Well Child Assessment - 4 Years

Evaluación de Niño Saludable 4 años
Nombre del Paciente:
Sexo:
M
Acompañado por:
BMI
Percentil BMI
Temp:
Pulso:
Visión
Derecho: 20/____
Audición
Derecho: ____db Izquierdo: _____db
Fecha de Nacimiento:
/
/
F
Relación:
Resp:
Edad:
Fecha de Examen:
/
/
% Estatura
% Peso
Estatura
BP:
Alergias:
Medicamentos Actuales:
N
AB
 No se pudo realizar
Referido:
 N AB  No se pudo realizar Edad apropiada de hablar:  Sí No Referido:__________
Historia de Intervalos (incluya historial
Preguntas y Dudas
heridas/enfermedades, visitas a otros proveedores,
cambios en hogar o familia)  Ninguna
 Ninguna
 Discutidas
___________________________________
EXAMINACIÓN FÍSICA (sin ropa)
N
ICD-10
Z00.129
Z00.129
Peso:
Izquierdo: 20/___ Ambos:
HISTORIAL DE SALUD
 Cuestionarios pre-visita revisado
 Niño(a) tiene dentista
 Niño(a) tiene necesidades especiales
 Lista de medicamentos revisada/actualizada
ICD-9
V20.2
V20.2
 CPT 99382 – Initial
 CPT 99392 – Established
 Discutidas
_______________________________
SALUD ORAL:
Ab
Notas*
Apariencia General
Nutrición
Piel
Cabeza, Cuello,
Nódulos
Ojos/Reflejos Eq.
padres sobre salud oral
Última visita dental: __________
Próxima visita dental: ________
EVALUACIÓN/GUÍAS
NUTRICIONALES:
 Suplementos: _________
 Soda/Jugo
 Eliminación:  NL
 Referido
Consejería en:  Comida chatarra
 Dieta balanceada
ENT/Audición
Boca /Dental
Pecho/Pulmones
Corazón
Abdomen
Pulsos Femorales
Extremidades/Caderas
Genitales Externos
Espalda
Neurológico
EVALUACIÓN/GUÍAS
ACTIVIDAD FÍSICA:
 Sobrepeso
 Bajo peso  Observación
 Actividad física: ______
minutos por día  Referido
Consejería en:
 Actividad/ejercicio familiar
EVALUACIÓN/HISTORIAL DE DESARROLLO FÍSICO:
 Salta en un solo pie  Balancea en 1 pie por 2 segundos  Arma torres
(8 bloques)  Copia cruz o círculos  Se cepilla dientes  Se viste
 Pedalea bicicleta  Atrapa bola  Otro ______
EVALUACIÓN/HISTORIAL DE DESARROLLO MENTAL:
 Nombra 4 colores  Dibuja persona (3 partes)  Juega
cartas/juegos de mesa  Habla oraciones completas  Sabe nombre,
edad, género  Hace historias  Juega a pretender con otros
 Otro______________
*Documente notas adicionales al dorso de la forma.
 Ver notas al dorso
GUIAS ANTICIPATORIAS (marque  si se discutió o se entregó manual educativo escrito):  Motivar a jugar con otros niños  Limitar uso TV a máximo 1-2
horas al día  Emergencia 911  Seguridad con armas  Seguridad en el agua  Restringido apropiadamente en vehículos  Supervisar juegos en exterior
 Seguridad en el sol  Uso de casco para deportes  Tocar apropiadamente  Como buscar ayuda cuando sea necesario  Reglas de seguridad con adultos
 Cepillarse dientes 2 veces al día  Hábitos orales saludables  Estar listo para escuela  Lectura diaria  Otro _______________________
PLAN DE TRATAMIENTO
EVALUACIONES:  Prueba TB
Fecha:
 Mantoux  Otra:
Fecha:
 Positiva
 Negativa
LABS:  Plomo en sangre  Prueba de dedo/capilaridad (Resultados: _______)  Venoso (Resultados: ________) Fecha: __________
 Hematocritos/hemoglobina ordenado Resultados: ____________
 Panel lípido Resultados: _______________
INMUNIZACIONES:  Vacunas al día  Administradas hoy en visita (Documentar abajo)  Ordenadas/Referido a clínica de vacunación
 Hep A  Hep B  DTaP  Hib  IPV  PCV  MMR Varicela  Tuvo varicela  Flu  Otro _____________
 Padres rehúsan
 Pospuestas  Razón para posponer: ______________  Registro de vacunas actualizado  Entrado a registro de vacunas
REFERIDOS:  Audiología  Dental  Visión  Lenguaje  WIC  Nutrición  Desarrollo  Comportamiento  Otro _________
Próxima visita/Seguimiento ______________________
PROVEEDOR
Letra de Molde
Firma
15-103-135
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
PROVEEDOR
Letra de Molde
Firma
Fecha: