Síntomas neuropsiquiátricos en el síndrome demencial

ORIGINAL
puestas de familias y profesores al cuestionario concordaban. Del
EEGc se valora el cociente theta/alfa, que muestra una dominancia
generalizada de la banda theta no correlativa con la edad de grado
medio en el 49,4% y leve en el 5,9%. Tras el tratamiento durante un
año, hay una mejoría global y no focal de la actividad, la dominancia leve sube al 58,2% y las otras dos bajan el 2,4%. El resto de los
trazados son inespecíficos. A su vez, hay una buena evolución clínica en el 78,2% de los casos, con un 19,5% de complicaciones moderadas resueltas con la disminución de dosis del fármaco o su retirada. Conclusiones. 1) El trastorno por déficit de atención es más probable que se mantenga en la edad adulta y, aunque minoritarios, se
le asocien trastornos inmunológicos y/o paroxismos epileptiformes.
2) El efecto al MPH puede objetivarse mediante registros seriados
de la actividad bioeléctrica cortical digitalizada, con evolución sincrónica a la respuesta clínica. [REV NEUROL 2004; 38: 501-6]
Palabras clave. Cartografía cerebral. Electroencefalograma cuantificado. Metilfenidato. Polisomnograma. Síntomas inmunológicos.
TDAH.
professores ao questionário concordavam. Do EEGc avalia-se o
quociente theta/alfa, que mostra uma dominância generalizada da
banda theta, não correlativa com a idade, de grau médio em 49,4% e
ligeira em 5,9%. Após o tratamento durante um ano, há uma melhoria global e não focal da actividade, a dominância ligeira sobe para
58,2% e as outras duas baixam em 2,4%. Os restantes traçados são
inespecíficos. Por sua vez, há uma boa evolução clínica em 78,2%
dos casos, com 19,5% de complicações moderadas resolvidas com a
diminuição da dose do fármaco ou com a retirada deste. Conclusões.
1) A perturbação por défice atencional é mais provável que se mantenha na idade adulta e, embora minoritários, se lhe associem perturbações imunológicas e/ou paroxismos epileptiformes; 2) O efeito
do MPH pode objectivar-se mediante registos seriados da actividade
bioeléctrica cortical digitalizada, com evolução sincrónica à resposta clínica. [REV NEUROL 2004; 38: 501-6]
Palavras chave. Cartografia cerebral. Electroencefalograma quantificado. Metilfenidato. PDAH. Polisonograma. Sintomas imunológicos.
Síntomas neuropsiquiátricos en el síndrome demencial
B. Artaso-Irigoyen a, A. Goñi-Sarriés b, A.R. Gómez-Martínez c
NEUROPSYCHIATRIC SYMPTOMS IN DEMENTIA SYNDROME
Summary. Aims. The aim of this study was to describe the neuropsychiatric disorders that present in dementia and the differences
they show at each stage as the disease progresses. Patients and methods. The study involved a total of 175 patients from a
psychogeriatric clinic who had been diagnosed as suffering from dementia at distinct stages of the disease: 66 had mild dementia,
56 were with moderate dementia and 53 were suffering from severe dementia. The following instruments were used to collect both
socio-demographic and clinical data: the Spanish version of the Mini-Mental State Examination (miniexamen cognitivo: MEC)
for cognitive impairment, the Barthel index for functional deterioration and the neuropsychiatric inventory (NPI) for the noncognitive symptoms. Results. There were no significant differences in the NPI according to the degree of cognitive impairment
and the most frequently seen symptoms were anomalous motor activity, apathy and irritability; the neuropsychiatric disorder that
was least often present was euphoria. The presence of disinhibition, irritability, depression, hallucinations and anomalous motor
activity varied significantly in the different phases of dementia. Thus, disinhibition, irritability and depression were more frequent
in the initial stages of the disease whereas hallucinations and anomalous motor activity were seen more often when the cognitive
impairment was severe. Conclusions. Neuropsychiatric disorders appear throughout the whole course of dementia and symptoms
vary according to the stage of the disease. [REV NEUROL 2004; 38: 506-10]
Key words. Behavioural disorders. Dementia. Impairment. Neuropsychiatric disorders. Severity. Stage.
INTRODUCCIÓN
La demencia es un síndrome adquirido, de etiología orgánica y
origen multicausal, que conlleva un deterioro global de las facultades intelectivas y de la personalidad con la conciencia preservada y que provoca incapacidad sociolaboral. Así, el síndrome demencial presenta tanto síntomas cognitivos como neuropsiquiátricos: delirios, trastornos perceptivos, alteraciones del
humor y trastornos conductuales [1-4]. Aunque durante muchos
años hablar de demencia era equivalente a hablar de deterioro
cognitivo, actualmente se está prestando mucho interés a las
alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia. Este interés viene determinado, en parte, por la elevada prevalencia de dichos
Recibido: 22.09.03. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 13.01.04.
a
Servicio de Psiquiatría. b Servicio de Psicología Clínica. c DUE . Hospital
San Francisco Javier. Pamplona, Navarra, España.
Correspondencia: Dra. Begoña Artaso Irigoyen. CSM IIB. Ermitagaña, 20.
E-31008 Pamplona (Navarra). E-mail: [email protected]
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
506
síntomas, ya que el 80% de los pacientes con demencia presentan algún síntoma conductual a lo largo de su evolución [5].
Así, la apatía es la alteración neuropsiquiátrica más frecuente en la demencia y, por el contrario, la euforia y las alucinaciones son poco habituales. La frecuencia de otros síntomas no
cognitivos varía en función de las características de las muestras
estudiadas [5-7].
El estudio de los síntomas psiquiátricos y su correlación con
el deterioro cognitivo ha sido motivo de investigación. Parece
que existe acuerdo en que el deterioro cognitivo determina la
aparición de determinadas alteraciones neuropsiquiátricas [8,9],
y éstas son indicadoras del estadio evolutivo de la enfermedad.
La importancia de los síntomas no cognitivos deriva no sólo
de su elevada prevalencia, sino también de la constatación de su
influencia en la génesis de la sobrecarga de los cuidadores informales [10-12]; por tanto, influye en la decisión de institucionalizar al paciente. La posibilidad de tratar de forma específica
estos síntomas [13], mejorando así la calidad de vida tanto del
paciente como del cuidador, pone de manifiesto la necesidad de
REV NEUROL 2004; 38 (6): 506-510
DEMENCIA: ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
Tabla I. Características sociodemográficas y clínicas de la muestra.
Variable
Media ± DE
Edad
76,82 ± 7,52
Años de evolución
5,21 ± 4,31
Escolarización
7,49 ± 3,05
Deterioro cognitivo (MEC)
Deterioro funcional (Barthel)
Alteraciones neuropsiquiátricas (INP)
Variable
Tabla II. Alteraciones neuropsiquiátricas (INP).
Frecuencia
(media ± DE)
Gravedad
F×G
(media ± DE) (media ± DE)
Delirios
0,66 ± 1,07
0,46 ± 0,72
0,98 ± 1,93
Alucinaciones
0,33 ± 0,80
0,22 ± 0,48
0,39 ±0,99
Agitación
0,59 ± 1,07
0,49 ± 0,88
1,13 ± 2,25
Depresión
0,49 ± 1,03
0,31 ± 0,67
0,78 ± 1,87
Ansiedad
1,03 ± 1,32
0,51 ± 0,71
1,40 ±2,11
Desinhibición
0,38 ± 0,98
0,20 ± 0,53
0,54 ± 1,5
Euforia
0,17 ± 0,66
0,09 ± 0,32
0,19 ± 0,78
Apatía
1,33 ± 1,73
0,55 ± 0,78
1,89 ± 2,82
Irritabilidad
1,17 ± 1,26
0,71 ± 0,76
1,61± 2,10
Actividad motora anómala
1,43 ± 1,53
0,78 ± 0,87
2,18 ± 2,82
14,43 ± 8,66
69,77 ± 28,08
11,10 ± 6,17
n.º (%)
Sexo
Varón
61 (35%)
Mujer
114 (65%)
Estado civil
F × G: frecuencia por gravedad.
Casado
79 (45%)
Soltero
24 (14%)
Viudo
72 (41%)
Tabla III. Características sociodemográficas y clínicas según el deterioro
cognitivo
Tipo de demencia
Deterioro
leve
Deterioro
moderado
Deterioro
grave
66
56
53
Alzheimer
92 (53%)
Pacientes (n.º)
Vascular
19 (11%)
Edad media
74,82 ± 8,85
78,36 ± 6,35
77,70 ± 6,34
Mixta
30 (17%)
Años de evolución
4,88 ± 4,99
4,49 ± 2,85
6,38 ± 4,51
Frontotemporal
14 (8%)
Demencia Alzheimer
45%
54%
62%
Otras
20 (11%)
Deterioro cognitivo
23,11 ± 4,23
14,16 ± 1,95
3,89 ± 3,34
Deterioro funcional
79,46 ± 20,10
77,23 ± 19,91
50 ± 33,64
Alteraciones
neuropsiquiátricas
12,11 ± 6,74
11,05 ± 6,25
9,91 ± 5,15
Grado de deterioro cognitivo (MEC)
Leve (18 o más)
66 (38%)
Moderado (11-17)
56 (32%)
Grave (10 o menos)
53 (30%)
aumentar nuestro conocimiento de los mismos para su detección y abordaje.
El objetivo de nuestro trabajo es llevar a cabo un análisis descriptivo de las alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia,
así como estudiar las diferencias en las mismas según los estadios evolutivos de la enfermedad.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se estudiaron 175 pacientes que habían contactado con un centro psicogeriátrico a lo largo de tres años. Dicho centro ofrece un servicio de día y plazas residenciales para el ingreso definitivo o estancias temporales para el
descanso familiar. La recogida de datos la llevó a cabo el psiquiatra del centro. Se incluían variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil y años
de escolarización) y clínicas (diagnóstico, duración de la enfermedad, deterioro cognitivo y funcional y alteraciones neuropsiquiátricas).
Para medir el deterioro cognitivo se utilizó el miniexamen cognitivo
(MEC) [14]. Este instrumento es una versión adaptada a la población española del mini-mental state [15]. La puntuación máxima es de 35 puntos.
Puntuaciones menores o iguales a 23 puntos corresponden a déficit cognitivos en la población mayor de 65 años. Aunque hay algunas variaciones
REV NEUROL 2004; 38 (6): 506-510
según los estudios, puede decirse que para los grados de intensidad de la
demencia definidos con criterios DSM-IV [16], los rangos son, para la
demencia grave: 0-10 puntos; para la moderada: 11-17 puntos, y para la
leve: más de 18 puntos [17]. Se ha demostrado la fiabilidad test-retest, con
un coeficiente de correlación de 0,87 altamente significativo (p < 0,001), así
como su validez concurrente.
El deterioro funcional se midió con el índice de Barthel [18]. Este instrumento evalúa diez actividades básicas de la vida diaria: alimentación, higiene y capacidad para vestirse, y movilidad general. Se puntúa de 0 a 100 y
sus resultados se agrupan en cuatro categorías de dependencia: a) leve: más
de 60 puntos; b) moderada: de 40 a 55 puntos; c) grave: de 20 a 35 puntos,
y d) total: menos de 20 puntos. El índice de Barthel tiene una alta validez
concurrente y un coeficiente de correlación κ ponderado de 0,98 intraobservador y mayor de 0,88 interobservador [19].
Los síntomas psiquiátricos se midieron con el inventario neuropsiquiátrico
(INP) [20], en su versión validada en castellano [21]. Este inventario es una
entrevista estructurada dirigida a valorar la frecuencia y la gravedad de las
alteraciones psicopatológicas, ocurridas en el último mes, en pacientes con
demencia. Las conductas valoradas son: delirios, alucinaciones, agitación,
depresión/disforia, ansiedad, euforia, apatía/indiferencia, desinhibición, irritabilidad/labilidad y actividad motora anómala. El INP presenta una alta fiabilidad interobservador situada entre el 0,93 y 1 para distintas conductas, y una
fiabilidad test-retest de 0,79 para la frecuencia y 0,86 para la gravedad.
Para el análisis estadístico se realizó un estudio descriptivo de las alteraciones neuropsiquiátricas y las diferencias en las mismas según el estadio
evolutivo de la enfermedad mediante la aplicación de un ANOVA.
507
B. ARTASO-IRIGOYEN, ET AL
RESULTADOS
La población estudiada era de 61 varones y 114
mujeres, con una edad media de 77 años, estudios primarios, casados en el 45% de los casos
y viudos en el 41%. El tipo de demencia más
frecuente era la enfermedad de Alzheimer
(53%), seguido de las demencias mixtas (17%)
y las vasculares (11%), con una duración media
de la enfermedad de más de cinco años. La puntuación media en el MEC era de 14,43 puntos,
con la siguiente distribución: el 38% presentaban un deterioro leve, el 32% moderado y el
30% grave. El deterioro funcional era leve, con
una puntuación en el índice de Barthel de 69,77
puntos (Tabla I). Los pacientes fueron con más
frecuencia dependientes en la higiene personal,
en el vestirse y en la micción. Por el contrario,
en la deambulación y en la capacidad de trasladarse con mayor frecuencia se mantenían independientes.
En cuanto a las alteraciones neuropsiquiátricas medidas con el INP, la puntuación media
fue de 11,10 puntos. Los síntomas más presentes fueron: la actividad motora anómala, la
apatía y la irritabilidad. Sin embargo, la euforia
y las alucinaciones fueron síntomas muy poco
frecuentes (Tabla II). Si diferenciamos la
población estudiada por grado de deterioro
según el MEC, nos encontramos con tres grupos (Tabla III). Los pacientes con un deterioro
leve eran el grupo mayoritario (n = 66), con
una edad media de 75 años y con una distribución por sexos similar. Las demencias de tipo
no Alzheimer eran las más frecuentes (65%),
Figura. Síntomas neuropsiquiátricos según deterioro cognitivo.
con una media de puntuación en el MEC de
23,11 puntos, y en el Barthel de 79,46 puntos,
después de casi cinco años de evolución. El grado de síntomas neuropsidepresión (F = 3,00; p = 0,05) disminuye significativamente en las demencias
quiátricos era similar al de la muestra total, con una puntuación media en el
graves (t = 2,50; p = 0,01), a diferencia de lo que ocurre con la actividad motoINP de 12,11 puntos. Asimismo, los síntomas más frecuentes eran los misra anómala (F = 5,48; p = 0,00) que es significativamente más frecuente en los
mos, aunque se modificaba el orden: el más frecuente era la apatía, seguiestadios finales. La apatía no se modifica significativamente a lo largo de la
do de la irritabilidad y la actividad motora anómala. Lo mismo ocurría con
evolución de la enfermedad, al igual que la euforia, aunque ésta es muy poco
las alteraciones menos frecuentes, que en este caso eran, por orden, las alufrecuente en todos los estadios. Por otra parte, la desinhibición (F = 8,91; p =
cinaciones y la euforia. Sin embargo, el grupo de pacientes con un deterio0,00)
y la irritabilidad (F = 4,44; p = 0,01) disminuyen al avanzar la enfermero moderado era de 56 sujetos, predominantemente mujeres (73%) y con
dad, pero en el caso de la desinhibición la disminución ya es significativa en
una edad media de 78 años.
estadios moderados (t = 2,94; p = 0,00) y, sin embargo, la irritabilidad lo es en
Las demencias de tipo Alzheimer estaban menos presentes en este grupo
estadios graves (t = 2,79; p = 0,00) (Figura).
(54%), con un porcentaje similar a las demencias de tipo no Alzheimer
(45%). La puntuación media en el MEC era de 14,16 puntos, y en el índice
de Barthel, de 77,23 puntos, tras 4,5 años de evolución de la enfermedad.
En cuanto a las alteraciones neuropsiquiátricas, observamos que la más frecuente era la actividad motora anómala, seguida de la ansiedad y la irritabilidad. Asimismo, la euforia y la desinhibición eran los síntomas menos
habituales. Por último, los 53 pacientes con un deterioro cognitivo grave
eran predominantemente mujeres (74%), con una edad media de 78 años. El
tipo de demencia más frecuente era la enfermedad de Alzheimer (62%), con
una puntuación en el MEC de 3,89 puntos, y en el índice de Barthel de 50
puntos, después de más de seis años de evolución de la enfermedad. La actividad motora anómala, la apatía y la ansiedad, por este orden, eran los síntomas más presentes. Por el contrario, la euforia y la desinhibición eran síntomas muy poco frecuentes.
