Dismenorrea primaria en Adolescentes: Revisión de la

ISSN - 0717 - 0815
REVISTA DE LA
SOCIEDAD CHILENA DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA
Volumen 16
Año 2009
Núm.2
24
Dismenorrea Primaria en Adolescentes: Revisión de la Literatura / Magdalena Castro, Claudia Galleguillos
Dismenorrea Primaria en Adolescentes: Revisión de la Literatura
Magdalena Castro1, Claudia Galleguillos1
Resumen
En la población adolescente, la dismenorrea
es la principal causa de consulta ginecológica y
también de ausentismo escolar, laboral o de otras
actividades. Aproximadamente el 10% de las adolescentes que refieren dismenorrea presentan una
causa orgánica secundaria. Dismenorrea primaria comienza a manifestarse característicamente
con la menarca o poco tiempo después de ésta,
que coincide con la aparición del ciclos ovulatorios regulares. El clínico debe ser capaz de diferenciar las múltiples etiologías del dolor pélvico
crónico: una historia clínica detallada y un buen
examen físico pueden ser suficientes para diagnosticar esta entidad. Pese a la alta prevalencia de
dismenorrea en las adolescentes, es alto el porcentaje que no solicita atención médica o es subtratada, por lo que el objetivo de esta revisión fue
presentar una actualización de lo publicado en la
literatura sobre la fisiopatología, enfrentamiento
y manejo de la dismenorrea primaria, desde tratamientos clásicos a la medicina más alternativa.
De esta manera podremos entregar a la adolescente un manejo más integral, y así, disminuir
el impacto que provoca la dismenorrea primaria
(DP) en la vida de nuestras pacientes.
Palabras clave: dismenorrea – dolor pelviano
- endometriosis
Summary
Dysmenorrhea in adolescent is an important
cause of gynecological consult, school and employment absenteeism. Approximately 10% of
adolescents who report dysmenorrhoea have an
organic cause. Primary dysmenorrhea begins
to manifest characteristically with menarche or
shortly thereafter, coinciding with the onset of
regular ovulatory cycles. The clinician should be
able to differentiate multiple etiologies of chronic pelvic pain: a detailed history and physical
exam may be sufficient to diagnose this entity.
Despite the high prevalence of dysmenorrhea in
adolescent girls, a high percentage doesn’t seek
medical treatment or are undertreated. The objective of this review was to provide an update
of the pathophysiology, and management of primary dysmenorrhea, from traditional treatments
to alternative medicine. In this way adolescent
can obtain a more integrated management, and
and improve her life quality.
Key Words: Dysmenorrhea – pelvic pain
– Endometriosis
1. Definición
Dismenorrea se define como cualquier calambre doloroso percibido durante la menstruación. Se
puede categorizar de dos maneras según el origen
_____________________________________________________________________
1. Médicos becarios Departamento Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico
Universidad de Chile
Correspondencia: [email protected]
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Dismenorrea Primaria en Adolescentes: Revisión de la Literatura / Magdalena Castro, Claudia Galleguillos
del dolor, primaria cuando no existe causa orgánica evidente o secundaria cuando se asocia a una
patología subyacente (4,5). Dolor pélvico crónico
(DPC) es definido por la ACOG como un dolor
pélvico no cíclico que dura al menos 3 meses de
duración, o un dolor cíclico durante 6 meses que
interfiere con al menos una de las actividades de la
vida diaria. Por otro lado, la asociación internacional para el estudio del dolor define el DPC como
un dolor pélvico crónico o recurrente que tiene
un origen ginecológico pero no se identifica una
lesión o causa particular. Esta última definición es
muy similar a lo que los ginecólogos denominan
dismenorrea primaria o menstruación dolorosa sin
una causa identificable (1).
2. Prevalencia
DPC de cualquier etiología representa un problema común y serio en las mujeres adultas con
una prevalencia del 14-16%. En USA es una de las
principales causas de histerectomía, con un 12%
de las 600.000 histerectomías realizadas anualmente. Sólo en USA., se estimó que a mediados
de la década de 1980 se perdieron 600 millones
de horas de trabajo, con una pérdida económica
de dos mil millones de dólares; lo que en dólares
de hoy sería una cifra mucho mayor (19).
En la población adolescente la dismenorrea
es la principal causa de consulta ginecológica y
también es la principal causa de ausentismo escolar o laboral (1,3,5). Es un problema ampliamente prevalente que afecta a un 40-50% de las
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mujeres jóvenes, incluso existen otras series que
lo describen hasta un 90%, cifras que varían según el uso de diferentes métodos de medición y
grupos poblacionales (4,5,19). Un estudio epidemiológico sueco, realizado en el año 1982 evidenció que un 60 a 70% de las adolescentes referían ciclos menstruales dolorosos, 15% presentó
interrupción de las actividades de la vida diaria
por el dolor y en un 10% de las pacientes que presentaron dismenorrea severa se evidenció causa
orgánica (1,3). Otro estudio canadiense realizado
el año 2005 que evaluó 1546 mujeres cursando
su período menstrual, evidenció que un 60% tenía dismenorrea primaria, de ellas 51% presentaba limitación de sus actividades y un 17% refería ausentismo escolar por la dismenorrea (18).
Una encuesta realizada por la University of Western Australia ha destacado la alta prevalencia y
el impacto de la dismenorrea primaria como un
problema significativo de salud pública que requiere atención (17).
Pese a la alta prevalencia de dismenorrea en las
adolescentes, es alto el porcentaje que no solicita
atención médica o es subtratada (10). Estudios
realizados en distintas poblaciones mostraron
que 30 a 70% de las adolescentes ocasionalmente se automedicaban para manejo de la dismenorrea, sin embrago más de la mitad (57%) lo hacía
en dosis subterapéuticas (9).
Es interesante destacar que la prevalencia varía según distintos grupos étnicos, lo que puede
estar reflejando actitudes culturales distintas hacia el dolor y la menstruación (5).
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3. Ciclo menstrual en las adolescentes
La menarquia se define como el inicio de los
ciclos menstruales. En Estados Unidos la media en
la población Afroamericana es a los 12.2 años y en
las Caucásicas a los 12.9 (3). Datos nacionales publicados el 2007 por Hernandez y cols., muestran
que la edad de la menarquia en Chile es a los 12.7
años y que esta se ha mantenido constante en los
últimos 40 años.
En las adolescentes el mecanismo de feedback
positivo del estrógeno sobre la LH no madura hasta
2 a 5 años postmenarquia. Como consecuencia 50
a 80% de los ciclos menstruales son anovulatorios
e irregulares durante los dos primeros años postmenarquia, y aproximadamente 10 a 20% persisten
hasta 5 años postmenarquia (3).
Dado que la dismenorrea, como detallaremos
más adelante, requiere de ciclos ovulatorios, se
presenta con mayor frecuencia en las adolescentes
medias y tardías, una vez que ya se han regulado los
ciclos menstruales.
4. Fisiopatología
Dawood es unos de los autores que más ha
profundizado en la fisiopatología de la dismenorrea primaria. Describe que existe una sobreproducción anormal de prostanoides y posiblemente
eicosanoides por el endometrio, que producen
contracciones uterinas anormales, comparable
con las prostaglandinas producidas en el trabajo
de aborto o de parto. Las contracciones disminuyen el flujo sanguíneo, producen hipoxia lo que
se manifiesta finalmente en dismenorrea (4).
La sobreproducción de prostaglandinas por el endometrio se debe a que posterior a la ovulación, con el
progresivo descenso de la progesterona al final de la
fase lútea, se produce labilización de los lisosomas.
Esto produce liberación de la enzima fosfolipasa que
generará hidrólisis de los fosfolípidos de membrana
con el consecuente aumento de ácido araquidónico (4).
La ciclooxigenasa actúa sobre el ácido araquidónico
produciendo biosíntesis de endoperoxidos cíclicos
como PGG2 y PGH2. Sobre estos últimos productos
actúan una serie de enzimas que generarán finalmente Prostaciclina (PGL2), Prostaglandina (PG) F2α,
PGE2 y Tromboxano (TxA2). TxA2, PGF2α y PGE2
estimulan la contracción muscular uterina, vasoconstricción e hipersensibilización de las fibras uterinas, lo
que produce isquemia y finalmente calambres que se
traducen en dismenorrea. (ver figura 1)
Figura 1. Cascada del Ácido Araquidónico que
muestra la vía de la COX. Adaptación Dawood.
Primery dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol. 2006
Fosfolipidos
Ácido araquidónico
cox
Endoperóxidos ciclicos
Prostaciclina
sintetasa
Prostaciclina
(PGL2)
Isomerasa,
reductasa
Tromboxano
sintetasa
Prostaglandina Tromboxano A2
PGE2
(TxA2)
PGF2α
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Síntomas como las náuseas, vómitos o diarrea
ocurre en el 60% de los pacientes y es similar
a los efectos adversos de las prostaglandinas.
Múltiples estudios han demostrado aumento de
las prostaglandinas en mujeres con dismenorrea
vs. sin dismenorrea (1). Existen varios trabajos,
pero no todos que muestran una sobreproducción
PGF2α durante la menstruación en mujeres con
DP comparadas con mujeres eumenorróicas. La
intensidad de los calambres y los síntomas asociados son directamente proporcional a la cantidad de PGF2α liberada (4).
En la literatura existe mayor información sobre las vías de las PG que de los leucotrienos (1),
Txa2 y Prostaciclina (4).
Respecto a los leucotrienos, se ha descrito que
el tejido uterino tiene la capacidad de sintetizar
y metabolizar leucotrienos así como también se
han descrito receptores para ellos en el miometrio y endometrio (12). Estos participan en la
contracción de las fibras miometraiales, vasoconstricción y son potentes mediadores de la inflamación. Estudios muestran que se encuentran
en mayor cantidad en mujeres con dismenorrea
primaria. Rees et al. describen mayores niveles
de leucotrienos en el tejido uterino, obtenido de
histerectomías de mujeres que referían dismenorrea. Harel et al encontró mayores niveles de leucotrienos E4 en adolescentes con dismenorrea.
Estos se producen por la vía de la lipooxigenasa
-5 más que por la vía de COX, lo que podría explicar la dismenorrea que no responde a AINES.
Harel et al. Estudió el efecto de administrar
antagonista del receptor de leucotrienos Montelukast a un grupo de mujeres adolescentes con
dismenorrea, para aliviar los síntomas, sin em-
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bargo no arrojó cambios que recomendaran su
uso (12).
Existen estudios acerca de la relación de DP y
vasopresina, sin embargo su participación sigue
generando controversia. Se han detectado niveles
elevados de vasopresina circulante en mujeres
con DP lo que produce contracciones uterinas
disrrítmicas que llevan finalmente a hipoxia. En
estudios limitados, antagonistas de la vasopresina como el Atosiban producen una neutralización
del efecto y alivio de los síntomas. Sin embargo
otros autores no confirman este resultado (4).
Las mujeres eumenorréicas tiene patrones de
contracciones que son influenciados por esteroides
sexuales, PG y otras sustancias uterotónicas. En la
mujer normal el tono basal uterino es menor a 10
mm Hg y se producen de 3 a 4 contracciones cada
10 minutos, sincrónicas y rítmicas, alcanzando un
máximo de 120 mm. Hg. Mujeres con DP presentan 4 contracciones anormales aisladas o combinadas, tono basal elevado (mayor a 10 mm. Hg),
alcanzan mayores presiones con la contracción llegando incluso a más de 150-180 mm. Hg y mayor
número de contracciones por minuto, no rítmicas e
incoordinadas. Esto lleva a mayor isquemia y por lo
tanto dolor. Si se produce más de una contracción
anormal, se produce sinergia y el umbral del dolor
es sobrepasado frente a menores estímulos. (4)
Estudios del flujo uterino durante la menstruación, corroborados por el doppler uterino muestran aumento de los índices de pulsatilidad e índice de resistencia de las arterias uterinas y arcuatas
en el primer día de menstruación de mujeres con
DP, sugiriendo una mayor impedancia al flujo sanguíneo, relacionando así la vasoconstricción con
la dismenorrea (4).
