Cirugía plástica y reparadora

plástica
Cyirugía
reparadora
Liliana S. Cuturello
E
n el curso de los últimos treinta años la
cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre
ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18
10
años, el doctor José Marcelino Robles, y al
grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi
lado en todos estos años y me enseñaron la
especialidad.
PIEL
Epidermis
queratinización progresiva, convirtiéndose en
corneocitos a partir del estrato granuloso; por
lo tanto, las tres capas superiores se hallan
formadas por células muertas.
Existen dentro de la epidermis otras células y estructuras como:
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar según la localización anatómica. Está formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son:
•
•
•
•
ESTRUCTURA
La piel está compuesta por la epidermis,
la dermis y la hipodermis (fig. 10-1).
•
•
•
•
•
Estrato
Estrato
Estrato
Estrato
Estrato
córneo.
lúcido.
granuloso.
espinoso.
basal.
Las dos capas más internas constituyen las
capas germinativas de la epidermis. Las células basales se dividen por mitosis continuas
y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas
células migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos
en el estrato espinoso. Más tarde mueren por
Melanocitos.
Células de Merkel.
Células de Langerhans.
Anexos: folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.
Dermis
Está compuesta por:
• Estrato papilar o dermis papilar.
• Estrato reticular o dermis reticular.
Hipodermis
Está conformada por células grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que
adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-1. Esquema de la
piel.
IRRIGACIÓN
• Arterias cutáneas directas: irrigan la piel
sin intermedio subaponeurótico.
• Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y
vascularizan los músculos antes de perforar la aponeurosis.
INERVACIÓN
La piel es el órgano responsable del tacto; por lo tanto, está inervada por numerosos nervios sensitivos.
FISIOLOGÍA
La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece
una unión entre el organismo y su entorno.
Características funcionales
de la piel
a) La piel actúa de protector contra:
• Traumatismos mecánicos (choques,
presión).
• Traumatismos térmicos (frío, calor).
• Traumatismos químicos.
b) Barrera que impide:
• Las pérdidas hídricas.
• Las pérdidas calóricas.
• Las pérdidas proteicas.
• La invasión bacteriana.
c) Participa en la regulación térmica.
d) Participa en la absorción.
e) Participa en la sensibilidad.
f) Cumple una función estética.
CICATRIZACIÓN
La cicatrización cutánea consiste en el
cierre de una pérdida de sustancia cutánea
por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.
Mecanismos de cicatrización
Este proceso atraviesa diferentes fases que
son:
• Hemostasia: el traumatismo vulnerante
provoca necrosis celular y alteración vascular. La hemorragia se detiene rápidamente por vasoconstricción arterial a nivel de los bordes de la herida.
• Inflamación: es una reacción vascular y
celular inespecífica, que se produce ante
cualquier traumatismo (físico, químico o
biológico) y sirve para destruir algunos
microorganismos contaminantes y el material extraño y necrótico, preparando la
herida para su reparación posterior.
• Epitelización: las heridas epidérmicas sanan por migración y mitosis de las células basales situadas en áreas vecinas, en
los folículos pilosos y las glándulas anexas. Los restos hísticos forman, junto con
el exudado de fibrina y los leucocitos, un
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Cirugía plástica y reparadora
•
•
•
•
•
coágulo que por deshidratación se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelización.
Neovascularización: es la responsable
de la producción de un buen tejido de
granulación y de la recanalización de los
plexos capilares.
Contracción: es el desplazamiento hístico centrípeto de los márgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de
tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro).
Fibroplastia: se refiere al proceso de
producción de colágeno y aumento de la
fuerza tensora de la cicatriz.
Colagenolisis: la cicatrización normal es
un proceso equilibrado entre producción y destrucción constantes de colágeno; de lo contrario, todos formaríamos
queloides.
Remodelación (maduración): a medida que madura la cicatriz se reponen las
fibras y están sometidas a movimiento,
presión y otros factores mecánicos que
ayudan a orientarlas siguiendo las líneas
de tensión de la piel.
Diferentes tipos de cicatrización
• Cicatrización primaria: sutura.
• Cicatrización primaria retardada: en
herida sucia o infectada se efectúa la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada
707
borde y se colocan mechas de compresas
húmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infección entre los 4 a
7 días se cierran los puntos provisorios.
• Cicatrización secundaria: se origina
cuando no se sutura la herida en forma
inmediata. Las heridas se vendan para la
cicatrización espontánea.
• Cicatrización hipertrófica y queloidea: los queloides son tumores dérmicos
fibrosos, resultado de una cicatrización hipertrófica.
Tratamiento del queloide
• Tratamientos farmacológicos: corticoterapia, antihistamínicos orales.
• Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutura extraqueloidea, exéresis y sutura intraqueloidea, exéresis e injerto del queloide.
• Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia.
• Presoterapia: ropa compresiva, geles de
siliconas, clips auriculares (queloide auricular).
• Otros métodos: láser de CO2, Nd-Yag o
argón, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia.
Tratamiento de las cicatrices
hipertróficas
Es sólo farmacológico.
QUEMADURAS
Las quemaduras son heridas que poseen
características tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad.
CLASIFICACIÓN
Clasificación según su profundidad
(fig. 10-2)
De primer grado o epidérmicas
• Incluyen sólo la epidermis.
• No producen secuelas histológicas permanentes.
• Signo cardinal: eritema.
• Síntoma cardinal: dolor.
• Curación espontánea en 5 días.
De segundo grado o dérmicas
• Afectan la epidermis y la capa más
superficial de la dermis.
• Las ampollas son el síntoma más influyente en el diagnóstico.
• Dolorosa al aire ambiental.
• Retorno venoso a la presión, normal.
• Al halar el pelo, éste levanta una sección
de piel.
• Escarotomía no necesaria.
• Remisión en 14 a 21 días.
• Secuela de despigmentación.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-2. Clasificación de las quemaduras según su profundidad.
De segundo grado profundo
De cuarto grado
• Involucra la epidermis y toda la dermis
(capas superficial y profunda).
• Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas
cutáneas quemadas.
• Fenómeno de retorno capilar, por presión
retardado.
• Al halar el pelo, éste se desprende fácilmente.
• Puede requerir escarotomía.
• Si en 21 días no epiteliza, se obtienen
mejores resultados con desbridamiento o
autoinjerto.
• Despigmentación cutánea.
• Deformidades y retracciones cicatrizales
groseras.
• Hipertrofia cicatrizal.
• Se refieren a quemaduras en las cuales el
daño se extiende a estructuras profundas
como músculos, tendones, huesos, etc. El
tratamiento puede incluir desbridamiento
o quizás amputación.
De tercer grado o de espesor
total
• Comprenden la epidermis, la dermis y el
tejido celular subcutáneo.
• Indolora blanquecina o marrón oscuro.
• Apergaminada o correosa.
• Vasos trombosados.
• Compromete la totalidad de la piel.
• Tratamiento quirúrgico obligado.
• Necesita escarotomía.
• Puede requerir amputación.
Clasificación del doctor Benaim
• Superficial tipo A: pueden ser de primer
grado o segundo grado, epidérmicas y dérmicas superficiales. Presentan dolor intenso, eritema y ampollas. En las eritematosas,
la destrucción es mínima, produciéndose
una descamación de la capa córnea de la
epidermis; el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. Las flictenulares se caracterizan por la aparición de ampollas debido a la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo
superficial que, por efectos de la quemadura, tienen alterada su permeabilidad.
Asimismo, este plasma provoca un edema
de los tejidos circundantes. La irritación y
la compresión de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor.
• Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo pálida. La epidermis y la parte
superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino, que con el co-
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Cirugía plástica y reparadora
rrer de los días empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. Esta quemadura no presenta ampollas pero sí edema
y al estar destruidas las terminaciones nerviosas, la quemadura es poco dolorosa
(fig. 10-3).
• Profunda tipo B: indolora, blanquecina,
marrón y correosa al tacto. Tanto epidermis
como dermis se encuentran destruidas, con
un color marrón negruzco acartonado, y
dan origen a la escara. Hay analgesia por
destrucción completa de los elementos
nerviosos cutáneos. Si el tejido necrosado
abarca una zona extensa, el tratamiento
apropiado es el injerto, pues dejar que la
epitelización evolucione sola implicaría
serias cicatrices retráctiles y ulceraciones
crónicas (fig. 10-4).
Clasificación etiológica
• Por agentes eléctricos o químicos: ácidos
corrosivos y cal viva.
• Por calor seco: la llama y el flash (ignición
inesperada de hornos y estufas).
• Por calor húmedo: producida por líquidos
calientes.
• Por radiación: radiaciones ionizantes (hornos de microondas).
• Por rayos ultravioletas: artificiales (lámparas) o rayos solares.
• Por exposición a radioactividad.
Fig. 10-3. A. Quemadura
por contacto con alquitrán.
B. Obsérvense quemaduras
ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla. (Con
autorización de Gustavo
Pressacco.)
A
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LAS QUEMADURAS
Instrumental y materiales
El instrumentador debe preparar la mesa
de acuerdo con la etapa del tratamiento de
la quemadura. Además del instrumental específico que se detalla más adelante, deberá
disponer del siguiente instrumental:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1
2
4
2
1
2
1
1
1
4
4
1
Pote para antiséptico.
Pinzas porta hisopo.
o 6 Pinzas Backhaus.
Mangos de bisturí: No 3 y 4.
Tijera Metzenbaum delicada.
Tijeras Mayo: curva y recta.
Pinza Adson Brown.
Pinza Adson sin dientes.
Pinza dientecillos.
Pinzas Halsted.
Pinzas Kocher rectas cortas.
Portaagujas corto delicado.
Materiales
• Yodopovidona jabonosa.
• Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24.
• Bol mediano y grande con solución fisiológica.
• Nitrofurazona líquida.
• Sulfadiacina de plata.
B
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-4. Gran quemado.
(Con autorización de Gustavo Pressacco.)
•
•
•
•
•
Pomada de colagenasa.
Vendas camisetas (de gasa).
Ovata.
Papel film.
Apósito Marino.
Sutura
• Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm
(sólo para los injertos que van fijados).
Técnica quirúrgica
Anestesia: general.
Posición del paciente: el decúbito depende de la localización de la quemadura.
Preparación del campo operatorio:
se realiza lavado previo de la zona a tratar
con yodopovidona jabonosa diluida.
Colocación de campos: según la ubicación de la quemadura a tratar.
piel y la lentitud del retorno venoso. También pueden dificultar la expansión torácica
y perjudicar la respiración.
Para contrarrestar esta situación se recomienda practicar la escarotomía que consiste en hacer una incisión en plena escara y
llegar en profundidad hasta la aponeurosis
si fuera necesario. Tal operación relaja la
tensión y facilita la circulación (fig. 10-5).
Estas incisiones siguen el eje mayor del
área a tratar. En las manos y los dedos se
realizan en las regiones laterales para no
lesionar tendones o nervios.
Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujómetro ultrasónico Doppler,
especialmente en quemaduras circulares. Si
los flujos están ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara
constrictiva subyacente.
Escarectomía
Escarotomía
Es la eliminación temprana de los tejidos
muertos. La escarectomía quirúrgica se puede efectuar con:
Las quemaduras profundas que cubren
completamente el tórax o las extremidades
pueden provocar, por la constricción progresiva de la escara, trastornos circulatorios
en las porciones distales (manos y pies) que
se manifiestan por el color cianótico de la
•
•
•
•
•
•
Navaja.
Dermátomo.
Bisturí.
Dermoabrasión.
Rayo láser.
Electrocauterio.
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A
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B
Fig. 10-5. A. Escara profunda en área de flexión.
B y C. Escarotomía para relajar la tensión y facilitar la relajación. (Con autorización de Gustavo
Pressacco.)
Tipos de escarectomía
• Escisión tangencial: se realiza pasando en
forma sucesiva la navaja o el dermátomo
eléctrico, para eliminar así finas capas de
tejido necrótico hasta encontrar un lecho
sano, que se distingue por el sangrado
puntiforme.
• Escarectomía total: con cualquiera de los
instrumentos enumerados. Se quita el tejido necrótico hasta la aponeurosis y, a
veces, se la incluye. Cuando la escarectomía se efectúa en las extremidades se
puede utilizar un manguito hemostático
para disminuir la hemorragia.
• Escarectomía en tiras: se reseca el tejido
necrótico en tiras. Permite un mejor control de la hemostasia.
• Escarectomía en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva
para facilitar la hemostasia.
• Desbridamiento enzimático: el empleo de
enzimas de diverso poder proteolítico y
mucolítico permite también eliminar el tejido necrótico y conservar indemnes las células sanas.
• Aplicación en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina. Se han combinado también con cremas tópicas de sulfadiacina
C
de plata. Su aplicación exige minuciosidad
y un ambiente húmedo.
• Inyección subescara: se inyecta la enzima
por debajo de la escara. También se usa
para la inyección de soluciones con antibióticos.
Preparación de la superficie
para injertos
Mediante curaciones sucesivas se logra
obtener un lecho liso, uniforme, limpio, rojo
y sangrante apto para el injerto. Este lecho
se prepara de distintas maneras.
En la primera etapa de las curaciones
(tiempo sucio), el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en
solución fisiológica para lavar toda la herida. Luego de secar la superficie con compresas de gasa, se cambian los guantes y se
procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el
hipoclorito de sodio se diluye en solución
fisiológica, en proporción de 3 o 10 mL en
1000 mL de solución fisiológica); este vendaje ayudará a la hemostasia. Después de
unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de
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Instrumentación quirúrgica
poliuretano sujeta con venda camiseta. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la
sulfadiacina de plata apósitos Marino y venda camiseta.
Cuando el lecho está granulado se puede
reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film.
Para evitar fibrosis se untan las heridas
con pomada de colagenasa.
Si el injerto va a ser aplicado sobre un
lecho granulado, se reseca todo el contorno
a nivel de la piel sana con bisturí, se emparejan las granulaciones pasando la navaja de
plano y se realiza hemostasia con compresas húmedas.
Cuando existe fibrosis de la herida se
incide el contorno hasta el plano subcutáneo, luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del
plano subyacente con bisturí, cuidando de
no dejar ningún resto fibroso.
Dermis porcina
Sobre un lecho que no va a ser injertado
se puede colocar dermis porcina liofilizada
estéril para acelerar su epitelización.
Se efectúan todas las etapas que caracterizan la injertación:
• Antisepsia.
• Ausencia de cuerpos extraños.
• No se debe utilizar en zonas infectadas o
con tejido necrótico si previamente no se
han eliminado.
• Se abre el sobre que contiene la lámina
sobre la mesa de instrumentación, se la
hidrata agregando 2 mL de solución fisiológica dentro del sobre de polietileno y se
lo deja actuar un par de minutos.
• Se colocan las láminas superpuestas a modo de “techo de tejas” sobrepasando en
2 cm los bordes de la herida y se efectúa
un vendaje compresivo.
• A las 72 horas se retira el vendaje y se deja
la herida expuesta. Se cura diariamente
con antibiótico spray.
• Se recortan con tijera los bordes que se
irán levantando por la piel subyacente reconstituida.
• Este material de curación no acusa problemas inmunológicos por su corta actuación.
INJERTOS
Todos los agentes tópicos antimicrobianos
afectan de forma adversa la cicatrización
de la herida y reepitelización, por lo que
requieren un mantenimiento diario. La
solución son los autoinjertos (fig. 10-6).
Las zonas dadoras para los autoinjertos
son los muslos, las piernas, los brazos, la
espalda y, en casos especiales, el cuero
cabelludo extraído del propio paciente.
Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor, pero
desprovista en absoluto del tejido celular
subcutáneo.
Autoinjertos de piel parcial: son los
que se extraen por medio de navajas o dermátomos. Pueden ser:
Epidermis
Fino
Dermis
Autoinjerto
Mediano de piel
parcial
Grueso
Celular
subcutáneo
Autoinjerto
de piel total
Fig. 10-6. Grosores de los autoinjertos cutáneos.
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• Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de
espesor.
• Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm
de espesor.
• Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm
de espesor.
Instrumentos cortantes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Navaja de Dufourmentel.
Navaja de Finochietto (fig. 10-7A).
Dermátomo de Humby.
Dermátomo de Schink.
Dermátomo de Pagett-Hood.
Dermátomo de Reese.
Electrodermátomo de Brown.
Electrodermátomo de Stryker®.
Electrodermátomo de Zimmer®
(fig. 10-7B).
• Vacuótomo de Barrer.
• Dermátomo de Tanner.
• Dermátomo de Sánchez (inspirado en el
modelo de Taullard).
Clasificación de los injertos
• Injertos epidérmicos de Reverdin: son
injertos pequeños y finos extraídos con
bisturí. Comprenden todo el espesor de la
epidermis.
• Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos
dermoepidérmicos obtenidos con navaja
o dermátomo, en forma de largas tiras de
piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. 10-8).
• Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se
toman de 8 a 15 décimas de milímetro del
A
713
grosor de la piel. Se extraen con bisturí o
tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera
muy delicada. La zona donante se debe
suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0
con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de
16 mm.
Si el injerto conseguido es fino, conviene
extenderlo sobre una lámina confeccionada con gasas de amplia malla, pues de esta manera se facilita su manejo y colocación. El injerto recién tomado se sumerge
en solución fisiológica para evitar su desecación.
Si el injerto es de mayor espesor, una vez
retirado de la solución fisiológica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos
puntos de nailon monofilamento 6-0 para
mayor seguridad de su fijación. En caso
de déficit de zonas dadoras se utilizan los
injertos en malla.
• Injertos en malla de Tanner y Vandeput:
se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas múltiples. Al estirar el injerto, perpendicularmente a las incisiones, se obtiene una malla
constituida por delgadas bandas de piel.
Inmovilización de los injertos
Para los injertos cutáneos se emplea la técnica del apósito atado (Spadafora), que consiste en colocar puntos en los bordes del
injerto y anudarlos entre sí por arriba del acolchado de gasa.
En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secreción de un exu-
B
Fig. 10-7. A. Navaja de Finochietto. B. Electrodermátomo de Zimmer®. (Con autorización de Patricia
Villani.)
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Instrumentación quirúrgica
•
•
•
•
•
•
•
Cama especial para quemados.
Mesa de operaciones para quemados.
Hidroterapia.
Sistema mecanizado de traslado.
Cama de aire fluidificado.
Cámara hiperbárica.
Flujo laminar.
COLGAJOS
Se designa con este nombre a la porción de
tejidos que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. Para que
esta función pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutrición.
Clasificación
a) Colgajos cutáneos
Existen diferentes tipos (fig. 10-9):
• Colgajo de rotación: se aplica en defectos triangulares, siendo el lado más corto parte del colgajo y el más largo el radio del círculo.
• Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisión hasta que se unen.
Pueden ser rectangulares, doble avance
rectangular y en V-Y (fig. 10-10).
• Colgajo de transposición: el colgajo es
rectangular y tiene los bordes redondeados.
Fig. 10-8. Extracción de injerto de piel del antebrazo con electrodérmatomo de Zimmer®. (Con
autorización de Patricia Villani.)
b) Colgajos tubulares
Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. Las márgenes laterales del
colgajo se suturan entre sí formándose un
tubo cutáneo (figs. 10-11 y 10-12).
dado residual. Las compresas húmedas favorecen el drenaje por capilaridad.
c) Colgajos musculocutáneos
Una porción cutánea vascularizada por
ramas perforantes musculocutáneas se puede levantar con un músculo. El aporte sanguíneo puede consistir en un pedículo predominante, varios pedículos escalonados o
dos pedículos opuestos.
Los colgajos musculocutáneos pueden
ser tallados de diferentes maneras:
• Colgajos en península: la piel se levanta simultáneamente con el músculo,
conservando un pedículo cutáneo.
• Isla cutánea con pedículo muscular:
se separa la isla cutánea por encima del
músculo que mantiene un pedículo muscular.
Vendaje de la zona donante
•
•
•
•
Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray.
Vendaje adhesivo de poliuretano.
Tul graso.
Tul de corticoide.
EQUIPOS UTILIZADOS EN
TRATAMIENTO DE QUEMADOS
En centros especializados se encuentran
equipos especiales para el tratamiento del
quemado:
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715
Fig. 10-9. Colgajos cutáneos. A. De rotación. B y C. De avance. D. De transposición.
• Colgajo en isla vascular verdadera: el
músculo que lleva la porción cutánea
se coloca en isla vascular verdadera
sobre su pedículo.
Existen diversos tipos de colgajos musculocutáneos. Véase Colgajos musculocutáneos
de dorsal ancho, de recto abdominal y de
glúteo mayor en reconstrucción mamaria.
d) Colgajos fasciocutáneos
Consisten en piel, tejido celular subcutáneo y fascia subyacente, la cual es distinta de
la fascia subyacente que cubre el músculo.
Entre los colgajos fasciocutáneos se encuentran:
• Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza
para defectos del talón, usando las zonas medial y lateral del pie.
• Colgajo fasciocutáneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de
la zona interna y proximal de la tibia.
• Colgajo fasciocutáneo basado en vasos
septocutáneos: se utiliza para reconstruir
defectos de pantorrilla.
• Colgajo fasciocutáneo anterolateral de
muslo: se emplea como cobertura de la
epífisis femoral, la ingle y las úlceras de
presión.
• Colgajo safeno: se usa para cobertura
de colgajos en rodilla.
• Colgajo fasciocutáneo de la región del
músculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion.
• Colgajo fasciocutáneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir
defectos de la axila, el hombro y reconstrucción de la mandíbula.
• Colgajo fasciocutáneo lateral de brazo: para cobertura de hombro, axila y
codo.
• Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se
utiliza para cubrir defectos o cobertura
del codo, el antebrazo, la muñeca, la
mano y el pulgar.
• Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo
chino): se emplea como colgajo libre
osteocutáneo y como colgajo fasciocutáneo en defectos del dorso de la mano.
• Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su
porción inferior sirve como cobertura
de la porción distal de la nariz, el labio
superior e inferior y la cavidad intraoral. Su porción superior se emplea para
cubrir la nariz.
• Colgajo de fascia temporoparietal: para
reconstrucción de la oreja y el cuero
cabelludo.
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Instrumentación quirúrgica
A
B
C
D
E
F
Fig. 10-10. Colgajo de avance. A. Úlceras isquiáticas. B. Marcación y antisepsia. C. Colocación de campos. D. Sutura del colgajo. E. Curación. F. Inmovilización del colgajo (Spadafora). (Con autorización
de Graciela Visciglia.)
• Colgajo mediofrontal: para cobertura
de la nariz, la región infraorbitaria, el
párpado y la órbita.
• Colgajo inguinal: para cobertura del
abdomen, el muslo y el dorso de la
mano.
e) Colgajos septocutáneos
Son colgajos del miembro inferior en los
que la irrigación sanguínea procede de tres
arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular, perforan
la fascia e irrigan el tejido celular subcutáneo y la piel.
f) Colgajos mesovasculares
Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo.
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Fig. 10-11. Preparación de un colgajo tubulado. A. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular. B. Colgajo desprendido. C. Sutura de los bordes creando el tubo. D. Cierre
del lecho cruento.
g) Principales colgajos microquirúrgicos
La clasificación puede coincidir con los
colgajos fasciocutáneos y se diferencian, como su nombre lo indica, por ser un procedimiento microquirúrgico con el empleo de
microscopio.
• Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo.
• Colgajo deltopectoral: para reconstrucción de cabeza y cuello.
• Colgajo de la pared torácica lateral: sólo como colgajo de vecindad.
• Colgajo deltoide: se emplea en reconstrucción de la mano y del segmento cefálico como colgajo libre.
• Colgajo antebraquial: colgajo chino. Se
lo utiliza en reconstrucciones de cuello,
cara, manos, pies, reconstrucción intraoral y esófago cervical como colgajo libre.
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718
Instrumentación quirúrgica
distal de la tibia. Como colgajo libre en
reconstrucciones de la mano y la cara.
• Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la
rodilla, la región poplítea y el tercio
distal del muslo.
EXPANSIÓN CUTÁNEA
Fig. 10-12. Traslado de un colgajo tubulado a la
cara.
• Colgajos inguinocrural y epigástrico:
para reconstrucción de la mano y del
antebrazo.
• Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutáneas en general como colgajo libre.
• Colgajo safeno libre: en reconstrucción
de manos y pies.
• Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pérdidas cutáneas en ambos maléolos, el
tendón de Aquiles, el talón y el tercio
Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar
el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo
y tensión; b) ante la falta de 3 cm o menos
para aproximar los bordes; c) para crear el
bolsillo apropiado en una reconstrucción
mamaria; d) para ampliar el bolsillo en la
colocación de una prótesis de pantorrilla.
Expansor
El expansor consiste en un depósito protésico de silicona donde se inyecta solución
fisiológica por medio de una válvula de llenado.
Diferentes tipos de expansores
(fig. 10-13)
• Rectangulares: para miembros y tronco.
• Redondos: para cráneo, lesiones de forma
redonda y mama.
Fig. 10-13. A. Diferentes tipos de expansores. B. Expansión metódica (lenta). C. Expansión rápida
intraoperatoria. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e
Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
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Cirugía plástica y reparadora
• Media luna: para indicaciones específicas.
• Diferenciales: para indicaciones específicas.
Instrumental y materiales
• 1 Pote para antiséptico.
• 1 Pote para solución anestésica (si se realiza infiltración local).
• 1 Pote grande para solución fisiológica.
• 2 Pinzas porta hisopos.
• 6 Pinzas Backhaus.
• 2 Mangos de bisturí No 3 y 4.
• 1 Tijera Metzenbaum larga.
• 1 Tijera Metzenbaum delicada.
• 2 Tijeras Mayo: curva y recta.
• 1 Pinza Adson Brown.
• 1 Pinza Adson sin dientes.
• 1 Pinza Adson con dientes de ratón.
• 1 Pinza dientecillos.
• 4 Pinzas Halsted curvas.
• 4 Pinzas Kocher rectas cortas.
• 2 Pinzas Kocher rectas largas.
• 2 Separadores Farabeuf angostos.
• 2 Separadores Farabeuf anchos.
• 2 Valvas maleables angostas y medianas.
• 2 Pinzas Foerster: recta y curva.
• 2 Pinzas Bertola.
• 2 Portaagujas delicados.
• 2 Disectores romos.
Materiales
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina o sin ella (opcional).
• Hojas de bisturí No 15 y 23.
• 2 Jeringas de 10 mL.
• 2 Jeringas de 60 mL.
• 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8.
• Electrocauterio.
• Expansor seleccionado según la zona a
tratar.
Suturas
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
Técnica quirúrgica
Marcación del paciente: en todas las
intervenciones de cirugía plástica el pacien-
719
te es fotografiado y marcado con marcador
indeleble antes de la cirugía.
Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local.
Posición del paciente: de acuerdo con
el lugar a expandir.
Preparación del campo quirúrgico:
se realiza antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: según el lugar a
expandir.
Desarrollo: la incisión se debe efectuar
en piel sana. Sin embargo, el abordaje se
considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad, adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo.
Tras el corte cutáneo con bisturí, se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se
amplía el bolsillo con disectores romos de
diferentes arcos y longitudes. El bolsillo
siempre debe ser más amplio que el tamaño
del expansor, se asegura la hemostasia y se
colocan gasas grandes húmedas en su interior. Luego de unos minutos se retiran las
gasas y se procede a implantar el expansor
con ayuda de una pinza Foerster (algunos
expansores como el de pantorrilla tienen un
bolsillo para facilitar su colocación) dejando
afuera la válvula de llenado. Se cierra el
celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0, se sutura la piel con nailon
monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con
solución fisiológica y jeringas de 60 mL,
jeringas de autorellenado o bombas de llenado.
El despegamiento puede ser submuscular
(frente, mamas, cuello y espalda) o subaponeurótico (miembros).
La expansión puede ser:
• Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de
llenado en el momento de la cirugía y un
llenado semanal hasta alcanzar el tamaño
deseado. El período a expandir es de los
2 a los 6 meses. El expansor utilizado tiene una válvula autosellable de silicona que,
colocada subcutáneamente a cierta distancia del expansor, permite su llenado con
agujas hipodérmicas desde el exterior.
• Expansión rápida: se llena el expansor en
el acto quirúrgico a su máximo volumen y
se lo deja actuar 20 minutos. Se lo vacía
y se procede al implante de la prótesis definitiva.
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720
Instrumentación quirúrgica
• Expansión con válvula incorporada: el
expansor está protegido con una lámina
metálica que lo aísla de la válvula y evita
su punción. Conseguida la expansión adecuada, se lo sustituye por la prótesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos.
• Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prótesis definitiva, relegando el segundo tiempo quirúrgi-
co a la simple extracción de la válvula,
que se lleva a cabo con anestesia local.
Este expansor tiene un doble contenido y
dos cavidades concéntricas: en la externa
hay un gel de silicona y en la interna,
solución fisiológica. Esta cavidad se halla
conectada a una válvula por un pequeño
tubo que, al ser retirado, permite que se
cierre otra válvula que lleva incorporado
el expansor.
AURICULOPLASTIA
CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR
Orejas en asa
El pabellón auricular está situado en la región lateral de la cabeza, por detrás de la
articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoides. Su porción
anterior y el tercio medio están unidos a la
cabeza, siendo las porciones restantes generalmente libres (fig. 10-14).
La oreja en asa o prominente es básicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza. Esto puede ser producido por el aumento del ángulo cefaloconchal o por el mayor
tamaño de la concha auricular. Esta deformidad se acentúa más cuando falta el antehélix, lo que determina que el borde auricular se proyecte aún más hacia fuera.
Instrumental y materiales
(Caja para orejas en asa, orejas en abducción y microtia).
Fig. 10-14. Esquema del pabellón auricular normal. 1. Hélix. 2. Raíz del hélix. 3. Trago. 4. Antitrago. 5. Cisura intertrágica. 6. Lóbulo. 7. Antehélix.
8. Rama inferior del antehélix. 9. Rama superior
del antehélix. 10. Fosa triangular. 11. Porción superior de la concha. 12. Porción inferior de la
concha. 13. Surco del hélix.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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1
1
1
1
1
1
1
1
2
4
4
2
2
1
2
1
Pote para antiséptico.
Pote para solución anestésica.
Pinza porta hisopo.
Mango de bisturí N° 3.
Pinza Adson Brown.
Pinza Adson con dientes de ratón.
Pinza Adson sin dientes.
Tijera Metzenbaum delicada.
Tijeras Mayo: recta y curva.
Pinzas Halsted rectas.
Pinzas Halsted curvas.
Pinzas Kocher rectas cortas.
Ganchos simples.
Portaagujas delicado.
Espátulas de Freer.
Rascador de cartílago Dingman.
Materiales
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.
• 1 Jeringa de 10 mL.
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Cirugía plástica y reparadora
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•
•
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•
1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8.
Solución fisiológica.
Azul de metileno.
Hoja de bisturí No 15.
Electrocauterio.
Apósitos.
Venda camiseta.
Suturas
• Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm.
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
Técnica quirúrgica
Anestesia: general en niños y neuroleptoanalgesia más infiltración local en adultos.
Posición del paciente: decúbito dorsal
con la cabeza lavada con antelación al acto
operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar.
Preparación del campo quirúrgico:
se realiza antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: se coloca 1 campo de Gillies, 2 campos grandes podálicos y
2 campos chicos de refuerzo a los costados
de la cabeza.
Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y en
la cara anterior se marca el área del cartílago
que se ha de extirpar con agujas 50/8 cargadas con azul de metileno (fig. 10-15A). Luego, se lleva la oreja hacia adelante y en la
cara posterointerna se marca la piel que se
desea resecar (fig. 10-15B). La piel se incide
profundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15
desde la extremidad superior hasta el lóbulo
auricular (fig. 10-15C). El cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y, tras
levantar el borde con pinza Adson Brown, se
diseca por detrás de él haciendo avanzar la
tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el
borde del antehélix y formar un bolsillo
hasta la marcación de azul de metileno. Algunos cirujanos efectúan este despegamiento con espátula de Freer (fig. 10-15D); el
plano es prácticamente exangüe.
Finalizada la resección del cartílago, se
asegura la hemostasia con electrocauterio y
se procede a la fijación de la oreja con puntos por transfixión de nailon monofilamento
721
3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo
de 24 mm. Los puntos se introducen por el
borde remanente de la concha en su cara anterior, se clavan profundamente en el tronco
del músculo auricular posterior, se reintroducen a través de la piel hasta alcanzar la cara
anterior y se dejan reparados (fig. 10-15E);
tres puntos son suficientes.
La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y
se sutura el surco retroauricular con nailon
monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm, empleando sutura intradérmica o surget. Luego se anudan
los puntos reparados por delante sobre un
capitón de gasa o esponja de poliuretano que
sirve de punto acolchonado (fig. 10-15F). Se
coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y
se venda.
Orejas en abducción
Las orejas en abducción o en abanico son
la deformidad congénita más frecuente de
los pabellones auriculares. Se debe corregir
el tercio superior de la oreja.
Técnica quirúrgica
La anestesia, la posición del paciente, la
preparación del campo quirúrgico y la colocación de campos es igual a la técnica anterior.
Una pequeña incisión de 0,5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja,
paralela al surco retroauricular y junto al
pliegue intertragohelicoidal, permite introducir una espátula de Freer o un rascador de
cartílago Dingman que se utiliza para labrar
un túnel en la superficie lateral del cartílago
auricular a lo largo del antehélix (fig. 10-16).
Se abrirá un segundo túnel en la línea marcada en la concha si se considera necesaria
su corrección. Si existe protrusión del antitrago o del lóbulo se puede prolongar el
túnel hasta la base del trago. El raspado se
adapta de manera progresiva al grado de
adelgazamiento y a la disminución de la
resistencia del cartílago a incurvarse.
Terminada la corrección, se sutura la
incisión con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8
de círculo de 16 mm y se procede a la
inmovilización de la oreja mediante puntos
acolchonados de nailon monofilamento 3-0
con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de
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722
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-15. Orejas en asa. A. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior. B. Marcación de
la piel a extirpar en la cara posterointerna. C. Exposición del cartílago. D. Disección del cartílago con
espátula de Freer. E. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. F. Puntos anudados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano.
24 mm. Se colocan apósitos y venda camiseta sin ejercer compresión.
Se debe preparar una mesa auxiliar para
tallado con:
Microtia - Agenesia auricular
• Mango de bisturí No 3 y 4.
• Hojas de bisturí No 15 y 20.
• Buril curvo.
• Gubia.
• Pinza disección corta.
• Pinza Halsted recta.
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
La microtia es una deformidad que se
puede manifestar aislada o asociada con
otras malformaciones. Consiste en atresia
del conducto auditivo externo con un resto
cartilaginoso hipoplásico.
Instrumental y materiales específicos
•
•
•
•
Hoja de celuloide.
Catéter K-30.
Fuelle para drenaje.
Nitrofurazona.
Técnica quirúrgica de Brent
En una hoja de celuloide se prepara un
molde dibujado del pabellón contralateral,
se recorta y esteriliza.
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Cirugía plástica y reparadora
723
Anestesia: general.
Posición del paciente: decúbito dorsal.
Preparación del campo quirúrgico:
se efectúa antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: se despliega 1
campo de Gillies, 2 campos grandes laterales toracoabdominales, 2 campos grandes
podálicos y 1 campo grande entre la cabeza
y la incisión costal.
Desarrollo:
1. Injerto de cartílago costal: a través de una
incisión oblicua, de aproximadamente 8 a
10 cm y paralela al reborde costal, se
logra el acceso a los cartílagos costales
6°, 7° y 8° (fig. 10-17). Es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio. Con
la ayuda del molde se extirpa parte del 6o
y 7o cartílagos costales para el molde
básico, parte del 8o cartílago para el tallado del hélix y una cuña semilunar para
aumentar la profundidad de la concha si
el caso lo requiere (fig. 10-18).
Se deben evitar maniobras bruscas para
no causar desgarros pleurales. En este
tiempo se utilizan tijeras de punta roma.
La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas húmedas con solución
fisiológica y se coloca en un recipiente
estéril.
Fig. 10-16. Orejas en abducción. Labrado del
túnel e introducción de un rascador de cartílago
para adelgazar el antehélix.
Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solución fisiológica y
se solicita presión positiva al anestesiólogo. Si hay escape se introducirá un catéter K-30 a través del desgarro pleural. Se
procede a efectuar hemostasia cuidadosa
y se practica el cierre por planos. Al fina-
Fig. 10-17. Microtia. Abordaje
para obtener injerto de cartílago costal.
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724
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-18. Microtia. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del
hélix sobre el molde básico. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha.
lizar la síntesis se retira el catéter y se realiza la curación plana de la herida. No se
deja drenaje.
2. Tallado del cartílago: mientras el ayudante cierra la herida torácica, el cirujano
talla el pabellón sobre una mesa auxiliar
cubierta con un campo impermeable estéril.
Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojas
No 15 y 20, respectivamente, y un buril
curvo para tallar madera o una gubia. Se
extirpan los restos de tejido muscular
adherido y se procede a tallar el 8o cartílago adelgazándolo. Hay que evitar que
se fracture o se produzcan angulaciones
al doblarlo. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe
doblar el cartílago con frecuencia para
comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral, que pueda
ser estabilizado mediante una sutura de
nailon monofilamento 4-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
Posteriormente, se talla el bloque básico
sobre el 6o y 7o cartílagos costales utili-
zando el molde del celuloide. En el contorno del bloque se talla un escalón sobre
el que se sutura el hélix. Se sigue tallando el armazón de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig. 10-18).
3. Colocación del injerto: después de descubrir el campo quirúrgico sobre la región
auricular y desplegar dos campos chicos
laterales de refuerzo en la cabeza, se dibujan los puntos de referencia con ayuda
del molde de celuloide. Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo mediante disección por debajo del
plexo subdérmico. Se debe evitar el uso
de adrenalina o clorhidrato de lidocaína
con epinefrina para poder ver la perfusión cutánea.
Se retira cuidadosamente el remanente
cartilaginoso sin llegar a perforar la piel.
Se introduce el armazón a través de la
incisión y se coloca en la posición adecuada (fig. 10-19). Se observa la coloración de la piel para no provocar isquemia.
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725
Cirugía plástica y reparadora
Fig. 10-19. Microtia. Colocación del injerto. A. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. B. Incisión y disección del bolsillo cutáneo. C. Injerto cartilaginoso introducido.
Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30
y fuelle para drenaje) y se cierra la incisión con puntos separados de nailon
monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se colocan
garbanzos de algodón, gasa o esponja
con nitrofurazona estéril entre los surcos
y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo.
4. Transposición del lóbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo
subcutáneo que se sutura con nailon
monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. 10-20).
5. Reconstrucción del trago (al 3er mes del
anterior): de la concha contralateral se
obtiene un injerto condrocutáneo y un
injerto de piel retroauricular. En la oreja
reconstruida se diseña una incisión en “J” y
se levanta la piel para crear un bolsillo que
recibirá el injerto condrocutáneo. Después
de practicar hemostasia, se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que
se sutura con nailon monofilamento 5-0 o
6-0 (fig. 10-21). Se inmoviliza con suturas
anudadas sobre una torunda de algodón
empapado en ungüento antibiótico. Se colocan vendajes no compresivos.
C
Fig. 10-20. Microtia. Transposición del lóbulo. A. Incisión. B. Disección. C. Sutura del lóbulo al pabellón reconstruido.
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726
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-21. Microtia. Reconstrucción del trago. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha.
6. Reconstrucción del surco retroauricular
(al 3er mes del anterior): se efectúa un
levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal. Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo para realizar
la sutura, de modo que no quede una
zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón. Se utiliza piel inguinal de espesor total, la cual
se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em-
papado en nitrofurazona (fig. 10-22). Vendaje no compresivo.
Microtia bilateral
Cuando hay compromiso bilateral, el
tamaño de los pabellones se determina
según la cantidad de piel disponible y la
forma se podrá calcar de un patrón normal.
Los pasos a seguir son iguales a los descritos; la diferencia radica en que se trata un
pabellón por vez cada tres meses.
Fig. 10-22. Microtia. Reconstrucción del surco retroauricular. A. Incisión marginal con bisturí para
disecar la piel de la mastoides. B. Colocación de un injerto de piel inguinal. C. Suturas de nailon 4-0
anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona.
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Cirugía plástica y reparadora
727
CIRUGÍA DE LA NARIZ
ANATOMÍA
La nariz, órgano con forma triangular,
situado en el centro del tercio medio de la
cara, está soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. Comprende de superficie a
profundidad la piel que la recubre, el tejido
celular subcutáneo, los músculos, el pericondrio y el periostio, y en su parte más
profunda la mucosa que tapiza las cavidades
nasales.
En el aspecto externo se observa el
puente nasal que corresponde a la glabela,
el dorso constituido por huesos y cartílagos,
el área localizada por encima de la punta
(supra tip), la punta nasal, la columela, el
ángulo nasolabial, el surco nasogeniano, las
alas nasales y las narinas (fig. 10-23).
El esqueleto óseo está formado por los
huesos propios (que constituyen el dorso
óseo), las ramas montantes o ascendentes
del maxilar superior, la escotadura nasal del
maxilar, los huesos unguis y, por último, la
espina nasal anterior compuesta por la articulación anterior de las apófisis palatinas del
maxilar (fig. 10-24).
El esqueleto cartilaginoso está integrado por los cartílagos triangulares, alares,
cuadrangular y sesamoideos (fig. 10-24).
Los cartílagos laterales superiores o triangulares que, unidos al tabique en su línea
media, forman el dorso cartilaginoso.
Los cartílagos laterales inferiores o alares
tienen el pilar medial que compone la columela, las rodillas que marcan la punta nasal,
el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig. 10-25).
Hay cartílagos pequeños anexados a estos
que se llaman sesamoideos.
El tabique nasal es una estructura vertical
y medial, que divide la nariz en dos compartimientos. Está formado por la lámina
perpendicular del etmoides, el vómer, la
cresta nasal del maxilar superior y del hueso
palatino, y el tabique nasal o cartílago cuadrangular.
El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirúrgico-funcional. Por encima y por dentro del borde de
la narina se encuentra la zona del vestíbulo.
Hacia la parte externa se hallan los cornetes,
de los cuales el inferior (hueso en sí) puede
obstaculizar o facilitar el paso del aire, y el
cornete medio, que forma parte del hueso
etmoides, puede influir en el componente
funcional del sistema.
FISIOLOGÍA
• La nariz es la primera vía aérea de conducción del aire.
• Funciona como un control de retroalimentación negativa mecánica para el acondicionamiento del aire, que es necesario para la ventilación alveolopulmonar.
• Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal.
• Humidifica el aire inspirado.
• Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos.
Fig. 10-23. Aspecto externo de la nariz, vista frontal y lateral.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
728
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-24. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz, vista frontal y lateral.
• Ofrece resistencia a la invasión de la nariz
y los senos paranasales por microorganismos patógenos y alérgenos en suspensión
en el aire.
RINOFIMA
Es la hipertrofia de la piel con inflamación crónica y aumento de los tejidos vasculares con múltiples telangiectasias y comedo-
nes, que proporciona una punta nasal acentuada, deforme y de color roja o violácea.
En algunos casos se puede malignizar.
Los tumores más frecuentes son el carcinoma basocelular, el espinocelular y el angiosarcoma.
Tratamientos quirúrgicos
• Resección de segmentos de piel total: hasta
el esqueleto osteocartilaginoso. En ciertos
casos se puede practicar sutura directa,
pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar.
• Decorticación: se puede emplear la resección tangencial con bisturí (shaving), pero
hay menor control de la hemostasia. El
empleo del electrocauterio permite un
mejor control de la hemorragia.
• Dermoabrasión: puede ser usada para el
pulimento después de la remoción con
electrocauterio a fin de preparar el área
que será injertada, o cuando se piensa en
proceder a la reepitelización.
• Rayo láser CO2: se utiliza con muy buenos
resultados.
RINOPLASTIA
En la rinoplastia se deben considerar tres
criterios:
Fig. 10-25. Cartílagos alares, distribución según
Sheen.
• Respetar las múltiples funciones de la nariz.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
729
Fig. 10-26. Preoperatorio y
posoperatorio de rinoplastia
combinada con mentoplastia.
(Con autorización de Marcelo
Fernando Robles.)
• Causar el mínimo traumatismo en los tejidos.
• Conseguir un buen resultado estético
(figs. 10-26 y 10-27).
Instrumental y materiales
(figs. 10-28 a 10-31)
•
•
•
•
•
•
•
1 Pote para antiséptico.
1 Pote para solución anestésica.
1 Pote para solución fisiológica.
1 Pinza porta hisopo.
3 Pinzas Backhaus.
1 Mango de bisturí No 3.
1 Pinza Halsted mosquito recta con
dientes.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Pinza Kocher recta corta.
Pinza Crile recta.
Pinza Gruenwald (bayoneta).
Pinza Adson Brown.
Pinza Adson Graefe.
Portaagujas delicado.
Gancho de Gillies.
Gancho de Cottle.
Gancho doble abotonado de Fomon.
Gancho de Converse.
Gancho de Kilner.
Gancho de Millard.
Tijera de Fomon.
Tijera de Ragnell.
Tijera de Aufricht.
Tijera de Stevens.
Fig. 10-27. Preoperatorio y
posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. (Con autorización
de Marcelo Fernando Robles.)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
730
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-28. Instrumental de rinoplastia. 1. Gancho de Fomon. 2. Gancho de Millard. 3. Gancho de
Kilner. 4. Gancho de Converse. 5. Gancho de Cottle. 6. Separador de Aufricht. 7. Pinza de Gruenwald.
8. Pinza Adson Brown. 9. Pinza Adson Graefe. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
•
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1 Tijera de Cottle.
1 Bisturí de Ballenger.
1 Osteótomo de Cinelli.
1 Osteótomo con guía doble de Cinelli
No 12.
1 Osteótomo con guía doble de Cinelli
No 14.
1 Osteótomo de Fomon con guía.
2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm.
1 Cincel de McIndoe.
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Legra de Converse.
Legra de Joseph - Masing.
Elevador para tabique de Masing.
Elevador para tabique de Cottle.
Elevador para fracturas de Converse.
Elevador para fracturas de Boies.
Espéculo nasal de Cottle o Killian.
Separador nasal de Aufricht.
Esperne.
Raspa nasal curva hacia atrás.
Fig. 10-29. Instrumental de rinoplastia. 1. Tijera de Stevens. 2. Tijera de Ragnell. 3. Tijera de Fomon.
4. Tijera de Aufricht. 5. Tijera de Cottle. 6. Sierra de Joseph izquierda. 7. Sierra de Joseph derecha.
(Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
731
Fig. 10-30. Instrumental de
rinoplastia. 1. Raspa de Cottle.
2. Raspa de Fomon. 3. Raspa
curva. 4. Raspa de Maltz. 5. Cincel. 6. Osteótomo. 7. Osteótomo de Cinelli. 8. Cincel de
Buckley. 9. Osteótomo de Fomon. 10. Cincel de McIndoe.
11. Martillo de Cottle. (Con
autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
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•
•
1 Raspa nasal de Fomon.
1 Raspa nasal recta de Cottle.
1 Raspa nasal recta de Maltz.
2 Sierras de Joseph.
1 Martillo.
1 Pinza para enderezar tabique de
Walsham.
• 1 Calibre.
• 1 Cánula de aspiración delicada.
Materiales
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.
Fig. 10-31. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. 1. Espéculo de Cottle. 2. Legra de JosephMasing. 3. Legra de Converse. 4. Elevador para tabique de Masing. 5. Elevador para tabique de Cottle.
6. Elevador para fractura de Boies. 7. Bisturí de Ballenger recto. 8. Bisturí de Ballenger en bayoneta.
9. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
732
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Instrumentación quirúrgica
Ampolla de adrenalina.
Solución fisiológica.
Hoja de bisturí No 15.
Jeringa de 10 mL.
Agujas 15/5 y 50/8.
Tela adhesiva o de papel.
Esponja de poliuretano.
Yeso.
Tapones de nitrofurazona ungüento o
vaselinados.
• Liberación de la cubierta del dorso osteocartilaginoso.
• Reconstrucción de la punta.
Variantes técnicas: existen diferentes
variantes técnicas de cirugía estética de la
nariz. Seguidamente se describen tres procedimientos habituales (vía extramucosa,
rinoplastia abierta y septoplastia).
1. Vía extramucosa
Suturas y aguja
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
• Catgut simple 3-0.
• Aguja recta lanceolada.
Técnica quirúrgica
Anestesia: la cirugía se puede realizar con
anestesia general o neuroleptoanalgesia. En
los dos casos se infiltra la nariz con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina para
lograr una buena vasoconstricción de los tejidos. Puede ser infiltrada previa o después
de la colocación de campos.
Posición del paciente: decúbito dorsal
en un ángulo de 30°.
Preparación del campo operatorio:
se efectúa antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: se despliega 1
campo de Gillies, 2 campos chicos de refuerzo y 1 campo grande podálico.
Desarrollo: la primera maniobra consiste en colocar un separador de Esperne, que
toma la punta de la narina, e introducir dentro de la fosa nasal un tapón de gasa o de
esponja de poliuretano para que absorba la
sangre en el transcurso de la cirugía.
Se inciden la mucosa y el cartílago alar en
forma transcartilaginosa con bisturí No 3 con
hoja No 15. Se practica la misma incisión en
el lado contralateral y por delante de la columela y, luego, se traza una incisión transfixiante.
A continuación se detallan los pasos a
seguir, comunes a cualquier técnica de rinoplastia:
• Liberación del tabique, disecando mucopericondrio y mucoperiostio en la zona donde
se va a efectuar la reconstrucción del dorso.
Una vez identificado el borde caudal del
cartílago cuadrangular septal, se inicia el despegamiento de la mucosa por debajo del
pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell.
El procedimiento se continúa en dirección
ascendente hacia la raíz nasal. Al llegar al
hueso septal el plano es subperióstico; la
maniobra se completa efectuando un giro
hacia fuera. Se repite la misma acción en el
lado contralateral. Al respetar la mucosa se
crea un espacio tunelizado donde el tabique
aparece liberado de su mucosa en una franja
de su superficie, que corresponde a la cantidad de cartílago que se va a extirpar.
Se practica la disección de la cubierta del
dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cottle). La zona del dorso óseo se diseca en bloque mediante un levantamiento subperióstico con legra de Joseph.
La resección del dorso nasal comienza
con la colocación de una tijera acodada
(Cottle) sobre el tejido que se pretende remover. Se lleva a cabo la extirpación en bloque del tabique y los cartílagos laterales
superiores. Luego se eliminan las gibas con
raspas o tijera de dorso y si la giba es grande se emplea escoplo.
Para el tratamiento de la punta se toman
los cartílagos alares con pinza Halsted, se los
libera de la mucosa y se resecan con tijera
de Fomon. En algunos casos, para mejorar
la proyección de la punta se colocan injertos.
El ángulo nasofrontal se puede tratar tanto con raspa angulada como con escoplo según necesidad.
El ángulo nasolabial se reconstruye mediante remoción del tabique en triángulo,
con base superior.
A continuación, se regulariza todo el dorso con raspas y se procede a la osteotomía,
que puede ser externa por medio de esco-
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
plos muy finos N° 2 o 3, previa incisión en
el ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 y
hoja No 15, o interna por medio de escoplos
con guía para conseguir que la apófisis ascendente del maxilar alcance el punto deseado y cerrar el techo abierto creado al realizar
la resección del dorso osteocartilaginoso.
Cuando la pirámide nasal es muy grande y
los huesos son duros es preciso efectuar una
osteotomía medial con un escoplo laminar o
un osteótomo.
Algunos cirujanos emplean aspiración
para eliminar las partículas de cartílago y
hueso.
Al terminar la cirugía se controla la cavidad para ver si quedaron fragmentos y se
aplica un punto de catgut simple 3-0 con
aguja recta lanceolada, pasándolo de manera que se lleven las estructuras a su sitio
anatómico. También se puede usar nailon
monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
Se procede a la inmovilización de la nariz mediante aplicación de telas adhesivas o
de papel, yeso y tapones de nitrofurazona
ungüento o vaselinados. Luego, se coloca
una gasa en el frente de las narinas para
que absorba la pérdida de sangre posoperatoria.
2. Rinoplastia abierta
La técnica de rinoplastia abierta está indicada en los siguientes casos:
• Falta de proyección de la punta nasal.
• Nariz o punta torcida.
• Gran asimetría de la punta nasal.
• Nariz asociada con labio leporino.
• Rinoplastia secundaria.
Técnica quirúrgica
Se traza una incisión en la parte más
estrecha de la columela, en forma de V, y se
une con las incisiones bilaterales marginales
a lo largo de los márgenes inferiores del cartílago del pilar lateral y del pilar medial.
La elevación de la cubierta cutánea se
realiza disecando la piel del cartílago del
pilar medial con tijeras pequeñas (Fomon,
Ragnell). Una vez que la disección llega a
los huesos nasales, se continúa en el periostio y se separa éste del hueso nasal hasta
que se alcance la glabela. Se utiliza un gan-
733
cho doble o un separador de Esperne para
exponer la anatomía.
Si es necesario una septoplastia se efectuará una incisión a través del dorso de la
nariz para separar los cartílagos superiores
laterales del tabique nasal de manera submucosa, o mediante una incisión hemicolumelar.
Una vez que se eleva la piel con un gancho doble o Esperne, se visualiza el dorso
de la nariz desde el ángulo del tabique hasta el ángulo nasofrontal. La reducción del
cartílago dorsal se puede efectuar con bisturí y el exceso del hueso se reseca con una
raspa.
En esta técnica se emplea aspiración para
eliminar las partículas de cartílago y hueso.
El tratamiento de la punta se realiza por
medio de la extirpación cefálica de los cartílagos laterales inferiores, con lo cual se
reduce la punta y se la eleva.
Si la nariz presenta tendencia de rotación
de la punta hacia abajo, es necesario suturar
los cartílagos inferiores al tabique nasal con
nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso
cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Otra
manera consiste en colocar injertos en un
túnel abierto entre los cartílagos del pilar
medial y fijarlos a este nivel con un punto
acolchonado con esponja de poliuretano.
En caso de rinoplastia secundaria con tabique resecado se puede emplear injerto del
pabellón auricular.
Si la punta es bífida se efectúan las osteotomías laterales a fin de reducir el ancho de
la nariz, antes del tratamiento de la punta,
para que no corran peligro los injertos y
luego se la fija con nailon monofilamento
5-0.
Por último, se cierran las incisiones bilaterales marginales con puntos de nailon
monofilamento 5-0 o 6-0. Se efectúa la inmovilización como en la vía extramucosa.