Si comparamos los tres grupos de pacientes vemos que no existen diferencias significativas en el conjunto global de alteraciones neuropsiquiátricas,
pero sí en la presencia de determinados síntomas: la irritabilidad, la desinhibición, la depresión, las alucinaciones y la actividad motora anómala. Así, los
síntomas psicóticos (delirios y alucinaciones) eran más habituales en estadios
moderados, siendo únicamente significativo (F = 3,53; p = 0,03) el aumento
de las alucinaciones con respecto a los estadios iniciales de la demencia (t =
–2,39; p = 0,01). Sin embargo, la agitación y la ansiedad, aunque más frecuentes en estadios moderados y graves, no eran significativas. Por el contrario, la
508
DISCUSIÓN
En nuestro estudio se encontró una población de pacientes con
demencia cuya prevalencia de síntomas psiquiátricos no difiere de
los resultados encontrados en la literatura sobre el tema [5,7,9].
Las alteraciones neuropsiquiátricas aparecen a lo largo de
toda la evolución de la demencia y son más frecuentes conforme
ésta avanza [9]. Lyketsos et al [7] agrupan las alteraciones neuropsiquiátricas en la enfermedad de Alzheimer en tres grupos:
dos síndromes polisintomáticos (uno predominantemente afectivo y otro predominantemente psicótico) y un grupo heterogéneo
de síntomas leves y típicamente monosintomáticos. Asimismo,
estos autores proponen criterios operacionales para el trastorno
afectivo y el trastorno psicótico en la enfermedad de Alzheimer.
Sin embargo, otros trabajos concluyen que tales alteraciones no
se corresponden con síndromes psiquiátricos comúnmente conocidos, pues varían en gravedad a lo largo del tiempo, son episódicos, fluctuantes, con períodos de exacerbación seguidos de
REV NEUROL 2004; 38 (6): 506-510
DEMENCIA: ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
remisiones parciales y no necesariamente progresivos [22,23].
En nuestro trabajo se refleja que los síntomas psiquiátricos aparecían durante toda la evolución, pero que algunos de ellos variaban en función del estadio de la enfermedad.
Se ha encontrado que la gravedad de los síntomas conductuales no está estrechamente relacionada con la gravedad del
deterioro cognitivo [22-25]. Otros trabajos, por el contrario,
hablan de una fuerte relación entre la presencia de trastornos de
conducta, el grado de deterioro cognitivo y un pobre desarrollo
de las actividades de la vida diaria [26,27]. Nuestros resultados
muestran que no existían diferencias cuantitativas en la globalidad de las alteraciones neuropsiquiátricas en función de los tres
rangos definidos de deterioro cognitivo, pero sí existían diferencias cualitativas, puesto que variaban la presencia de la irritabilidad, la desinhibición, la depresión, las alucinaciones y la actividad motora anómala, según el estadio de la enfermedad.
Respecto a los síntomas psicóticos, en nuestra población aparecían en estadios moderados, con un incremento significativo de
las alucinaciones. Otros trabajos también encuentran que las alucinaciones aparecen en demencias graves; los delirios aparecen
antes y serían marcadores evolutivos de un proceso más rápido de
la enfermedad y les caracteriza su intensidad leve y poca persistencia [1,2,24,28-30].
La frecuencia de la depresión en los sujetos con demencia
es superior a la de los sujetos sin demencia [31]. Se considera
una de las complicaciones psiquiátricas más frecuentes, no exis-
ten criterios operacionales validados para definirla [32] y, además, su presencia comporta una mayor gravedad clínica. Sin
embargo, se sustenta la hipótesis de una relación entre la depresión y una menor gravedad del deterioro cognitivo [33,34], al
igual que nuestro resultado, ya que la depresión disminuye significativamente en los estadios graves. Otros autores no han detectado ninguna relación entre la intensidad del deterioro cognitivo y la depresión [35,36].
Con la gravedad de la demencia aumentan la disforia, la apatía, la agitación y la actividad motora anómala, y estos dos últimos síntomas aparecen de forma significativa en las demencias
graves [5,7], lo que coincide con nuestros resultados. Sin embargo, la apatía, en nuestra población, aparecía como el segundo
trastorno de conducta más presente pero no se modificaba según
la intensidad del deterioro cognitivo. Los trastornos conductuales como la desinhibición y la irritabilidad disminuían al avanzar
la enfermedad; por el contrario, otras alteraciones, como la agresión o el vagabundeo, aumentaban con el deterioro cognitivo [4].
En resumen, podemos concluir que las alteraciones neuropsiquiátricas aparecen a lo largo de toda la evolución de la demencia, si bien hay diferencias según el estadio de la enfermedad.
En las fases moderadas predominan los síntomas psicóticos, la
agitación y la ansiedad. En los estadios graves se incrementa la
actividad motora anómala pero disminuye la depresión, la desinhibición y la irritabilidad.
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SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS
EN EL SÍNDROME DEMENCIAL
Resumen. Objetivo. Describir las alteraciones neuropsiquiátricas
en la demencia y las diferencias en las mismas en distintos estadios
evolutivos de la enfermedad. Pacientes y métodos. Se estudiaron
175 pacientes de un centro psicogeriátrico, con un diagnóstico de
demencia en distintos estadios de la enfermedad: 66 con demencia
leve, 56 con demencia moderada y 53 con demencia grave. Se recogieron datos sociodemográficos y clínicos, con los siguientes instrumentos: el miniexamen cognitivo (MEC) para el deterioro cognitivo, el índice de Barthel para el deterioro funcional y el inventario
neuropsiquiátrico (INP) para los síntomas no cognitivos. Resultados. No existían diferencias significativas en el INP según el grado
de deterioro cognitivo, y los síntomas más frecuentes eran la actividad motora anómala, la apatía y la irritabilidad. La alteración neuropsiquiátrica más rara fue la euforia. La presencia de desinhibición, irritabilidad, depresión, alucinaciones y actividad motora
anómala era diferente de forma significativa en las distintas fases
de la demencia. Así, la desinhibición, la irritabilidad y la depresión
eran más frecuentes en los estadios iniciales de la enfermedad; en
cambio, las alucinaciones y la actividad motora anómala eran más
frecuentes cuando el deterioro cognitivo era grave. Conclusión. Las
alteraciones neuropsiquiátricas aparecen a lo largo de toda la evolución de la demencia y el tipo de síntomas se modifica según el
estadio de la enfermedad. [REV NEUROL 2004; 38: 506-10]
Palabras clave. Alteraciones conductuales. Alteraciones neuropsiquiátricas. Demencia. Deterioro. Estadio. Gravedad.
SINTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS
NA SÍNDROMA DEMENCIAL
Resumo. Objectivo. Descrever as alterações neuropsiquiátricas
na demência e as diferenças nas mesmas nos estádios evolutivos
distintos da doença. Doentes e métodos. Estudaram-se 175 doentes de um centro psicogeriátrico, com diagnóstico de demência em
estádios distintos da doença: 66 com demência ligeira, 56 com
demência moderada e 53 com demência grave. Recolheram-se dados sócio-demográficos e clínicos, com os seguintes instrumentos:
o mini-teste cognitivo (MTC) para a deterioração cognitiva, o
índice de Barthel para a deterioração funcional, e o inventário
neuropsiquiátrico (INP) para os sintomas não cognitivos. Resultados. Não existiam diferenças significativas no INP segundo o grau
de deterioração cognitiva, e os sintomas mais frequentes eram a
actividade motora anómala, a apatia e a irritabilidade, e a alteração neuropsiquiátrica menos presente foi a euforia. A presença de
desinibição, irritabilidade, depressão, alucinações e actividade
motora anómala era diferente de forma significativa nas distintas
fases da demência. Assim, a desinibição, a irritabilidade e a depressão eram mais frequentes em estádios iniciais da doença e,
contudo, as alucinações e a actividade motora anómala estavam
mais presentes quando a deterioração cognitiva era grave. Conclusão. As alterações neuropsiquiátricas aparecem ao longo de
toda a evolução da demência, modificando-se o tipo de sintomas
segundo o estádio da doença. [REV NEUROL 2004; 38: 506-10]
Palavras chave. Alterações comportamentais. Alterações neuropsiquiátricas. Demência. Deterioração. Estádio. Gravidade.
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REV NEUROL 2004; 38 (6): 506-510