ATLAS FF286 SOL SEG APC.cdr

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SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES
PERSONALES COLECTIVO
Esta solicitud deberá ser requisitada con letra de molde, de puño y letra del solicitante, y no debe
presentar rayaduras o enmendaduras.
Al llenar esta solicitud de seguro manifiesto que estoy de acuerdo y me he enterado debidamente de los alcances
y limitaciones del producto mediante las condiciones generales y el folleto de los derechos básicos de los
contratantes, asegurados y beneficiarios del producto, los cuales me fueron puestos a disposición en la página
web de Seguros Atlas, S.A. www.segurosatlas.com.mx
De interés para el solicitante (Debe leerlo antes de firmar).
Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro debe declarar todos los hechos
importantes a que se refiere esta solicitud tal como lo conozca o deba conocer en el momento de firmarlo, en la
inteligencia de que la no declaración o inexacta o falsa declaración de un hecho importante que se le pregunte,
podría originar la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso.
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de
que la misma será aceptada por la Institución de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación
concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Plan
Escolar
Trámite que se realizará con la póliza
Inicial
Rehabilitación (1)(2)
Colectivo
(1)No.
de Póliza
(2)No.
de endoso(s)
Fecha de vigencia de la póliza
Renovación(1 )(2)
Del
Nombre completo o razón social
Domicilio (Calle y número exterior o interior)
C.P.
Ciudad o población
Teléfono con lada (
)
/
/
al
/
/
R.F.C.
Colonia
Delegación o municipio
Entidad federativa
Correo electrónico
¿En que circunstancias, varios asegurados puedan verse afectados de forma simultánea, por la concurrencia
de un evento relacionado con la actividad que realiza la colectividad?
¿Alguno(s) de los miembros de colectividad llevan a cabo sus actividades fuera de territorio nacional, o tienen
contemplado realizar actividades fuera del territorio nacional?, si la respuesta es afirmativa indique porqué y
por cuanto tiempo.
Si la colectividad ha estado asegurada anteriormente, proporcione el nombre de la compañía de seguros y la
vigencia de la póliza
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Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No. 60 Planta Baja Col. Bosques de las Lomas, 05120 México, D.F.
Tel.: (55) 9177-50-00 Fax: (55) 9177-51-10 www.segurosatlas.com.mx [email protected]
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Número total de personas de la colectividad (3):
Giro del negocio:
Número total de personas por asegurar:
Administración de la póliza:
Forma de pago
de la póliza:
Conducto de pago:
Normal
Único
Pago referenciado
Autoadministrada
Semestral
Otro
Trimestral
Mensual
(3)
Entiéndase como colectividad como el conjunto de personas con características en común; como por
ejemplo los empleados de una empresa, los alumnos de una escuela, miembros de un club o sindicato,
entre otros.
Subgrupo
Actividad del subgrupo
1
2
3
4
5
6
Subgrupo
Elegibilidad (Regla para determinar a los miembros de la subgrupo)
1
2
3
4
5
6
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Subgrupo 1 Subgrupo 2 Subgrupo 3 Subgrupo 4 Subgrupo 5 Subgrupo 6
Porcentaje de contribución de
los asegurados
%
¿Es una prestación u obligación
contractual?
Coberturas
Cobertura básica(4)
Coberturas de contratación
opcional
Si
%
No
Si
%
No
Si
%
No
Si
%
No
Si
%
No
Si
No
Suma
Suma
Suma
Suma
Suma
Suma
Asegurada Asegurada Asegurada Asegurada Asegurada Asegurada
$
$
$
$
$
$
Suma
Suma
Suma
Suma
Suma
Suma
Asegurada Asegurada Asegurada Asegurada Asegurada Asegurada
Cobertura de pérdidas orgánicas $
Escala de indemnización (5)
$
“A”
“B”
$
“A”
“B”
$
“A”
“B”
$
“A”
“B”
$
“A”
“B”
“A”
Cobertura de reembolso de
gastos médicos por accidente
$
$
$
$
$
$
Deducible (6)
$
$
$
$
$
$
“B”
Otros:
(4)
Para el solicitante con edad mayor o igual a 12 años se considera como cobertura básica muerte
accidental, y para menores de 12 años gastos funerarios por muerte accidental en cuyo caso el tope
máximo de suma asegurada que puede contratar es 60 veces el salario general mensual vigente en el
Distrito Federal.
(5) Aplicable a la cobertura de pérdidas orgánicas.
(6) Aplicable a la cobertura de reembolso de gastos médicos por accidente.
Anexar relación de asegurados en formato electrónico indicando: fecha de nacimiento, sexo
y subgrupo, en su caso; así como la cotización final aceptada para su emisión.
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AVISO DE PRIVACIDAD SIMPLIFICADO PARA CLIENTES
(Proponentes y solicitantes, contratantes, asegurados, beneficiarios, fideicomitentes, fideicomisarios y
proveedores de recursos)
En cumplimiento con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
Particulares, Seguros Atlas, S.A. (Seguros Atlas) con domicilio en Paseo de los Tamarindos No. 60- PB, Col.
Bosques de las Lomas, 05120 México, D.F. Tel.: (55)9177-50-00, hace de su conocimiento que tratará los
datos personales generales y sensibles que Usted proporcione para la evaluación de su solicitud de seguro y
selección de riesgos y, en su caso, emisión del contrato de seguro, trámite de sus solicitudes de pago de
siniestros, administración, mantenimiento y renovación de la póliza de seguro, prevención de fraude y
operaciones ilícitas, para información estadística así como para todos los fines relacionados con el
cumplimiento de nuestras obligaciones de conformidad con lo establecido en el propio contrato, la Ley sobre el
Contrato de Seguro y en la normatividad aplicable.
Para mayor información ponemos a su disposición, nuestra página de internet www.segurosatlas.com.mx en
donde usted podrá consultar nuestro Aviso de Privacidad Integral, así como los mecanismos para hacer valer
su derecho ARCO.
CONSENTIMIENTO
En cumplimiento con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
Particulares, autorizo a Seguros Atlas, S.A., a tratar y, en su caso, transferir mis datos personales, los sensibles
y los patrimoniales o financieros, para todos los fines vinculados con la relación jurídica que tengamos
celebrado o que en su caso, se celebre, así como para los indicados en el Aviso de Privacidad, cuyo contenido
conozco y que previamente se ha puesto a mi disposición.
En caso de haber proporcionado datos personales, sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me
obligo a hacer del conocimiento de dichos titulares que he proporcionado tales datos a Seguros Atlas, S.A. y a
hacer de su conocimiento los lugares en donde se encuentra a su disposición el referido Aviso de Privacidad.
Solicito a Seguros Atlas, S.A. que me entregue la documentación contractual en:
PDF (Portable Document Format)
Nombre del solicitante:
Puesto de la persona que
firma como solicitante:
Papel
Firma del solicitante:
Fechada en_____________________________________ a ______ de ___________________ de 20 ____.
Nombre del agente:
Clave del agente:
Firma del agente:
Para cualquier aclaración o duda no resuelta en relación con el seguro, contacte a la Unidad Especializada de
Atención de Consultas y Reclamaciones de Seguros Atlas, S.A., ubicada en Paseo de los Tamarindos No.
60, P.B. Col. Bosques de las Lomas, en México, D.F., C.P. 05120 o dirija un correo electrónico a
[email protected] en donde, en su caso, se atenderá la consulta o reclamación planteada; o
bien comuníquese a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF), al teléfono (55) 5448 7000 en el D.F. y del interior de la República al 01-800-9998080 o visite la página www.condusef.gob.mx
“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 27 de Febrero de 2015, con el número
CGEN-S0023-0018-2015.”
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Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No. 60 Planta Baja Col. Bosques de las Lomas, 05120 México, D.F.
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