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CARTAS AL DIRECTOR
BIBLIOGRAFÍA
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ANESTESIA EPIDURAL PROGRESIVA EN UNA
CESÁREA ITERATIVA EN UN FALLOT
CORREGIDO CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR
E HIPERTENSIÓN PULMONAR
Sr. Director: El último informe CEMACH1 (The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health) señala que
la enfermedad cardiaca es la causa más frecuente de mortalidad indirecta en el embarazo.
La tetralogía de Fallot se produce en 3 de cada 10.000
nacimientos. Cuando es corregida quirúrgicamente tienen
una tasa de supervivencia del 85% y, generalmente, los
pacientes son capaces de llevar una vida normal. Los problemas cardiológicos que pueden presentar a largo plazo
son regurgitación pulmonar crónica, estenosis pulmonar y
arritmias ventriculares2.
El embarazo no está contraindicado en pacientes con
corrección completa de tetralogía de Fallot3. Los sucesos
adversos para la madre son poco frecuentes, pueden estar
relacionados con disfunción del ventrículo izquierdo, hipertensión pulmonar grave y regurgitación pulmonar grave con
disfunción del ventrículo derecho.4
Presentamos el caso de una mujer de 33 años, 85 kg y
164 cm en la semana 37 + 4 de gestación, con antecedentes
de Tetralogía de Fallot operada con fístula de Waterstton a
los dos meses y corrección completa con cierre de la comunicación interventricular, resección infundibular, y parche
transanular a los tres años de vida. Además, tenía escoliosis
y una cesárea 5 años antes realizada con anestesia intradural sin complicaciones.
La evaluación cardiológica al final de este embarazo,
reveló un grado funcional III de la NYHA, con insuficiencia pulmonar y tricuspídea graves, importante dilatación del
ventrículo derecho de nueva aparición, e hipertensión pulmonar, medida por ecocardiografía, de 60 mmHg de presión
sistólica en arteria pulmonar.
Con respecto al embarazo previo, el grado de hipertensión pulmonar de la paciente no se había alterado, pero
empeoraron el grado de insuficiencia valvulares y el grado
funcional de la NYHA, pasando de I a III.
Se indicó cesárea programada por cesárea anterior y cardiopatía materna, y se propuso un plan consistente en anes71
tesia epidural de instauración progresiva con monitorización
de presión arterial invasiva, que fue aceptado por la paciente.
A la llegada al quirófano, se canalizó una vía venosa
periférica 16G, se monitorizó ECG, SpO2 y PA invasiva, y
se realizó una anestesia epidural en L3-L4 en sedestación,
con dosis progresivas. Después de la comprobación de la
dosis test con bupivacaína 7,5 mg y adrenalina 15 µg, se
administraron un total de 150 mg de levobupivacaína al
0,5% y 50 µg de fentanilo (volumen total: 34 ml) en dosis
crecientes de 5 en 5 ml, durante 20 minutos hasta que el
nivel analgésico alcanzó T4, 40 minutos tras la punción, iniciándose entonces la cesárea con la paciente en decúbito
lateral izquierdo 15º hasta el alumbramiento. Se realizó profilaxis antibiótica con ampicilina y gentamicina, y se administraron 20 unidades de oxitocina en perfusión continua
lenta, 45 minutos, tras alumbrar.
La saturación basal de la paciente era del 96%, se administró oxígeno con ventimask al 50% a 8 lpm, manteniendo
una saturación del 99%. La paciente sufrió un episodio de
hipotensión arterial, sin repercusión clínica ni alteración de
la saturación, coincidiendo con el alumbramiento, que se
resolvió con 100 µg de fenilefrina iv, 16 mg de efedrina iv
y 250 ml de hidroxietilalmidón. Durante el resto de la intervención mantuvo la estabilidad hemodinámica en todo
momento.
Fue controlada en la URPA durante 24 horas sin incidencias, y con una analítica normal incluyendo troponinas y
NT-proBNP pasó a planta, siendo dada de alta a su domicilio cuatro días después. El recién nacido fue un varón sano
que pesó 2.730 g con un índice de Apgar de 8 y 9 al minuto y a los cinco minutos respectivamente.
Hay una tendencia creciente a utilizar técnicas de anestesia regional en la gestante cardiópata en cesáreas electivas,
como resultado de numerosos casos descritos en la literatura que demuestran su seguridad5-7. Nosotros elegimos la
anestesia epidural con administración de anestésico local de
forma progresiva, lo que proporciona un establecimiento del
bloqueo simpático y sensitivo gradual. Otras opciones posibles son la técnica combinada epidural-intradural, y la anestesia intradural continua. La punción intradural única debe
evitarse por el mayor riesgo de hipotensión al precisar dosis
mayores6.
La técnica combinada epidural-intradural con dosis bajas
intradurales con o sin extensión con suero salino o anestésico local epidural han demostrado un control analgésico adecuado y un menor bloqueo motor en pacientes sanas8. Hay
casos descritos con dosis bajas de levobupivacaína intradural en pacientes hemodinámicamente lábiles. La levobupivacaína parece producir menos hipotensión cuando se administra por vía intratecal que otros anestésicos locales9.
La anestesia espinal continua permite ir titulando la dosis
inyectada, con la ventaja de una menor incidencia de hipotensión, manteniendo la calidad del bloqueo. Debido a la
incidencia de fallos en la técnica y a la aparición de cefalea
postpunción dural, se debe restringir a los pacientes en los
que el control hemodinámico estricto sea necesario, como
en las pacientes con enfermedades cardiacas6,10.
La presencia de hipertensión pulmonar se incluye en el
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grupo de cardiopatías congénitas del adulto de alto riesgo
para el embarazo3. Está asociada con una mortalidad materna del 30%. El objetivo en el manejo anestésico de estas
pacientes es evitar los factores que aumentan la hipertensión
pulmonar. Cuando se pueda, es preferible utilizar técnicas
de anestesia regional11.
La elección del agente vasopresor debe realizarse cuidadosamente. Un agonista α-β mixto, como la efedrina, puede
provocar taquicardia y un aumento del trabajo cardiaco, que
aumentan, además, las resistencias vasculares pulmonares.
Un agonista α puro, como la fenilefrina, puede inducir bradicardia refleja, que puede ser beneficioso en estenosis, pero
menos en los pacientes con lesiones regurgitantes6.
Los oxitócicos deben evitarse en la medida de lo posible,
la oxitocina, los ergóticos y el carboprostol están relativamente contraindicados en enfermedades cardiacas. Si se
necesitan se administran en perfusión continua lenta, como
en el caso de nuestra paciente5,11.
El estrecho control de las gestantes con patología cardiaca por parte de un equipo multidisciplinar es fundamental.
La Sociedad europea de cardiología ha publicado unas guías para el manejo del paciente adulto con cardiopatía congénita, en las que recomienda un equipo de superespecialistas para el abordaje de este tipo de pacientes3. Nosotros
recomendamos el uso de técnicas regionales de instauración
progresiva, que aportan un buen perfil de seguridad y eficacia, en pacientes que en el futuro serán más frecuentes.
P. Ortiz, A. Fuentes, E. Guasch, F. Gilsanz
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
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BIBLIOGRAFÍA
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