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5. Factores de riesgo
Se han descrito en la literatura factores de riesgo tales como que un bajo consumo de pescados
se puede asociar a dismenorrea severa (3) y que el
consumo de cigarrillos puede aumentar el tiempo
de dolor debido a la vasoconstricción que éstos
producen (14). Un estudio Chino describe además
un aumento de la incidencia de dismenorrea primaria, en un grupo que no presentaba el antecedente de esta sintomatología, con la exposición
pasiva al humo de cigarrillo (13).
Latthe et al. Realizó una revisión sistemática
de los factores de riesgo asociados a dismenorrea,
donde destacan: pacientes menores de 30 años,
bajo IMC, fumadoras, menarquia temprana (<12
años), hipermenorrea, nuliparidad, síndrome premenstrual, esterilización, sospecha clínica de enfermedad inflamatoria pélvica, alteraciones sicológicas, historia de abuso sexual. Por otro lado,
menor edad del primer hijo, ejercicio y consumo
de anticonceptivos orales se asocia negativamente
con la dismenorrea (15).
Existe controversia sobre la asociación de dismenorrea primaria con obesidad y consumo de
alcohol (2).
6. Clínica
La prevalencia de dismenorrea primaria disminuye con la edad, es máxima a los 20-24 años
y luego desciende progresivamente.
DP se presenta sólo con la menarquia o poco
tiempo después de ésta ya que requiere necesariamente la presencia ciclos ovulatorios. Mientras mayor tiempo de distancia guarde con la
menarquia, mayor debe ser la sospecha de unadismenorrea secundaria (2,4).
Se caracteriza por calambres espasmódicos
menstruales, fluctuantes que se inician pocas
horas antes o con el inicio de la menstruación y
dura dos a tres días. El dolor es mayor el primer o
segundo día de la menstruación, precisamente las
primeras 24 a 36 horas, coincidente con el mayor
flujo menstrual y con la mayor producción de PG
liberada al fluido menstrual. El dolor se localiza
en la región suprapúbica y se irradia a los muslos
o la región lumbosacra. Si bien lo más frecuente son los calambres dolorosos, también se puede asociar de dolor de espalda, cefalea, mareos,
náuseas, vómitos y diarrea en un alto porcentaje,
raramente síncope y fiebre (2, 3,4,5). Estos síntomas asociados se han atribuido a la liberación
de PG. Los síntomas son más o menos reproducibles de un ciclo menstrual a otro (2).
Es importante preguntar a la paciente terapias
probadas en el pasado para el manejo del dolor.
Varios estudios describen que en un alto porcentaje
no utiliza la dosis adecuada para manejar el dolor.
Campbell y McGrath reportaron en un grupo de
adolescentes de 14 a 21 años a quines se les prescribió analgesia, 71% tomaba las dosis adecuadas
y 13% utilizaban dosis subterapéuticas (16).
También se debe obtener información acerca
de inicio de actividad sexual para descartar infecciones de transmisión sexual y patología relacionada con embarazo, así como también se debe diferenciar el hecho que muchas pacientes utilizan
la dismenorrea para solicitar anticoncepción.
El clínico debe ser capaz de diferenciar un dolor de origen ginecológico (endometriosis, ade-
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nomiosis, adherencias pélvicas, congestión venosa pélvica) o no ginecológico (gastrointestinal,
urológico, fibromialgia, sicológico, espasmos
musculares y puntos de gatillo). Es esencial comprender el entorno físico y cognitivo relacionado
al dolor, identificar depresión, ansiedad o stress.
7. Examen físico
En la mayoría de los casos el examen físico
general y segmentario resulta normal. En el caso
particular de las adolescentes que no han iniciado
actividad sexual, que presentan la clásica historia
de dismenorrea leve a moderada, el examen pélvico no es necesario. Sin embargo hay otros autores
que sugieren de todos modos realizar un examen de
los genitales externos para excluir anormalidades
del himen. Si la historia es sugerente de malformación del tracto urinario u otra patología orgánica o
no ha respondido al manejo convencional, estaría
indicado un examen pélvico completo (2).
Si se realiza examen pélvico durante la menstruación puede existir sensibilidad a la palpación
uterina, sin dolor a la movilización cervical ni de
los anexos uterinos (4,5). Por otro lado un examen físico normal no descarta sistemáticamente
una patología subyacente.
El examen físico debe intentar identificar las
causas potenciales de DPC incluyendo un esfuerzo por localizar sitios de dolor gatillo.
La historia del dolor asociado al inicio de la
menstruación, la duración y características de los
calambres, sumado a la ausencia de hallazgos al
examen físico, son claves para llegar a un adecuado diagnóstico (4).
29
8. Diagnóstico diferencial
En la dismenorrea secundaria el dolor se describe una a dos semanas antes de la menstruación y persiste hasta terminar el sangrado. Un
elemento sugerente de la historia clínica es su
inicio varios años post menarquia (2,5). Un inicio del dolor inmediatamente post menarquia o
dolor en una paciente que tiene claramente ciclos
anovulatorios, debe hacer sospechar al clínico la
posibilidad de una malformación obstructiva del
tracto genital.
La principal causa de dismenorrea secundaria en adolescentes es la endometriosis. De las
pacientes jóvenes con dolor pélvico crónico que
se someten a laparoscopía, tras manejo médico
con antiinflamatorios no esteroidales (AINES)
y ACO, la prevalencia de la endometriosis es
alrededor de 70% (2). Otras etiologías a tener
presente son: Enfermedad inflamatoria pélvica,
absceso tuboovárico, quistes ováricos y más raro
neoplasia ováricas. Los pólipos y miomas son infrecuentes en la adolescencia.
9. Tratamiento de la dismenorrea
Como ya se ha dicho, la causa más común para
explicar la dismenorrea ha sido la sobreproducción
de prostaglandinas dentro del endometrio.
A pesar de la alta prevalencia de la dismenorrea
en adolescentes y mujeres jóvenes, muchas mujeres no buscan tratamiento médico, o se encuentran subtratadas. La mayoría de las adolescentes
(98%), usan como tratamiento métodos no farmacológicos tales como el calor y solo el 40% o
menos perciben efectividad. Otros estudios han
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demostrado que, en cualquier lugar, entre un 30
a 70% de las mujeres reportan automedicación
ocasional con medicamentos para el dolor, sin
embargo, mas de la mitad (57%) los usan en dosis subterapéuticas (1).
En la era de la medicina basada en la evidencia, se puede categorizar la terapia para la
dismenorrea en: terapia tradicional (médico y
quirúrgico) y en terapia no tradicional (terapias
alternativas y coadyuvantes).
9.1 Tratamiento no tradicional
Entre un 50 a 70% de las americanas usa de alguna forma terapia complementaria y medicina no
tradicional para prevenir problemas de salud. Esto
incluye intervenciones tales como modificaciones
dietarias o acciones tan específicos como la acupuntura o el TENS.
A. Ejercicio:
El ejercicio se ha asociado con una disminución de
los síntomas de la dismenorrea (2). La hipótesis es
que éste aumenta el flujo sanguíneo hacia la pelvis
estimulando los receptores para beta endorfinas (24).
B. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS):
Consiste en la colocación de electrodos en lugares específicos de la piel seguido de la aplicación
de corriente eléctrica mediante el uso de diferentes
frecuencias de pulso e intensidades para producir
alivio del dolor (1). Aplicado a la dismenorrea, puede reducir el dolor alterando la percepción de éste
o aumentando el flujo sanguíneo uterino y disminu-
yendo así la isquemia miometrial. Algunos efectos
adversos derivados de la alta frecuencia (10% de las
pacientes), incluyen vibraciones musculares, contracturas, cefalea, eritema y quemadura de piel (6).
C. Acupuntura:
La acupuntura incluye la colocación de agujas
en sitios específicos de la piel para producir excitación de receptores o fibras nerviosas, a través
de una compleja interacción con serotonina y endorfinas, bloqueando impulsos del dolor (7,24).
Un pequeño estudio mostró que el uso de acupuntura versus placebo para el tratamiento de la
dismenorrea fue significativamente más efectiva
que el placebo (24).
D. Intervenciones en el comportamiento:
Incluyen procedimientos tales como el biofeedback, desensibilización, ejercicios de Lamaze,
hipnoterapia y terapias de relajación (2).
