apropiada para casos endémicos o esporádicos. En caso de brotes,
un caso puede definirse como toda enfermedad catarral de al menos 2 semanas de duración.
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
Aislamiento de B. pertussis de una muestra clínica. Debido a la baja sensibilidad y a la especificidad variable que han demostrado tener las pruebas de inmunofluorescencia directa de secreciones nasofaríngeas, éstas no deberán emplearse como criterio de confirmación por laboratorio,
si bien pueden utilizarse como diagnóstico presuntivo rápido.
CLASIFICACIÓN DE CASOS:
Caso sospechoso/probable: Todo caso que concordando con la definición clínica de caso, no
está confirmado por laboratorio y no está epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado por laboratorio.
Caso confirmado: Caso clínicamente compatible confirmado por laboratorio o epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado por laboratorio.
Como en todas las enfermedades susceptibles de vacunación, se considerará caso evitable al observado en un habitante español, no vacunado o deficientemente vacunado sin ninguna causa que lo
justifique.
MODO DE VIGILANCIA:
En la Estrategia Salud Para Todos en el año 2000, el objetivo 5 marcaba en un principio la eliminación de 5 enfermedades (poliomielitis, difteria, tétanos neonatal, sarampión y rubéola congénita) y el
control de otras enfermedades prevenibles por vacunación (parotiditis, gripe, tos ferina y hepatitis vírica). Este objetivo se ha ido revisando y modificando de forma progresiva y en 1993 el Grupo Europeo del Programa Ampliado de Inmunización señaló como objetivo para la tos ferina:
'Para el año 2000, la incidencia anual de casos registrados de tos ferina en cada país de Europa deberá ser menor de 1 por 100.000 habitantes.
Toda sospecha de caso de tos ferina deberá ser notificada semanalmente de forma numérica e individualizada. Una vez identificado el caso se recogerá toda la información referente al mismo en la
encuesta epidemiológica que figura en el protocolo de esta enfermedad.
En caso de ser menor de 12 meses está sujeto a vigilancia especial, es necesario su notificación urgente asi como la confección de la ficha epidemiológica específica suministrada por la Red Nacional
de Vigilancia Epidemiológica.
MÉTODOS DE CONTROL:
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La medida más eficaz es la vacunación. En Aragón, la vacunación de tos ferina forma parte del calendario de vacunaciones con la vacuna triple bacteriana (DTP) mediante una serie de primaria de 3
dosis a los 2, 4 y 6 meses y una cuarta dosis de refuerzo a los 18 meses con DTPa y desde el año
2003 una quinta dosis con DTPa a los 6 años.
CONTROL DE CONTACTOS:
Se define como contacto aquellos que viven en la misma casa que el caso o que haya tenido un contacto cara-cara con el caso (compartir consulta médica, clase escolar, juegos, etc) durante más de una
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hora. Los contactos deberán estar bajo vigilancia durante 14 días después del último contacto con el
caso. Ante la aparición de sintomatología será excluido de consultas, escuelas, instituciones, etc, hasta
que sea médica y epidemiológicamente evaluado para determinar su etiología y la potencial transmisión a susceptibles.
En general, se recomienda administrar profilaxis con eritromicina o trimetropín-sulfametoxazol durante 14 días, a todos los contactos menores de 7 años, con el fin de prevenir o minimizar la transmisión y siguiendo la siguiente escala de prioridades, de acuerdo con el riesgo:
– contactos
– contactos
– contactos
– contactos
menores de 12 meses, independientemente de su estado de vacunación,
de 1-6 años de edad no vacunados,
de 1-6 años de edad incompletamente vacunados,
de 1-6 años de edad correctamente vacunados.
Se revisará el estado de inmunización de los contactos menores de 7 años y, previa valoración del
riesgo individual, se aconsejará completar el calendario de vacunación a aquellos niños que no lo tengan con un intervalo mínimo de 4 semanas entre dosis. Así mismo, en cada situación se valorará la
posibilidad de administrar una dosis de refuerzo a aquellos niños menores de 7 años y cuya última dosis hace más de 3 años que la recibieron.
No está recomendada la profilaxis postexposición con inmunoglobulina.
CONTROL DE BROTES EPIDÉMICOS
Definición de brote: En principio se adoptará la definición de brote de la O.M.S: cuando ocurren dos
o más generaciones en la transmisión. Sin embargo, esta definición se irá haciendo más estricta a medida que la incidencia de la enfermedad vaya disminuyendo llegando a definir un brote como la existencia de un caso confirmado de tos ferina, de acuerdo con la definición de caso previamente descrita,
y se instaurarán de forma inmediata las medidas de control.
Definición de territorio epidémico: Lugar exacto de la producción del caso y características del territorio: Descripción detallada de familia, colegio, centro de trabajo, municipio.
Difusión témporo-espacial: Descripción detallada de la distribución de los casos en el tiempo y en
espacio.
Identificación del caso índice: Primer caso identificado. Siempre que sea posible se intentará confirmar el caso por laboratorio. Si no es posible confirmar el caso índice sería conveniente confirmar algún otro caso mediante laboratorio.
Identificación de nuevos casos: Se realizará una búsqueda activa de casos a través de los contactos del caso índice: compañeros de aula en el colegio, compañeros de juego, convivientes en la misma
casa, compañeros de trabajo en el caso de adultos, niños que compartieron la sala de espera de la
consulta pediátrica.
Encuesta epidemiológica de los casos
Búsqueda activa de susceptibles: en el entorno de los casos que vayan surgiendo recogiendo información de los mismos, preferentemente la relacionada con su estado de vacunación y antecedentes de haber pasado la enfermedad. El estado vacunal deber ser determinado con la mayor precisión
posible, mediante petición del documento acreditativo de vacunación.
Tratamiento de contactos/susceptibles: Deberá realizarse de acuerdo al riesgo individual y el grado
de riesgo existente en el medio en el que el contacto ha tenido lugar. El riesgo de tener una forma severa de tos ferina (riesgo personal) es mayor en los niños menores de 1 año. El riesgo de transmisión
de la infección, por orden de creciente, es: familia, cuidadores en ambiente familiar, guarderías, salas
de espera de consultas médicas y/o hospitales, escuelas y comunidad. Tan pronto como sea posible
se valorará la aplicación de las medidas de profilaxis y vacunación anteriormente expuestas. No es necesaria la exclusión de los contactos de las guarderías, escuelas u otros grupos comunitarios. En caso
de brote, se puede recomendar la exclusión, durante 14 días, de los casos y contactos sintomáticos
que no hayan recibido profilaxis.
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Estudio de eficacia vacunal: Una de las mejores situaciones para medir la eficacia vacunal es a partir de las tasas de ataque observadas en un brote de tos ferina en una comunidad cerrada. Pero un
programa de vacunación no sólo tiene un efecto directo sobre la población vacunada sino que también
tiene un efecto indirecto, a nivel individual, y un efecto total y medio a nivel de población. A partir de un
brote se pueden estudiar los distintos parámetros de eficacia y efectividad de una vacuna, basándose
en modelos epidémicos dinámicos de enfermedades agudas de transmisión directa. Para ello se precisa conocer el número de casos y no casos existentes en el brote y dentro de ellos el número de vacunados y no vacunados. El estado de vacunación tendrá que ser confirmado mediante la presentación de la cartilla de vacunación; aquellos casos con estado de vacunación desconocido serán
eliminados del análisis. Se realizará el cálculo de los distintos parámetros de efectividad: directa, indirecta, total y media.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
Segunda Conferencia sobre Políticas de Inmunización en Europa, Karlovy Vary, 1984
(EUR/ICP/EPI:017).
Cuarta Reunión del Grupo Europeo del Programa Ampliado de Inmunización (EPI), Italia, 1991
(EUR/ICP/EPI:027).
Programa Global sobre Vacunas e Inmunización, Organización Mundial de la Salud (WHO/GPV/95.1)
Edward A. Mortimer. Pertussis. En: Bacterial Infections Humans: Epidemiology and Control. Ed.
A.S.Evans and P.S.Brachman. Plenum Publishing Corporation. 1991.
Artur M. Galazka. The Inmunological Basis for Immunization 4: Pertussis. World Health Organization,
Geneva 1993.
Chin J (ed.). Control of communicable diseases. Manual. 17ª Edición. American Public Health Association. 2001.
Edward A. Mortimer. Pertussis vaccine. En: Vaccines. S.A. Plotkin and E.A. Mortimer. W.B.Saunders
Company. 1988.
Erik L. Hewlett. Bordetella species. En: Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandel, Doyglas
and Bennet's. Vol.2. Churchill Livingstone Inc. Fourth edition. 1995.
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Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Disease. CDC:Department of Health & Human Services. 1995.
Diphtheria, Tetanus and Pertussis: Recomendations for vaccine use and other preventive measures.
Recomendations of Immunizations Practices Advisory Committe (ACIP). MMWR 1991;40 (No.RR10).
Pertussis Consensus Conference. Canada Communicable Disease Report. Vol 19-16. 1993.
C Amela, I Pachón, C Ibáñez. Medidas del efecto de la vacunación en un brote de sarampión. Gac Sanit 1993;7:164-168.
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