Atlas F062solicitud poliza ap

SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL CONTRA ACCIDENTES PERSONALES
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Favor de llenar con letra de molde
Nombre del solicitante
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
R.F.C.
Domicilio
Ciudad
Edo.
Lugar de Nacimiento
C.P.
Fecha de Nacimiento Edad Sexo
Día
Mes
Año
/
/
Tel.
Estado Civil
Casado (a)
Soltero (a)
Viudo (a)
Divorciado (a)
Nombre de la Empresa en donde trabaja
Departamento
Teléfono (s)
Ext.
Estado
C.P.
Domicilio de la Empresa
Ciudad
Ocupación (es) o empleo (s). (Sírvase precisar en que consisten, detalladamente)
¿ A cuánto ascienden sus ingresos mensuales ?
Lugar donde desempeña sus labores
Tipo de Actividad
Oficina
Supervisando Labores
$
Tienda
Exterior
Labores manuales con máquina
Viajando
Labores sin máquina
Domicilio para el envío de notificaciones: (Favor de anotar sólo la dirección de su preferencia)
El domicilio particular
El del trabajo
Coberturas solicitadas
I
Muerte Accidental
Con aumento en
Suma Asegurada
Suma Asegurada
$
F-062-PDF/03-2015
SI
II
III
IV
Indemnización diaria por
Pérdidas Orgánicas
Reembolso de Gastos
Escala de
Incapacidad
Médicos por Accidente
A
B
Indemnización
NO Con aumento en
SI NO
Suma Asegurada
Hasta:
Indemnización diaria de: Hasta por un máximo de
$
$
$
Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No. 60 Planta Baja Col. Bosques de las Lomas, 05120 México, D.F.
Tel.: (55) 9177-50-00 Fax: (55) 9177-51-10 www.segurosatlas.com.mx [email protected]
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Forma de Pago de las primas
Anual
Semestral
Día
Vigencia del Seguro
Del
Mes
/
Año
/
Trimestral
Día
Al
Mes
/
Año
/
Datos adicionales cuando el solicitante no obtenga sus ingresos directamente
¿ Por qué concepto obtiene sus ingresos ?
¿ Quién pagará las primas ?
¿ A cuánto ascienden aproximadamente sus ingresos mensuales ? $
Para efectos de la designación de beneficiarios y con el objeto de nombrar en forma precisa cada uno de ellos, al
requisitar la presente solicitud se deberán observar las siguientes advertencias:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad
como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas,
representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento
adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad, como representante de menores beneficiarios, durante la
minoría de edad de ellos legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo
caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro
le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
Beneficiarios (Especificar Nombre, Parentesco y porcentaje para efectos de identificación)
“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 11 de Marzo de 1992, con el número de oficio 4897.”
Firma del contratante
F-062-PDF/03-2015
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CUESTIONARIO
(Debe ser llenado por el solicitante de su puño y letra)
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¿Tiene usted en proyecto algún viaje especial o actividad peligrosa?
Si
No
En caso afirmativo especifique:
Deportes y/o aficiones que practique (carreras, alpinismo, charrería, buceo, etc.)
Tipo de competencia:
Amateur
Profesional
Frecuencia con que lo practica
¿Maneja motocicleta, motoneta o vehículos similares?
Si
No
Si
No
Indique frecuencia y o motivo
¿Viaja en aviones particulares o militares?
Especifique
¿Padece en la actualidad de alguna enfermedad?
¿Le falta algún miembro de su cuerpo o parte de él?
¿Tiene alguna deformidad física?
¿Ha sufrido usted algún accidente cuyas consecuencias hayan permanecido hasta la actualidad?
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad de los sentidos (vista, audición, etc.)?
Indique los seguros que tenga en trámite en vigor en esta u otras compañía
(Suma asegurada y coberturas)
Autorizo a los médicos y hospitales que me hayan atendido o que me atiendan; así como a otras
compañías de seguros, para que proporcionen a Seguros Atlas, S.A., todos los informes referentes a mi
salud en caso de accidente, para lo cual relevo a dichos médico, en relación a su secreto profesional, de
toda responsabilidad en que pudieran incurrir al proporcionar tales informes.
F-062-PDF/03-2015
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AVISO DE PRIVACIDAD SIMPLIFICADO PARA CLIENTES
(Proponentes y solicitantes, contratantes, asegurados, beneficiarios, fideicomitentes, fideicomisarios y
proveedores de recursos)
En cumplimiento con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
Particulares, Seguros Atlas, S.A. (Seguros Atlas) con domicilio en Paseo de los Tamarindos No. 60- PB, Col.
Bosques de las Lomas, 05120 México, D.F. Tel.: (55)9177-50-00, hace de su conocimiento que tratará los datos
personales generales y sensibles que Usted proporcione para la evaluación de su solicitud de seguro y
selección de riesgos y, en su caso, emisión del contrato de seguro, trámite de sus solicitudes de pago de
siniestros, administración, mantenimiento y renovación de la póliza de seguro, prevención de fraude y
operaciones ilícitas, para información estadística así como para todos los fines relacionados con el cumplimiento
de nuestras obligaciones de conformidad con lo establecido en el propio contrato, la Ley sobre el Contrato de
Seguro y en la normatividad aplicable.
Para mayor información ponemos a su disposición, nuestra página de internet www.segurosatlas.com.mx en
donde usted podrá consultar nuestro Aviso de Privacidad Integral, así como los mecanismos para hacer valer su
derecho ARCO.
CONSENTIMIENTO
En cumplimiento con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
Particulares, autorizo a Seguros Atlas, S.A., a tratar y, en su caso, transferir mis datos personales, los sensibles y
los patrimoniales o financieros, para todos los fines vinculados con la relación jurídica que tengamos celebrado o
que en su caso, se celebre, así como para los indicados en el Aviso de Privacidad, cuyo contenido conozco y que
previamente se ha puesto a mi disposición.
En caso de haber proporcionado datos personales, sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me
obligo a hacer del conocimiento de dichos titulares que he proporcionado tales datos a Seguros Atlas, S.A. y a
hacer de su conocimiento los lugares en donde se encuentra a su disposición el referido Aviso de Privacidad.
De interés para el Solicitante (Debe leerlo antes de firmar)
Se previene al solicitante que, conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los
hechos importantes a que se refiere esta solicitud tal y como los conozca o deba conocer en el momento
de formarla; en la inteligencia que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho que se le
pregunte origina la pérdida del derecho del Asegurado, o del beneficiario en su caso.
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía
de la que misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que en caso de aceptarse,
la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Fechado en
Clave, nombre y firma del agente
F-062-PDF/03-2015
Nombre y firma
del contratante (en su caso)
Firma del solicitante
Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No. 60 Planta Baja Col. Bosques de las Lomas, 05120 México, D.F.
Tel.: (55) 9177-50-00 Fax: (55) 9177-51-10 www.segurosatlas.com.mx [email protected]
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