Fuente: Datos estadísticos proporcionados por el departamento de

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO ALTO y BAJO, ACTUALIZACIONES
EPIDEMILÓGICAS Y DE TRATAMIENTO, ACTUALIDAD INTERNACIONAL Y EN
PANAMÁ.
TRACT INFECTIONS GENITOURINARY HIGH and LOW, EPIDEMILÓGICAS UPDATES
AND TREATMENT, AND INTERNATIONAL NEWS IN PANAMA.
Cuenta total de palabras: 4 998
Cuenta de palabras del resumen: 149
Páginas del texto: 21
Figuras: Graficas 5
Tablas: 4
Resumen
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son uno de los problemas médicos más comunes
en la actualidad. Se consideran como la causa más frecuente de infecciones por bacterias
y se estima que alrededor de 150 millones de pacientes son diagnosticados con ITU
anualmente en Estados Unidos (USA). En Panamá no existen estadísticas actualizadas ni
reportes oficiales sobre los patógenos más frecuentes encontrados en muestras de orina,
mucho menos sobre la resistencia reportada de los mismos. El diagnóstico de una ITU
descansa fundamentalmente en dos pilares; la anamnesis (examen clínico) y el
diagnóstico de laboratorio (Urianalis y la confirmación con un urocultivo), con respecto al
tratamiento recientemente fueron publicadas las guías de manejo de ITU por la sociedad
americana de urología desde donde establecemos las recomendaciones de este artículo.
Es de importancia el conocimiento de este tema por todo médico ya que al garantizar un
buen manejo evitaremos muchas complicaciones.
Abstract
Urinary tract infections (UTI) are one of the most common medical problems today.
Considered as the most common cause of bacterial infections is estimated that about 150
million patients are diagnosed with UTI annually in the United States ( USA) . In Panama
there are no official statistics or reports to date on the most common pathogens found in
urine samples , much less reported resistance thereof. The diagnosis of a UTI is
essentially based on two pillars : the anamnesis (clinical examination ) and laboratory
diagnosis (Urianalis and confirmation with a urine culture) , regarding treatment were
recently published guidelines for the management of UTI by the American Society of
urology where we establish the recommendations in this article . It is important to know
this issue all doctor as to ensure good governance avoid many complications.
Palabras claves: infección del tracto urinario, cistitis, pielonefritis, bacteriuria asintomática
Keywords: urinary tract infection, cystitis, pyelonephritis, asymptomatic bacteriuria
Introducción
Las infecciones del tracto urinario en la actualidad son una causa muy frecuente de
morbilidad producida por baterías, en esta patología es muy importante evaluar la clínica
del paciente y un urianalisis. En el abordaje de estos pacientes se debe considerar edad,
sexo, y grupos específicos como lactantes, diabéticos, ancianos, pacientes con lesiones
medulares, cateterismo urinario, VIH positivo y alteraciones anatómicas entre otros, ya
que son pacientes que por distintos mecanismos presentan un riesgo aumentado de
presentar infecciones del tracto urinario.
Los mecanismos que explican la patogenia de esta condición son ingreso de bacterias a
través del meato urinario, vía hematógena, extensión directa de un órgano y menos
conocida es la vía linfática.
El diagnóstico se basa en el examen clínico del paciente, estudio microscópico de una
muestra de orina y el urocultivo. Los estudios de imagen se van a utilizar en las ITU
complicadas o en las que no hay respuesta clínica al tratamiento, se puede utilizar
ultrasonografía, tomografía computada o resonancia magnética, dependiendo de
sospecha del clínico tratante.
El objetivo principal de los autores es revisar las opciones de tratamiento actual para las
ITU alto y bajo, así como conocer los patógenos más frecuentes que se aíslan en los
cultivos, la resistencia bacteriana a los antibióticos y los efectos adversos de los mismos.
Se realizó una revisión en los hospitales de referencia de Panamá que son el Complejo
Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid y el Hospital Santo Tomás, se presentan los
hallazgos encontrados de las infecciones del tracto urinario en nuestro medio y las
opciones terapéuticas que indica la literatura.
1. DEFINICIÓN
Cuando hablamos de infecciones del tracto urinario (ITU) nos referimos a la respuesta inflamatoria
del urotelio debido a la presencia de patógenos microbianos en el riñón y la vía urinaria, es un
término que es aplicado a una serie de condiciones clínicas que van desde la presencia
asintomática de bacterias en el tracto urinario hasta infección severa de los riñones que puede
llevar a una sepsis.1,2 Se clasifican de varias formas, las más conocidas son:
Según la división Anatómica2


ITU altas (infecciones renales): comprometen el sistema pielocalicial y parénquima
renal.
ITU bajas (cistitis, cisto-uretritis, prostatis, epididimitis): Estas infecciones se
establecen en uretra, próstata y/o vejiga.
Según la Asociación o no a complicaciones 1,2


ITU no complicadas: Infección de vía urinaria (VU) anatómica y funcionalmente normal. Es
un cuadro clínico caracterizado por la presencia de síntomas irritativos
(polaquiuria, disuria, urgencia miccional).
ITU complicadas: Se definen como aquellas que se dan en ciertas condiciones,
por presencia de catéteres, uropatía obstructiva, reflujo vesico-ureteral, anomalías
anatómicas, insuficiencia renal, trasplante renal, embarazo, diabetes mellitus,
inmunosupresión, es decir, hay alteraciones anatomicas, funcionales y
comorbilidades que predisponen IVU. Es importante resaltar que todas las ITU en
el varón son complicadas.
En base a la clasificación de Stamey basada en valores absolutos de recuentos
bacterianos3




Infecciones aisladas (más de seis meses entre cada una): son mas frecuentes en
mujeres, por lo general resuelven rápido ya que las bacterias causantes son
sensibles.
Infecciones no resueltas: Son bacteriurias no resueltas donde se encuentra que el
patógeno causante es el mismo, causadas más comúnmente por resistencia
bacteriana.
Infecciones urinarias recurrentes: son las llamadas reinfecciones, tiempo menor a
seis meses donde la bacteria causante es distinta.
Infecciones urinarias recurrentes: persistencia bacteriana.
En la actualidad las infecciones del tracto urinario son uno de los problemas médicos más
comunes. Se consideran como la causa más frecuente de infecciones por bacterias y se
estima que alrededor de 150 millones de pacientes son diagnosticados con ITU
anualmente en Estados Unidos(USA) , se desconoce cuál es exactamente la incidencia
ya que es muy difícil evaluarla con precisión esto se debe a que no son enfermedades de
notificación obligatoria en sistemas sanitarios, esta situación se complica aún más por el
hecho de que el diagnóstico exacto depende de la presencia de síntomas y de un
urocultivo positivo, aunque en la mayoría de los diagnósticos ambulatorios este
diagnóstico se realiza sin uro-cultivos.4 Por otra parte se estima que el impacto
económico directo asociado a las ITU adquiridas en la comunidad es de unos 6 billones
de dólares, esto sin agregar costos por gastos indirectos (producto de complicaciones), ni
gastos por hospitalizaciones.4
2. Epidemiología:
En Panamá no se conocen estadísticas sobre ITU por lo que solo nos referiremos a las de
USA. Para poder describir sobre la epidemiología actual de las ITU es necesario abordar
este concepto en base a grupos de edad y sexo ya que la incidencia y el riesgo de
adquirir una infección es muy variable, además de esto existe un riesgo añadido de sufrir
ITU en subpoblaciones específicas tales como los lactantes, mujeres embarazadas, los
ancianos, diabéticos, pacientes con lesiones de la médula espinal y/o catéteres, pacientes
con VIH/SIDA y pacientes con anomalías urológicas subyacentes.4,5,6
En el 2007 the national ambulatory care survey, el cual es un informe estadístico realizado
en Estados Unidos, estimaba que por año se realizaban alrededor de siete millones de
visitas al médico de manera ambulatoria por ITU, se reporto además un millón de visitas
al departamento de emergencias las cuales tenían como causa primaria complicaciones
de ITU, de estos casos cien mil requirieron ser hospitalizados, la mayoría de estas visitas
en una proporción de 3 a 1 eran mujeres con respecto a los hombres.7 En estimaciones
realizadas se determino que la incidencia de ITU era de 14 000/100 000 en hombres y de
53 000/ 100 000 en mujeres.
Tabla 1. Incidencia de Infecciones del tracto urinario según grupos de edad y sexo.
2007
Años
<1
Mujeres
0.7
Hombres
2.7
1-5
6-15
16-35
36-65
>65
4.5
4.5
20
35
40
0.5
0.5
0.5
20
35
Factores de riesgo
Prepucio,
anormalidades
anatómicas
genitourinarias
anormalidades anatómicas genitourinarias
anormalidades funcionales genitourinarias
Actividad sexual, uso de diafragmas
Cirugías, cateterización, obstrucción prostática
Incontinencia,
cateterización,
obstrucción
prostática
Fuente: Hsiao C, Cherry D, Beatley P et al. National Ambulatory Medical Care Survey and
National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2007. CDC November 27, November 3
2010.
Incidencia y características de infecciones del tracto urinario en subpoblaciones
especiales
•
Pediátricos: aproximadamente 3% de las niñas y 1% de los niños son diagnosticados con
ITU, siendo más frecuente en varones en los primeros 6 meses de vida y produciéndose un
incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida. Dicha asociación
generalmente está relacionada a la mayor frecuencia de malformaciones congénitas en
masculinos tipo valvas uretrales posteriores, fimosis, disfunción vesical. Es importante
destacar que aquellos que tuvieron la primo-infección antes del año de vida tienen
un mayor número de recurrencias, esto tiene una gran importancia desde el punto
de vista de las complicaciones ya que el riesgo de desarrollar cicatrices renales
esta aumentado en pacientes que sufren de infecciones recurrentes y esto a su
vez aumenta el riesgo de enfermedades renales progresivas en adultos.
Con respecto al tema de la circuncisión, en una revisión sistemática sobre
incidencia de ITU en la infancia, se encontró que en los circuncidados menores de
3 meses la incidencia de infecciones fue de un 2,4% en comparación con el 20,7%
en no circuncidados. La prevalencia de ITU en los circuncidados entre los 6 y los
12 meses fue de un 0,3%, mientras que en los no circuncidados fue de un 7,3%,
no se encontró información en los mayores de 1 año.1,4,8,9
Lo que demuestra el papel importante de la circuncisión en la disminución de la
incidencia de ITU en pacientes pediátricos.
•
Pacientes cateterizados (CA-ITU): La causa más común de infecciones
nosocomiales son las ITU asociadas a catéteres, por lo general son infecciones
asintomáticas (90%) las cuales no requieren tratamiento y el riesgo de infección
aumenta en un 3 a 10% por cada día que pasa con el catéter urinario.4
El tratamiento solo está indicado ante la presencia de signos y síntomas
compatibles con ITU los que incluyen nueva aparición o empeoramiento de fiebre,
escalofríos, alteración del estado mental, malestar, letargo; dolor en el costado;
dolor en el ángulo costo-vertebral, hematuria aguda, molestias pélvicas, y en
aquellos cuyos catéteres se han retirado, disuria, micción frecuente o urgente, o
dolor supra-púbico o ternura.
•
Pacientes con lesiones en la médula espinal (LME):
La mayoría de los casos son hombres, estas ITU están asociadas con alto grado
de mortalidad y morbilidad. De hecho aproximadamente 40% de los pacientes con
LME mueren por problemas renales, aproximadamente el 33% de estos pacientes
tienen una bacteriuria de >105 UFC/ml si se les toma un urocultivo en cualquier
momento. Los factores que incrementan la susceptibilidad de UTI en pacientes
con LME son la sobre distensión de la vejiga, aumento de la incidencia de litiasis y
de obstrucciones urinarias, a parte de estos factores muchos de estos pacientes
utilizan sonda urinaria lo que aumenta aún más el riesgo.4
La principal causa es la vejiga neurogénica la cual consiste en un mal
funcionamiento de la vejiga urinaria debido a una disfunción neurológica que
proviene de un traumatismo interno o externo, una enfermedad o lesión. Debido a
las características de esta vejiga es necesario la realización de cateterismo
intermitente para lograr la evacuación de la orina lo cual se traduce en un riesgo
aumentado de infecciones urinarias y otras complicaciones tales como el reflujo
vesicoureteral, hidronefrosis, litiasis renal que predisponen al desarrollo de
enfermedad renal crónica posterior. 1,37
•
•
•
•
Pacientes diabéticos: La diabetes aumenta el riesgo de ITU en mujeres mas no
en varones, aunque está relacionado a un aumento de complicaciones en ambos
grupos, estos pacientes generalmente tienen un aumento de 5 veces el riesgo de
desarrollar pielonefritis, otras de las complicaciones más comunes son cistitis
enfisematosa y abscesos peri-renales. Por lo general las infecciones son causadas
por bacterias resistentes.5
Pacientes con VIH/SIDA: la incidencia de ITU aumenta de igual manera tanto en
hombres como en mujeres se reporta una prevalencia de 8,85%. En pacientes con
SIDA con conteo de CD4 <200/mm3 el riesgo de complicaciones aumenta
dramáticamente, muchos de estos pacientes (73,5%) desarrollan pielonefritis
sintomática. El enterococo junto con Escherichia coli (E.coli) son los patógenos
más frecuentemente encontrados.10
Pacientes embarazadas: En las pacientes embarazadas hay cambios fisiológicos
y anatómicos en el tracto urinario que se deben principalmente a la compresión en
la vejiga provocada por el útero gravídico y al aumento de ciertas hormonas,
principalmente la progesterona que produce disminución del tono ureteral; a causa
de dichos cambios la bacteriuria es un hallazgo clínico relevante con una
prevalencia de 7-10%, de estas pacientes un 30% aumentan 2 veces el riesgo de
desarrollar pielonefritis. Entre los factores de riesgo conocidos que aumentan la
incidencia de ITU tenemos a la historia previa de infecciones, nivel
socioeconómico, anemia falciforme, aumento de la edad, número de partos,
diabetes mellitus.7,11
Pacientes geriátricos: Las ITU son la segunda causa de infecciones en estos
pacientes con un 25%, se reporta que la frecuencia de bacteriuria asintomática es
del 50% en mujeres y del 30% en hombres, de estas un 76% resuelven de manera
espontánea por lo que la mayoría de las veces no requieren intervención
médica.4,6
3. Patogénesis
Existen 4 posibles mecanismos mediante el cual las bacterias entran al tracto
genitourinario, el mecanismo más común es la del ascenso de las bacterias dentro del
tracto urinario desde el meato urinario, esto explica en parte porque las ITU son más
frecuentes en mujeres (la uretra femenina es corta 2,5-4cm comparada con la uretra
masculina 12 cm y la proximidad del vestíbulo vaginal al meato urinario).
Los otros mecanismos mediante los cuales las bacterias entran al tracto urinario son por
vía hematógena, ocurre más que todo en pacientes inmunocomprometidos y en neonatos,
generalmente los agentes más comunes son estafilococos aureus, especies de cándida,
mycobacterium tuberculosis es una causa rara pero siempre hay que sospecharla.
La vía linfática es otro mecanismo aunque no se conocen bien como se desarrollan las
ITU y por último el mecanismo de extensión directa, en estos casos las bacterias pasan
de órganos adyacentes (ocurre sobre todo en pacientes con fístulas y abscesos intraperitoneales).
Patogenia bacteriana: No todas la bacterias son capaces de adherirse e infectar el tracto
genitourinario, es un ejemplo de esto la E.coli en donde las únicas cepas capaces de
invadir son las uro-patógenas pertenecientes al sero-grupo O, K, H y esto se debe a que
