Los trastornos mentales asociados con la epilepsia son

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SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS A EPILEPSIA
Artículo de Revisión.
Sosa, Lourdes. López Isabela. Velásquez, Pamela. * Ortiz, Virginia **
Agosto 2013
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INTRODUCCIÓN
La epilepsia es una enfermedad neurológica crónica y
común, que puede comprometer de forma
importante la calidad de vida de quien la padece,
pues en muchos casos afecta aunque de forma
variable; el estado emocional, la conducta, el
funcionamiento social y cognoscitivo 1,3. Chadwick en
1993, describe la epilepsia como "un trastorno
intermitente, estereotipado de la conciencia,
emoción o comportamiento; o sensación que se
produce como resultado de una descarga neuronal
cortical" 2.
La incidencia mundial arroja un rango variable entre
20-70 por cada 100.000 por año; es más alta en la
infancia temprana y en adultos mayores 1,2. Un 5% de
la población puede tener un ataque durante su vida y
existe la misma prevalencia en ambos sexos 2.
ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS
La elevada prevalencia de trastornos mentales en el
epiléptico se debe a varios factores de riesgo,
algunos de los cuales dependen de la propia
enfermedad como son: edad de comienzo, tipo y
frecuencia de las crisis, presencia de crisis centrales y
medicación, y otros son de índole psicosocial, entre
los que destacan la percepción del estigma
epiléptico, la discriminación social y las restricciones
conductuales excesivas y desadaptativas que llevan
al fracaso académico y laboral 1, 2, 3, 4,5. En este
contexto, la presencia de uno o más factores de
riesgo en un paciente aumenta la probabilidad de
éste de presentar uno de los trastornos
psicopatológicos ligados a la epilepsia 5.
Los datos acerca de la prevalencia varían en el 7-30%
según estudios, coincidiendo con un aumento 3
veces más si está implicado el lóbulo temporal 2.
El factor de riesgo "edad de comienzo temprano",
sería patogénico no sólo por sus implicancias en el
desarrollo neurobiológico, sino también por sus
implicancias en el desarrollo psicológico. Un inicio
muy temprano podría incluso afectar el normal
desarrollo de la identidad, en tanto que un inicio más
tardío podría interferir en la resolución de conflictos
específicos de determinadas etapas, como la
resolución del conflicto adolescente, naturalmente
que éstas son sólo hipótesis de trabajo 5.
A pesar de ser frecuentes e importantes, los
trastornos mentales están subdiagnosticados en los
pacientes con epilepsia, las causas para el
subdiagnóstico suelen ser: tendencia a minimizar los
síntomas; dificultad para el reconocimiento de
síntomas inusuales, atípicos en la población con
epilepsia; tendencia por parte de los pacientes a
minimizar las quejas por temor a ser discriminados;
temor a que los psicofármacos disminuyan el umbral
convulsivo 3.
Las alteraciones psiquiátricas más comunes son
deterioro cognitivo, trastornos de personalidad y
trastornos neuróticos, sobre todo episodios reactivos
(31% ansiedad y depresión). Varios autores han
identificado diversos factores de riesgo que
predisponen a la presentación de psicopatología
(tabla 1). 2
trastornos mentales "orgánicos" o "relacionados con
condiciones médicas" 3.
Los trastornos mentales asociados con la epilepsia
son tradicionalmente divididos en perictales e
interictales. Los perictales tienen estrecha relación
temporal con las crisis epilépticas, y ocurren
inmediatamente antes, durante o luego de ellas.
Tienen comienzo agudo o abrupto, corta duración
(horas a días) y remisión completa, con posibilidad
de recurrencias. En los trastornos mentales
interictales no existe esta relación temporal. 3
MECANISMOS ETIOLÓGICOS
La etiología de los trastornos mentales
multifactorial:
psicológica,
psicosocial
fisiopatológica 2,4.
es
y
La primera posibilidad es que se trate de una
asociación casual, es decir, que no haya ninguna
vinculación entre ambos trastornos. Una segunda
hipótesis es que las alteraciones psicopatológicas
sean consecuencia directa del tratamiento médico o
quirúrgico de la epilepsia, o bien del estigma social
secundario a esta enfermedad. La tercera posibilidad
es que haya una causa común para ambos
trastornos, o bien que uno sea consecuencia del otro
4
.
La explicación más extendida y aceptada sobre el
mecanismo productor de los síntomas psíquicos con
un posible origen en la actividad epiléptica es la del
encendido, o kindling. Según este hallazgo, la
repetición de estímulos eléctricos sobre ciertas
regiones cerebrales con intensidades inferiores al
umbral convulsionante produce cambios funcionales
que, si bien inicialmente no se manifiestan en el
electroencefalograma (EEG), provocarán con el
tiempo una crisis generalizada, autónoma ya de los
estímulos repetidos. 4
Se plantea una posible liberación de dopamina
reactiva a la epileptogénesis secundaria y
responsable quizá de los cuadros psicóticos
asociados 4,5.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES
ASOCIADOS CON EPILEPSIA.
El CID-10 y DSM-IV, agrupan a los trastornos
asociados con la epilepsia bajo el concepto de
*Estudiantes de 5º año de Medicina-USAC
** Docente Titular, U.D. de Psiquiatría. Fac. CC;;-USAC
La clasificación de estos trastornos según la relación
temporal con las crisis epilépticas tiene utilidad
clínica, dado que sugiere aspectos importantes del
tratamiento. Se supone que la causalidad de los
trastornos mentales perictales involucra actividad
epiléptica bajo la forma de fenómenos de activación
o inhibición neuronal agudos o ambas, lo que
produce
disfunciones
neurofisiológicas
o
neuroquímicas o ambas manifestaciones. Los
trastornos mentales interictales presentarían
causalidad compleja y multifactorial o podrían
involucrar la posibilidad de asociaciones azarosas
entre epilepsia y trastornos mentales "funcionales". 3
También son más frecuentes las alteraciones en el
EEG de base asociadas con estos cuadros, los cuales
se dividen en preictales, ictales, posictales y
alternantes 3.
Los trastornos mentales preictales se inician en el
período prodrómico de las crisis epilépticas y luego
mejoran o desaparecen. Los trastornos mentales
ictales son manifestaciones psicopatológicas de los
estadios de mal epiléptico no convulsivos (estados de
mal de ausencia parcial complejo) y estados de mal
parcial simples. Los trastornos posictales se inician
después de la crisis epiléptica, inmediatamente o
después de un intervalo de "lucidez" de algunas
horas o días. Los trastornos mentales paraictales
aparecen en períodos en los cuales la frecuencia de
las crisis aumenta y se resuelven con el retorno al
patrón habitual de las crisis. Los trastornos mentales
alternantes se inician unos días después de la
reducción significativa o la interrupción espontánea
completa de las crisis epilépticas. 1, 3, 4
PSICOSIS
Los trastornos psicóticos constituyen un grupo
sintomático frecuentemente asociado a la patología
comicial 3, 4, 8. La prevalencia de psicosis en epilepsia
ha sido reportada desde un 1.1% hasta un 25% según
diversos autores; tal diversidad de datos puede
deberse a la falta de criterios unificados de
diagnóstico de los trastornos psicóticos en este tipo
de pacientes 7.
Los estudios reportan mayor frecuencia de psicosis
en pacientes con epilepsia focal cuando se les
compara con epilepsia generalizada, principalmente
cuando se origina en el lóbulo temporal izquierdo 7,8.
De forma tradicional se han clasificado de acuerdo
con su relación cronológica con el episodio
convulsivo y están definidas así: 1. estados ictales
(incluye la psicosis ictal), corresponden a crisis
parciales complejas y parciales simples con incursión
de síntomas psicóticos, por lo cual se debe
especificar el EEG al momento; 2. Psicosis interictal
(incluye PISE, psicosis interictal semejante a la
esquizofrenia); 3. Psicosis alternante (incluye el
fenómeno de normalización forzada); 4. Psicosis
postictal, que destaca como antecedente el "tren" de
convulsiones o la convulsión única (en quienes
estaban controlados), y excluye estados de
confusiones postictales y estatus no convulsivo con
manifestaciones psiquiátricas. 1
Psicosis postictal (PPI)
Representa el 25%-30% de la totalidad de síndromes
psicóticos en la epilepsia. El rango de edad usual de
estos pacientes es de 22-35 años. El cuadro se
presenta luego de un "tren" de convulsiones tónicoclónicas generalizadas, con o sin convulsiones
parciales complejas. Después de un periodo inicial de
confusión y adinamia, el paciente suele recuperarse
por horas a días (periodo de lucidez) —el cual
constituye un hallazgo semiológico importante— y,
posteriormente, aparecen los síntomas psicóticos,
que pueden durar días a semanas 1, 2, 8. La
sintomatología
incluye
una
combinación
heterogénea de alucinaciones (las visuales y
olfatorias pueden ser más frecuentes que las
auditivas), ideas delirantes (megalomaniacas,
místicas y paranoides), cambios en el estado de
ánimo (manía, depresión o estados mixtos),
conducta violenta y agresividad 1,2.
Psicosis interictal (PII)
Kanemoto y colaboradores reportaron una
prevalencia de 4,7 para PII, se caracteriza por
episodios
psicóticos
no
relacionados
cronológicamente
con
las
convulsiones,
*Estudiantes de 5º año de Medicina-USAC
** Docente Titular, U.D. de Psiquiatría. Fac. CC;;-USAC
generalmente con un estado de conciencia
preservado, y, en ocasiones, con alteraciones del
estado del ánimo; puede tener un curso agudo o
crónico, que suele asemejar un trastorno
esquizofrénico (PISE) 1,7,8.
La PISE puede ocurrir en cerca del 5% de los
pacientes con epilepsia crónica no controlada y
aunque puede debutar con los síntomas psicóticos
clásicos de la esquizofrenia (ideas delirantes
paranoides o místicas, y alucinaciones auditivas), se
distingue de ésta por la ausencia de las siguientes
características: síntomas psicóticos de primer orden
y desorganización del pensamiento 1, 4, 8. Otros
señalan en la PISE una menor frecuencia de síntomas
negativos, como aplanamiento afectivo y anhedonia,
una evolución más benigna y un mejor
funcionamiento premórbido 1,3.
En relación con el pronóstico, se ha reportado que un
50% de estos pacientes tiende a la cronicidad y
deterioro, el 30% puede mejorar gradualmente y el
20% mostrará un curso fluctuante 1.
Psicosis ictal (PI)
La PI es rara, ocasionalmente ocurre en pacientes
con historia de epilepsia. Cursa con síntomas
alucinatorios, afectivos y cognitivos, como expresión
de una epilepsia focal, que se combinan para
producir el estado psicótico. Se relaciona más
comúnmente con ilusiones y alucinaciones auditivas
o visuales, junto con agitación, ansiedad o conducta
paranoide. Otros síntomas psíquicos de epilepsia
focal (parcial) incluyen la despersonalización,
desrealización, autoscopia y deuteroscopia. 1
Normalización Forzada: psicosis alternante
Este cuadro es un fenómeno poco común, ocurre en
pacientes con epilepsia focal refractaria, en quienes
las crisis son controladas o reducidas con
medicación. Su presentación clínica es polimórfica.
Wolf describió la psicopatología, que incluye cuadros
clínicos con estados alucinatorios paranoides,
ansiedad y episodios conversivos, entre otros
síntomas. 1
Crisis no epilépticas psicogénicas
Las crisis no epilépticas (CNE) consisten en ataques o
accesos recurrentes que se pueden confundir con
epilepsia debido a la similitud de las manifestaciones
conductuales, pero no son consecuencia de
descargas cerebrales anormales. Pueden tener
origen físico (CNEF) o psicogénico (CNEP). Las
condiciones médicas comunes bajo la forma de CNEF
son el síncope, el sonambulismo y el terror nocturno,
la jaqueca, la hipoglucemia, la narcolepsia y el ataque
isquémico transitorio. Los trastornos mentales más
frecuentes bajo la forma de CNEP son los trastornos
disociativos/conversivos,
los
trastornos
somatoformes y el ataque de pánico. La prevalencia
de CNEP en la población general se estima entre 233/100000. Un aspecto que dificulta el diagnóstico
de las CNEP es la alta prevalencia de la asociación
entre CNEP y epilepsia. Se ha constatado que el 50%
de los pacientes con CNEP también presenta
epilepsia. 3
DEPRESIÓN
Los trastornos depresivos encabezan la lista de
manifestaciones psiquiátricas de los pacientes con
epilepsia 3, 4, 6, 7, 9, aunque parece ser uno de los
menos estudiados 6.
Existe una elevada tasa de prevalencia de cuadros
depresivos en pacientes diagnosticados de epilepsia,
así como una fuerte asociación entre estas dos
patologías 2. La frecuente presencia de síntomas
depresivos en pacientes epilépticos parece
responder a múltiples causas, como son cierta
vulnerabilidad genética, la reacción personal a
padecer una enfermedad como la epilepsia y el
miedo a su desarrollo y evolución, la estigmatización
y sus repercusiones sociolaborales, la localización de
la actividad comicial, y el empleo de determinados
antiepilépticos 4,9.
Podernos diferenciar varios tipos clínicos de
depresión en la epilepsia; los dos fundamentales
serían la depresión reactiva y la enfermedad
depresiva (fig. 2) 2.
La enfermedad depresiva epiléptica tiene una
prevalencia variable según los autores (17-31%), es
más frecuente en epilépticos de comienzo tardío,
con crisis parciales complejas, de localización
temporal izquierda y de predominio nocturno. La
distimia con semiología hipocondríaca, irritabilidad,
inquietud,
ansiedad
y
fenómenos
de
despersonalización es la más frecuente 2,6.
La sintomatología afectiva que aparece en estos
cuadros se caracteriza por sentimientos depresivos
repentinos y limitados en el tiempo, a veces con
ideación suicida o de culpa, junto a otros más
propiamente
epilépticos,
como
fenómenos
vegetativos o automatismos, y con frecuente
disminución del nivel de conciencia (delirium
epiléptico) 4, 8, 9). En el aura, el miedo es considerado
el síntoma emocional más frecuente, pero pueden
verse tristeza, angustia e irritabilidad 2.
El 80% de los pacientes epilépticos informa de
sentimientos de depresión, y hasta un 40% de los
afectados padece depresión endógena 6.
Un estudio reciente encontró que los pacientes
deprimidos, sin antecedentes de epilepsia tienen un
riesgo seis veces mayor que el de la población en
general de presentar una crisis convulsiva
espontánea 7.
ESQUIZOFRENIA
Esta relación ha sido ampliamente estudiada desde
dos puntos de vista: la intercurrencia de
manifestaciones
epilépticas
en
pacientes
esquizofrénicos y el desarrollo de una esquizofrenia
en epilépticos ya conocidos 2.
El término esquizofreniforme (schizophrenia-like) fue
utilizado por Slater para diferenciar las alteraciones
psicóticas que aparecían en algunos pacientes
epilépticos de las encontradas en la esquizofrenia
propiamente dicha. Las psicosis esquizofreniformes
se diferencian de la esquizofrenia por una
preservación del afecto y de las relaciones
interpersonales. 6
Figura 2. Tipos clínicos de depresión en epilepsia (2).
*Estudiantes de 5º año de Medicina-USAC
** Docente Titular, U.D. de Psiquiatría. Fac. CC;;-USAC
En 1982 Tone describió las siguientes características:
frecuentes delirios paranoides, delirios religiosos y
de grandiosidad y poca frecuencia de fenómenos
catatoniformes 2.
El tipo de epilepsia con la que más se asocia es la del
lóbulo temporal 2.
crisis de inicio temprano, estado socioeconómico
más bajo y focos epilépticos temporales izquierdos. 6
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
MANÍA
En los adultos epilépticos con trastornos de la
personalidad, parece que lo más frecuente es que la
epilepsia sea del lóbulo temporal 2,5.
La manía e hipomanía asociadas a la epilepsia son
poco frecuentes, y se ha sugerido, aunque es poco
probable, que en ello influye el empleo de
antiepilépticos como carbamazepina o ácido
valproico, que actuarían como estabilizantes del
ánimo 4.
Las características de la personalidad más estudiadas
son agresividad, inmadurez e impulsividad que se
observan sobre todo en daño temporal, hasta en un
tercio de los pacientes con lobectomía temporal,
siendo frecuente en varones, con bajo cociente
intelectual (CI), bajo nivel socioeconómico y epilepsia
temporal de inicio en la infancia. Este tipo de
pacientes presenta también conductas antisociales, y
a veces se asocia a suspicacia, depresión, ansiedad y
manifestaciones histéricas. 2, 7
Los episodios maníacos son clínicamente menos
severos que en los pacientes con TAB, se caracterizan
por rápidas fluctuaciones del estado de ánimo y se
pueden clasificar como cicladores rápidos. La mayor
frecuencia de crisis se observa en lesiones a nivel
frontal, temporal o múltiples focos 7.
DEMENCIA EPILÉPTICA
Reportes de series de casos muestran que del 4369% de los pacientes con epilepsia del lóbulo
temporal y entre el 58-72% de pacientes con
epilepsia generalizada, presentan rasgos de
personalidad que en algunos de estos pacientes
constituyen un Trastorno de Personalidad, siendo
uno de los más frecuentes el trastorno de
personalidad esquizoide 7.
CONDUCTAS SUICIDAS
En la población epiléptica las tentativas de suicidio
son hasta 5 veces superiores a las de los controles
sobre todo en quienes presentan epilepsia del lóbulo
temporal con un riesgo hasta 25 veces mayor 2, 6, 7, 8,
9
; la forma más común es por envenenamiento,
normalmente por sobredosis de su propia
medicación 2. Es más frecuente en varones 2.
Progresivo deterioro de la memoria, concentración y
capacidad de juicio, que puede comenzar tras varios
años de funcionamiento normal y se acompaña de
alteraciones de la personalidad, impulsividad y
agresividad 2.
NEUROSIS
Las neurosis son más frecuentes entre los epilépticos
que en la población general, existen más neurosis en
epilepsia del lóbulo temporal derecho 2.
HIPOSEXUALIDAD
Ocurre en casi el 50% de pacientes con epilepsia del
lóbulo temporal y se refiere a la disminución de la
libido, impotencia, dispareunia y vaginismo 7.
AGRESIÓN
HIPERGRAFÍA
La agresión anormal presente en algunos pacientes
con epilepsia del lóbulo temporal está influida por el
temprano comienzo de la enfermedad, psicosis,
dificultades psicosociales y educacionales, afectación
de la inteligencia, dificultades socioeconómicas,
pobre dinámica familiar con abuso físico, etc. La
violencia y la agresión interictales son más
controvertidas que las preictales e ictales. Algunos
autores encuentran incidencias relativamente altas
de violencia y hostilidad interictal y recogen los
siguientes factores de riesgo más alto de violencia en
epilepsia: menor edad, uso de fenobarbital en niños,
*Estudiantes de 5º año de Medicina-USAC
** Docente Titular, U.D. de Psiquiatría. Fac. CC;;-USAC
Ha sido reportada en un subgrupo de pacientes con
epilepsia del lóbulo temporal (7-10%). Se describe
como una tendencia a escribir en forma compulsiva y
extensa con gran preocupación por detalles como las
palabras utilizadas, su definición, subrayarlas, gran
cantidad de paréntesis y muchas veces con
contenido religioso o moral 7.
TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN
Se ha asociado la epilepsia del lóbulo temporal con
anorexia o compulsión a comer, síntomas que tienen
respuesta al uso de anticonvulsivantes 8.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES PSIQUIÁTRICOS
Ansiedad (crisis). Difícil diagnóstico diferencial con las
crisis temporales que cursan con síntomas de pánico
y despersonalización, así como con fenómenos de
deja vù y distorsiones de la percepción. En los casos
psiquiátricos la clínica persiste antes de los ataques y
hay una clara precipitación con factores estresantes.2
Esquizofrenia. Las auras de la epilepsia temporal
pueden producir episodios similares; bloqueos del
pensamiento, alucinaciones visuales y auditivas,
percepciones alteradas de espacio y tiempo,
perplejidad, ansiedad sensación de irrealidad 2.
Trastornos
conversivos,
disociativos,
seudoconvulsiones. Son en la actualidad poco
frecuente. Las características de estas «crisis» más
frecuentes son la variabilidad entre las distintas
crisis, la conservación del reflejo corneal, ROT
normales, no hay incontinencia de esfínteres ni
mordedura de lengua, ni se hacen daño durante el
episodio. Si se mueve al paciente, éste mueve los
ojos. Muchos de ellos hiperventilan. Normalmente
hay historia familiar de trastorno mental y
antecedentes personales de intentos autolíticos
previos y trastornos sexuales. 2
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