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Boletín
Enfermedades Emergentes
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Nº 1 Enero 2011
ALERTAS
ALERTAS
PERLA: Filovirus
Fiebre Amarilla
Cólera
Legionelosis
Melioidosis
Viruela de los Monos
Rabia
Fiebre hemorrágica de Crimea Congo
Chikungunya
Perla:
Virus Marburg
Filovirus: virus Marburg y Ébola
Introducción
Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio LópezVélez.
Clasificación y Epidemiología
Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Transmisión
Manifestaciones Clínicas
Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades
Tropicales (RICET: RD06/0021/0020)
Diagnóstico
Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santévoyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU)
Tratamiento
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SUMARIO
B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S
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Enfermedades Emergentes
E P I D E M I O L Ó G I C A S
I N T E R N A C I O N A L E S
Fiebre Amarilla
Uganda: a finales del 2010 el Ministerio de Sanidad
de Uganda confirmó 3 casos de fiebre amarilla tras la
investigación llevada a cabo al detectarse un brote
que comenzó en octubre del año pasado. Los casos se
declararon en 3 distritos: Abim, Agago y Kitgum, cerca de
la frontera sur de Sudán. En total, el CDC americano ha
confirmado 5 casos (3 mediante RT-PCR, 1 mediante ELISA
y 1 por histopatología), pero se han dado unos 226 casos
que cumplen la definición de caso clínico en 12 distritos
del norte del país, y de estos han fallecido 53. Está prevista
una campaña para vacunar a más de 900.000 personas.
Costa de Marfil: UNICEF prevé vacunar a unos 800.000
adultos y niños en la campaña urgente que se ha lanzado
en 4 distritos rurales en la zona norte-central del país
donde en los últimos meses se han diagnosticado al
menos 66 casos de fiebre amarilla, de los cuales han
fallecido unos 25.
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local. Se alerta a los viajeros a la zona sobre los posibles
riesgos, recomendando que soliciten valoración médica
ante el desarrollo de fiebre/síntomas respiratorios al
regreso del viaje.
Haití: el número de casos ha sobrepasado los 180.000 y
el número de muertes se sitúa en torno a las 3.760, pero
parece que el número de muertes registradas diariamente
está actualmente en descenso.
Legionelosis
Australia: desde diciembre del 2010, detectados 4 casos
en residentes en el oeste del país que habían viajado a
Bali (Indonesia). El número de casos registrados desde
el verano pasado podría ser superior a la decena y todos
habían viajado a la zona de Kuta en Bali. Aunque todavía
no se ha identificado la fuente de la infección, muchos
de los pacientes se habían alojado en el mismo hotel
de Kuta y la mayoría había visitado el centro comercial
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Méjico: el CDC americano ha alertado acerca de un
brote de legionelosis en la isla de Cozumel en el Caribe.
En los últimos dos años se han notificado una decena de
casos en viajeros que se habían alojado en dos hoteles
de la isla. Se han realizado labores de desinfección en
las instalaciones con la supervisión de las autoridades
sanitarias.
Melioidosis
Suiza: se dan a conocer los datos de un caso fatal (fallo
multi-orgánico y distrés respiratorio) de melioidosis
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importada, adquirida por un viajero previamente
sano de 30 años durante un viaje a la Martinica en
noviembre del año pasado. La melioidosis (infección por
Burkholderia pseudomallei) es endémica en el sudeste
Asiático y el norte de Australia, aunque también se
han notificado casos en África, Latinoamérica y Oriente
Medio. Son escasos los casos diagnosticados en el
Caribe, y se han dado principalmente en Puerto Rico y
Guadalupe. En la Martinica solo se había diagnosticado
otro caso anteriormente. A finales de octubre del
año pasado la isla fue afectada por el huracán Tomas
con lluvias intensas e inundaciones posteriores. La
melioidosis severa se correlaciona con las lluvias intensas
que se consideran un factor de riesgo independiente
para la presentación neumónica, el shock séptico y
la muerte. Se alerta sobre la necesidad de incluir esta
infección en el diagnóstico diferencial de los pacientes
que regresan de zonas tropicales o subtropicales con
neumonía severa o septicemia.
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Viruela de los Monos
R.D. Congo: brote de viruela de los monos (monkeypox)
en la provincia de Equateur. Solamente en la zona de
Bikoro se han notificado 114 casos (5 letales). Estudios
recientes han detectado un aumento importante en el
número de casos de esta infección en algunas zonas del
mundo tras la erradicación de la viruela y la interrupción
de la vacunación (la vacuna de la viruela confiere
protección cruzada frente al virus de la viruela de los
monos). Las manifestaciones clínicas suelen ser más
leves que las de la viruela pero como se ha objetivado en
este brote la mortalidad asociada no es baja.
Rabia
Indonesia: dos residentes de la isla de Nusa Penida al
sureste de Bali han fallecido por rabia. La situación es
alarmante porque se han contabilizado hasta 17 casos
Mapa de Baviera, Alemania
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en los últimos meses donde no se administró la profilaxis
post-exposición para la rabia tras mordedura de perro
al asumirse erróneamente que estas islas estaban libres
de rabia. La situación en la cercana Bali todavía no está
controlada (han fallecido unas 118 personas desde el
inicio del brote) y se han prohibido los traslados de perros
entre las islas y otras zonas.
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Fiebre hemorrágica de
Crimea Congo
India: ya se han detectado 5 casos (han fallecido 3
personas) de la infección en Ahmedabad, Gujarat y se ha
detectado el virus en garrapatas de la zona. Esta sería la
primera vez que se detecta la infección en el norte del
país pero la presencia del virus en grandes cantidades en
el vector parece indicar que el virus está circulando en
el entorno y que probablemente no ha sido importado
desde otros países endémicos.
Chikungunya
Mauricio: se ha detectado el primer caso de infección
por el virus Chikungunya del año en un varón de 60 años.
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No se registraban casos de esta viriasis en la isla desde
el año 2006 y se espera que este no represente el caso
índice de otra epidemia.
Francia: se notifica un caso importado por un viajero
procedente de Benin que fue ingresado por fiebre
y artralgias limitantes. Este supondría el primer caso
conocido de transmisión en Benin. Se recuerda que
según un estudio reciente los síntomas (principalmente
artralgias) asociados pueden ser muy prolongados y
pueden persistir hasta dos años después de la infección
en una gran proporción de los pacientes.
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Filovirus: virus
Marburg y
Ébola
Estos virus están considerados como unos de los
patógenos más virulentos para los humanos y son una
de las causas de fiebre viral hemorrágica.
Virus Ébola
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Todos los aislados de virus Marburg pertenecen a la
misma especie, mientras que el género del virus Ébola se
divide en cinco especies diferentes: Zaire, Sudan, Costa
de Marfil, Bundibugyo y Reston.
El Marburg y el Ébola son virus ARN cuyas partículas,
visualizadas por microscopía electrónica, tienen una
estructura filamentosa alargada dando el nombre a la
familia a la que pertenecen, Filoviridae del latín filum
(hilo).
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Clasificación y Epidemiología
Introducción
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Enfermedades Emergentes
La fiebre hemorrágica de Marburg se describió por
primera vez tras brotes simultáneos que ocurrieron en
1967 en Marburg, Alemania y en Belgrado, en la antigua
Yugoslavia. Estos brotes se asociaron al contacto con
monos verdes africanos de laboratorio (Cercopithecus
aethiops) importados desde Uganda. Posteriormente
se han identificado casos aislados en Sudáfrica en 1975
(posiblemente adquirido en Zimbabwe), y en 1980 y
en 1987 en Kenia, probablemente adquiridos en Kitum
en el Parque nacional de Mount Elgon. Entre los años
1998 y 2000 en la R.D. Congo se registró el primer
brote importante bajo condiciones naturales de fiebre
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hemorrágica de Marburg, con 154 casos, de los cuales
fallecieron 128 (mortalidad 83%). Los estudios posteriores
identificaron varias cepas del virus introducidas en varias
ocasiones a las poblaciones humanas desde fuentes
medioambientales desconocidas. En el 2004 y el 2005
se registró en Angola el brote más importante hasta la
fecha con 374 casos (329 fallecidos, mortalidad 88%). En
el 2007 en Uganda se detectaron 3 casos de infección
por Marburg y posteriormente en el verano del 2008 una
turista holandesa que había viajado a Uganda y había
visitado una cueva de murciélagos, falleció por fiebre
hemorrágica de Marburg. En EEUU en el mismo año se
analizó retrospectivamente el suero de una paciente
que había tenido un cuadro febril con coagulopatía y
hepatitis al regreso de un viaje donde había visitado la
misma cueva en Uganda, demostrándose evidencia de
infección pasada por virus Marburg.
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La fiebre hemorrágica de El Ébola se identificó en 1976
tras las epidemias en Sudan y una zona cercana de Zaire
(actualmente R.D. Congo). Entre junio y noviembre de
1976 en Sudan se registraron 284 casos (151 fallecidos)
y en R.D. Congo con 318 casos (280 fallecidos) entre
septiembre y octubre. Posteriormente se detectó un
caso aislado en R.D. Congo en 1977 y un brote en
Sudan en 1979 (33 casos, 22 fallecidos). En 1989 se
identificó el subtipo Ébola Reston en monos Macaca
fascicularis de un laboratorio de Reston, Virginia, EEUU
y posteriormente se registraron varios brotes en EEUU
e Italia entre 1989 y 1996 en estos monos importados
de las Filipinas con escasas infecciones asintomáticas
asociadas en humanos. En 1994 se detectó un caso
de fiebre hemorrágica por Ébola del subtipo Costa de
Marfil. En Gabón se diagnosticaron casos de Ébola por
primera vez en 1994 y en 1996 y en 1995 se declaró
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otra epidemia importante en R.D. Congo. En el 2000
reapareció el subtipo Sudan del Ébola en Uganda con
425 casos (224 fallecidos) en el brote más importante
de Ébola reconocido actualmente. Entre el 2001 y el
2003 el subtipo Zaire causó varios brotes en Gabón y
en R.D. Congo. En Uganda en el 2007 se identificó el
virus Ébola Bundibugyo como causante de un brote de
fiebre hemorrágica con una tasa de mortalidad más baja
(de un 30% aproximadamente) que la asociada a los
brotes por los subtipos Zaire y Sudan. La secuenciación
genética ha demostrado que el Bundibugyo es más
parecido al subtipo Costa de Marfil que solamente se
ha identificado como agente causal de una infección
humana no letal hasta el momento. Un estudio de un
brote porcino de Ébola Reston en el 2008 identificó
casos asintomáticos en humanos. En total, se han
registrado unos 1850 casos (más de 1200 muertes,
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mortalidad global >65%, entre 30-88% dependiendo de
la especie del virus) desde que se descubrió el virus del
Ébola.
Salvo algunos casos aislados en personal de laboratorio
todos los casos de fiebre hemorrágica por filovirus se
han registrado en África sub-Sahariana. El número total
de casos no sobrepasa los 3000 pero desde los años 90
el número de brotes reconocidos está aumentando.
Transmisión
El reservorio natural de los filovirus y el modo de
transmisión desde el reservorio a los primates (simios
salvajes y humanos) no está totalmente aclarado
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aunque parece que los murciélagos podrían actuar
como fuente de infección. Datos epidemiológicos
apoyan una asociación entre la exposición a murciélagos
y el desarrollo posterior de fiebre hemorrágica por
filovirus. En el 2009 investigadores del CDC americano
en colaboración con científicos africanos notificaron el
aislamiento del virus Marburg en murciélagos frugívoros
capturados en una cueva en Uganda.
La exposición a las secreciones o excrementos de
murciélagos podría ser una vía de adquisición posible
para el virus Marburg. La transmisión de persona a
persona es a través del contacto con la sangre u otros
fluidos (heces, vómito, orina, saliva, semen y secreciones
respiratorias) de los enfermos.
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Manifestaciones Clínicas
Tras un periodo de incubación habitual de 5 a 7 días,
que puede prolongarse hasta 2-3 semanas, se objetiva
fiebre, malestar general, cefalea, mialgias y en ocasiones
vómitos, diarrea y dolor abdominal. Durante algunos de
los brotes algunos pacientes desarrollaron un exantema
maculopapular no pruriginoso durante la primera
semana de la enfermedad. Se puede constatar una
bradicardia relativa en presencia de fiebre alta, como
puede ocurrir en la fiebre tifoidea. También es frecuente
la tos seca y la faringitis. Tras unos días aparecen signos
como las hemorragias conjuntivales, los hematomas,
el sangrado por sitios de venopunción y en ocasiones
hemorragias masivas secundarias a las alteraciones de la
coagulación.
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Diagnóstico
Tratamiento
Existen técnicas diagnósticas rápidas basadas en la
detección de antígenos mediante ELISA o de ARN
mediante RT-PCR. El diagnóstico de confirmación
se obtiene tras la identificación de partículas virales
obtenidas mediante cultivo celular (laboratorio de
bioseguridad de nivel 4). Estas técnicas solamente están
disponibles en laboratorios especializados.
La tasa de letalidad de la FVH de Marburg es del 85%
(83%-88%). La tasa de letalidad global de la FVH de
Ebola es del 65%, pero con grandes diferencias según el
tipo de virus y brote (30%-85%). No existe tratamiento
específico. Hay varios tratamientos y vacunas aún en
fase experimental por lo que el manejo se basa en el
tratamiento de soporte. Cobran especial importancia las
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medidas de aislamiento de pacientes y de manipulación
de las muestras/secreciones para intentar evitar la
transmisión secundaria. Ante la sospecha de un caso de
infección por filovirus se recomienda consultar las guías
oficiales en cuanto al aislamiento y manejo de estos
casos.
Bibliografía
- Gétaz L, Abbas M, Loutan L, et al. Fatal Acute melioidosis in a tourist returning from Martinique Island,
November 2010. Euro Surveill. 2011; 16 (1): pii= 19758.
- Towner JS, Sealy TK, Khristova ML, et al. Newly discovered Ebola virus associated with hemorrhagic fever
outbreak in Uganda. PLoS Patog 2008; 4: e1000212.
- Towner JS, Amman BR, Sealy TK, et al. Isolation of genetically diverse Marburg viruses from Egyptian fruit
bats. PLoS Pathog 2009; 5: e1000536.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Imported case of Marburg hemorrhagic feverColorado, 2008. MMWR Morb Mort Wkly Rep 2009; 58: 1377.
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