Hipertensión sistólica aislada en el anciano

SUMARIO
Las cifras tensionales sistólicas y diastólicas se elevan con la edad en ambos sexos, pero
mientras que los valores sistólicos continúan haciéndolo hasta los 70-80 años o más, los
diastólicos tienden a estabilizarse en meseta a partir de los 50 años. Los mecanismos que
causan el incremento de la tensión arterial sistólica (TAS) en el anciano son de distinta
naturaleza a los que condicionan la HTA esencial en el sujeto de mediana edad. Los
cambios en las grandes arterias, tanto estructurales como funcionales, son los que van a
contribuir de manera más importante al incremento de la TAS, dando lugar a importantes
implicaciones terapéuticas.
Hipertensión sistólica aislada
en el anciano
L hecho de que en el
anciano se produzca
un aumento de la rigidez vascular (con aumento de la presión del pulso) y
de las resistencias vasculares
puede dar lugar a 2 patrones:
HTA sistólica aislada y HTA
(sistólica y diastólica) con aumento desproporcionado de la
TAS; patrón este último que va
a depender del grado de afectación de pequeñas arterias por la
edad y el consiguiente aumento
de las resistencias vasculares.
Con la edad se van a producir
también profundas alteraciones
en la anatomía y fisiología renal,
si bien todavía está por definir
claramente cuál es su papel en el
desarrollo de la HTA en el anciano. Finalmente, tampoco se deben olvidar los cambios morfológicos cardíacos que se dividen en
2 grupos: cambios en el comportamiento mecánico y cambios en
el sistema eléctrico; especialmente la HVI (sobre todo en la pared
posterior) que se atribuye al aumento de la postcarga que tiene
lugar como consecuencia de los
cambios vasculares que se producen con la edad, fundamentalmente los de la aorta.
Asociados a la HVI en el anciano, se han descrito dos circunstancias que pudieran explicar
por qué la HVI aumenta el riesgo
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cardiovascular, y son: el aumento
de la incidencia de arritmias ventriculares complejas y la disminución de la reserva coronaria.
En cuanto a la sensibilidad a la
sal, aunque es un fenómeno distribuido de forma homogénea entre
toda la población, es en la población anciana donde se encuentra
una mayor sensibilidad al sodio.
Por último, es importante señalar, en relación con las características fisiopatológicas de la
HTA en el anciano, que se ha
demostrado reiteradamente una
relación entre el incremento de
resistencia a la insulina con el
consiguiente hiperinsulinismo
en los pacientes hipertensos, y
La tasa de
prevalencia
de HTA en la
población
anciana siempre
es mayor en
mujeres, en la
raza negra y en
la población
urbana
especialmente en los hipertensos
ancianos.
Hipertensión sistólica
aislada
La hipertensión sistólica aislada (HSA) se define -en generalcomo una TAS igual o superior a
140 mmHg con una TAD inferior
a 90 mmHg. En el anciano, la
HSA es la forma más frecuente de
presentación de la HTA y es muy
rara por debajo de los 45 años.
La prevalencia de HSA en los
ancianos, en los diferentes estudios oscila de 2,7 a 41% dependiendo del estudio y de la edad
de la población diana. No obstante, la tasa de prevalencia de HTA
en la población anciana siempre
es mayor en mujeres, en la raza
negra y en la población urbana.
Con la HTA diastólica aislada
ocurre en el anciano lo contrario
que con la HSA, es decir, la tasa
de prevalencia disminuye de forma notoria, tanto que se convierte en excepcional en los mayores
de 70 años.
HSA como factor de riesgo
cardiovascular
La importancia de la HSA no
deriva sólo de su alta prevalencia
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sino del riesgo que entraña para
la morbimortalidad vascular en
general.
El hecho de considerar como
normales cifras de TAS mayores
de 160 mmHg, como sucede en
algunos trabajos, va a implicar
una infravaloración de la HSA
como factor de riesgo cardiovascular y, por consiguiente, que no
se trate de forma efectiva, excepto en aquellos casos con cifras
claramente elevadas.