E. Calor local:
Es un tradicional remedio casero para el manejo
de la dismenorrea. Un estudio randomizado de controles versus placebo comparó la aplicación de calor
local con el uso de ibuprofeno y tratamiento placebo. Los resultados indican que de los tres tratamientos utilizados en el estudio (calor local + ibuprofeno;
calor local + píldora placebo y no calor local + ibuprofeno), el uso de calor local fue significativamente
más efectivo en disminuir el dolor que el tratamiento
sin calor local (2). Incluso se describe que el calor
local puede ser tan efectivo como el uso de ibuprofeno en el tratamiento de la dismenorrea (7).
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F. Vitaminas:
Se ha demostrado en estudios randomizados
que la Vitamina E (200 UI dos veces por día,
dos días antes y después de la menstruación) y
B1 (100 mg una vez al día) reducen significativamente la dismenorrea comparado con placebo
(1). La vitamina E es un conocido inhibidor de
la proteína kinasa C, la cual es responsable de
liberar ácido araquidónico desde las membranas
celulares (6), por lo tanto, actuaría disminuyendo
de este modo la síntesis de prostaglandinas.
El mecanismo de acción de la vitamina B1 aún
se especula. Su efecto terapéutico se explicaría por
la reversión de los síntomas asociados a deficiencia de vitamina B1, tales como calambres, fatiga
muscular, y reducida tolerancia al dolor (1).
G. Magnesio:
Es otro suplemento estudiado en el tratamiento
de la dismenorrea. Su mecanismo de acción aún
no está especificado. Puede actuar mediante disminución de las prostaglandinas o disminuyendo
la contractilidad muscular (7). Se ha visto que
en mujeres con dismenorrea primaria que toman
como suplemento magnesio, tienen menores niveles de PG F2- α en sus fluidos menstruales en comparación con mujeres que han tomado píldoras
placebo (1). Asimismo, el magnesio es un conocido estabilizador de membranas. En un pequeño
estudio randomizado doble ciego se confirmó que
el magnesio es más efectivo que el placebo en el
tratamiento de la dismenorrea en adolescentes, y
también resultó en una disminución significativa
del requerimiento de medicamentos adicionales
durante la menstruación (1).
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H. Ácidos grasos Omega-3:
La dismenorrea se ha asociado con niveles
altos en ácidos grasos omega 6 y bajos de omega 3. El aumento en la incorporación de ácidos
omega 3 (tal como el aceite de pescado) dentro
de la membrana celular fosfolipídica, llevaría
finalmente a una menor producción uterina de
prostaglandinas y leucotrienos. Algunos efectos
secundarios menores asociados al aceite de pescado incluyen náuseas, exacerbación del acné, y
dificultad para tragar las cápsulas (6).
I. Aceite esencial de hinojo:
Es una esencia frutal derivado de la planta
Foeniculum vulgare que es usado como antiespasmódico en pediatría y en desórdenes pulmonares.
En regiones mediterráneas ha sido utilizado para
alivio de dismenorrea. En un estudio utilizando
modelos de ratas, el aceite esencial de hinojo redujo la intensidad de las contracciones uterinas
inducidas por oxitocina y prostaglandina E2 (6).
Otro estudio comparó el efecto del aceite esencial
versus ácido mefenámico en el tratamiento de la
dismenorrea primaria encontrando que ambos tratamientos fueron estadísticamente significativos
en la reducción del dolor. Entre los efectos secundarios se encuentran sus acciones sobre el SNC
como convulsiones, por lo tanto está contraindicado en pacientes con epilepsia (2)
J. Hierbas:
El té de rosas se obtiene de los bulbos de la
Rosa gallica. , usado por siglos en Taiwán como
terapia herbal para la dismenorrea y síntomas
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J. Hierbas:
El té de rosas se obtiene de los bulbos de la
Rosa gallica. , usado por siglos en Taiwán como
terapia herbal para la dismenorrea y síntomas
de menopausia. Contiene vitamina A, B, C, E y
K. Alivia el dolor facilitando la circulación sanguínea hacia el útero (1). Un estudio reciente
realizado en Taiwán encontró que en 6 meses
de seguimiento y estudio, las adolescentes con
dismenorrea primaria experimentaron menor
dolor menstrual, stress y ansiedad cuando tomaron té rosado comparado con las que consumieron placebo.
9.2 Tratamiento farmacológico o
tradicional
El tratamiento farmacológico actúa sobre
el mecanismo fisiopatologico involucrado en
la generación del dolor en la dismenorrea. (tal
como la producción de prostaglandinas) (24).
Tratamientos como el paracetamol, aspirina y
AINES actúan inhibiendo la actividad de la ciclo oxigenasa, disminuyendo así la producción
de prostaglandinas (3). Tratamientos como los
anticonceptivos orales inhiben la ovulación.
9.2.1 Tratamiento no hormonal
A. Analgésicos simples:
Los analgésicos simples, tales como la aspirina o el paracetamol pueden ser utilizados para
iniciar tratamiento especialmente cuando los
AINES están contraindicados (4).
El paracetamol actúa sobre el dolor aumentando el umbral de éste. Es una excelente droga
cuando se utiliza en dosis terapéuticas y además
tiene buena tolerancia gastrointestinal. Puede
causar daño hepático si se asocia con alcohol.
El uso de estos medicamentos está indicado en
adolescentes que experimentan leve y corto disconfort menstrual (2). Más de la mitad (56%) lo
toma en una dosis menor que la recomendada
diariamente.
B. Antiinflamatorios no esferoidales (AINES):
La mayoría de los tratamientos para la dismenorrea se basa en el conocimiento de la producción de PG y actúan a través de la disrupción en
pasos específicos de su formación (6). El resultado de la disminución de los niveles de PG lleva a
una disminución en la intensidad de las contracciones uterinas y así, menos disconfort.
Los AINES son considerados como el tratamiento de primera línea en el manejo de la dismenorrea. En múltiples estudios una variedad de
inhibidores de COX 1 fueros significativamente
más efectivos que el placebo para aliviar el dolor. Para un óptimo alivio de los síntomas, deben
ser administrados en forma horaria, usando altas dosis, y lo antes posible con el inicio de cada
menstruación. Un gran estudio randomizado de
controles y placebo mostró que los AINES, incluyendo el naproxeno, ácido mefenámico, ketoprofeno, ibuprofeno y diclofenaco, demostraron
ser efectivos tratamientos para la dismenorrea
(OR 7.91) (3).
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Los inhibidores específicos de la COX 2 también pueden aliviar los síntomas de la dismenorrea (25). El único de estos medicamentos aprobado por la FDA es el celecoxib (3).
No todas la s adolescentes con dismenorrea
responden al uso de AINES, y algunas solo responden parcialmente. Una posible explicación
es que la mayoría de los AINES sólo inhiben la
COX y no afectan la producción de otros mediadores de inflamación tales como los leucotrienos. Sin embargo, el tratamiento con antagonistas del receptor de leucotrienos (montelukast),
administrado inmediatamente antes del período
menstrual no alivia los síntomas de dismenorrea
en adolescentes (4).
Ocasionalmente, las adolescentes que no responden al uso de AINES pueden tener un componente psicógeno como parte de su enfermedad. En particular, cuando hay historia de abuso
sexual, el cual se asocia también con dolor pélvico crónico (3).
C. Nitroglicerina transdérmica:
Tiene un efecto relajante sobre el miometrio.
En un estudio donde se comparó el parche de
nitroglicerina transdérmico versus el uso de diclofenaco, se observó que ambos tratamientos
redujeron la intensidad del dolor por 30 minutos
(2). Sin embargo, se observó que el diclofenaco
continuó su efectividad en la reducción del dolor pélvico por 2 horas mientras que el parche
de nitroglicerina no. Dentro de sus efectos secundarios se encuentra la cefalea.
33
9.2.2 Tratamiento hormonal
A. Anticonceptivos orales combinados (ACOc)
Han sido ampliamente utilizados en el manejo de la dismenorrea. Ya desde 1937, múltiples
estudios han demostrado que la dismenorrea
responde a la inhibición de la ovulación (1). Los
ACOc suprimen la ovulación y el crecimiento
del tejido endometrial, con la consiguiente disminución del volumen de fluidos, secreción de
prostaglandinas, disminuyendo así la presión
uterina y la intensidad de sus contracciones (2).
Los ACOc son quizá el tratamiento ideal para
las adolescentes: son seguros, tienen importantes efectos adicionales como la disminución del
acné, y además protegen del embarazo.
Estudios han observado disminución de PG y
leucotrienos en el fluido menstrual durante el uso
de ACOc, sin disminución de los niveles séricos
de éstos, lo cual es consistente con un cambio en
la producción local de estos mediadores (7).
En mujeres que toman ACOc y que continúan
con síntomas o bien, experimentan exacerbación
de alguna condición médica (asma, artritis), durante la fase de toma de comprimidos inactivos,
se puede considerar la extensión de la terapia con
comprimidos activos por más de 21 días (25).
Estudios realizados en mujeres adultas con dismenorrea muestran que un ciclo extendido (con
menstruaciones cada 3 meses o más) logra una
buena eficacia en reducir los síntomas menstruales. El primer régimen extendido consiste en 84
píldoras activas seguidas de 7 inactivas (levonorgestrel 0.15 mg + etinilestradiol 30 mcg ), aprobado por la FDA el 2003.
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B. Anticonceptivos hormonales inyectables de
larga duración:
El acetato de medroxiprogesterona de depósito (Depoprodasone) actúa básicamente inhibiendo la ovulación (2). También puede inducir atrofia endometrial. Uno de sus efectos no
anticonceptivos es la amenorrea con la consiguiente reducción de la dismenorrea (25).
Aproximadamente el 64% de las adolescentes reportan disminución de los síntomas de dismenorrea durante el uso de depoprodasone (3).
El uso de esta progestina como anticonceptivo
puede llevar a una deficiencia relativa de estrógenos. Esto concierne especialmente a la densidad
mineral ósea, particularmente durante su uso en
la adolescencia, un período crítico para la acumulación y mineralización ósea. En el 2004 la
FDA declaró que el uso prolongado del método
puede resultar en importante pérdida de masa
ósea, la cual no es completamente reversible tras
la descontinuación del depoprodasone (3).
C. Dispositivos con levonorgestrel (Mirena):
Mirena es un dispositivo que libera levonorgestrel localmente dentro de la cavidad uterina.
Aunque la ovulación no se suprime, se obtiene un efecto local sobre el endometrio, con su
consiguiente atrofia e inactivación (2). El flujo
menstrual se reduce entre un 74 y 97% y entre
un 16 y 35% de las pacientes caen en amenorrea
después de 1 año de uso del método. La proporción de mujeres con dolor menstrual se redujo
desde un 60% antes del uso de Mirena a un a
29% después de 36 meses de uso (3).
9.2.3 Tratamiento quirúrgico
En un pequeño número de mujeres la dismenorrea perssiste a pesar del tatamiento médico. La cirugía en este caso constituye una herramienta final
en el diagnóstico y tratamiento de esta patología.
A. Laparoscopía:
En mujeres que no responden al uso de AINES, la posibilidad de que exista una endometriosis es alta. La endometriosis esta presente en
12 a 32% de las mujeres sometidas a laparoscopía para determinar la causa de su dolor pélvico
(2). Este hallazgo aumenta al 50% cuando el grupo evaluado son las adolescentes. Las lesiones se
deben resecar o cauterizar durante la laparoscopía y luego se debe continuar el tratamiento con
terapia médica supresita (25).
B. Histerectomía:
En casos de enfermedad intratable, se puede
considerar, en pacientes que ya han cumplido su
paridad, lo que es prácticamente nulo en el grupo
de las adolescentes.
C. Neurectomía presacral:
Incluye la transección de las fibras nerviosas
presacras que se encuentran dentro de los limites del triangulo interilíaco (2). Es un método de
denervación pélvica que se asocia con la mayor
eficiencia en el alivio del dolor.
D. Ablación laparoscópica de úterosacros:
La resección de los ligamentos uterosacros logra en teoría una denervación uterina más comple-
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ta que la neurectomía presacral (2). La intervención tiene riesgos tales como sangrado, lesiones
ureterales y problemas en el soporte pélvico. Su
eficacia en reducir el dolor no esta confirmada.
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