Recien nacido de alto riesgo
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RECIEN RECIEN NACIDO NACIDO DE DE ALTO ALTO RIESGO RIESGO Ana Belén Martín Jiménez Olivia Valentín López RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO Hospit al La Paz RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO SERVICIO DE NEONATOLOGÍA HOSPITAL LA PAZ 10 CAMAS 15 CAMAS Vigilancia intensiva 10 CAMAS Cuidados intermedios 45 CAMAS RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO ALTA DEPENDENCIA ANALÍTICA URGENTE Y FRECUENTE APOYO DIAGNÓSTICO Y MANEJO PATOLOGIA RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO Recién nacido desde el momento del parto hasta aproximadamente 28 días después Edad gestacional: Peso al nacer: A término 37-42 semanas gestación Prematuro < 37 semanas gestación Muy prematuro < 30 semanas gestación Bajo peso < 2.5 kg Muy bajo peso < 1.5 kg Extremadamente bajo peso < 1 kg RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO PECULIARIDADES • Patología aguda muy frecuente • Situaciones rápidamente cambiantes en las primeras horas y días de vida • Diferencias fisiológicas con el adulto → rangos de referencia propios y diferentes según edad gestacional • Volemia total muy reducida ( < 115mL en prematuros) • Dificultad para realizar extracciones RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS RANGOS DE REFERENCIA PARÁMETROS BIOQUÍMICOS ANALITO ADULTO RN A TÉRMINO CKMB < 2.0 % 1.5-8.0 % Acido úrico 1.8-5.0 mg/dL 3.0-8.6 mg/dL Fosfatasa alcalina 50-175 lU/L 50-400 lU/L Calcio iónico 4.8-5.3 mg/dL 4.8-6.0 mg/dL Fósforo 2.8-4.6 mg/dL 4.6-8.0 mg/dL Tiroxina 4.9-10.0 µg/dL 5.9-21.5 µg/dL Bilirubina total < 1 g/dL < 12 mg/dL Albúmina 3.7-5.6 mg/dL 2.6-3.6 mg/dL Proteinas totales 6.3-8.6 mg/dL 3.4-7.0 mg/dL Amonio < 35 µmol/L < 50 µmol/L RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS • Función hepática: Inmadurez en el nacimiento ↓ Ratio metabolismo y excreción sustancias • Función cardiorrespiratoria: Intercambio pulmonar gases Cambio sistema cardiovascular • Manejo de la volemia: ↑ Permeabilidad capilar Correlación negativa volumen-presión sanguínea RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO FLEBOTOMIA Tema preocupante en servicios neonatología Protocolo NCCLS 1999 •Extracción: método elección -punción piel: ≤ 2.4 mm NO -vías arteriales RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO FLEBOTOMIA •Volumen muestra: RIESGO ANEMIA IATROGÉNICA hematocrito > 50% → ↓ rentabilidad vol micromuestras: 0,5mL requerimiento analizadores (volumen muerto) rentabilizar muestra (colesterol, Falc, TG) RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO PREANALÍTICA •Factores interferencia: -Llanto prolongado (↑ glc, lactato y ↓ CO2) -Contaminación por betadine (↑ P, K, Cl, CO2, ácido úrico) -Hemólisis (↑ K, LDH, AST, ALT, CK, TG) (↓ FA, amilasa, γGT) -Bilirrubina -Hb -Lípidos (nutrición parenteral) •Sangre capilar (pH, glc) •Evaporación, tiempos de transporte RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO PREANALÍTICA RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO CASO CLÍNICO RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO FUNCIÓN CARDIORRESPIRATORIA HEMATOLOGIA INFECCIÓN NEONATO FUNCIÓN NEUROLÓGICA CASO CLÍNICO FUNCIÓN HEPÁTICA RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO ANAMNESIS FAMILIAR PERSONAL MADRE •32 años, bigesta, embarazo controlado •Acude por dinámica de parto, amniorrexis 30´ antes PARTO •Vaginal, no instrumental •Presentación cefálica •pH de cordón: 7,36/7,42 CASO CLÍNICO RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO ANAMNESIS FAMILIAR PERSONAL RECIEN NACIDO PRETÉRMINO •Edad gestacional: 30 semanas + 2 días •APGAR: 5/8 •Peso: 1375g (P50) •Longitud: 40cm (P50-75) •Perímetro cefálico: 28cm (P50) CASO CLÍNICO RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO INGRESO EN UCIN •Dificultad respiratoria •Ictericia •Riesgo de infección •Inestabilidad hemodinámica •Riesgo neurológico •Trombopenia •Anemia CASO CLÍNICO RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO DIFICULTAD RESPIRATORIA •Inmadurez pulmonar: distrés respiratorio inmediato, EMH, riesgo de EPC - Dos dosis de surfactante a las 3 y 9 h. de vida - Ventilación mecánica •Desaturaciones : tto con cafeína y teofilina CASO CLÍNICO RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO VALORACIÓN FUNCIÓN RESPIRATORIA • Oxigenación : pO2 • Ventilación alveolar: pCO2 • Estado ácido-base RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO ANALIZADOR DE GASES LABORATORIO DE URGENCIAS RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO POCT- H.U. LA PAZ POINT OF CARE TESTIN G RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO POCT- H.U. LA PAZ REA. INFANTIL UVI PEDIATRICA HEMODINAMIA NEONATOLOGIA SOFTWARE QUIR C.CAR REA CARD CONTROL REMOTO REA H.G. PARITORIOS QUIR H.G. LAB. URGENCIAS PR. FUNC. RESP. UVI ADULTOS RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO ANALIZADOR DE GASES-POCT RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO MÉTODOS DE VALORACIÓN DE GASES NO INVASIVOS • Pulsi-oximetría: medida de saturación de oxígeno • Monitorización transcutánea de CO2 y O2 • Monitorización de CO2 tidal RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO MONITORIZACIÓN DE GASES NO INVASIVA PULSI-OXIMETRIA MONITORIZACION TRANSCUTANEA DE CO2 Y O2 VENTILACION MECANICA RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO RIESGO DE INFECCIÓN •Sospecha corioamnionitis, sepsis por Listeria, meningitis •Hallazgos: exantema petequial generalizado hepatomegalia 1,5 cm esplenomegalia CASO CLÍNICO RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO INFECCIÓN ANALÍTICA 2 horas Leucocitos: 60,90/µL Índice infeccioso (I/T): 0,42 PCR: 257 mg/L HEMOCULTIVO: Listeria monocytogenes Tto: ampicilina, gentamicina LCR Cultivo: negativo Citobioquímica: CASO CLÍNICO Glc (mg/ml) Prots (mg/dL) Leucocitos β2 micro (µg/L) Enolasa (ng/mL) 2º día 21 319 2500 12900 187 4º día 37 214 95 5920 47 RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO INFECCIÓN INFECCIÓN Causa morbi-mortalidad neonatal Lentitud cultivos microbiológicos Inespecificidad síntomas MARCADORES DIAGNÓSTICOS •Hematológicos: Recuento total, neutrófilos, cambios morfológicos Índice infeccioso I/T > 0,12 •Proteínas fase aguda: PCR Tardío: inf. nosocomial, retirada antibioterapia PCT Precoz, ↓ más rápido que PCR RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO INFECCIÓN LCR •Dificultad extracción: vol escaso, sangre •Límites normalidad muy amplios •Leucocitos: poco específicos •Glucorraquia: relación con glucemia •β2 microglobulina: infección bacteriana •Enolasa neuronal específica: pronóstico lesión hipóxico-isquémica cerebral RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO INFECCIÓN ETIOLOGÍA •Transmisión vertical (transplacentaria o ascendente) • S. agalactiae •Escherichia coli •L.monocitogenes 49 % 9,8 % 7,3 % •Transmisión horizontal (nosocomial) •S. aureus 38 % •E. Coli 24,4 % •K. pneumoniae 10 % •P. aeruginosa 5,5 % •Acinetobacter sp 3,3 % RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO INESTABILIDAD HEMODINÁMICA •Taquicardia, soplo sistólico: DAP Tto: Drogas vasoactivas: dopamina Indometacina RIESGO NEUROLÓGICO •Hemorragia intraventricular •Episodios convulsivos, hidrocefalia Tto: Fenobarbital Punciones evacuadoras Derivación ventrículo peritoneal CASO CLÍNICO RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO TROMBOPENIA ANALÍTICA 2 horas Plaquetas: 60.000/µL 4º día Plaquetas:112.000/µL •Causa más probable: infección bacteriana CASO CLÍNICO RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO COAGULACIÓN COAGULACIÓN •Importancia extracciones: medición tubos, heparina catéteres, trombos, corrección Htc (↑ frecuencia >50%) PLAQUETAS •Valores referencia similares adulto (150–450x103/µL), fisiología: capacidad funcional reducida TROMBOPENIA (Plaquetas < 150x103/µL) •↑ frecuencia pacientes graves: 35% UCIN •Etiología desconocida 60% casos RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO COAGULACIÓN ALTERACIONES MÁS FRECUENTES PLAQUETAS PT APTT DIAGNÓSTICOS POSIBLES ↓ ↓ ↑ ↑ CID NORMAL NORMAL Sepsis, trombopenia inmune, trombosis… NORMALES ↑ NORMALES NORMAL ↑ ↑ NORMALES NORMAL Deficiencia Vit K Deficiencia factores NORMAL Integridad vascular RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO COAGULACIÓN LECTURA HEMATOCRITO RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO COAGULACIÓN CORRECCIÓN HEMATOCRITO PLASMA + CITRATO SANGRE Hct = 45% CITRATO PLASMA + CITRATO SANGRE Ajustar citrato Hct = 58% RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO ANEMIA •Riesgo de anemia: Prematuridad (extracciones) Sepsis Hemorragia intraventricular ANALÍTICA 30 horas Hb: 11,6 g/dL TRANSFUSIÓN (Hematíes 15mL/kg) 16º día CASO CLÍNICO Hb: 10,7 g/dL TRANSFUSIÓN RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO HEMOGRAMA SERIE ROJA •Valores referencia muy amplios , variables según E.G. ANEMIA (Hb<13g/dL) •Precoz: iatrogenia, infección, obstétrica, hemolítica Rh •Tardía: prematuridad, infección, hemolítica ABO POLICITEMIA (Hct>60%) •↑ producción EPO: diabetes, HTA, trisomías •Hipertransfusión: materno-fetal, gemelo-gemelo, cordón RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO TRANSFUSIÓN •Sangre total: exanguinotransfusión, cirugía vascular, hemorragia aguda, anemia severa con insuficiencia cardiaca •Hematíes: anemia Hb <13g/dL + Hipovolemia/hipotensión Reemplazo flebotomía (>10% vol total en 48h) •Plasma fresco congelado: CID, deficiencias Vit K, factores coag •Plaquetas: profilaxis < 5000/µL cirugía mayor: 40000/µL infección: 50000/µL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO ICTERICIA ANALÍTICA 2º día Bilirrubina total : 10,8 mg/dL (cifra máxima) •FOTOTERAPIA simple continua durante 24 h. 6º día CASO CLÍNICO Bilirrubina total : 1,2 mg/dL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO FUNCIÓN HEPÁTICA ICTERICIA (Bilirrubina > 5 mg/dl) •Ocurre en un 65% de todos los RN * Ictericia fisiológica: <13 mg/dL de bilirrubina no conjugada * Ictericia no fisiológica: >13 mg/dL: RIESGO DE KERNICTERUS (> 25 mg/dl) RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO FUNCIÓN HEPÁTICA MONITORIZACIÓN DE BILIRRUBINA • Visual • Medida de bilirrubina transcutánea • Medida de bilirrubina total: bilirrubinómetros y analizadores químicos. RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO FUNCIÓN HEPÁTICA TRATAMIENTO • Fototerapia: a 425-475 nm • Exanguinotransfusión • Inyección de Tin-mesoporfirina RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO ¡¡¡ANALÍTICA URGENTE!!! FORMACIÓN COMUNICACIÓN RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO ¡¡MUCHAS GRACIAS!! RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO
