Por favor escriba en forma legible: INFORMACION SOBRE EL

Por favor escriba en forma legible:
INFORMACION SOBRE EL PACIENTE
Nombre: _____________________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
Direccion para el correo__________________________________________ Ciudad __________________________________
Codigo Postal: _______________Estado ___________
Direccion del Hogar: (si es diferente) _________________________________________________________________________
Telefono en casa: ______________________ Telefono del Trabajo: ______________________ Celular: ___________________
Fecha de Nacimiento:
___/____/_____ # de Seguro Social ___________________________
Sexo M
F
Ocupacion: _____________________________________ Empleador: _____________________________________________
Estado Civil: __________________________ Nombre de la pareja: _________________________________________________
Si es menor de edad, nombre de la persona responsable: __________________________________________________________
Contacto para emergencies: ________________________________________________Relacion: ________________________
Telefono: _________________________
Doctor quien lo refiere: _______________________________ Doctor o clinica que lo atiende: _______________________________
Persona Responsible de los gastos
Nombre: ________________________________________________________________________________________________
Numero de Seguro Social: _____________________________ Relacion al paciente______________________________________
Direccion Particular: _______________________________________________________________________________________
Telefono: ________________________________________________________________________________________________
Informacion Sobre La Aseguranza
Seguro Particular: __________________________________________________ CoPago __$_____________________________
Numero de Identificacion: ____________________________________ Grupo: _______________________________________
MediCal : Numero de Identificacion:-__________________________________________________________________________
Medicare: Numero de identificacion:__________________________________________________________________________
Se trata de un Accidente de Trabajo? Si
No
Fecha en la que se lesiono: _____________________________________________________________________________________
Compania de Aseguranza de Compensacion al Trabajador_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Ha contratado un abogado? Si
No
Nombre y telefono del abogado: _________________________________________________________________________________
(a la vuelta para la pagina 2)
Nombre del paciente:
_______________________________________Fecha de Nacimiento ________/________/________________
Cargos Adicionales: Las siguientes formas tendran un cobro de $15.00 cuando nuestro personal los tiene que completar: Papeles para
sindicatos (union), comprobacion medica para manutencion infantil, para el P G & E (electricidad y gas) para pagos de incapacidad del
estado, cancelacion de viajes, etc.
Nuestra politica general es que los cargos por nuestros servicios profesionales son pagaderos a la hora de su visita. Si tiene alguna
aseguranza con co-pagos, estos son tambien pagaderos a la hora de su visita.
PACIENTES CON ASEGURANZA: Nosotros enviaremos los cobros a los planes de seguro medico con los que participamos. Ya que sus
arreglos con el seguro medico son de orden particular, por lo regular, nosotros no investigamos las razones por los cuales su seguro no nos
ha pagado o que pagaron menos de los anticipado por sus cuidados, dejando una mayor parte a usted. En caso de tener algun seguro
secundario, tambien enviaremos los cobros a aquellos planes con los que nosotros participamos.
Cargos Sobre Cirugias: Todos los co-pagos, deducibles, y pagos de cirugias no cubiertas por su seguro se cobraran antes de su cirugia. Es
posible que su seguro requiere de autorizacion previa.
Por medio de la presente yo, ___________________________________________ autorizo el pago de beneficios medicos y/o quirugicos al
Dr. Michael T. Bollinger y/o Dr. Bruce R. Bragonier. Esta autorizacion sera vigente hasta tal fecha en la que se revoque por escrito.
Ademas, estoy de acuerdo de ser la persona responsable de todos los cargos no pagados por mi seguro medico según lo contratado. Asi
mismo autorizo la presentacion de mi archivo medico o la informacion necesaria para asegurar el pagos de los beneficios acreidos.
Tambien autorizo el traspazo de mi archivo medico a mi doctor de cabecera y.o especialista con el proposito de continuar tratamiento
necesario. Entiendo y autorizo el pago por cualquier cita ($75.00) o intervencion quirurgica ($125.00) a la que no me presento sin antes
avisar con minimo 24 horas de anticipacion.
Firma : _____________________________________________ Fecha: _____________________________
MEDICARE: (Por favor, firme unicamente Si Medicare es su unico tipo de aseguranza)
Por medio de la presente yo solicito que los beneficios de Medicare se hagan en beneficio mio al Dr. Michael T. Bollinger y/o Dr. Bruce R.
Bragonier por cualquier servicio que me haya sido provisto por parte del arriba nombrado Doctor. Yo le autorizo a los encargados de mi
informacion medical a proporcionar cualquier informacion sea necesaria para el pago de mis beneficios.
Comprendo que mi firma requiere que pagos se realicen e informacion sea compartida para pagar las solicitudes. Si la entrada 9 en la
form CMS 1500 se encuentra completa, mi firma permite que mi informacion sea compartida con la aseguradora o agencia necesaria. En
el caso de la asignacion de los beneficios de Medicare, el doctor o proveedor de servicio acepta la cantidad del reembolso por medicare
como completo, el paciente siendo unicament responsable por el deducible, la co-aseguranza y el costo de cualquier servicio no cubierto
por el Medicare. Autorizo que los pagos se hagan en beneficio del Dr. Michael T. Bollinger y/o Dr. Bruce R. Braonier. Permite el traspaso
de mi informacion medica a my medico de cabecera u otro especialist cuando sea necesaria para mayor tratamiento.
Firma: _____________________________________________ Fecha: ____/___/_____.
MENORES: (firme unicamente si es padre o tutor del menor)
Yo, el suscrito, ______________________________________________ autorizo el tratmaiento medico a mi hijo menor. Adicionalmente
autorizo el pago de los cuidados medicos y/o quirurjicos otorgados por los doctores Michael T. Bollinger y/o Bruce R. Bragonier, hechos
por la aseguranza cubriendo al menor, sea de indole particular o del estado. Ademas, estoy de acuerdo en ser responsable de pagar
cualesquiera de los gastos medicos no pagados por la aseguranza según las reglas de mi aseguradora. En caso de no tener aseguranza
medica alguna, you me hago respnsable de los gastos de los cuidados otrogados al menor aquí descrito. Asimismo, doy mi permiso del
traspaso del archivo de los cuidados medicos al doctor de cabecera o de otro especialista para seguir el curso de cuidados establecido.
Firma: _______________________________________________
Fecha: ________________________________________
Acuse de recibo de la Notificacion sobre las leyes sobre la confidencialidad del paciente. Estan disponible a mi vista en el consultorio o a
mi solicitud se me proporciono una copia de dicha notificacion.
Firma:
______________________________________________
Fecha: ________________________________________