tienen características que les permiten adherirse a las células epiteliales, resistencia a la
actividad antibacterial, producción de hemolisis y expresión del antígeno K.12,13,14
Recientemente se ha observado que muchas bacterias aparte de E. Coli tienen la
habilidad de invadir células huésped para protegerse de la acción inmune y de los
antibióticos, actuando como patógenos intracelulares oportunistas protegiéndose a la vez
de la acción del sistema inmune. E. coli por su parte tienen la habilidad de formar biopelículas creando vainas ricas en una matriz de polisacáridos rodeada por un escudo
protector de uroplakina (proteína) en donde se aloja la bacteria y se multiplica en la
superficie del urotelio.15
4. DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares; la anamnesis
(examen clínico) y el diagnóstico de laboratorio (basado en el examen microscópico de
una muestra de orina o del sedimento obtenido por centrifugación de ésta y en la
demostración de infección por urocultivo). La alta sospecha clínica determina el
diagnóstico de una Infección de vías urinarias y es la indicación principal de tratamiento.
Eventualmente
se
precisan
evaluaciones
radiológicas
y
urológicas,
de
formas especial en casos de ITU complicada.1,2
Urinalisis: también conocido como rutina y microscopía (R & M), es una serie de pruebas
realizadas en la orina, y uno de los métodos más comunes de diagnóstico médico. Los
parámetros de objetivo que se pueden medir o cuantificar en análisis de orina incluyen
muchas sustancias y células, así como otras propiedades, tales como la gravedad
específica.
Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de un urinalisis según parámetro evaluado
Prueba
Especificidad (%)
Sensibilidad (%)
Bacteria
81
83
Células blancas
73
81
Nitrito
53
98
Esterasa
83
78
Fuente:Tanagho EA, McAninch JW. Smith’s General Urology.USA: McGraw-Hill; 2007
En un urinalisis se analizan varios parámetros entre los más importantes tenemos:
 Leucocito esterasa (producido por la destrucción de las células blancas en la orina.
 Nitritos urinarios: producidos por la reducción de nitratos en la orina por bacterias,
es más fiable cuando el recuente de bacterias en un urocultivo es > 100 000
UFC/mm3
 Evaluación microscópica de bacterias y células blancas se realiza después de la
centrifugación, más de 3 leucocitos por campo sugieren infección bacteriana y mas
de 20 leucocitos por campo tiene un alto valor predictivo positivo.
Cuando se encuentran estos tres parámetros positivos pueden ayudar a predecir que
pacientes podrán tener un urocultivo positivo, si hay negatividad de los mismos en el
urinalisis se reporta que solo un 2% dará positivo a urocultivo, con un valor predictivo
positivo de 98%.16,17
Urocultivos: la prueba Gold estándar para la identificación de una ITU es el cultivo de
orina para bacterias, la orina usualmente se recolecta en un recipiente estéril y se cultiva
inmediatamente luego de la recolección (máximo: 24 horas en refrigeración). El resultado
de este examen se muestra según el número de colonias formadas por mililitro (UFC/ml).
Definir cual es el número exacto de UFC que pueden producir manifestaciones clínicas es
muy difícil ya que depende mucho del mecanismo de recolección de la orina (chorro de
orina, supra-púbica), el sexo, la especie de bacteria encontrada y las comorbilidades (ver
tabla 3). Tradicionalmente el número establecido para excluir que el resultado sea por
contaminación es 100 000 UFC/ml , es importante resaltar que valores menores a este
pueden desarrollar manifestaciones clínicas.1,18
Tabla 3. Probabilidad de Infección de tracto urinario por tipo de muestra obtenida
según Unidades formadoras de colonias.
Muestra
UFC/ml
Probabilidad
de
infección (%)
Supra-púbica
gram
negativo
(cualquier 99
cantidad)
Gram positivo > 1000 o 10 3
99
hombres
orina)
(muestra
*>105
10 4-5
10 3-4
<10 4
de >104
mujeres
orina)
(muestra
de 3 especies >10 5
95
2 especies >10 5
1 especie > 10 5
90
80
Cateterización
95
Probabilidad
repetir muestra
Descartar
90
* Reporte de 10>5 sin presencia de síntomas considerar bacteriuria asintomática
Fuente: Keller DL. Ultrasensitive culture in urinary tract infection diagnosis.Am
FamPhysician. 2011 Aug 1;84(3):250.
Estudios de Imágenes: No son estudios iniciales, estos estudios solo son usados
ocasionalmente en ITU complicadas (una IVU en el tracto urinario superior, en infecciones
recurrentes, o en pacientes con tratamiento que no han mejorado su condición clínica en
las primeras 48 h), Los estudios por imágenes deben ser utilizados para responder
preguntas que el clínico se plantea con la finalidad de determinar conductas terapéuticas.
La ausencia de respuesta clínica en ITU debe hacer plantear la existencia de una
complicación que puede ser evaluada con ultrasonografía y eventualmente tomografía
axial computarizada (CAT). La tomografía computada y la resonancia magnética
responden a muchas de las preguntas enunciadas, pero su costo y necesidad de
sedación permiten recomendarlas para el estudio de complicaciones.19
5. TRATAMIENTO
Esta revisión se hace principalmente para tratar este punto, primero se hablaran sobre las
consideraciones que hay que tener en mente antes de instaurar un tratamiento y luego
hablaremos de las indicaciones para cada tipo de infección, pasando luego por otras
alternativas en el tratamiento.
Para el tratamiento de las ITU hay que tener en cuenta varias consideraciones




Condición subyacente (paciente diabético, embarazada, paciente pediátrico, uso
de catéteres, masculinos). Esto determina el hecho que una ITU se considere
como complicada o no complicada, lo cual determinara la agresividad del
tratamiento.
Resistencia bacteriana (se han reportado un incremento de la resistencia
bacteriana a muchos fármacos, sobre todo en hospitales) 20
- La resistencia a TMP-SMX se reporta > 20%, el uso de este fármaco por
periodos prolongados (3-6 meses) aumenta la probabilidad de resistencia
bacteriana.
- La resistencia a fluoroquinolona se reporta >20%, lo que explica que las
recomendaciones actuales no la incluyan como primera opción.
- Cefalosporina y amoxicilina >10 %
- La resistencia a nitrofurantoína, fosfomicina< 1%
Tipo de infección según localización anatómica (ITU baja o ITU alta)
Efectos colaterales del tratamiento antibiótico:21 es un término de reciente
aparición que describe los efectos adversos por la selección de antibióticos de
amplio espectro, provocando colonización o infección con organismos multiresistentes, está más asociado con el uso de cefalosporina y fluoroquinolonas de
amplio espectro.
- el uso de cefalosporinas de amplio espectro está asociado a infección por
bacterias tales como el enterococo resistente a vancomicina, klebsiella
pneumoniae productora de B-lactamasa, acinetobacter productor de B-lactamasa y
clostridium difficile.
- El uso de fluoroquinolonas de amplio espectro está asociado a infección por
estafilococo aureus meticilino resistente y pseudomona aeruginosa (P.
aeruginosa).
- Se ha demostrado que la nitrofurantoina y la fosfomicina causan menos efectos
colaterales. En contraste a esto se ha demostrado un aumento en la resistencia
bacteriana a antibióticos que tienen un efecto marcado sobre la flora bacteriana
(TMP-SMX, quinolonas).
5.1 Infecciones comunes en el tracto urinario, definición, diagnóstico y
recomendaciones de tratamiento.
Cistitis:
Se define como una infección del tracto urinario bajo principalmente de la vejiga urinaria,
por lo general se afectan en mayor proporción las mujeres por los mecanismos ya
explicados. Su diagnóstico es clínico sin necesidad de realización de urocultivos ni
estudios de imagen. En la clínica estos pacientes se presentan con síntomas irritativos
como (disuria, polaquiuria, urgencia miccional), dolor lumbar, dolor en hipogastrio,
hematuria, mal olor de la orina, la fiebre es muy rara (cuando se presenta sospechar en
pielonefritis). 22
El espectro microbiano de la cistitis no complicada incluye a E.Coli (75%-95%) y otras
especies (proteus, klebsiella pneumoniae, estafilococo saprofitico).
Para la cistitis no complicada, existen 2 razones que explican porque el daño colateral
merece una especial consideración21:
1.
Existe un mínimo riesgo de progreso de invasión a tejidos o sepsis, por otra parte
ensayos clínicos para tratamiento de cistitis no complicada demostraron que la
resolución clínica se puede lograr en 25%-42% de las mujeres que no se tratan o
se tratan con un antibiótico sin actividad in vitro contra el patógeno urinario. Sin
embargo estos datos no justifican evitar dar tratamiento para cistitis aguda.
2. Las ITU es una de las indicaciones más comunes para la exposición de
antibióticos de la población sana. Esto puede causar incrementos muy pequeños
de daños colaterales cada vez que se expone un paciente al tratamiento, lo que
puede a su vez producir la aparición de organismos multi-resistentes.21
El tratamiento recomendado actualmente para cistitis no complicada es 22




Nitrofurantoina (100 mg 2 veces al día por 5 días): Es la elección apropiada por
mínima resistencia y efectos colaterales reportados. (nivel de evidencia A-I).23,24
TMP-SMX (160/800mg 2 veces/día por 3 días): Es apropiado para el tratamiento si
la resistencia bacteriana local de uro-patógenos<20% (nivel de evidencia A-I), en
casos donde la (R>20%) no se recomienda como tratamiento empírico.25
Fosfomicina (3g única dosis): Se recomienda su uso debido a las bajas
resistencias reportadas y pocos efectos colaterales, tiene una eficacia inferior que
los otros antibióticos recomendados (A-I).
Fluoroquinolona (250 mg dos veces al día por 3 días): Su uso actualmente está
reservado para cistitis agudas complicadas ya que tiene una alta eficacia, uso
alternativo como primera opción por aumento en la resistencia bacteriana y de
efectos colaterales (levofloxacina, ciprofloxacina).
Tratamiento para cistitis complicada, ya hemos comentado que el hecho de que una
cistitis sea complicada depende de los factores asociados que estén presentes en el
paciente.

Siete días es la duración recomendada del tratamiento antimicrobiano en
pacientes con ITU complicadas que tienen pronta resolución de los síntomas (AIII), y 10-14 días de tratamiento se recomienda para aquellos con una respuesta
tardía (A-III), independientemente de si el paciente está cateterizado o no.
Pielonefritis: Se define esta como la inflamación del riñón y la pelvis renal, el diagnóstico
se hace con la historia clínica, usualmente el paciente se presenta con escalofríos, fiebre,
dolor en ángulo costo-vertebral acompañado de síntomas irritativos en tracto urinario bajo.
La sepsis puede ocurrir en un 20 a 30% de los casos. Es importante mencionar que la
diabetes y lesiones neurológicas aumentan el riesgo de manera independiente.1,5,26 El
diagnóstico es clínico y es necesario realizar un urocultivo para adaptar el tratamiento
aunque este se inicie de manera empírica, las pruebas de imágenes como el ultrasonido
siempre estarán indicadas para descartar alguna anomalía predisponente y el CAT se
realiza cuando pasada las 72 horas con tratamiento el cuadro persiste sin mejoría
sospechándose entonces de un absceso renal.
Entre los criterios de hospitalización de estos pacientes podemos mencionar23:
1. Pacientes con signos de síndrome de respuesta inflamatoria, sepsis severa o
shock séptico.
2. Pacientes con naúseas, vómitos, deshidratación y signos de hipovolemia.
3. Sospecha clínica de complicaciones ( dolor lumabr intenso, hematuria franca,
masa renal, insuficiencia renal aguda)
4. Pacientes con edad avanzada (>65 años), otras comorbilidades (Diabetes Mellitus,
falla renal, cirrosis, inmunocomprometidos y antecedentes de transplante).
5. Pacientes que luego de 6 horas en urgencias con manejo adecuado persisten con
inestabilidad hemodinámica y limitación para tolerar via oral. 23
Entre los patógenos más frecuentes tenemos a E.coli (80%), klebsiella, proteus,
enterobacter, pseudomona.
Tratamiento recomendado:


Ciprofloxacino (oral 500mg 2 veces al día por 7 días, con o sin dosis inicial de 400
mg I.V ) es la terapia de elección en pacientes que no requieren hospitalización,
donde la prevalencia de uro-patógenos resistentes a fluoroquinolonas es <10%.
(grado de evidencia A-I)27
Una fluoroquinolona oral una vez al día, incluyendo ciprofloxacina (1000 mg de
liberación prolongada durante 7 días) o levofloxacina (750 mg durante 5 días), es
una opción apropiada para terapia en pacientes que no requieran hospitalización,
cuando la prevalencia de la resistencia de uro-patógenos de la comunidad es <



10% .Si la resistencia es >10%, una dosis inicial de un antibiótico parenteral de
acción prolongada es recomendado (1g ceftriaxona dosis única o dosis de
aminoglicósido por 24 horas).28
TMP-SMX (160/800mg 2 veces al día por 14 días) es una elección apropiada si el
uro-patógeno es sensible.27
El grupo de B-lactamicos orales son menos efectivos que otros agentes para el
tratamiento de pielonefritis, si se usan se recomienda 1 dosis inicial parenteral de 1
g de ceftriaxona.29,30
En pacientes hospitalizados deben ser tratados inicialmente con antimicrobianos
intravenosos como fluoroquinolonas, aminoglicósidos, carbapenem. La elección
del mismo se debe basar en resultados de susceptibilidad.
Bacteriuria Asintomática (BA)
"Bacteriuria asintomática", o infección urinaria asintomática, es el aislamiento de un
recuento cuantitativo específico de bacterias en una muestra de orina recogida
adecuadamente obtenido a partir de una persona sin síntomas o signos atribuibles a la
infección urinaria.31,32
La bacteriuria asintomática es un diagnóstico microbiológico determinado con una
muestra de orina que se ha recogido de una manera para minimizar la contaminación la
cual se transporta al laboratorio en el momento oportuno para limitar el crecimiento
bacteriano.
 En mujeres la BA se define como 2 muestras de orina evacuada con aislamiento
de la misma cepa bacteriana consecutivamente y recuentos cuantitativos >105
UFC/ml.

En los hombres la BA se define con una sola toma limpia de orina evacuada con la
presencia de una o más especies bacterianas y un recuento cuantitativo >105
UFC/ml.

Una sola muestra de orina de un paciente con catéter con una especie bacteriana
aislada y un recuento cuantitativo de 102 UFC/ml es diagnóstico de BA en mujeres
y hombres.
Escherichia coli sigue siendo el organismo más común aislado de mujeres con BA. Las
cepas de E. coli aisladas de mujeres con BA se caracterizan por tener menos
características virulentas que las que son aisladas en mujeres con infección sintómatica.
Otras enterobacteriáceas (por ejemplo, Klebsiella pneumoniae) y otros organismos
(estafilococos coagulasa negativos, especies de Enterococcus, estreptococos del grupo
B, y Gardnerella vaginalis) son comunes también. Para los hombres E. coli es el más
frecuente seguido de los estafilococos coagulasa-negativos, además de bacilos gramnegativos y especies de enterococcus.
Tratamiento 32
 BA acompañada de piuria no es una indicación para el tratamiento antimicrobiano.

La detección y el tratamiento de la bacteriuria asintomática en mujeres
premenopáusicas no embarazadas no se indica.

Las mujeres embarazadas deben ser examinados para bacteriuria por cultivo de
orina por lo menos una vez al principio del embarazo, y deben ser tratados si los
resultados son positivos (AI), la duración de la terapia antimicrobiana debe ser de
3-7 días(A-III). El examen periódico de la bacteriuria recurrente debe llevarse a
cabo después de la terapia.

La detección sistemática y el tratamiento de bacteriuria asintomática en adultos
mayores residentes en la comunidad, no se recomienda

En pacientes con lesiones en la médula espinal y catéteres uretrales no se
recomienda la detección sistemática y el tratamiento por BA.
5.2 TERAPIA INMUNOLÓGICA
Las infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes son las llamadas re-infecciones las
cuales pueden ser causadas por el mismo patógeno o por otro distinto. El 25% -50% de
las mujeres que tuvieron una primo-infección vuelven a recurrir y el 2% -10% sufren
múltiples episodios recurrentes, ante esta situación repetir el tratamiento con antibióticos
es necesario, teniendo importantes efectos colaterales principalmente en el desarrollo de
resistencia por parte de las bacterias. Es ante tal situación que se ha planteado un nuevo
método para abordar estos casos en particular, la llamada terapia inmunológica, las
hipótesis en que se basa el desarrollo de esta terapia es que el aumento de anticuerpos
en la orina puede evitar la adherencia bacteriana al epitelio urinario, inhibir la actividad
biológica de factores de virulencia bacteriana.
En una revisión sistemática en donde se realizó un meta-análisis de cinco estudios
controlados y aleatorizados en la última década para evaluar el efecto de una vacuna oral
(Uro-Vaxom), desarrollada a partir de un extracto bacteriano que consta de 18 cepas de
Escherichia coli uropatógenas.
El criterio primordial en esta revisión fue el número de recurrencias por paciente. Los
estudios evaluados eran básicamente las mismas: 3 meses de tratamiento con
observación y un periodo de observación de más de 3 meses sin tratamiento. Un total de
717 pacientes fueron incluidos y aleatorizados en los cinco estudios, 501 fueron
posteriormente evaluables. Se observó una disminución estadísticamente significativa en
la recurrencia en pacientes tratados con la vacuna oral (uro-vaxom) en comparación con
placebo en todos los estudios. El número de IU en los pacientes tratados con esta vacuna
fue 0.15-0.82 por año, lo que se compara favorablemente con bajas dosis de profilaxis
antimicrobiana. La seguridad y tolerabilidad de la vacuna oral fue buena, con ninguna
diferencia en los efectos secundarios de menor importancia en comparación con el
placebo y sin efectos secundarios graves reportados.33
Se llego a la conclusión que la inmunoterapia, con una preparación vaginal u oral, puede
llegar a ser una alternativa eficaz a los antibióticos en la prevención de infecciones
urinarias recurrentes.33, 34
5.3 OTROS TRATAMIENTOS
Jugo de arándanos
Los arándanos y jugo de arándano se han utilizado para prevenir las infecciones urinarias
durante décadas, aunque no está claro cómo podrían ayudar a proteger contra la
infección. Según una teoría, ciertos azúcares y compuestos flavonoides en los arándanos
evitan que las bacterias se peguen a las células que recubren las paredes del tracto
urinario. Varias revisiones sistemáticas han publicado sobre el tema, una de ellas fue
realizada en el 2008 por el grupo Cochrane en esta revisión realizada en el 2008, se
concluyó que los arándanos ofrecen un pequeño beneficio en la prevención de
infecciones urinarias recurrentes en las mujeres. El problema de su uso son las diferentes
presentaciones de los diferentes productos. No se ha podido diferenciar una dosis
estándar.
Se realizó una revisión actualizada en el 2012, los investigadores reunieron datos de 24
estudios que incluyeron un total de 4 473 personas. Estos estudios incluyeron 14 a
nuevos estudios desde la actualización de 2008. Los que están en los grupos de
tratamiento se les dio zumo de arándanos, comprimidos o cápsulas, mientras que
aquellos en los grupos control se les administró placebo productos de arándano, agua,
hipurato de metenamina, antibióticos, Lactobacillus o nada. Aunque en algunos estudios
hubo pequeños beneficios para las mujeres que sufren de infecciones recurrentes, se
concluyo que la mujer tendría que consumir dos vasos de jugo de arándano al día durante
largos períodos de tiempo para prevenir una infección. Los investigadores concluyen que
la evidencia actual no es compatible con ubicar el jugo de arándano como un medio
efectivo de prevención de las infecciones urinarias, aunque si mencionan un pequeño
beneficio.35
6. REALIDAD EN PANAMÁ
En Panamá no existen estadísticas actualizados sobre los patógenos más frecuentes
encontrados en muestras de orina, mucho menos sobre la resistencia reportada de los
mismos. Es por esto que se realizó una extensa revisión sobre las estadísticas
disponibles de los años 2011 y 2012 tanto en el Complejo Hospitalario Metropolitano
Doctor Arnulfo Arias Madrid (C.H.M. Dr.A.A.M ) como del Hospital Santo Tomás (HST).
En la misma se encontró que el uro-patógeno más frecuentemente encontrado en los
urocultivos de la C.H.M. Dr.A.A.M es E. coli con una frecuencia en el 2012 del 45% en
todos los urocultivos reportados, Mientras que según datos datos del departamento de
nosocomiales del Hospital Santo Tomás E.coli tiene una frecuencia de 21% en los
urocultivos. Es importante mencionar que no se logró obtener datos estadísticos
suficientes en el Hospital Santo Tomas, por lo que las gráficas presentadas son
subestimaciones reales.
Por otra parte en Panamá no escapamos de la realidad en cuanto a el aumento de la
resistencia de bacterias principalmente E. coli, según datos recopilados por el
departamento de microbiología del C.H.M. Dr.A.A.M se reporta una resistencia
aumentada a antibióticos de uso común como lo son ciprofloxacina (R>80) y de TMP-SMX
(R>70) ver gráficas 3 y 4. 36 Mientras que en el HST se reporta una resistencia a
ciprofloxacina (R>90) y a TMP-SMX (>93). ver gráficas 5
Gráfica 1. Patógenos más frecuentes encontrados en urocultivos C.H.M. Dr.A.A.M.
año 2011-2012 (n 2011=2705)(n 2012= 1768)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2011
2012
%
Fuente: Datos estadísticos proporcionados por el departamento de microbiología
del C.H.M. Dr.A.A.M. Panamá año 2012.
Gráfica 2. Patógenos más frecuentes encontrados en urocultivos Hospital Santo
Tomás. Año 2011-2012 (n 2011=56)(n 2012= 52) (total= 108)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Fuente: Datos estadísticos proporcionados por el departamento de Nosocomiales
Hospital Santo Tomás. Panamá año 2012.
Nota: no se encontraron los reportes de los meses de septiembre a diciembre del 2011, ni lo de agosto a noviembre del 2012.
Gráfico 3. Resistencia a antimicrobianos de Escherechia coli en urocultivos
tomados en la sala de Urología de varones del C.H.M. Dr.A.A.M . Año 2011-2012
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2011
2012
(R) %
Fuente: Datos estadísticos proporcionados por el departamento de microbiología
del C.H.M. Dr.A.A.M. Panamá año 2012
Gráfico 4. Resistencia a antimicrobianos de escherechia coli en urocultivos
reportados en la sala de urología de mujeres C.H.M. Dr.A.A.M . Año 2011-2012
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2011
2012
(R)%
Fuente: Datos estadísticos proporcionados por el departamento de microbiología
del C.H.M. Dr.A.A.M. Panamá año 2012
Gráfica 5. Resistencia a antimicrobianos de Escherechia coli en urocultivos
reportados en Hospital Santo Tomás. Año 2011-2012. (n=23)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fuente: Datos estadísticos proporcionados por el departamento de Nosocomiales
Hospital Santo Tomás. Panamá año 2012.
Nota: no se encontraron los reportes de los meses de septiembre a diciembre del 2011, ni lo de agosto a noviembre del 2012.
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