BANCO DE AMERICA CENTRAL RECLAMO TARJETAHABIENTE/CARDHOLDER DISPUTE Nombre del Cliente/Costumer name : Número de Cédula/Id : Número de tarjeta /Card Number: Monto reclamado/Amount in dispute: C$ U$ Cantidad de transacciones/ Quantity of transactions: Nombre del comercio/Merchant name: POR FAVOR MARQUE LA CASILLA APROPIADA /PLEASE CHECK THE APPROPIATE BOX El monto de la compra fue alterado de: The amount of the purchase was altered from: ________________________________ A ____________________________________ Cordobas to TO Dolares Recibí un ajuste de precio (nota de crédito) para la transacción arriba indicada que no aparece en mi estado de cuenta I received a price adjustment (credit slip) on the above transaction that is not shown in my billing account. Yo autoricé la compra, pero la mercadería o servicio no fue recibida por mi, ni por ninguna persona autorizada por mi (adjunte copia de su pedido)/ I did authorize the sale but the merchandise or service was never received by me or by any other person authorized by me (enclose bill or sales order) El cobro ha sido duplicado, certifico que solo hice una transacción en ese comercio por un monto de/The Charge was duplicated, I made only one transaction at this merchant for the amount of: Cordobas Dolares La firma en el comprobante de venta no es la mia ni la de ninguna otra persona autorizada por mi; sin embargo, yo hice una compra en ese comercio, certifico que todas las tarjetas se encuentran actualmente en mi poder/ The signature on the sales slip is not mine nor that of any person authorized by me; however, I did make one transaction with the the merchant. I certify that all cards are currently in my possession. La compra fue pagada por otros medios (adjunte copia de recibo u otro documento que refleje el pago The purchase was paid by other means (attach copy of receipt or other doc that reflects the payment) Cheque Efectivo Otra tarjeta Check Cash Other card Certifico que la transaccion arriba indicada no fue hecha por mi ni por ninguna otra persona autorizada por mi para utilizar mi tarjeta/I certify that the transaction was neither made by me nor by anyone authorized by me to use my card. Yo hice reservacion y la cancelé, el numero de cancelación es: I made the reservation and cancelled it, the cancellation number is Yo efectué reservación y no ocupé el alojamiento reservado/ I made the reservation and the accommodations guaranteed by the hotel were not used. Yo efectué una reservación, pero no fui notificado que mi tarjeta sería cargada si no me presentaba/ I made the reservation, but I was not advised that I would be charged for a no show transaction. Yo no efectué una reservación garantizada ni participé en la transacción/ I did not request a guaranteed reservation or engage in the transaction. Yo contraté el servicio con esta empresa, pero este fue cancelado en la fecha /I signed a service contract with this company, but the service was cancelled in the date. Estoy reclamando el cargo ( explique )/I am disputing the charge ( explain ) Firma del Cliente/ Custumer Signature Sucursal Fecha/Date Telefono/Telephone E-mail _____________________________________________________________________________________ Nombre de la Ejecutiva: _____________________________________________________________________________________ Numero de Gestión: _____________________________________________________________________________________ Nota: Si la(s) transaccion(es) reclamada(s) le corresponde(n), se aplicará un cargo en concepto de gastos operativos de hasta U$ 5.00 dólares por transacción local y/o hasta U$ 25.00 dólares por transacción internacional.