3. Septoplastia
Se entiende por septoplastia a toda intervención quirúrgica de movilización, modelado y redimensionamiento del cartílago
cuadrangular. La acción sobre el cartílago
del tabique se debe completar con la remoción o dislocación de la porción desviada
del tabique óseo. El tabique se debe fijar en
una nueva y adecuada posición.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
734
Instrumentación quirúrgica
Técnica quirúrgica
Existen tres tiempos de corrección:
1. Incisión y decolamiento mucoso del lado
convexo: incisión de un solo corte hasta
el cartílago, por delante de la convexidad, extendiéndose desde el dorso hasta
la profundidad del piso nasal. Con la
parte cortante de la espátula de Cottle o
el decolador se repasa toda la incisión,
separando la mucosa y el pericondrio del
cartílago en busca del plano de clivaje.
Una vez encontrado se termina el decolamiento con la parte roma del decolador.
2. Incisión del cartílago y decolamiento del
lado cóncavo: se deja un marco anterior
de tabique y se realiza una incisión en bi-
sel para facilitar el decolamiento de la
mucosa de la parte cóncava. Se reemplaza el bisturí por la espátula o el decolador.
3. Resección cartilaginosa: luego de colocar
el espéculo de Killian y exteriorizar el
cartílago, se procede a la resección, la
que se puede efectuar con diversos instrumentos, aunque el más frecuente es el
bisturí de Ballenger. La resección debe
ser cuidadosa para conservar un buen
marco anterior y dorsal y de esta forma
evitar el hundimiento nasal.
Finalizada la extirpación se deben aspirar
cuidadosamente los coágulos y adosar
ambos colgajos mucosos con tapones
nasales de nitrofurazona o plancha de silicona blanda. Luego se procede a la inmovilización como en la vía extramucosa.
BLEFAROPLASTIA
CLASIFICACIÓN DE LAS
DEFORMIDADES PALPEBRALES
• Blefarocalasia: se caracteriza por atonía
y relajación de la piel del párpado, la cual
llega a ser extremadamente delgada, arrugada y cuelga como una cortina sobre los
ojos. Esta anomalía puede terminar en una
disfunción visual.
• Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta
primariamente el párpado superior. Las
bandas de fascia que conectan la piel con
el músculo orbicular y el borde orbitario
se relajan, permitiendo que la piel laxa y
gruesa cuelgue sobre el ojo como una bolsa fláccida.
• Hipertrofia del músculo orbicular: la
deformidad aparece con un abultamiento
horizontal inmediatamente debajo del margen del párpado inferior, diferente del
abultamiento provocado por la protrusión
de grasa orbital, que sucede en la parte
inferior del párpado.
• Protrusión (hernia) de grasa intraorbital: es resultado de la protrusión de grasa orbital contra un débil tabique tarsoorbital y el músculo orbicular.
• Cobertura del párpado superior debido a ptosis de las cejas: es una anomalía de la ceja y no del párpado.
• Bolsas blefarogeneanas: representan
bolsas secundarias bajo los párpados debido a la relajación general y el descenso
de los tejidos en la cara envejecida.
Instrumental y materiales
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
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•
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•
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•
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1
1
1
3
1
2
1
2
1
1
2
1
1
1
1
2
1
Pote para antisepsia.
Pote para solución fisiológica.
Pote para solución anestésica.
Pinza porta hisopo.
Pinzas Backhaus.
Mango de bisturí No 3.
Pinzas Adson Brown.
Pinza Adson sin dientes.
Tijeras delicadas: recta y curva.
Tijera Mayo curva.
Tijera Metzenbaum delicada.
Portaagujas delicados.
Pinza Halsted recta.
Pinza Halsted curva.
Pinza marcadora para párpados.
Gancho de Cottle.
Ganchos de Gillies.
Calibre.
Materiales
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
•
•
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•
•
•
•
Solución fisiológica.
Jeringa de 10 mL.
Aguja 16/5.
Hoja de bisturí No 15.
Gasas piramidales.
Hisopitos.
Electrocauterio.
Suturas
• Nailon monofilamento 6-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm
(blefaroplastia).
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm
(blefaroplastia transconjuntival).
Técnica quirúrgica
Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local.
Posición del paciente: decúbito dorsal.
Preparación del campo operatorio: se
realiza antisepsia con yodopovidona solución
y se aplica una gota oftálmica anestésica.
Colocación de campos: se despliega
1 campo de Gillies, 2 campos chicos laterales cefálicos de refuerzo y 1 campo grande
podálico.
Desarrollo: las deformidades llamadas
blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan
por simple resección de la piel excesiva con
bisturí No 3 y hoja N° 15, cuidadosa hemostasia con electrocauterio y cierre con nailon
monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
La hipertrofia del músculo orbicular
requiere extirpación de un borde elíptico
horizontal del músculo orbicular del párpado superior, de aproximadamente 3 mm de
ancho, de canto a canto y sutura con nailon
monofilamento 6-0.
Para la protrusión de grasa intraorbital y las bolsas blefarogeneanas superiores e inferiores se marca al paciente, primero, en posición sentado mientras
se le pide que cierre y abra los ojos para
delimitar bien la marcación y, luego, se reitera el procedimiento en decúbito dorsal.
Se realiza la infiltración de ambos párpados
con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y se incide el párpado superior en
forma elíptica con bisturí. Se diseca cuida-
735
dosamente la piel del músculo orbicular y
se asegura la hemostasia con electrocauterio.
Una presión digital suave sobre el ojo cerrado produce un abombamiento del músculo
orbicular ayudando a que protruya la grasa
hacia fuera. Se secciona el músculo horizontalmente en la cúspide del abombamiento, de lado a lado, preferentemente con tijera delicada curva o recta.
Se identifican dos compartimientos grasos en el párpado superior. Cada bolsa se libera con cuidado, se pinza con una Halsted
curva o recta sin dientes, se reseca con tijera,
se coloca una gasa por debajo de la Halsted
para aislarla de la piel y se electrocoagula
suavemente sin dejar de ejercer presión sobre el ojo cerrado. Concluido el tratamiento
de cada bolsa se cierra la incisión mediante
una sutura intradérmica o puntos interrumpidos de nailon monofilamento 6-0 (fig. 10-32).
A continuación, se reitera la técnica en el
párpado inferior, donde se localizan tres
compartimientos grasos. La piel que queda
sobre el nivel infraorbitario (excedente tras
extraer las bolsas) se secciona y se procede
al cierre de manera similar (fig. 10-33).
Blefaroplastia transconjuntival
(bolsas blefarogeneanas inferiores)
Previa marcación de la localización topográfica de las bolsas adiposas del párpado
inferior, antisepsia y colocación de campos
correspondiente, se realiza una pequeña infiltración con clorhidrato de lidocaína al 2%
con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el borde tarsal, para aplicar dos puntos tractores
de nailon monofilamento 4-0 con una separación de 8 mm.
Traccionando los puntos tractores hacia
caudal se expone la conjuntiva, donde se
infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas
del párpado inferior en forma selectiva. Se
efectúa una incisión en el tercio medio conjuntival a 4 mm del fórnix. Se secciona la
fascia capsupalpebral ampliando su apertura con una tijera roma y se procede al tratamiento de la grasa orbitaria.
La exploración y extracción de las bolsas
se desarrolla con protección del globo ocular; para esto se desliza el párpado superior
y, a su vez, se ejerce una leve presión para
que protruyan las bolsas adiposas. De esta
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
736
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-32. Protrusión de
grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado superior.
A y B. Caso típico. C. Marcación. D. Incisión elíptica
y cuidadosa disección. E. Sección horizontal del músculo
orbicular. F. Protrusión de la
grasa orbitaria que se toma
con pinza Halsted. G. Pinzamiento de una de las bolsas de grasa y resección con
tijera. H. Electrocoagulación
del remanente, aislando la
piel con una gasa. I y J. Cierre de la incisión con sutura
intradérmica.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
737
Fig. 10-33. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior. A. Marcación. B. Incisión. C. Desprendimiento de la piel. D. Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el músculo orbicular. E. Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. F. Sutura de la incisión.
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738
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-34. Corrección de
ptosis de ceja. A. Resección
elíptica de la piel en forma
de ala de mariposa sobre la
frente. B. Elevación de la
ceja mediante un punto
tractor.
manera y con los puntos tractores se toma el
borde proximal de la incisión conjuntival
con una pinza Adson Brown, se tracciona
hacia el cenit y se expone el plano de abordaje a las bolsas adiposas. Completada la exéresis como se describió en la técnica anterior, se asegura la hemostasia, se liberan los
puntos de tracción y no lleva sutura.
Corrección de ptosis de ceja
Se efectúa la marcación de la corrección
para el levantamiento de cejas, antisepsia y
preparación del campo. Se infiltra con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina
diluida en 50 mL de solución fisiológica.
Se procede a la incisión con bisturí de
hoja No 15, realizando una resección elíptica sobre la ceja en forma de “ala de mariposa sobre la frente” (fig. 10-34A). Se divulsionan los colgajos con tijera Metzenbaum
para un mejor cierre, se controla cuidado-
samente la hemostasia y se inicia el cierre
sobre el borde superociliar con una sutura
intradérmica de nailon monofilamento 4-0
con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de
20 mm.
En la actualidad se está implementando
la elevación de cejas mediante la colocación de un punto tractor. Para esto, se incide a la altura del borde posterociliar y a un
través de dedo por detrás de la línea de
implantación del cuero cabelludo con bisturí de hoja No 15. Se divulsiona con tijera
Metzenbaum delicada hasta la ceja, y con
portaagujas delicado y nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa
el frontal, se ancla en el tercio externo de la
ceja (en el periostio superociliar) y retorna
por los mismos planos invertidos para anudarse en el cuero cabelludo (fig. 10-34B).
Cierre de la incisión con nailon monofilamento 4-0.
RITIDOPLASTIA
En el envejecimiento la cara se encuentra
ante cambios como arrugas y flaccidez, que
van acompañadas por ptosis o asimetría de
las cejas, alargamiento de los lóbulos auriculares, hipomentonismo agravado o adiposidad submentoniana, alteraciones en la distribución del tejido adiposo subcutáneo,
alargamiento de la nariz con ptosis de la
punta e hipoplasia malar.
Clasificación de ritidoplastias
•
•
•
•
•
•
Cara, variante I (VI).
Cuello.
Frontal o coronal.
SMAS.
Platisma.
Liposucción submentoniana o dermolipectomía submentoniana.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
• Bichat.
• Prótesis de malares.
• Prótesis de mentón.
Todas estas técnicas se pueden realizar
solas o en conjunto según la necesidad del
paciente.
Instrumental y materiales
•
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•
1 Pote para antisepsia.
1 Pote para solución anestésica.
1 Pote para solución fisiológica.
1 Pinza porta hisopo.
6 Pinzas Backhaus.
2 Mangos de bisturí: No 3 y 4.
1 Tijera Metzenbaum.
1 Tijera Mayo para lifting.
1 Tijera de Stevens.
1 Pinza Adson Brown.
1 Pinza Adson sin dientes.
1 Pinza Adson con dientes de ratón.
1 Pinza dientecillos.
1 Pinza disección delicada (para hemostasia).
2 Ganchos simples.
2 Ganchos dobles.
3 Ganchos de Fridman (fig. 10-35A).
2 Separadores de Senn.
A
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
739
1 Separador de Juri chico (fig. 10-35B).
2 Separadores Farabeuf angostos.
2 Separadores Farabeuf anchos.
1 Legra de Joseph.
1 Espátula.
1 Compás.
1 Regla.
1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting
(fig. 10-35C).
2 Portaagujas delicados.
2 Portaagujas cortos fuertes.
5 Pinzas Kocher cortas rectas.
1 Pinza Halsted recta.
1 Pinza Halsted curva.
1 Pinza Bertola.
Instrumental específico para colocar
el implante protésico
• 1 Legra de Joseph o de Obwegeser.
• 1 Decolador mediano.
• 1 Cánula de aspiración (vía intraoral).
Materiales
• Solución fisiológica.
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.
• Bicarbonato de sodio.
B
C
Fig. 10-35. A. Ganchos de Fridman. B. Separador
de Juri. C. Pinza marcadora de Pitanguy. (Con
autorización de Marcelo Fernando Robles.)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
740
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Instrumentación quirúrgica
Ampolla de adrenalina.
Jeringa de 10 mL.
Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8.
Hojas de bisturí N° 15.
Hojas de bisturí N° 23 o 24.
Electrocauterio.
Gasas piramidales (si se combina lifting
con párpados).
Verde brillante o azul de metileno.
Palillos para marcar.
Garbancitos o esponjas de poliuretano
(para tapones de orejas).
Apósitos.
Venda camiseta.
Catéter K-30 (para drenaje).
Suturas
• Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
• Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm.
• Abrochadora para sutura mecánica.
Técnica quirúrgica - Cara, variante I
y cuello
Preparación del paciente: el cabello
debe ser lavado el día de la cirugía. Se realiza marcación preoperatoria, corte de cabello del colgajo sobrante (según técnica a
seguir) y fijación de éste con tela adhesiva o
de papel, alrededor de la cabeza y detrás de
la marcación (fig. 10-36).
Anestesia: puede ser general, caso en el
cual se fija el tubo endotraqueal a los dientes con un hilo o neuroleptoanalgesia. En
todos los casos se efectúa infiltración local
que ayuda a la vasoconstricción. La cara se
infiltra con una dilución de 40 mL de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina,
1
/2 ampolla de adrenalina, 4 mL de bicarbonato de sodio y 150 mL de solución fisiológica. Si es una cirugía combinada con párpados, éstos siempre se infiltran con lidocaína
sin diluir.
Posición del paciente: decúbito dorsal.
Preparación del campo quirúrgico:
se practica antisepsia de la cabeza con
yodopovidona solución y se protegen los
párpados con alguna crema oftálmica lubricante.
Colocación de campos: se despliega 1
campo de Gillies, 1 campo grande podálico y
2 campos chicos a los costados de refuerzo.
Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo
de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con
tres puntos de nailon monofilamento 3-0.
Desarrollo: se colocan tapones de gasa
o de esponja de poliuretano en los oídos.
La incisión se inicia por detrás de la línea
de implantación del cabello, encima de la
oreja en el área temporal, siguiendo una
dirección curvilínea; pasa por el borde del
trago y por debajo de él. Luego se dirige
hacia abajo, a lo largo de la base del lóbulo
de la oreja y también posteriormente a nivel
de la concha, por encima y paralela al pliegue retroauricular. En ésta área la incisión,
bien alta, describe un ángulo obtuso que se
dirige hacia atrás, casi horizontalmente por
detrás de la línea de nacimiento del cuero
cabelludo occipital (fig. 10-36).
Si el pelo es débil, escaso en las áreas
temporales o con entradas en la línea de
implante se traza una incisión prepilosa.
La disección del colgajo se efectúa con tijera Metzenbaum roma o Mayo curva, en el
plano graso a nivel de la cara y del cuello. En
la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutáneo,
por debajo de los folículos pilosos evitando
lesionarlos. De este modo se continúa hasta el
borde orbitario externo, mientras se tracciona
el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. En el
área preauricular el despegamiento se realiza
sobre la fascia de la región parotídea y del
músculo masetero. En los hombres la disección es un poco más profunda por los folículos pilosos de la cara. El desprendimiento se
prosigue hacia la región geneana. En pacientes con adiposidad submentoniana hay que
ampliar la disección por debajo del mentón
hasta que ambos colgajos se unan. Se prolonga según necesidad el despegamiento a lo
largo del cuello, bajo la piel retroauricular y
por debajo del lóbulo de la oreja.
La lipectomía submentoniana se practica
mediante cortes pequeños y sucesivos en el
tejido adiposo.
Después del desprendimiento de la piel
se expone el sistema músculo-aponeurótico
superficial denominado SMAS. Se traza una
incisión en un plano horizontal por debajo
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Cirugía plástica y reparadora
741
Fig. 10-36. Ritidoplastia: cara, variante I y cuello. Preparación del paciente y marcación de la incisión.
Obsérvese la amplitud de la disección.
del cigomático y en sentido vertical junto al
pabellón auricular, perpendicular a la incisión horizontal y formando un ángulo a 1 cm
del trago. Se continúa el despegamiento en
forma de rombo en el borde del masetero y
próximo al borde de la bolsa adiposa de
Bichat. A nivel del ángulo mandibular se
secciona el colgajo dividiéndolo en dos porciones, superior e inferior. El exceso de
SMAS se reseca ajustándolo al borde de los
colgajos y se realiza la plicatura con nailon
monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (fig. 10-37A).
Cuando existe diastasis del platisma se
efectúa un amplio despegamiento supraplatismal, próximo a la línea media, y se lleva
a cabo la plicatura del músculo con nailon
monofilamento 4-0.
Completado el despegamiento facial, se
tracciona la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y se marca el
límite de sección (punto A) con azul de
metileno y pinza de Pitanguy (fig. 10-37B).
Se incide hasta este punto con tijera Metzenbaum (fig. 10-37C), se verifica la hemostasia con electrocauterio y se fija el colgajo
preauricular (punto A) con uno o dos puntos de nailon 3-0. Luego se rota el colgajo de
cuero cabelludo, se marca la piel sobrante y
se corta con bisturí (fig. 10-37D).
De manera similar se procede con el colgajo cervical, cuya tracción se ejerce a lo
largo de un vector paralelo a la línea de
unión del trago y el tubérculo de Darwin. Se
marca el punto B con pinza de Pitanguy en
el ángulo mastoideo (fig. 10-37E) y, tras incidir el colgajo, se fija el punto B al pliegue
retroauricular y se reseca el excedente. Los
puntos A y B son los puntos de mayor tracción y las suturas más importantes.
Completado este tiempo se procede a
demarcar el lóbulo de la oreja, para lo cual
se marca la piel y se la extirpa ajustándola al
borde la herida.
Finalizada la exéresis de la piel, se sutura
el colgajo del cuero cabelludo con puntos
separados de nailon monofilamento 3-0 con
aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm
o con abrochadora mecánica. La sutura preauricular se puede ejecutar en forma intradérmica con nailon monofilamento 5-0 o
con un surget de nailon monofilamento 6-0
con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de
16 mm. La sutura posauricular se confecciona con nailon monofilamento 5-0. Se deja
un catéter K-30 como drenaje sin fuelle aspirativo (fig. 10-37F). Se colocan gasas en las
incisiones, apósitos a los costados, otro apósito en la zona occipital y, por último, venda
camiseta (fig. 10-38).
Técnica quirúrgica - Ritidoplastia
frontal o coronal
Después de la preparación del paciente
con los métodos habituales (véase Técnica
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742
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-37. Ritidoplastia: cara, variante I y cuello. A. Plicatura del SMAS. B. Tracción de la piel anterior
al trago en dirección al tubérculo de Darwin y marcación del punto A con azul de metileno y pinza de
Pitanguy. C. Sección del colgajo hasta el punto A. D. Fijación del punto A en la raíz del hélix y rotación del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. E. Tracción del colgajo cervical posterior en el sentido de las flechas y marcación del punto B. F. Cirugía finalizada. Obsérvese la fijación
de los puntos A y B, el cierre de la incisión y la colocación del drenaje sin fuelle aspirativo.
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Cirugía plástica y reparadora
743
Fig. 10-38. Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara, variante I y cuello combinada con blefaroplastia. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
anterior), se procede a la infiltración local a
lo largo de la línea coronal, los bordes orbitarios, la base, el dorso y la punta de la
nariz.
La ritidoplastia frontal se efectúa a través
de una incisión coronal (fig. 10-39A), que se
une con las incisiones temporales a un lado
y otro cuando se asocia la ritidoplastia cervicofacial (VI y cuello).
El despegamiento del colgajo se lleva a
cabo en un plano subgálico y se pasa al
plano subperiostal, según el plano que se
quiera tratar, hasta la línea superciliar. En la
región glabelar el plano de despegamiento
es subcutáneo en dirección al dorso y la
punta de la nariz, lo que proporcionará una
elevación de ella por la propia tracción del
colgajo (fig. 10-39B).
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744
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-39. Ritidoplastia frontal. A. Incisión coronal.
B. Despegamiento subcutáneo en dirección al dorso
y la punta de la nariz. C. Tracción del colgajo y marcación del excedente comenzando por el punto
central en la línea mediofrontal. D. Resección del
tejido sobrante. E. Sutura de los colgajos de cuero
cabelludo con puntos separados.
Luego, se protegen los ojos y la cara con
una compresa de gasa y se evierte el colgajo para visualizar directamente la aponeurosis muscular, donde en el área superciliar se
practican incisiones arqueadas transversales
y verticales que las cruzan con electrocauterio, y en el área del músculo frontal se realizan cortes paralelos transversales y perpendiculares a la dirección de sus fibras. En
forma simultánea se asegura la hemostasia.
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A continuación, se tracciona el colgajo
frontal y con pinza de Pitanguy y azul de
metileno se marca la cantidad de cuero cabelludo que debe ser resecada, comenzando
por el punto central de la incisión sobre la
línea mediofrontal (fig. 10-39C). Se secciona
hasta este punto con bisturí No 4 y se coloca un punto de nailon monofilamento 3-0
con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de
24 mm. Se obtienen dos colgajos que se traccionan en dirección anteroposterior, se completa la marcación, se remueve el tejido
sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 (fig.
10-39D y E). Se deja un drenaje a cada lado
del colgajo (catéter K-30) y se efectúa un
vendaje compresivo.
745
dos del hueso por medio de una espátula,
legra de Joseph o de Obwegeser, creando
un colgajo en el rafe medio que se utiliza
para fijar la prótesis, la cual se introduce
sujetándola por una punta con una pinza
Kocher recta. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se
necesita preparar aspiración.
Vía submentoniana: se realiza una incisión de 2 cm, debajo del borde mandibular,
con bisturí No 3 con hoja No 15, se diseca y
se puede colocar un injerto de giba nasal o
de Silastic, con la misma técnica que en la
vía intraoral. La incisión se sutura con nailon
monofilamento 6-0 (fig. 10-40).
Implante malar
Prótesis mentonianas
La falta de desarrollo del perfil mentoniano (microgenia o micrognatismo), con una
articulación dentaria satisfactoria, se corrige
mediante la colocación de una prótesis mentoniana. A veces se acompaña de rinoplastia.
El aumento del perfil mentoniano se
puede realizar por injerto o por inclusión de
prótesis de silicona (figs. 10-26 y 10-27). En
hipodesarrollos pequeños se puede utilizar
la giba nasal y en defectos de mayores proporciones injerto extraído del hueso ilíaco.
El hueso esponjoso es el que mejor se integra, pues tiene una mínima resorción. En la
cirugía trabajan dos equipos, mientras uno
retira el injerto del ilíaco, el otro ejecuta el
abordaje intraoral de la mandíbula.
Los implantes malares están indicados en
pacientes con:
• Región malar insuficientemente desarrollada.
• Compensación de una región submalar
prominente.
• Prominencia excesiva de los ángulos mandibulares.
El implante ideal es el de silicona semiblanda (fig. 10-41). En algunos pacientes y
especialmente cuando existe asimetría es
conveniente tallar las prótesis manualmente. Las prótesis están provistas de perforaciones que a los pocos días producen una
fijación permanente por invasión de tejido
conjuntivo.
Técnica quirúrgica - Inclusión
de prótesis
Vías de inserción
Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local.
Posición del paciente: decúbito dorsal.
El cirujano se ubicará en la cabecera.
Preparación del campo quirúrgico:
se efectúa antisepsia con yodopovidona solución, previo enjuague bucal con antiséptico odontológico (vía intraoral).
Colocación de campos: 1 campo de
Gillies y 1 campo grande podálico.
Desarrollo: las prótesis se pueden implantar por vía intraoral o submentoniana.
Vía intraoral: a través de una incisión en
el surco gingivolabial se desprenden los teji-
• Vía directa: está indicada cuando existen
cicatrices a nivel de la región malar, que
deben ser corregidas simultáneamente.
• Vía preauricular: está indicada cuando la
prótesis es relativamente grande.
• Vía conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: la vía conjuntival se utiliza para
prótesis muy pequeñas. Se prefiere la inserción a través de la incisión de blefaroplastia inferior pues permite una mejor
exposición, hemostasia y colocación bajo
visión directa por el uso de un retractor de
fibra óptica, sobre todo en implantes de mayor tamaño. Una vez realizada la incisión
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746
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-40. Corrección del micrognatismo. A. Anatomía de la deformidad. B. Colocación de prótesis
de mentón por vía submentoniana.
Fig. 10-41. A. Prótesis faciales. B. I. Implante de mentón anatómico. II. Implante de mentón. III. Implante malar. IV. Implante malar anatómico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en
“L”. VII. Implante cigomático. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED:
Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
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Cirugía plástica y reparadora
en el párpado, se separan las fibras del orbicular por disección roma con tijera Metzenbaum delicada. Se inciden unos milímetros de periostio por debajo del borde
orbitario y se levanta la región malar con
una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin
de crear una cavidad subperióstica suficientemente amplia para albergar la prótesis, pero sin que sea excesiva para evitar
su migración.
• Vía de ritidoplastia (cara, VI): este abordaje es rápido y facilita la inserción de la
prótesis. Después de liberar la piel facial
hasta los pómulos, se diseca 1 cm de tejido subcutáneo con tijera Metzenbaum a
nivel de la unión del cigomático con el
malar. A partir de aquí se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante.
• Vía oral: se emplea cuando está indicado
un aumento en la región malar como
parte de otras técnicas como mentoplastia
o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o blefaroplastia.
Se practica una incisión de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un túnel con tijera Metzenbaum entre el músculo cuadrado del labio
superior y los músculos cigomáticos, hasta
llegar al borde anterior del malar. Se incide
el periostio del malar y se crea el bolsillo
para la prótesis con una legra de Obwegeser. La incisión de la mucosa se cierra
con material sintético absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 1/2 círculo de
15 mm.
Bichat
La escisión de la grasa bucal es un procedimiento rápido que permite definir una
cara cuadrada.
La glándula de Bichat consiste en un
cuerpo de prolongaciones temporal, pterigoidea y bucal. El cuerpo descansa en el
maxilar entre el buccinador y el SMAS (profundo con relación al conducto parotídeo),
a lo largo del borde anterior del masetero.
La prolongación bucal entra en la mejilla,
por debajo del conducto parotídeo, a lo
largo del borde anterior del masetero, superponiéndose con el cuerpo del buccinador.
La prolongación bucal y el cuerpo de la bola
747
son los que determinan una apariencia de
plenitud en la mejilla y la cara.
El abordaje utilizado es una incisión horizontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm.
Una vez que se pasa la mucosa, se separan
las fibras del buccinador a través de un plano
de grasa superficial mediante disección roma
con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que
aparece la bola por la herida. Ésta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente.
Se emplea aspiración y no se sutura.
También se puede remover a través de la
incisión de ritidoplastia.
DERMOABRASIÓN
En lesiones cutáneas como secuelas de
acné, arrugas superficiales y ciertas manchas
cutáneas, la dermoabrasión constituye una
solución, aunque sea parcial. Se entiende
por dermoabrasión al procedimiento químico o quirúrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar
ciertas pigmentaciones.
La dermoabrasión puede ser:
• Química: la exfoliación cutánea se lleva
a cabo con ácidos (glicólico, retinoico, tricloroacético, resorcinas, etc.) en distintos
porcentajes. Se realiza en toda la cara,
excepto en los ojos y la boca. Antes de la
aplicación se limpiará la cara pudiéndose
usar acetona. La dermoabrasión se debe
realizar 3 cm por debajo del borde mandibular. Si la exfoliación es peribucal se
debe extender más allá del surco nasogeneano.
• Quirúrgica: la dermoabrasión mecánica
se puede practicar bajo anestesia general
o local.
La infiltración local en la piel la endurece y
facilita la maniobra. Se puede efectuar con
papel de lija al agua No 180 o 240, o con fresas de diamante accionadas por motores
eléctricos. La piel se debe tensionar y un
sangrado puntiforme indica que se ha llegado a la cima de las papilas dérmicas. En
la periferia la dermoabrasión debe ser más
superficial y esfumarse. A continuación, se
colocan compresas frías embebidas en solución fisiológica y adrenalina al 1:50.000.
La zona se puede dejar cubierta o descubierta según preferencia del cirujano y se
aplica sulfadiacina de plata.
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748
Instrumentación quirúrgica
El cirujano debe emplear máscara completa en la cara por las partículas de piel
y sangre que se aerolizan y pueden ser
portadoras de HIV.
• Abrasión mixta o combinada: se puede
combinar exfoliación química con dermoabrasión mecánica.
DERMOLIPECTOMÍA
ABDOMINOPLASTIAS
En la actualidad se combina liposucción
con abdominoplastias desgrasando el colgajo superior y los laterales, con lo cual se disminuye la amplitud de la resección cutánea
y de la cicatriz (fig. 10-42).
Clasificación
Plastias infraumbilicales
•
•
•
•
Técnica elipsoidal.
Técnica trapezoidal.
Técnica en herradura de Elbaz.
Técnica en forma de hoja de árbol (se respeta la distancia ombligo-pubis).
• Técnica en forma de labio (se respeta la
distancia ombligo-pubis).
Plastias suprainfraumbilicales
• Abdominoplastias convencionales con desprendimiento y reimplantación umbilical.
• Abdominoplastias en bloque (colgajo en
delantal).
Incisiones de abdominoplastias
• Verticales.
• Transversales.
• Mixtas: usan tanto la escisión vertical como la transversal.
Instrumental y materiales
(Para dermolipectomía, gluteoplastia, prótesis en pantorrilla y cirugía mamaria.)
•
•
•
•
•
•
1
1
1
2
6
2
Pote para antiséptico.
Bol para anestésico local.
Bol mediano para solución fisiológica.
Pinzas porta hisopo.
Pinzas Backhaus.
Mangos de bisturí: No 3 y 4.
• 1 Pinza disección mediana.
• 2 Pinzas Adson Brown.
• 1 Tijera Metzenbaum.
• 1 Tijera Mayo curva.
• 2 Separadores Farabeuf angostos.
• 2 Separadores Farabeuf anchos.
• 2 Valvas de Doyen o Finochietto (sólo para
dermolipectomía).
• 1 Pinza Foerster recta.
• 1 Pinza Bertola.
• 4 Pinzas Kocher rectas largas.
• 4 Pinzas Kocher rectas cortas.
• 4 Pinzas Halsted curvas.
• 1 Pinza marcadora de Pitanguy.
• 2 Portaagujas cortos.
Materiales
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.
• Solución fisiológica.
• Bicarbonato de sodio.
• Adrenalina.
• 2 Jeringas de 10 mL.
• 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8.
• Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24.
• Electrocauterio.
• Azul de metileno o verde brillante.
• 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectomía
y cirugía mamaria).
• 2 Fuelles de aspiración continua (para dermolipectomía y cirugía mamaria).
• Apósitos.
• Faja de cuerpo elastizada (sólo para dermolipectomía).
Suturas específicas de dermolipectomía
• Lino 40.
• Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm.
• Nailon monofilamento 3-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm.
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
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Cirugía plástica y reparadora
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Fig. 10-42. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposucción de abdomen y flancos. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
Técnica quirúrgica de abdominoplastia
suprainfraumbilical
Marcación del paciente: se lo marca
en posición vertical y se determina la línea
media desde la apófisis xifoides hasta el
pubis. Se dibujan las dos espinas ilíacas
anterosuperiores y el pliegue inguinal
suprapúbico y se unen los puntos creando
así una marcación elíptica. Las incisiones
serán lo más pequeñas posibles, pero en
abdómenes voluminosos hay que prolongarlas para evitar las orejas de perro (fig.
10-43).
Anestesia: general.
Preparación del campo quirúrgico:
se realiza antisepsia con yodopovidona solución.
Posición del paciente: decúbito dorsal.
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750
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-43. Abdominoplastia
suprainfraumbilical. Marcación.
Luego de la extracción del colgajo se elevará la mesa de operaciones en la zona cefálica y podálica (posición en gatillo) para que
los bordes cierren sin tensión.
Colocación de campos: se despliegan
2 campos grandes laterales, 2 campos grandes podálicos, 1 campo grande cefálico y
2 campos chicos laterales de refuerzo.
Desarrollo: se traza la incisión con bisturí N° 4 con hoja No 23 o 24 por la línea
suprapubiana hasta el plano aponeurótico y
se efectúa una cuidadosa hemostasia.
Se deja una pequeña porción de grasa
en triángulo en el medio del pubis, porque en
este sitio descansará la piel supraumbilical
(que generalmente es delgada) cuando se
descienda el colgajo superior. Una vez llegado al plano aponeurótico se prosigue la
disección con electrocauterio, digitosección
o tijera Metzenbaum. El levantamiento de
este colgajo no ofrece dificultad, ya que al
alcanzar los planos aponeurótico y graso
existe un tejido laxo que permite y facilita la
disección.
Simultáneamente al despegamiento se
controla la hemostasia de los pequeños
vasos mediante electrocoagulación y las perforantes se ligan con ligaduras de lino 40 y
se dividen con tijera.
Cuando se alcanzó el ombligo, éste se
separa del colgajo haciendo una incisión en
la piel, triangular o redonda circunscribiéndolo, con bisturí No 3 y hoja No 15. Se diseca la piel hasta la aponeurosis con tijera
Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la
aponeurosis.
Libre el colgajo, se continúa la disección
medial hasta la apófisis xifoides y lateralmente hasta los rebordes costales (fig. 10-44A).
Asegurada la hemostasia con electrocauterio, se corrigen los problemas que existen
en el plano aponeurótico, sea diastasis de los
rectos abdominales, eventraciones o hernias.
Rara vez se abre la cavidad abdominal, sólo
se procede cuando coexisten hernias abdominales. La plicatura del plano aponeurótico
se efectúa con puntos separados infraumbilicales y supraumbilicales de polipropileno 1
con una aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm
(fig. 10-44B). Si existe gran distensión se realiza una plicatura en los flancos.
Hay casos de eventración en los que la
aproximación de los bordes aponeuróticos
es difícil o imposible y se debe recurrir a la
utilización de una malla de polipropileno,
que se fija a la pared con puntos separados
de polipropileno 1 para cubrir el defecto y
ayudar a la fibrosis.
Corregido el plano aponeurótico se ubica
la paciente en posición de gatillo (fig. 10-45A)
y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher
fuertes para seccionar con bisturí No 4 por
línea media hasta el punto superior de marcación (fig. 10-45B). El colgajo se sujeta a la
línea media suprapúbica con tres puntos de
nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso
cortante de 24 mm. Luego se reseca el exceso de piel y grasa, se localiza el ombligo en
la línea media por palpación digital, se estima su nuevo sitio, se traza una incisión en
forma de triángulo o circular con bisturí No 3,
se diseca con tijera hasta encontrarlo, se lo
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Cirugía plástica y reparadora
751
Fig. 10-44. Abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Disección del colgajo. B. Plicatura del plano aponeurótico con puntos separados.
tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la
piel con puntos de nailon monofilamento 3-0.
A continuación se procede a la fijación
del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico mediante varios puntos separados
con igual sutura.
Se colocan por contraabertura dos tubos
de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiración
continua. Se termina de aproximar la piel con
sutura intradérmica de nailon monofilamento
4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo
de 20 mm o con surget de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de
círculo de 16 mm y algunos puntos de refuerzo de nailon monofilamento 5-0 (fig. 10-45C).
Se deja un garbanzo de gasa con nitrofurazona dentro del ombligo y se cubre la
herida con gasas chicas, apósitos y faja de
cuerpo elastizada.
DERMOLIPECTOMÍA DE MUSLOS
La dermolipectomía de muslos o trocantérea se realiza en casos de flaccidez cutánea
o por secuelas de liposucciones indebidas.
Instrumental y materiales
Véase dermolipectomía y se agregará:
• Sutura sintética absorbible multifilamento
calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo
de 25 mm.
Técnica quirúrgica - Reducción
semicircular
Marcación del paciente: se lleva a cabo
en posición erecta (fig. 10-46).
Anestesia: general.
Posición del paciente: decúbito ventral
con un rodillo en la zona pelviana para facilitar la mecánica respiratoria, que será retirado al ubicar el paciente en decúbito dorsal.
Preparación del campo quirúrgico:
se efectúa antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: se despliega 1
campo grande podálico por debajo del
paciente, 2 campos chicos cubriendo los
pies que se vendan, 1 campo chico genital,
1 campo grande cefálico y 2 campos grandes laterales.
Desarrollo: se concreta la incisión con
bisturí No 4 con hoja No 23 o 24 en la línea
superior descrita. Se realiza un adelgazamiento del tejido adiposo y se extiende la
disección tangencialmente hasta el plano
aponeurótico, prolongándose en general hasta la línea inferior (fig. 10-47A). Se tracciona
el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a
fin de evaluar el grado de corrección y se
marca con pinza de Pitanguy y verde brillante o azul de metileno (fig. 10-47B).
Seguidamente se secciona hasta la línea
inferior con bisturí (fig. 10-47C), se coloca
un punto de anclaje con nailon monofila-
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752
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-45. Abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Paciente en posición de gatillo. B. Tracción del
colgajo superior para estimar la resección. C. Cierre cutáneo y colocación de drenajes por contraabertura.
mento 3-0 y se termina de extirpar el colgajo excedente (fig. 10-47D).
Se deja colocado por contraabertura un
drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. El cierre por planos se puede confeccionar con
Fig. 10-46. Dermolipectomía de muslos. Marcación.
material sintético absorbible multifilamento o
nailon monofilamento 3-0. La piel se afronta
con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. Curación plana. Se procede de la
misma manera en el lado opuesto.
Muchas veces para compensar la lipodistrofia interfemoral o crural se prosigue la
disección por el muslo interno hacia la zona
inguinal, debiéndose ubicar el paciente en
posición en decúbito dorsal y efectuar la
preparación del campo quirúrgico correspondiente. El colgajo se diseca de modo
que no se seccione el sistema linfoganglionar subyacente ni los vasos sanguíneos principales (fig. 10-47E). Tras elevar y rotar los
tejidos, se marca el remanente, se reseca y se
sutura como en la cara posterior (fig. 10-47F).
Curación plana.
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753
Fig. 10-47. Dermolipectomía de muslos. A. Paciente en decúbito ventral. Disección tangencial del tejido adiposo hasta el plano aponeurótico. B. Tracción del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado
de corrección y marcación con pinza de Pitanguy y colorante. C. Sección hasta la línea inferior con
bisturí. D. Aplicación del primer punto y resección del excedente para proceder al cierre. E. Paciente
en decúbito dorsal para continuar la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. Se ha omitido la preparación del campo quirúrgico correspondiente. F. Tracción y marcación del excedente.
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754
Instrumentación quirúrgica
LIPOSUCCIÓN
La técnica de liposucción consiste en aspirar la grasa profunda de reserva dejando
intacta la primera capa de grasa superficial.
En la capa profunda se aspira la mayor cantidad de grasa, conservando lo mejor posible las conexiones entre el tejido subcutáneo y la piel y respetando también los vasos
sanguíneos, linfáticos y las terminaciones
nerviosas (fig. 10-48).
Para que la aspiración se pueda ejecutar
correctamente es necesaria la combinación
del pistón que el cirujano imprime a la
cánula, la presión negativa dada por el
motor y la presión de los dedos de la mano
contraria ayudada por una hidrotomía que
disminuye la resistencia.
En el cuadro 10-1 véase las diferentes
zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres.
Equipo para liposucción
• Cánulas: hay diferentes tipos y tamaños;
cada una se debe adecuar a la zona a
aspirar.
• Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmósfera.
• Tubos o gomas de aspiración: pueden ser
de PVC o silicona; deben ser resistentes y
no colapsables.
• Bomba de Klein: es una bomba de perfusión
rotativa para infiltrar dilución anestésica.
• Brocal (frasco de aspiración): debe ser
transparente y con graduaciones visibles
en centenas de mililitros (0,25-0,50, 1 litro). Algunos son de uso único.
• Aspiración con jeringa: se emplean cánulas que adapten a jeringas de Toomey o
microcánulas que se anexan a jeringas
con punta luer-lock. Para lograr la presión
negativa hay trabas para jeringas o se
pinza el émbolo con una Backhaus.
• Liposucción ultrasónica: los equipos ultrasónicos actúan junto con el motor de aspiración. Las cánulas son de titanio y al proceder emulsifican la grasa.
Instrumental y materiales
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1 Pote para antisepsia.
1 Bol grande para solución anestésica.
1 Mango de bisturí N° 3.
2 Pinzas porta hisopo.
8 Pinzas Backhaus.
1 Tijera Metzenbaum delicada.
1 Tijera Mayo curva.
1 Pinza Adson sin dientes.
1 Pinza Adson Brown.
1 Portaagujas delicado.
Cánulas de liposucción (fig. 10-49A).
Cánulas de Klein (para infiltrar anestésico
local).
Cuadro 10-1. Zonas a lipoaspirar
Mujeres
• Submentoniana, surco nasogeneano, mejilla, bolsa maxilar, Joul
y zona malar
• Braquial (brazos)
• Periaxilar
• Flancos
• Caderas
• Espalda
• Abdomen superior e inferior
• Coxis
• Glúteos
• Trocánter
• Muslos internos y externos
• Muslos delanteros y posteriores
• Rodillas
• Tobillos
Hombres
•
•
•
•
•
Abdomen superior e inferior
Caderas
Ginecomastia
Glúteos
Doble mentón y rostro
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Fig. 10-48. Preoperatorio y posoperatorio de liposucción ultrasónica trocantérica, muslos internos,
rodillas y cadera. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
• Cánulas de titanio ultrasónicas (fig. 10-49B).
• Microcánulas (fig. 10-49C).
Materiales
•
•
•
•
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.
• Adrenalina.
• Bicarbonato de sodio.
•
•
•
•
1 Jeringa de 10 mL.
1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8.
1 Hoja de bisturí N° 11.
2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con
jeringa).
Goma de lipoaspiración.
Vendas de poliuretano.
Vendas autoadhesivas.
Apósitos.
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756
Instrumentación quirúrgica
A
B
C
Fig. 10-49. A. Cánulas de liposucción. B. Equipo ultrásonico con mango y cánulas. C. Microcánulas.
(Con autorización de Eugenio Lombardozzi.)
Sutura
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
Técnica quirúrgica
Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. La infiltración se
realiza con solución de Klein según la cantidad de zonas a lipoaspirar. La proporción de
la dilución es: 20 mL de clorhidrato de lidocaína en 500 mL de solución fisiológica,
1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL
de clorhidrato de lidocaína y 1/4 mL de adrenalina.
Posición del paciente: dependerá de la
zona a aspirar.
Preparación del campo quirúrgico:
se efectúa antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: dependerá de
la zona a aspirar.
Desarrollo: en primer término se realiza
un habón en la zona a tratar con jeringa de
10 mL y aguja 15/5. Luego se infiltra un volumen importante de solución en un compartimiento de tejido graso, lo que provoca
tumefacción y firmeza. Para ello se pueden
utilizar jeringas de Toomey o un equipo de
Klein (motor de infusión) y agujas de Klein
o cánulas muy finas. A continuación, se procede a las incisiones con bisturí N° 3 con
hoja No 11 y se amplían en profundidad
con tijera Metzenbaum muy delicada para
poder penetrar la cánula.
La liposucción se realiza por túneles, que
van aspirando regular y selectivamente la
grasa en los diferentes planos, primero en el
profundo y después en los planos superficiales. Se lipoaspiran los sectores marcados y
se observa que queden parejos (fig. 10-50).
Al concluir la liposucción, se pasa un rollo
de gasa o metálico para ejercer presión en la
zona aspirada y extraer el exceso de sangre y
solución fisiológica. Las heridas se suturan
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Cirugía plástica y reparadora
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Fig. 10-50. Liposucción. A. Aspiración anteromedial de muslo. B. Aspiración trocantérica. C. Aspiración de regiones posteriores de rodilla, pantorrillas y tobillos. D. Aspiración del brazo y del antebrazo.
con nailon monofilamento 5-0, se cubren con
gasas chicas y se recomienda colocar apósitos durante las primeras 24 horas.
Es conveniente el uso de vendas de poliuretano durante las primeras 48 horas posquirúrgicas, vendas autoadhesivas y faja.
Reinyección grasa
Es un procedimiento quirúrgico que consiste en succionar grasa autógena e inyectarla inmediatamente debajo de las arrugas o
de otras depresiones de la piel. Si en las
liposucciones se advierte que se realizó una
hipercorrección localizada el cirujano reinyecta grasa en el acto.
Técnica quirúrgica
• Se efectúa antisepsia e infiltración local en
la zona dadora (abdomen o rodillas).
• Se infiltran las zonas receptoras.
• Se succiona la grasa con jeringas de 10,
20, 40 o 60 mL, según la cantidad necesaria a inyectar, se decanta la sangre y se
retira paulatinamente de la grasa o se lava
la grasa con solución fisiológica.
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Instrumentación quirúrgica
• Se procede a inyectar la grasa usando microcánulas.
• Se suturan las incisiones con nailon mo-
nofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. No requiere
vendaje compresivo.
GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO
En la técnica de Robles, Tagliapietra y
Grandi se coloca la prótesis glútea en el espacio virtual situado entre los planos músculo
aponeuróticos profundo y superficial (fig.
10-51A).
Instrumental y materiales
Véase dermolipectomía y se deberá agregar:
•
•
•
•
•
•
2 Separadores oblicuos de Finochietto.
2 Valvas maleables.
2 Disectores romos (fig. 10-52).
Valva iluminada.
Cianoacrilato.
Prótesis de glúteos (fig. 10-53).
Suturas específicas
• Nailon
reverso
• Nailon
reverso
monofilamento 4-0
cortante 3/8 de círculo
monofilamento 5-0
cortante 3/8 de círculo
con aguja
de 20 mm.
con aguja
de 16 mm.
Técnica quirúrgica
Anestesia: general.
Posición del paciente: decúbito ventral
(véase Dermolipectomía de muslos).
Preparación del campo quirúrgico: se
realiza antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: se despliega 1
campo chico genital, 2 campos grandes laterales, 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande cefálico.
Desarrollo: se efectúa una incisión en la
línea media sobre el sacro. Se inciden la aponeurosis y parte del tejido fibrotendinoso en
el sentido de las fibras musculares y se diseca a través de la aponeurosis del glúteo
mayor con un disector. Mediante esta vía
oblicua, hacia abajo y afuera, se tiene acceso al espacio celular subglúteo donde se
confecciona el bolsillo acorde al tamaño de
la prótesis y se colocan dos compresas de gasa para expandirlo. La hemorragia es mínima y la hemostasia se controla al principio
de la disección con electrocauterio. Se retiran las compresas y se asegura la hemostasia del bolsillo en lo posible con una valva
iluminada.
Se implanta la prótesis sin ejercer tensión (fig. 10-51B) y se procede al cierre
muscular con puntos separados de nailon
monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. El tejido
celular y la piel se aproximan con nailon
monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. No se utiliza
drenaje. Se sella la herida con cianoacrilato
y tela adhesiva de papel. Curación plana
(fig. 10-54).
PRÓTESIS DE PANTORRILLA
Enfermedades como secuela de poliomielitis, pie equinovaro, aplasia muscular, traumatismo o piernas estéticamente delgadas se
corrigen mediante el implante de prótesis de
silicona.
En la región poplítea y de la pantorrilla se
encuentran los músculos superficiales gas-
trocnemios (gemelos) y sóleo, ambos flexores plantares y estabilizadores del tobillo. Están cubiertos por las dos capas de la fascia de
la pierna e inervados por el nervio tibial posterior y el nervio ciático poplíteo interno. Por
detrás del sóleo se localiza el paquete vasculonervioso y la membrana interósea.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
759
A
PostScriptPicture
10-053a.eps
B
PostScriptPicture
10-053b.eps
Fig. 10-51. Gluteoplastia de aumento. A. Anatomía de la región glútea. B. Corte tangencial de implantación de prótesis submuscular. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
Instrumental y materiales
Véase dermolipectomía y se deberá agregar:
• 2 Separadores oblicuos de Finochietto.
• 2 Valvas maleables.
• 2 Disectores romos.
Materiales específicos
• Expansor (opcional).
• Prótesis de pantorrilla (fig. 10-55).
• Vendas elásticas o fajas de pantorrillas.
Fig. 10-52. Disectores romos. (Con autorización
de Marcelo Fernando Robles.)
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760
Instrumentación quirúrgica
B
A
1
2
4
5
3
Fig. 10-53. A. Prótesis de glúteos. B. 1. Forma oval Superficie lisa, gel de silicona. 2. Forma oval - Espuma de
poliuretano, gel de silicona. 3. Forma oval - Superficie texturizada, elastómero de silicona. 4. Forma redonda Superficie lisa, gel de silicona. 5. Forma redonda - Superficie
lisa, elastómero de silicona. (Con autorización de Eugenio
Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e
Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
Técnica quirúrgica
Anestesia: general.
Posición del paciente: decúbito ventral
(véase Dermolipectomía de muslos).
Preparación del campo: se realiza antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: se despliega 1
campo grande podálico por debajo del
paciente, 1 campo grande cefálico a nivel de
los muslos y 2 campos chicos cubriendo
cada pie que después se vendan.
Desarrollo: se efectúa una incisión medial en el pliegue poplíteo (fig. 10-56A). La
disección se lleva por el tejido celular hasta
la fascia de la pierna que se incide y, luego,
se extiende por debajo de ella. Con la
ayuda de un disector largo y plano se abre
un espacio procurando no lesionar el nervio cutáneo sural medial (rama del tibial
posterior) y la vena safena externa en la línea media.
Algunos cirujanos colocan un expansor
de pantorrilla en este espacio durante 20 minutos (fig. 10-56B) y, tras extraerlo, se implanta la prótesis que se toma con una
pinza Foerster por el bolsillo que tiene en
Fig. 10-54. Preoperatorio y posoperatorio de gluteoplastia de
aumento. (Con autorización de Marcelo
Fernando Robles.)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
761
Cirugía plástica y reparadora
2
4
3
1
B
C
A
Fig. 10-55. A. Prótesis de pantorrilla. B. 1. Forma asimétrica, gel de silicona. 2. Forma asimétrica, elastómero de silicona. 3. Forma simétrica, gel de silicona. 4. Forma simétrica, elastómero de silicona. C.
Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para
facilitar su introducción. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED:
Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
una punta a fin de facilitar su inserción (fig.
10-56C). La prótesis no se fija y, previa
hemostasia, se inicia el cierre por planos de
la fascia y la piel con nailon monofilamento
4-0. No se deja drenaje. Se realiza curación
plana y colocación de vendas elásticas o
fajas para pantorrilla. Las piernas se mantienen elevadas durante 24 horas.
Fig. 10-56. Colocación de prótesis de pantorrilla. A. Anatomía e incisiones. B. Introducción de expansor. C. Implante en posición, vista de perfil.
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762
Instrumentación quirúrgica
MASTOPLASTIAS
Entre las plásticas mamarias se encuentran las cirugías estéticas y las reconstructivas. Las estéticas incluyen las reductivas, de
aumento y las pexias. Las reconstructivas
comprenden las secuelas posmastectomías,
el síndrome de Poland, el pezón invertido y
la ginecomastia entre otras.
REDUCCIÓN MAMARIA
La reducción mamaria está indicada en
pacientes con hipertrofia (gran volumen mamario), que tienen síntomas de dolor cervicodorsal, dificultad respiratoria, alteraciones
de la piel y posiciones viciosas (fig. 10-57).
Hay diferentes técnicas sea por pedículos o
por abordaje.
Instrumental y materiales
Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. 10-58A):
• Pinza aro.
• Areolótomo.
• Compás.
• Regla.
Materiales específicos
• Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm.
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
• Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
• Vendas camiseta.
• Vendas elásticas (opcional).
Técnica quirúrgica de Pitanguy
Preparación de la paciente: la marcación se realiza con la paciente parada (fig.
10-59).
Anestesia: general.
Posición de la paciente: decúbito dorsal.
Preparación del campo quirúrgico:
se practica antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: se despliegan
2 campos grandes laterales, 2 campos grandes
Fig. 10-57. Preoperatorio y posoperatorio de cirugía reductora de mamas. (Con autorización de
Marcelo Fernando Robles.)
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Cirugía plástica y reparadora
763
Fig. 10-58. A. 1. Compás. 2. Anillos de Holders. 3. Areolótomo. 4. Regla. B. Electrocauterio monopolar con puntas cortas y largas. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
podálicos, 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo.
Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis
de toda la mama con 20 mL de lidocaína al
2% con epinefrina diluida en 200 mL de
solución fisiológica.
Se toma la mama desde la base con un
guante 8,5 o una compresa de gasa y se
ajusta con una pinza aro, quedando expuesto el polo superior. Se efectúa una incisión
con bisturí No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res-
pectivamente, que contornea la aréola y
luego se desepiteliza la capa superficial de
piel que la circunda hasta la marcación (fig.
10-60A). Concluida esta maniobra se retira
el guante o la gasa y se incide el resto del
colgajo por las marcas con bisturí N° 4. Se
realiza una disección inframamaria cortando
la piel y la estructura glandular hasta alcanzar el plano aponeurótico con electrocauterio y llegar a la altura de la neoinserción
areolar (fig. 10-60B). Se delimita el colgajo y
Fig. 10-59. Reducción mamaria. Marcación con la paciente de pie. El punto A se establece algo por
debajo de la proyección del surco submamario en la vertical medioclavicular. Los puntos B y C se
ubican a 6 u 8 cm de A. Las líneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario.
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764
Instrumentación quirúrgica
se extirpa la glándula sobrante que se enviará a anatomía patológica (fig. 10-60C).
Se efectúa una prolija hemostasia y se
coloca un primer punto de nailon monofilamento 3-0 uniendo los segmentos glandulares en la base y fijándolos en la porción
medial del surco submamario (fig. 10-60D).
Luego se aplica un segundo punto en la parte
superior de la incisión vertical (fig. 10-60E).
Con un areolótomo y verde brillante o
azul de metileno se marca el lugar donde se
reimplantará el complejo aréola-pezón a
partir del punto superior de la incisión vertical y se reseca el sobrante de piel. En algunas técnicas de marcación ya viene incluido
el lugar donde será ubicado el complejo. Se
cubre la mama con una compresa de gasa
húmeda y se procede de la misma manera
con la otra mama.
Se completa el cierre de la dermis con
puntos separados de nailon monofilamento
4-0. Con este material también se confeccionan las suturas intradérmicas inframamarias y
las verticales. Todo el contorno areolar se cierra con nailon monofilamento 5-0, dando en
primer término cuatro puntos cardinales; la
sutura puede ser: intradérmica, surget, puntos separados o Bloquer. Se deja un drenaje
(K-9) con fuelle aspirativo en cada mama
(fig. 10-60F). Curación plana y vendaje.
MASTOPEXIA
Las mamas están sujetas a una inexorable
ptosis debido a cambios durante la vida genital, el posparto así como el envejecimiento fisiológico del tejido colágeno glandular y
de la dermis cutánea.
La ptosis mamaria es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la
glándula o del complejo aréola-pezón hacia
el surco submamario (fig. 10-61). Existen:
• Plastia mamaria de aumento con prótesis.
• Plastia mamaria de aumento con dermopexia.
• