Cefalea y diagnóstico de rinosinusitis aguda

Silva y Cols. Cefalea y Diagnóstico de Rinosinusitis
Cefalea y diagnóstico de
rinosinusitis aguda
Headache and diagnosis of
acute rhinosinusitis
Dra. Mercedes Silva A.*
Dr. Juan Carlos Vallejo G.*
*MEDICO TRATANTE
Dra. Lorena Arellano A.**
**MEDICO RESIDENTE
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA - HOSPITAL VOZANDES QUITO.
RESUMEN
La rinosinusitis es un problema común, su diagnóstico es clínico y auxiliado por exámenes como la tomografía de senos
paranasales (TC SPN). Según el consenso para rinosinusitis aguda establecido por la Academia Americana de
Otorrinolaringología (AAORL), la cefalea es un criterio menor de diagnóstico. En nuestro medio existe la tendencia a sobre
diagnosticar rinosinusitis basándose en la cefalea. El objetivo de este trabajo es estudiar la relación existente entre cefalea y
rinosinusitis aguda. Estudiamos prospectivamente a 35 pacientes adultos que acudieron presentando como síntoma principal
cefalea y a veces con diagnóstico de rinosinusitis; se les aplicó una encuesta especial y todos se realizaron TC SPN. De 35
pacientes, 24 (71.4%) fueron mujeres y 11 (28.6%) varones. La edad promedio fue de 38 años. Once de 35 pacientes (31.4%),
tuvieron rinosinusitis confirmada por TC SPN. Del total, 31 (88.6%) tuvieron sospecha clínica de rinosinusitis (según los
criterios de la AAORL). De ellos, 9 (29%) tuvieron confirmación por TC SPN. De los 11 casos confirmados, 8 tuvieron
comprometido más de 1 seno; estuvo presente en el seno frontal en 3 (27.3%); maxilar en 10 (90.9%); etmoidal en 7 (63.6%)
y esfenoidal en 1 caso (9.1%). Un paciente tuvo pansinusitis (9.1%). Concluimos que la cefalea no es un síntoma sobre el
cual hay que basar el diagnóstico de rinosinusitis aguda, la cefalea como síntoma debe analizarse y hay que realizar un
diagnóstico diferencial entre cuyas posibilidades está la rinosinusitis. En un paciente con cefalea solamente, la posibilidad de
que exista rinosinusitis es baja.
Palabras clave: Cefalea, rinosinusitis, diagnóstico
SUMMARY
The rhinosinusitis is a common problem, it`s diagnostic is clinical and helped by test like the sinus scan (SS). The
headache in a minor diagnostic criterian, according the Task Force on Rhinosinusitis of the American Academy of
Otolaringology-Head and Neck Surgry (AAO-HNS). In our Midst had a tendency of overdiagnose the rhinosinusitis based on
headache. The purpose of this paper is establish the relation between headache and acute rhinosinusitis. We study
prospectively to 35 adults patients that came to the our Service carryng as a main symptom headache and sometimes with a
diagnostic of rhinosinusitis. A especial survey was done to each and everybody had a SS. From the 35 patients, 24 (71.4%)
female and 11 (28.6%) male. The mean age was 38 years old. Only eleven (31.4%) had rhinosinusitis confirmed with SS. Of
the 35 cases, 30 (86.6 %) had a clinical suspicious of rhinosinusitis (according the AAO-HNS criteria). From them 9(29%)
had a confirmed diagnostic by SS. The ones confirmed (11 cases), had more than 1 sinus sick, the frontal sinus in 3 (27%);
maxillary sinus in 10 (90%); ethmoidal in 7 (63%) and the esphenoidal in 1 case (9%). One of the patients had pansinusitis
(9%). We concluded that the headache isn`t a symptom over which to base the acute rhinosinusitis diagnostic. The headache
is a symptom that must be analized and a differential diagnostic should be established of which it`s possibilities the
rhinosinusitis is included, because with this symptom for itself, the possibility of rhinosinusitis is low.
Key words: Headache, rhinosinusitis, diagnostic
INTRODUCCION
La rinosinusitis es todo proceso inflamatorio de la
mucosa de revestimiento de las cavidades nasal y
Rev.Ac. Ec. ORL 2004; (3)1:
paranasal. Esta respuesta inflamatoria es una
reacción del organismo a un agente físico, químico o
biológico (bacteriano, fúngico o viral), como también
1
Silva y Cols. Cefalea y Diagnóstico de Rinosinusitis
involucra mecanismos alérgicos. Es extremamente
frecuente, afecta a millones de personas anualmente.
El diagnóstico de la rinosinusitis aguda está dado
por el cuadro clínico y auxiliado por los exámenes
complementarios. El cuadro clínico incluye a los
antecedentes, la anamnesis (propor-cionados por el
paciente) y el examen físico que está basado
principalmente en la exploración de la cavidad nasal
y vecindades, sea por examen directo (rinoscopia
anterior y posterior) y/o por endoscopía nasal (Ej.:
foto 1). Los exámenes complementarios incluyen la
radiografía convencional y la tomo-grafía computada
de senos para-nasales (TC-SPN).
La cefalea es un síntoma muy común y que está
presente en casi todas las edades, el 75% de los
adultos experimenta al menos un episodio de cefalea
al año, sin embargo, solo alrededor del 5% consulta
al médico y dentro de este último grupo, solo el 33%
tiene cefalea como único síntoma.2
En 1988 la Sociedad Internacional de Cefalea
publicó una clasificación formal para orientar el
diagnóstico en base a este síntoma. Esta clasificación
contempla una división de la cefalea en desorden
primario, cuando se presenta por ella misma y no
existe otra etiología diagnosticada; y en cefalea
secundaria, si es un síntoma de un trastorno
metabólico o estructural sistémico.1,2
Según esto, la cefalea se clasifica en:
•
•
•
Foto 1 : Secreción purulenta drenando por meato medio
•
Los signos y síntomas clínicos de la rinosinusitis,
sea ésta aguda, subaguda, recurrente o crónica, son
similares, se diferencian poco, especialmente por su
evolución y severidad.
De acuerdo al Consenso Americano para
rinosinusitis elaborado por la Academia Americana
de Otorrinolaringología1 (AAORL), los signos y
síntomas de rinosinusitis aguda se clasifican en
mayores y menores. Según este consenso ningún
síntoma aislado es indicativo de enfermedad aguda,
el criterio sugerido para tener una presunción
diagnóstica está basado en que el paciente debe tener
al menos dos síntomas mayores o un síntoma mayor
y dos menores o bien, secreción nasal purulenta en el
examen físico. En la tabla No. 1 se detalla lo anterior:
CRITERIOS MAYORES
• Dolor o Presión facial
• Obstruc. o cong nasal
• Rinorrea ant./post.
• Hiposmia/ anosmia
• Secr. nasal al ex. físico
CRITERIOS MENORES
•Tos
•Fiebre
•Cefalea
•Halitosis
•Odontalgia
•Otalgia o presión en oídos
TABLA 1. Criterios Diagnósticos De Rinosinusitis En Adultos
(Recommendations of a Clinical Advisory Committee on Pediatric
and Adult Rinosinusitis. AAO-HNS-2000)
Rev.Ac. Ec. ORL 2004; (3)1:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Migraña
o Migraña con aura
o Migraña sin aura
Cefalea de tipo Tensional
o Cefalea de tipo episódico tensional
o Cefalea de tipo tensional crónico
Cefalea en racimos y hemicránea paroxística
crónica
o Cefalea en racimos
o Hemicránea paroxística crónica
Cefaleas misceláneas no asociadas con lesiones
estructurales
o Cefalea súbita idiopática
o Cefalea a frígore
o Cefalea benigna por tos
o Cefalea benigna por esfuerzo
Cefalea asociada a actividad sexual
Cefalea asociada a trauma craneano
Cefalea asociada a trastornos vasculares
Cefalea asociada con trastornos intracraneano no
vascular
Cefalea asociada con el uso de sustancias o su
supresión
Cefalea asociada con infecciones no craneanas
Cefalea asociada con trastornos metabólicos
Cefalea o dolor facial asociados con trastornos del
cráneo, el cuello, los ojos, las orejas, la nariz, los
senos paranasales. Los dientes, la boca u otras
estructuras facial o craneanas
Neuralgias craneanas y dolor por desaferentación.
Las tipos de cefaleas más frecuentes son las
tensionales, las migrañosas y las variantes asociadas
con ellas, se incluye la cefalea en racimos; estas son
benignas, es decir no indican enfermedad grave, sin
embargo, son causa de una importante morbilidad
debido a su elevada prevalencia y al malestar crónico
que generan.
2
Silva y Cols. Cefalea y Diagnóstico de Rinosinusitis
MIGRAÑA
Unilateral (ambos, no
siempre el mismo lado)
Pulsátil
Moderada a severa
RINOSINUSITIS
Bifrontal (talvez unilateral)
Característica
Severidad
TENSIONAL
Bilateral (frontal, occipital,
tipo banda)
presión
Leve a moderada
Tiempo de
presentación
Frecuencia
Aura
Precipitantes
Tarde en el día o a cualquier
hora
Algunas veces por semana
No
Estres
Peor en la mañana
Factores de
mejoría
Síntomas
asociados
Edad de inicio
Relajación o sueño
Nada o estrés
En la mañana o a cualquier
hora
Menos que semanal
Algunas veces
Luces brillantes.
Menstruación alcohol
Descansando en cuarto
oscuro, drogas antimigraña
Vómito, fotofobia
Cualquier edad
10–30 años
Sexo
Historia Familiar
Cronicidad
Ambos
Algunas veces
Varios meses y años
Mayor en mujeres
A menudo
Algunos meses a años
Localización
Presión
Moderada
Diario hasta resolver
No
Ninguno
LESION TUMORAL
Unilateral (siempre el mismo
lado) o bilateral
Presión
progresivamente peor cuando
aumenta la masa
Constante (talvez
intermitente al inicio)
Constante
No
Ninguno pero el dolor se
agrava con valsalva
Ninguno
Descongestionantes,
antihistaminicos, antibióticos
Obstrucción nasal , rinorrea ,
Vómito en proyectil , y
epistaxis
síntomas neurológicos
Cualquier edad
Cualquier edad para tumores
primarios, adultos para
tumores metastáticos
ambos
ambos
No
No
Agudo excepto en rinitis
Progresivo
alérgica (talvez estacionall)
TABLA 2. Características clínicas de las cefaleas comunes. (From Wachtel T, Stein M: Practical guide to the care of the ambulatory patient,
ed 2, St Louis, 2000, Mosby.)
Las que le siguen en frecuencia son las cefaleas
ocasionadas por fiebre e infecciones originadas en
trastornos nasales, paranasales, dentales y oftálmicos. Las cefaleas relacionadas con meningitis,
encefalitis, problemas vasculares como aneurismas,
los tumores y los abscesos cerebrales, aunque son
problemas de singular gravedad, son las menos
comunes. 2,4.
Es importante por consiguiente tener en claro
algunos parámetros que ayudarán a distinguir
clínicamente algunos tipos de cefaleas, esto lo
detallamos en la tabla 2.
Hay que resaltar que la cefalea y el dolor facial
no siempre están presentes en la rinosinusitis aguda,
sin embargo, puede ser el principal motivo de
consulta, por tanto vale la pena caacterizarlo. La
rinosinusitis frntal aguda se puede presentar por un
dolor localizado directamente a nivel del seno y
puede irradiarse a la región retro-orbitaria; en la
rinosinusitis maxilar aguda el dolor se localiza en la
región antral, se irradia hacia la arcada dentárea
superior o región frontal. La rinosinusitis etmoidal
aguda, se caracteriza por un dolor en la región infla y
retroorbitaria, irradiándose a la región temporal. En
la rinosinusitis esfenoidal aguda, el dolor se irradia
hacia la región occipital, frontal, retro-orbitaria y a
veces retro-auricular.
Con estos antecedentes y de acuerdo a la gran
cantidad de referencias de pacientes que recibimos
con este problema, nos planteamos como hipótesis
que en nuestro medio la cefalea no constituye un
fuerte indicador en el diagnóstico clínico de
rinosinusitis aguda.
Rev.Ac. Ec. ORL 2004; (3)1:
El objetivo principal de este trabajo es establecer
la relación real existente entre cefalea y rinosinusitis,
pues creemos que la cefalea no siempre equivale a
rinosinusitis. Intentaremos con este estudio aclarar un
poco este tema y ofrecer una mejor orientación en el
diagnóstico correcto de esta enfermedad.
Este trabajo está dedicado a médicos no
otorrinolaringólogos que realizan su práctica de
atención primaria en servicios como emergencia,
medicina general y otros, y que reciben frecuentemente casos en los que la cefalea es el motivo de
consulta.
MATERIALES Y METODOS
En un estudio prospectivo realizado Servicio de
Otorrinolaringología del Hospital Vozandes Quito,
estudiamos a 35 pacientes adultos en un periodo de 3
meses, los mismos que acudieron portando como
queja principal la cefalea y que tenían como
inquietud la presencia o no de rinosinusitis, inquietud
que era propia o del médico que nos precedió en la
atención.
Los pacientes incluidos en el estudio fueron
interrogados en base a un protocolo diseñado para el
efecto. Este incluyó a los datos de filiación, el
diagnóstico clínico de presunción, según la
sintomatología organizada de acuerdo a los criterios
diagnósticos para rinosinusitis elaborados por la
AAORL, se registraron los datos de la TC SPN
positivos o negativos para rinosinusitis, que
incluyeron a los velamientos totales o parciales de
uno o más senos, niveles líquidos o engrosamientos
3
Silva y Cols. Cefalea y Diagnóstico de Rinosinusitis
de mucosa sinusal mayor a 5 mm de espesor. Estos
fueron los criterios usados para decidir cuando la TC
SPN era positiva o no para rinosinusitis aguda. Y por
último cuales los senos paranasales afectados.
El análisis de los datos se basó en los siguientes
aspectos:
1. Información general: edad y sexo;
2. Los casos con y sin sospecha clínica y que
tuvieron un diagnóstico de rinosinusitis
confirmado por la TC SPN;
3. Los casos que tuvieron un diagnóstico clínico
presuntivo de rinosinusitis (según criterios de
la AAORL). De estos, los que tuvieron
diagnósticos confirmados por TC SPN;
4. Finalmente, cuando la TC SPN fue positiva
para rinosinusitis, se registró su localización
según sea: maxilar, etmoidal, frontal,
esfenoidal o pansinusitis.
69 %
31 %
En el procesamiento de los datos usamos el
software EPIINFO aplicando el análisis de
frecuencias.
RESULTADOS:
Fueron evaluados 35 pacientes (todos portando
cefalea), de los cuales:
1. Veinticinco (71.4%) fueron del sexo femenino
y 10 (28.6%) de sexo masculino. La edad
promedio fue de 38 años con un rango entre 15 y
84 años.
2. De los 35 casos (todos con cefalea), 11
(31.4%) tuvieron rinosinusitis confirmada por TC
SPN. Se incluyen aquellos con y sin sospecha de
rinosinusitis (Gráf. No.1).
TOTAL: 35 CASOS
3. Del total, 31(88.6 %) tuvieron sospecha clínica
de rinosinusitis, según los criterios para
diagnóstico clínico de la AAORL (Gráfico No. 2).
De ellos, 9 (29 %) tuvieron diagnóstico de
rinosinusitis confirmado por TC SPN (Gráfico
No.3).
4. Según lo anterior, hubieron 2 casos con
enfermedad confirmada que no tuvieron un
diagnóstico clínico previo.
88.6 %
11%
5. La rinosinusitis en los pacientes con
confirmación diagnóstica (11 casos) comprometió
a más de 1 seno en 8 sujetos; estuvo presente en el
seno frontal en 3 (27.3%); maxilar en 10 (90.9%);
etmoidal en 7 (63.6%) y esfenoidal en 1 caso
(9.1%). Uno de los pacientes tuvo pansinusitis
(9.1%).
Rev.Ac. Ec. ORL 2004; (3)1:
4
Silva y Cols. Cefalea y Diagnóstico de Rinosinusitis
muchos vienen ya portando un estudio radiológico de
senos paranasales (Rayos X o TC SPN).
71%
29 %
Del total de los pacientes de nuestro estudio, casi
todos (88.6 %) tuvieron una sospecha clínica de la
enfermedad; de ellos solo en el 29 % se confirmó el
diagnóstico; esto nos insinúa dos cosas: primero, lo
que la literatura trae casi como una afirmación y es
que el dolor de cabeza es un síntoma poco predictivo
de rinosinusitis aguda; segundo, que las normas para
aplicar los criterios diagnósticos (al menos dos
mayores o un mayor y dos menores), quizás deberían
revisarse, pues por un lado, pacientes con
sintomatología escasa estarían en sospecha de
padecer rinosinusitis y por otro lado, hay pacientes
que padecen la enfermedad sin siquiera tener una
sospecha clínica; esto último es un hecho que lo
vemos con relativa frecuencia en la consulta diaria y
en este estudio ocurrió en 2 casos. Para sustentar
mejor esto último, se debería llevara cabo un estudio
más amplio en el cual se incluyan a los otros
síntomas y signos propios de rinosinusitis, pues en el
nuestro incluimos solo a los pacientes que
presentaban cefalea.
CONCLUSIONES
DISCUSION
La relación entre enfermedad sinusal y cefalea es
actualmente uno de los tópicos más discutidos en
Estados Unidos. La cefalea y el dolor facial, aunque
son síntomas frecuentes en pacientes con
rinosinusitis, no son predictores útiles de severidad
de la enfermedad sinusal.9 La mayoría de pacientes
que presentan una clínica rinológica con dolor facial
o cefalea no tienen evidencia objetiva de enfermedad
sinusal.10
El dolor de cabeza es considerado como un
síntoma menor dentro de los criterios diagnósticos
para rinosinusitis aguda elaborados por la AAORL,
lo cual ya esta sugiriendo lo anotado. A propósito de
esto, en un artículo de revisión se menciona que la
cefalea, en ausencia de otros criterios diagnósticos no
se considerada diagnóstica de rinosinusitis.11
Como fue descrito antes, el objetivo principal de
este trabajo fue el de valorar la importancia que tiene
el síntoma cefalea en el diagnóstico de rinosinusitis
aguda. En nuestra consulta recibimos con mucha
frecuencia a pacientes que acuden con esta queja y
vienen con la inquietud de que esa cefalea pueda
deberse a rinosinusitis o bien traen ya un diagnóstico
presuntivo dado en algún servicio de atención
primaria, emergencia e incluso en otra especialidad,
Rev.Ac. Ec. ORL 2004; (3)1:
La cefalea es un síntoma muy común, sus causas
abarcan un gran número de patologías que incluyen a
la migraña, tipo tensional, en racimos, cefalea o dolor
facial asociados con trastornos del cráneo, el cuello,
los ojos, las orejas, la nariz, los senos paranasales, los
dientes, la boca u otras estructuras faciales o
craneanas, por trauma craneal, asociada a causas
tóxicas, metabólicas, etc. Por tanto la conclusión
principal que debemos obtener de este trabajo radica
en sugerir que, ante un paciente que se presenta con
dolor de cabeza, se deba realizar un ejercicio
diagnóstico integral, tomar en cuenta en orden de
frecuencia a las causas más importantes de cefalea
dentro del diagnóstico diferencial, entre ellas la
rinosinusitis. Con esto se estaría afinando el
diagnóstico, optimizando la atención primaria y en
consecuencia el paciente sería el más beneficiado.
BIBLIOGRAFIA:
1. Brook I. et. Al. Medical Management of Acute
Bacterial Rinosinusitis. Recommendations of a
Clinical Advisory Committee on Pediatric and
Adult Rinosinusitis. Annals of Otology, Rhinology
& Laringology. Suplement 182 – May 2000. Vol
109, Number 5. Part 3.
2. Carrete, P.: Cefalea. En: Medicina Familiar y
Práctica Ambulatoria : Editorial Panamericana.
2001. 1083- 1091.
5
Silva y Cols. Cefalea y Diagnóstico de Rinosinusitis
3. Silberstein, S; Young, W.: Cefalea y Dolor Facial.
En: Goetz: Textbook of Clinical Neurology. 2da
edición 2003.
4. Ferri et al.: Ferri´s Clinical Advisor: Instant
Diagnosis and Treatment. Ed Mosby . Inc. 2004
5. Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, Sydnor
A. The microbial etiology and antimicrobial therapy
of adults with acute community-acquired
rinosinusitis: a fifteen-year experience at the
University of Virginia and review of other selected
studies. J Allergy Clin Immunol 1992 Sep;90(3 Pt
2):457-61
6. Modlin JF, Naclerio RM. Microbiology of chronic
rinosinusitis in children. Presented at the American
Society of Pediatric Otolaryngology, Toronto, May
18, 1990.
7. Wald E. Epidemiology, pathophysiology and
etiology of rinosinusitis Pediatr Infect Dis 1985;6
[Suppl]:51.
Rev.Ac. Ec. ORL 2004; (3)1:
8. Bailey BJ. Head & Neck Surgery – Otolaringology.
Lippincott Williams & Wilkins. 1.999. Chapter 33.
9. Wald E. Microbiology of acute and chronic
rinosinusitis in children. J Allergy Clin Immunol
1992;90:452–460.
10. Arch otolaryngol. Head Neck Surg. Vol 126, feb
2000.
11. SECONDARY HEADACHES. Headache. 2004
Feb;44(2):2000
12. West B, Jones NS. Endoscopy-negative, computed
tomography-negative facial pain in a nasal clinic.
Laryngoscope. 2001 Apr;111 (4 Pt 1):581-6.
13. Roger K. Cady, MD. Curtis P. Schreiber, MD.
Sinus
headache:
a
clinical
conundrum.
Otolaryngologic Clinics of North America.
Copyright © 2004 W. B. Saunders Company.
Volume 37 • Number 2 • April 2004.
6