Evaluación de Niño Saludable 18 meses

Evaluación de Niño Saludable 18 meses
Nombre del Paciente:
Sexo:
M
Acompañado por:
Circ. Cabeza:
Pulso:
Temperatura:
Fecha de Nacimiento:
/
/
F
Relación:
% Circ. Cabeza:
ICD-9
V20.2
V20.2
 CPT 99382 – Initial
 CPT 99392 – Established
Peso:
% Peso:
Respiración:
Alergias:
ICD-10
Z00.129
Z00.129
Edad (días):
Fecha de Examen:
/
/
Estatura:
% Estatura
Medicamentos Actuales:
HISTORIAL DE SALUD
Cuestionarios Pre-Visitas Revisado
Niño (a) tiene dentista
Niño (a) tiene necesidades especiales
Lista de medicamentos revisada/actualizada
Historia de Intervalos (incluya heridas/enfermedades,
visitas a otros proveedores, o cambios en la familia)
Ninguna
Ab
Discutidas
________________________________________
SALUD ORAL: Manchas blancas en dientes Sí No
Limpieza oral (2 veces al día por padres) Suplemento de fluoruro
con fluoruro (cada 6 meses) Se educó a padres sobre salud oral
Cuestionario de salud oral completado
Primera visita dental:
Completada
Programada
EXAMINACIÓN FÍSICA (sin ropa)
N
Preguntas y Dudas
Notas*
Apariencia General
Nutrición
Piel
Cabeza, Cuello, y Nódulos
Ojos y Reflejos Eq.
ENT/Audición
Boca/Dental
Pecho/Pulmones
Corazón
Abdomen
Barniz
EVALUACIÓN NUTRICIONAL/GUIAS:
Se alimenta solo
Duración/Frecuencia de lactancia: ____________________
Cantidad de leche entera:________ Suplementos:___________
Sobrepeso
Bajo peso
Observación
Referido
Vit D Soda/Jugo Eliminación: NL
Discusión: Sólidos Actividad Física Comida chatarra
EVALUACIÓN DESARROLLO y HERRAMIENTA DE AUTISMO
COMPLETADA (requerido):
 Herramienta de Etapas y Desarrollo (ASQ)  NL
 Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)  NL
Pulsos Femorales
Extremidades/Caderas
Genitales Exteriores
Espalda
Neurológico
EVALUACIÓN/HISTORIAL DE DESARROLLO FÍSICO:
Apila dos bloques pequeños Corre Sube escaleras Patea
Salta Usa vaso sin derramar la mayoría de las veces
Recoge piezas pequeñas Hace garabatos Ayuda a desvestirse
Notas:
EVALUACIÓN/HISTORIAL DE DESARROLLO MENTAL:
Dice 6 palabras Dice “no” Nombre una imagen/dos colores
Conoce el ruido de animales Conoce el nombre de su libro
favorito Puede señalar una parte del cuerpo Berrinches Se ríe a
la respuesta de otros Ayuda en la casa Juega a pretender
Expresa afecto Otros
*Documente notas adicionales en la forma al dorso
 Ver notas al dorso
GUIAS ANTICIPATORIAS (marque  si se discutió o se entregó manual educativo escrito):
Tiempo de familia Tiempo para mismo/otros niños
Refuerzo de limites Disciplina consistente Juego diario Leer, hablar, y cantar al niño Interacción con hermanos Emergencia 911
Detectores de humo Seguridad en el sol Nunca dejar al niño solo Cepillarse los dientes Primera visita dental Hábitos orales saludables
Entrenar a usar inodoro (esperar a que el niño esté listo) Otros
PLAN DE TRATAMIENTO
EVALUACIONES:
LABS:
Pruebas de TB Fecha:
Mantoux
Otra:
Plomo en sangre Muestra en el dedo (Resultados:____________)
Hematocritos/hemoglobina ordenado Resultados:____________
Fecha:
Venoso (Resultados:_________)
INMUNIZACIONES: Vacunas al día
Administradas hoy en la visita (documentar vacunas abajo)
Hep B
RV DTaP Hib IPV PCV MMR Flu Varicela Tuvo Varicela Otra:
Padres rehúsan Pospuestas
Razón para posponer: _______ Registro de vacunas actualizado
REFERIDOS:
Audiología
Dental
Visión
Lenguaje
WIC
Nutrición
Positivo
Desarrollo
Mental
Negativo
Fecha de resultados:
Ordenadas/Referidas a una clínica
Entrado al registro de vacunas
Otro
Seguimiento/Próxima Visita:_______________________
PROVEEDOR
Letra de Molde
Firma
15-103-135
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
PROVEEDOR
Letra de Molde
Firma
Fecha: