Ley Dependencia- Declaración de guardador de hecho

SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA
Y DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES DEL SISTEMA
Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomia personal y atención a las personas en
situación de dependencia (BOE n. 299, de 15 de diciembre de 2006)
DECLARACIÓN DE GUARDADOR DE HECHO
El señor /La señora ................................................................………………….., mayor de edad, con
domicilio
a
………………......…..........................
calle/avenida/plaza
...………………………………………………………………………………......................................., número. ..…....
bloque ….... escalera …..…. piso ………. puerta ….., província de ........................................., con
DNI/NIE/pasaporte núm. ……………………………, a los efectos de poder representar, ante la Direcció
General d’ Atenció a la Dependència, Conselleria d’Afers Socials, Promoció i Immigració del Govern de les
Illes Balears, el expediente de reconocimiento de la situación de dependencia y de los derechos a las
prestaciones del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia a favor del señor / de la señora
...............................................……………………………………. hijo de ............................. y de
..................................,
con
domicilio
en
......................,
calle/avenida/plaza
………………….......................…………………………………………, núm. ........ bloque ….... escalera …... piso
………. puerta……., província de .................................……, con DNI/NIE/pasaporte
núm.
.........……….........
DECLARA bajo su responsabilidad:
1) Que tiene bajo su guarda y cuidado a la persona anteriormente citada por las razones que a
continuación se expresan:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2) Que a su juicio dicha persona no tiene capacidad de autogobierno.
3) Que el presunpto incapaz tiene los siguientes familiares:
Nombre y Apellidos
Edad
Parentesco
Dirección
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
4) Que asume la obligación de administrar los derechos que pudieran reconocerse con la debida diligencia
y en interés de la misma.
5) Que pondrá en conocimiento de la Direcció General de Serveis Socials de forma inmediata cualquier
cambio que, en relación a la custodia del presunto incapaz, pueda acaecer en el futuro.
Palma,
Firmado
d
de 2007