Liquido y Electrolitos en Cirugía – Rodolfo A Cabrales 1

Liquido y Electrolitos en Cirugía –
Rodolfo A Cabrales
SEMINARIO TALLER LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA
Docente: Rodolfo A. Cabrales. Cirujano General
1. AGUA CORPORAL TOTAL
Constituye el 60% del peso corporal total y se distribuye en dos compartimientos: el intracelular
(LIC) 40% y el extracelular (LEC) 20%. A su vez el LEC, tiene tres subdivisiones: el plasma, el
líquido intersticial (la linfa) y el líquido transcelular (líquido sinovial, cefalorraquídeo, peritoneal y
pleural. El LIC está constituido por el contenido acuoso de todas las células del cuerpo.
2. ELECTROLITOS
Sustancias capaces de conducir corriente en soluciones acuosas. Pueden ser positivos
(cationes) (Na, K, Mg) o negativos (aniones) (Cl, HCO3, fosfato y sulfato).
Los principales componentes del LIC son el K, Mg y fosfato). Los principales componentes del
LEC son: Na, Cl, HCO3 y proteínas.
El contenido corporal de Na de un individuo es de 50 a 60 meq/Kg, casi todo extracelular. El
contenido de K es de 42 meq/Kg aproximadamente, casi todo intracelular.
3. OSMOLARIDAD
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminución de la concentración de agua, el agua
intracelular se desplaza al compartimiento extracelular y la célula se deshidrata.
Un soluto impermeable es aquel que no puede cruzar las membranas celulares (como el
manitol). Su presencia en el líquido extracelular ocasiona paso de agua desde el espacio
intracelular. Una solución hipertónica esta conformada por una alta concentración de solutos
impermeables.
Hipertónica: Mayor a 150 meq/L -- Hipotónica: menor a 150 meq/L.
Osmolaridad = 2 Na + Glucosa/18 + BUN/2.8 (VN 275-295 mOsm/Kg/H2O).
4. DESORDENES DEL SODIO
La concentración sérica normal está entre 135 y 145 meq/L. La hiponatremia se define como
aquella menor de 135 meq/L. Aunque infrecuente en pacientes quirúrgicos, la más común en
cirugía es la Hiponatremia hipovolémica. El caso típico es el paciente con una disminución del
volumen extracelular por pérdidas externas (vómito o diarrea o tercer espacio) quien tiende a
ingerir líquidos libres de Na. Otro caso es el del paciente posquirúrgico que tiende a retener agua
secundario a la liberación de ADH dado por la anestesia y la cirugía. Ocurre ocasionalmente en
pacientes sometidos a prostatectomía transuretral debido al tipo de soluciones que se utilizan
para la irrigación.
Fórmula para calcular el déficit de Sodio: (se repone si es una hiponatremía grave: menor a 125
meq/L)
Déficit de Na: (Na normal – Na actual) x (0.6 x peso en Kg)
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La cantidad de meq obtenidos se divide entre 2 y ese valor se repone en las primeras 8 horas y
el resto en las 16 horas siguientes.
La hipernatremia es muy infrecuente en Cirugía. Está asociada con hiperosmolaridad y el valor
es mayor a 145 meq/L. La causa más común en el paciente quirúrgico es por inadecuada
ingestión de agua. Se genera por un fenómeno dilucional ya que no se compensan las pérdidas
renales y extrarrenales obligatorias, las cuales se incrementan en estados febriles o
hipermetabólicos, intubación orotraqueal, ventilación mecánica y exposición de visceras
abdominales. La sintomatología varía de la letargia al coma, según el grado de hipernatremia.
Para su corrección se debe calcular el déficit de agua con la siguiente fórmula:
Déficit de Agua corporal Actual = Agua Corporal Total (ACT) (60% del peso) x Osmolaridad
plasmática normal / Osmolaridad plasmática actual.
Se administra Solución salina al 0.45% y se repone entre 8 y 24 horas.
5. DESORDENES DEL POTASIO
Su valor normal está entre 3.5 y 5.0 meq/L. Más del 90% del K ingerido se elimina por el riñon.
Su valor total depende del sexo, la edad y la masa muscular. También, los cambios en el pH
ocasionan cambios en el K: La acidosis produce hipercaliemia y la alcalosis produce
hipocaliemia.
En cirugía la sintomatología se traduce en disminución del peristaltismo que pueden producir
íleos metabólicas que pueden causar obstrucción intestinal.
La hipopotasemia es un desorden potencialmente mortal ya que pequeños cambios en el K
alteran la conducción cardíaca, nerviosa, muscular y muchas funciones metabólicas.
En cirugía las causas más comunes son: la diarrea que produce pérdida de potasio y
bicarbonato, llevando a una acidosis hiperclorémica hipocaliemica , las Fístulas por las masivas
pérdidas externas de potasio y otros iones y el vómito pertinaz que característicamente produce
alcalosis hipoclorémica hipocalémica.
La corrección requiere cuantificar la magnitud del déficit del K corporal total asi:
Valores entre 2 y 2.5 : Déficit del 15%
Valores entre 2.5 y 3 : Déficit del 10%
Valores entre 3 y 3.5 : Déficit del 5 %
KCT para hombres: 45 meq de K/Kg --- Mujeres: 35 meq de K /Kg.
La corrección se debe hacer idealmente a través de una vena central, monitoreando la diuresis,
en forma lenta (no mayor a 10 meq por hora). La mitad del déficit calculada más las necesidades
basales para pasar en las primeras 24 horas y el resto en las 48 horas siguientes.
La hipercaliemia ( K mayor a 5 meq/L). En Cirugía es infrecuente pero puede darse por hemólisis
masiva y trombocitosis.
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Para su corrección se utiliza Gluconato de Calcio 10 a 30 cc al 10% cada 6 a 8 horas hasta que
el potasio se normalice.
6. DESORDENES DEL MAGNESIO
Es un catión de predominio intracelular. Por lo tanto su concentración sérica no representa el
magnesio total. El magnesio corporal total es de aproximadamente 25 meq/Mg/Kg. Valor normal:
1,7 – 2.0 meq/L. Es importante porque las reacciones que involucran al ATP son activadas por
magnesio. Los requerimientos diarios son de 18-33 meq/día.
Para calcular su déficit se deben medir el magnesio en sangre y su excreción en orina. Si la
concentración en sangre es menor a 1 meq/L y en orina menor a 1 meq/día se habla de
hipomagnesemia.
En cirugía las causas más comunes son: SNG prolongada, secundaria a NPT, Pancratitis Aguda,
Síndrome de intestino corto y fístulas gastrointestinales.
Se manifiesta principalmente por arritmias cardiacas, tremor, fasciculaciones musculares,
hiporreflexia y hasta convulsiones.
Para su corrección se utiliza Sulfato de Magnesio en ampollas (1 g de Sulfato de Magnesio
contiene 8 meq de Mg). En hipomagnesemia severa se administran 8 a 16 meq de Magnesio ( 2
a 4 cc de una ampolla de Sulfato de Magnesio al 50%) en 50 a 100 cc de solución salina normal
para pasar en 20 a 30 minutos. Esto se repita cada 6 a 8 horas con controles de magnesio
sérico.
La hipermagnesemia es de ocurrencia rara en cirugía. Antiguamente se daba en pacientes con
altas ingestas de antiácidos y falla renal. Su corrección es con Gluconato de Calcio en dosis de
100 a 200 mg de Calcio elemental en 5 a 10 minutos.
Tomado de: Líquidos y Electrolitos en Cirugía. Editorial Panamericana.
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TALLER DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.
OBJETIVO GENERAL:
Desarrollar las destrezas necesarias para el diagnóstico y el tratamiento de los desarreglos del
metabolismo del agua y de los electrolitos que se presentan en la práctica clínica diaria.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
1.
Conocer los aspectos más importantes relacionados con el metabolismo del agua.
2.
Reconocer y tratar los diferentes grados de deshidratación, utilizando una sencilla
técnica para reposición.
3.
Reconocer los desordenes más frecuentes del balance del sodio y su tratamiento.
4.
Reconocer y tratar los desordenes más frecuentes del balance del potasio, teniendo
en cuenta que el desequilibrio más importante del paciente quirúrgico es el potasio.
METODOLOGÍA.
Se aplicará la metodología para nuestra práctica se denominará TALLER PEDOGÓGICO
INTEGRAL.
Los pasos del taller son los siguientes:
PASO 1.
El grupo consta de 36 estudiantes, que será subdividido a su vez en 5 subgrupos: 4 de 7
estudiantes y 1 subgrupo de 8 estudiantes.
Cada subgrupo consta de:
1 relator:
Su función será de expositor.
1 secretario: Su función será la de toma de notas para establecer el resumen que entregará al
resto del grupo.
El resto del grupo tendrá como función apoyo para poder realizar las funciones asignadas.
Una vez se han asignado las funciones al interior del grupo debe realizarse un ejercicio de
lectura reflexiva y participativa por parte de los miembros de cada subgrupo. Se realizaran las
anotaciones de los puntos clave que serán necesarios para resolver los casos en la plenaria el
día siguiente. Cada grupo preparará y resolverá todos los casos propuestos.
PASO 2.
Se repartirá al azar la presentación de los casos clínicos a cada uno de los subgrupos, dicho
caso deberá presentarse en la plenaria en un lapso no mayor a 10 minutos.
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TALLER DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
CASOS CLINICOS
Caso 1.
Calcule los líquidos endovenosos (LEV) para el tercer día posoperatorio de un paciente de 60
años que pesa 70 Kg., que presenta sed, mucosa oral seca y una frecuencia cardiaca de 103
por minuto.
Caso 2.
Hombre de 25 anos de edad, hemodinámicamente estable, con peso de 60 Kg. sin signos de
DHT. Y cuyo reporte de laboratorio muestra un potasio sérico de 2.9 mEq/L. ¿Cómo se repone la
deficiencia de este electrolito?
Caso 3.
Reponga la alteración electrolítica de un paciente de 29 años de edad, que pesa 60 Kg.
hemodinámicamente estable, mucosas secas, segundo día posoperatorio. Y con un sodio sérico
de 128 mEq/L.
Caso 4.
Mujer de 70 años, en su noveno día posoperatorio posterior a laparotomía exploradora por
apendicitis perforada más peritonitis. Su peso es de 50 KG. La paciente ha presentado
distensión abdominal intermitente, y su tolerancia a la vía oral ha sido inadecuada. Al EF:
mucosas secas, refiere sed, presenta FC de 110 por min., y diuresis de 600 cc las últimas 24
horas.
Calcule las necesidades de líquidos de esta paciente.
Caso 5.
Paciente de 25 años en su quinto día posoperatorio de laparotomía exploradora por herida por
arma de fuego en abdomen, con múltiples heridas de colón, intestino delgado y nefrectomía
derecha. Su evolución ha sido tórpida, presenta signos de respuesta sistémica. Su reporte de
potasio sérico es de 2.2 mEq/L. Su peso es de 70 Kg.
Reponga el potasio que el paciente necesita.
Recuerde las reglas de oro del potasio.
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