Aunque la mayoría de trabajos sobre tratamiento de la HTA
se han basado en la tensión arterial diastólica (TAD), sabemos
en la actualidad que la TAS es
un marcador más exacto del
incremento del riesgo cardiovascular y que su control se correlaciona más directamente con los
eventos cardiovasculares que la
diastólica.
En el anciano, las principales
complicaciones cardiovasculares, al igual que sucede en el resto de los individuos, guardan
relación directa con las cifras de
presión arterial, así como con los
años de evolución de la hipertensión y son: hipertrofia ventricular izquierda (HVI), cardiopatía
isquémica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, enfermedad vascular cerebral y enfermedad vascular periférica.
Por otro lado, en el estudio
de Framingham pudo comprobarse tras un seguimiento de 20
años que en varones de 55 a 74
años con HSA (definida como
una tensión arterial sistólica >
160 mmHg y una diastólica <
95 mmHg) todas las causas de
mortalidad se multiplicaron por
dos al comparar con normotensos, incrementándose de forma
similar otros procesos cardiovasculares (enfermedad coronaria, ictus, claudicación intermitente...).
Así pues, con los datos que
disponemos en la actualidad se
puede concluir que la HSA es un
factor de riesgo cardiovascular
independiente de la edad, el riesgo de complicaciones no disminuye con el envejecimiento, y
que la HSA es el factor de riesgo
cardiovascular más importante
en el paciente anciano, el más
fácilmente identificable y el más
fácilmente abordable.
Objetivos del tratamiento
de la HSA
Hasta hace pocos años, se discutían los posibles beneficios del
tratamiento de la hipertensión en
el anciano, pero estudios recien-
Hoy se
sabe que,
también en el
anciano, las
complicaciones
cardiovasculares
guardan relación
directa con las
cifras de presión
arterial, así como
con los años de
evolución de la
hipertensión
tes han demostrado que el tratamiento activo reduce significativamente la morbi-mortalidad
cardiovascular asociada a la
hipertensión arterial, incluso la
sistólica aislada, y se asume por
tanto que es necesario tratar a los
hipertensos ancianos incluso
sólo con HSA
En el tratamiento de la HSA
se persigue un objetivo principal
que consiste en disminuir la presión arterial para conseguir una
reducción de las complicaciones
cardíacas, vasculares y renales,
con el fin de mejorar la supervivencia y la calidad de vida del
paciente. Otros objetivos son
secundarios y consisten en la
reducción de la HVI y de las
arritmias que la acompañan, así
como el mantenimiento de la
integridad vascular.
El objetivo terapéutico en
cuanto a la TAD debe ser similar
al empleado en la población
general, tratando de mantener
cifras tensionales diastólicas
inferiores a 90 mmHg.
Por lo que respecta a la PAS,
se debe intentar reducir los
niveles en aquellos pacientes
con presiones sistólicas por
encima de 160 mmHg, y en
aquellos con presiones comprendidas entre 140-160 mmHg
cuando existen otros factores de
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a la insulina característica del
obeso hipertenso. La disminución de los niveles circulantes de
insulina y el aumento de su sensibilidad modificaría la curva de
presión-natriuresis y disminuiría
la actividad simpática, medida
que debe extremarse en los obesos con distribución androide de
la grasa corporal puesto que ello
conlleva un riesgo cardiovascular mayor.
Disminución de la ingesta de
alcohol
riesgo asociados. Además,
debemos tener siempre presente
que en el paciente hipertenso y
máxime si es anciano suelen
coexistir factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, intolerancia hidrocarbonada/diabetes,
hiperuricemia) y manifestaciones de la repercusión orgánica
(hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria) que se
deben intentar controlar de forma prioritaria con el objetivo de
reducir la morbimortalidad cardiovascular.
Así pues, podemos asumir que
de forma general el objetivo
hipotensor en el anciano debe ser
reducir la TAS por debajo de
160 mmHg, y a ser posible por
debajo de 140 mmHg cuando
exista repercusión orgánica u
otros factores de riesgo cardiovascular asociados; pero, sin
embargo, no será preciso adoptar
precauciones especiales para
limitar la reducción de la presión
arterial diastólica.
Tratamiento no
farmacológico de la HSA
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El tratamiento no farmacológico de la hipertensión es una
medida que en la gran mayoría
de las ocasiones debe ser la primera medida terapéutica a
seguir, y que en todos los casos
de hipertensión constituye un
medio eficaz como ayuda al tra-
tamiento farmacológico que no
se puede olvidar.
Un gran número de pacientes
con hipertensión ligera podría
controlarse con medidas no farmacológicas, lo que nos permitiría conseguir un triple objetivo:
controlar la hipertensión arterial,
evitar los efectos secundarios de
los fármacos antihipertensivos, y
disminuir de manera sensible el
gasto derivado del tratamiento
de la población hipertensa.
Por otra parte, todas las guías
publicadas para el tratamiento de
la hipertensión (OMS, ISH,
JNC...) incluyen períodos de
medidas no farmacológicas
(entre 3 y 6 meses) tras el diagnóstico de hipertensión en un
individuo, antes de considerar el
uso de fármacos.
Reducción de peso
El control ponderal se considera el pilar principal del tratamiento no farmacológico de la
hipertensión arterial en pacientes
obesos o con sobrepeso. La restricción calórica no acompañada
de restricción sódica se ha comprobado que produce una disminución de 2,5/1,5 mmHg para la
presión sistólica y diastólica, respectivamente, por cada kg de
peso perdido.
Además, como ventaja añadida, la reducción ponderal produce disminución de la resistencia
Existe una relación en U entre
el consumo de alcohol, la prevalencia de hipertensión y la mortalidad total, lo que abogaría por
unos efectos beneficiosos derivados del moderado consumo de
alcohol incluso superiores a la
abstención completa.
No obstante, el consumo de
alcohol por encima de 300 g/
semana eleva la presión arterial
tanto en normotensos como en
hipertensos, aumento que revierte completamente al cesar el
consumo alcohólico.
El mecanismo por el que el
alcohol ejerce su efecto hipertensivo no está claro, barajándose
como posibles mecanismos un
aumento en la liberación de catecolaminas y de otros factores
presores no bien conocidos.
Aumento de la actividad
física
Como respuesta al entrenamiento físico en normotensos se
pueden alcanzar reducciones de
presión de 4 mmHg para sistólica y diastólica, diferencia similar
a la que se observa entre la
población general que realiza
ejercicio físico y la que no lo
hace.
En hipertensos, las variaciones de presión que se pueden
conseguir tras programas controlados de entrenamiento físico
son de -11/-6 mmHg, no siendo
la edad un factor limitante a
este efecto puesto que se ha
demostrado que el ejercicio físi-
SUMARIO
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co ligero realizado de forma
continuada es capaz de reducir
la presión sistólica en casi 20
mmHg en pacientes con edades
comprendidas entre los 60 y 69
años.
Es conveniente que el ejercicio sea dinámico, prolongado,
predominantemente isotónico
de los grupos musculares mayores como, por ejemplo, andar,
nadar, etc. Y que, en ningún
caso, impliquen agotamiento
extremo.
Reducción de la ingesta de
sodio
La sensibilidad a la sal
aumenta con la edad y se ha llegado a postular que la hipertensión en el anciano representa un
estado de sensibilidad a la sal, si
bien este fenómeno se observa
en la misma proporción en normotensos que en hipertensos. Lo
que está claro es que dicha situación no se relaciona con un
aumento del consumo de sodio
de la población anciana como
consecuencia de la disminución
de la sensibilidad de las papilas
gustativas. No obstante, es probable que el mecanismo por el
cual el sodio produce un aumento gradual de la tensión arterial
sea diferente al responsable de la
disminución de la misma tras la
restricción sódica.
