Ojo Derecho Ojo izquierdo

Demanda de asignación gafas de protección con lentes correctoras
Autoridad / Uniddad Operativa :
Empleado :
Apellido :
Nombre :
Nueva dotación :
Sustitución :
Actividad :
Motivo de la demanda :
Modelo de Montura :
501
536.05
541.01
502
536.06
541.02
526
536.07
542
530
536.08
601.OP
532
538
535
539
Notas :
Fecha :
Compilador :
Responsable:
Documento reservado al Servicio sanitario empresarial cubierto por secreto profesional ( art. 633 c.p. )
Distancia centro
Ojo Derecho
Esfera
Cilindro
Ojo izquierdo
pupilar mm:
Eje
Esfera
Cilindro
Eje
De lejos
De cerca
Mediano
A permanencia
Sistema utilizado
Internacional
Tabo
Progresivo
Altura del centro óptico derecho
Altura del centro óptico izquierdo
NOTA: Sistema utilizado por el cálculo de la altura del centro óptico
Altura del centro óptico mesurado partiendo del bordo de la línea por medida boxing
Descentralización vertical del punto óptico partiendo del centro de la forma lente
Adición derecha
Altura segmento
Adiciòn izquierda
BIFOCALES
Anti-reflejo
Coloración
Color/%
Resistente al rayado
MULTIFOCALES
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