Anexo I Carta de Pra..

ANEXO I
PRACTICAS DE PATOLOGIA MAMARIA
LIPOTRANSFERENCIA:
Técnica
quirúrgica
desarrollada
para
corregir
defectos
habitualmente post quirúrgicos. Consta de tres etapas: recolección, procesamiento e
inyección. Sirve como relleno mejorando secuelas y defectos postoperatorios y se ha
demostrado que actúa como agente regenerativo, generando neovascularización, reducción
de la fibrosis, mejorando el trofismo cutáneo y en muchos casos disminuyendo el dolor.
CIRUGIA CARDIOVASCULAR
MÓDULO DE CIERRE DE DUCTUS ARTERIOSO EN RECIEN NACIDO PREMATURO
En la neonatología se concurre a cerrar ductus en prematuro (se traslada a la neo el equipo
médico y el instrumental, el paciente ya está en incubadora, en ARM y con suero).
Toracotomía posterolateral izquierda.
Se ingresa al tórax por el 4to espacio intercostal.
Se separa la pleura parietal de la pared torácica.
Se diseca la aorta descendente y el itsmo.
Se observa un ductus.
Se lo cierra con dos clips de titanio 200.
Se cierra por planos.
PRACTICAS DE CARDIOLOGÍA
HIPERTENSION PULMONAR
TEST DE VASORREACTIVIDAD PULMONAR (HONORARIOS MEDICOS)
Los pacientes con hipertensión pulmonar en su mayoría requieren de un test de
vasorreactividad pulmonar al momento diagnóstico, para conocer si pueden o no beneficiarse
de cierto tratamiento farmacológico.
Consiste en la participación del especialista en Insuficiencia Cardíaca durante el
procedimiento en Hemodinamia y elaboración de informe y conclusión en instancia posterior.
SEGUIMIENTO DE LA TERAPIA AJUSTADA EN INSUFICIENCIA CARDIACA POR 72
HORAS (HONORARIOS MEDICOS)
Los pacientes con miocardiopatías e insuficiencia cardíaca requieren la realización de
cateterismo derecho para conocer su estado hemodinámico y someterse a un período de
terapia ajustada para optimizar su tratamiento farmacológico.
Consiste en el seguimiento clínico por el especialista en Insuficiencia Cardíaca del paciente
internado. El profesional deberá realizar el ajuste de su medicación y terapia en general
según el patrón hemodinámico del paciente se optimizará el tratamiento con vasodilatadores
IV, inotrópicos, medicación oral, diuréticos, IV o VO. Incluso puede requerirse la conexión a
dispositivos de asistencia uni o biventricular según el caso, como puente al Transplante.
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Hipertensión Pulmonar (HP).
Hipertensión arterial pulmonar (HAP): Cateterismo cardiaco derecho y test de
vasorreactividad pulmonar (TVRP).
La realización del cateterismo derecho es obligatoria para confirmar el diagnostico de HP.
Hecho en centros de referencia, el procedimiento tiene morbilidad y mortalidad bajas y un
rédito muy alto.
Permite diferenciar la hipertensión pulmonar precapilar de la postcapilar, valorar la gravedad
hemodinámica y evaluar la vasorreactividad de la circulación pulmonar mediante el TVRP.
Para una correcta interpretación de los datos obtenidos deben registrarse las siguientes
variables: presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media, presión auricular derecha,
presión wedge (medida al final de la espiración), presión ventricular derecha; gasto cardiaco
(debe medirse en triplicado por termodilución; en caso de cortocircuito izquierda – derecha
debe utilizarse el método de Fick).
Con estos datos se calcularán las resistencias vasculares pulmonares. También deben
determinarse las saturaciones de O2 de la vena cava superior, la arteria pulmonar y la
sangre sistémica arterial.
Recomendación Clase I, nivel de evidencia C.
En los pacientes con HAP, el test de vasorreactividad pulmonar (TVRP) debe realizarse en el
mismo momento del cateterismo diagnostico para identificar a quienes puedan beneficiarse
del tratamiento a largo plazo con bloqueantes cálcicos. (2-3) La frecuencia cardíaca, la
saturación arterial transcutánea de oxígeno y la actividad electrocardiográfica deben ser
controladas en forma continua.
Recomendación Clase I, nivel de evidencia C.
El agente ideal debe ser selectivo para la circulación pulmonar y tener un comienzo y
finalización de acción rápidos. (Tabla 2). El oxido nítrico es la droga de elección por ser mejor
tolerado y requerir menos tiempo, pero la elección del vasodilatador depende de la
preferencia y experiencia del operador, así como de la disponibilidad de las drogas. (4-5-6-78-9)
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C.
La respuesta aguda positiva se define como una disminución de la PAP media ≥
10 mmHg alcanzando un valor absoluto por debajo de los 40 mmHg, con un gasto cardíaco
mantenido o aumentado con respecto al basal. Solamente el 10% de los pacientes con HAP
cumplirán estos criterios, siendo en su mayoría idiopáticos.
Cuando el valor basal de la PAP media sea < de 40 mm Hg o cuando luego del test de
vasorreactividad este parámetro hemodinámico quede discretamente por encima de este
valor, parece razonable iniciar tratamiento con bloqueantes cálcicos y valorar la respuesta
terapéutica reevaluando hemodinámicamente al paciente en un plazo no mayor a 90 días
desde el inicio del tratamiento para certificar que sigue siendo efectivo.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C.
Un 50% de los respondedores agudos serán también respondedores a largo plazo y podrán
mantenerse en el tiempo con bloqueantes cálcicos como monodroga; en el resto será
necesario modificar el tratamiento.
El cateterismo derecho permite evaluar la eficacia del tratamiento y, de ser necesario,
optimizarlo de manera objetiva intensificándolo o combinando con otras drogas. También es
útil para detectar un eventual deterioro clínico.
El TVRP no se recomienda para los grupos 2, 3, 4 y 5 de hipertensión pulmonar.
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Recomendación clase III, Nivel de evidencia C
Nota: Los pacientes deberían llegar vírgenes de terapia específica al momento del
cateterismo diagnostico y TVRP. En caso de estar medicados con tratamiento
específico, el mismo debe suspenderse 2 1/2 vidas medias antes.
1-Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, et al. Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centres. J
Am Coll Cardiol 2006; 48: 2546 – 52.
2-Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses of calcium channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1992; 327: 76 – 81.
3 - Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, et al. Long term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension.
Circulation 2005; 111: 3105 -11.
4 - Galie N, Ussia G, Passarelli P, Parlangeri R, Branzi A, Magnani B. Role of pharmacologic tests in the treatment of primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol
1995; 75: 55A – 62A.
5 - Mc Laughlin VV, Genthner DE, Panella MM, Rich S. Reduction in pulmonary vascular resistance with long term epoprostenol (prostacyclin) therapy in primary
pulmonary hypertension. N Engl J Med 1998; 338: 273 – 7.
6 - Morales – Blanhir J, Santos S, de Jover L, et al. Clinical value of vasodilator test with inhaled nitric oxide for predicting long term response to oral vasodilators in
pulmonary hypertension. Respir Med 2004; 98: 225 – 34.
7 - Rubin LJ, Groves BM, Reeves JT, et al. Prostacyclin induced acute pulmonary vasodilatation in primary pulmonary hypertension. Circulation 1982; 66: 334 -8.
8 - Schrader BJ, Inbar S, Kaufmann L, et al. Comparison of the effects of adenosine and nifedipine in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1060 – 4.
9 - Jing Z – C, Jiang X, Han Z – Y, Xu X – Q, Wang Y, Wu Y, et al. Ilopsots for pulmonary vasodilator testing in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J
2009; 33: 1354 – 60.
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PRACTICAS DE NEONATOLOGÍA
HIPOTERMIA TERAPEUTICA
Primera y única terapéutica de efectividad probada para disminuir muerte + retraso
neurológico en casos de asfixia perinatal/encefalopatía hipóxico-isquémica.
Cuando un recién nacido cumple criterios para ingresar en este protocolo de intervención
debe antes de las 6 hs de vida ser llevado a una temperatura central de 33.5ºC. Esto se
lleva a cabo mediante el uso de un colchón térmico servo-controlado mediante la
temperatura rectal del paciente. Debe ser realizado en terapia intensiva neonatal con
monitoreo y de acuerdo a protocolos estrictos. Tras 72 hs de monitoreo comienza una fase
de recalentamiento que dura entre 4-6 hs. Durante todo este procedimiento se requiere de
un ratio de enfermera paciente 1:1 o 1,5:1.
Esta práctica se encuadra dentro de un programa de Neurointensivismo Neonatal.
PRACTICAS DE PEDIATRÍA
CONSULTA INTERDISCIPLINARIA DE MIELOMENINGOCELE
Se realiza un seguimiento longitudinal del Paciente con Mielomingocele, incluyendo la
coordinación de la asistencia médico/quirúrgica y de rehabilitación en forma
interdisciplinaria. Esto incluye la adjudicación de turnos médicos, de estudios y de eventuales
procedimientos acorde a la evolución y estado presente de los pacientes, requiriendo así una
evaluación continua del estado clínico-psicológico de los mismos y de su familia.
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES - TOMOGRAFÍA MULTISLICE
ENTEROTOMOGRAFÍA TC (MULTISLICE 16 PISTAS)
Estudio que permite evaluar la anatomía del intestino delgado. Dicho estudio reemplaza al
tradicional tránsito de intestino delgado doble contraste (estudio invasivo ya que requiere
colocación de sonda desde la boca hasta el duodeno).
Se utiliza especialmente para la detección de procesos inflamatorios o tumorales de la pared
intestinal. No es posible evaluar este segmento del tubo digestivo mediante endoscopía
convencional, solo sería posible mediante el método de la cápsula entérica cuyo costo es
superior.
ENDOSCOPÍA VIRTUAL DE VÍAS AEREAS TC (MULTISLICE 16 PISTAS)
Estudio realizado con Tc Multislice que mediante un soft dedicado permite navegar en forma
virtual por el interior de las vías aéreas con la finalidad de detectar estenosis o tumores
endoluminales. Dicho estudio es menos invasivo que los métodos tradicionales con finalidad
diagnóstica.
COLONOSCOPÍA VIRTUAL TC (MULTISLICE 16 PISTAS)
Estudio realizado con Tc Multislice que mediante un soft dedicado permite navegar en forma
virtual por el interior del colon con la finalidad de detectar estenosis o tumores
endoluminales. Dicho estudio es menos invasivo que los métodos tradicionales con finalidad
diagnóstica.
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SEGMENTACION HEPATICA ADICIONAL TC (MULTISLICE 16 PISTAS)
Estudio de perfusión realizado mediante Tc Multislice que permite evaluar en forma precisa la
doble circulación hepática. Dicho procedimiento es de vital importancia para planificar
trasplantes o resecciones segmentarias de tumores.
ANGIO TC (MULTISLICE 16 PISTAS)
Estudio que permite evaluar la vascularización de distintos órganos. Mediante un soft
especial es posible valorar la luz real del vaso estudiado, si presenta trombos en su interior o
no, valorar la presencia de calcio en las paredes arteriales. También es posible planificar en
forma virtual la colocación de un stent en cualquier estructura vascular, lo que permite
facilitar el trabajo posterior del especialista vascular. Otras indicaciones son: estudio
completo de la arteria aorta hasta su bifurcación, vasos del cuello y cerebro con
reconstrucciones MIP que permiten alta representación de la anatomía arterial.
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