Diferentes estudios han
demostrado que una reducción
de 100 mEq/día de sodio produce una disminución de la presión arterial de más del doble en
pacientes mayores de 60 años
en comparación con la que se
obtiene en pacientes con edades
comprendidas entre los 15 y 30
años.
Los mmHg de reducción que
se consiguen con esta medida
guardan relación con las cifras
de presión de las que se parte, y
por ello, una disminución de la
ingesta de sodio de esta magnitud en pacientes mayores de 60
años con hipertensión sistólica
aislada, es decir, con presión sistólica en percentil 95 y diastólica
en percentil 5, produciría como
media un descenso de sistólica
de 15 mmHg y de diastólica de 2
mmHg, resultados ideales en
este tipo de pacientes.
Sin embargo, hay que ser cuidadoso con la magnitud de la
restricción de sodio que se aplica
en los ancianos dado el deterioro
de la regulación y manejo renal
del sodio que se produce con la
edad.
Aumento de la ingesta de
potasio y de calcio
La actividad baja de renina y
la sensibilidad a la sal que caracterizan la hipertensión del anciano se acompañan de niveles
bajos de calcio ionizado relacionado, entre otros, con un aumento de la excreción urinaria del
mismo ligado a alteraciones del
manejo tubular del sodio.
Es conocido que un suplemento de sólo 600 mg/día de
calcio es capaz de revertir la elevación de presión arterial inducida por el sodio en sujetos negros
sensibles a la sal.
Por ello, para observar los
efectos beneficiosos del calcio
Se ha
llegado a
postular que la
hipertensión en
el anciano
representa un
estado de
sensibilidad a la
sal, si bien este
fenómeno se
observa en la
misma
proporción en
normotensos que
en hipertensos
no son necesarios importantes
suplementos del mismo, y el
efecto deseado puede conseguirse administrando una dieta enriquecida en calcio: leche (100 g
de leche de vaca contienen 133
mg de calcio) y derivados, o se
puede optar por suplementos del
mismo que en ningún caso deben
superar 1.500 mg/día puesto que
podría dar lugar a efectos adversos no deseados. Así pues, la
cantidad óptima oscilaría entre
600 y 900 mg/día.
Los suplementos de potasio
administrado aisladamente no
reducen de forma significativa
los niveles de presión arterial
pero, no obstante, se conoce que
el potasio promueve la excreción
urinaria de sodio, con lo que su
consumo dietético debe ser también contemplado (fruta fresca,
verdura, cereales).
En base a los resultados obtenidos en los múltiples y variados
estudios realizados sobre el tratamiento no farmacológico de la
HSA en el anciano, se podrían
apuntar una serie de recomendaciones: reducción calórica en
caso de sobrepeso; ingesta de
sodio alrededor de 100 mmol/día
evitando tomar alimentos precocinados, enlatados y embutidos;
aumento del consumo de potasio
(frutas frescas, vegetales y cereales); aumento de la ingesta dietética de calcio (100 g de queso
proporcionan entre 700 y 1.180
mg de calcio dependiendo del
tipo); andar diariamente entre 1
y 2 horas, teniendo en cuenta
que en los sujetos no entrenados
el objetivo se debe alcanzar de
forma paulatina; no ingerir más
de 30 g de alcohol/día (equivalente a 300 ml de vino, 500 de
cerveza o una copa de licor); y
suprimir el hábito tabáquico, por
ser un factor de riesgo cardiovascular individual.
Pero, además, la indicación de
las medidas no farmacológicas
debe tener en cuenta las condiciones socio-económicas del
paciente, y valorar juiciosamente
la relación beneficio terapéutico/perjuicio de la calidad de vida
antes de comenzar en el anciano
cambios en su dieta y estilo de
vida.
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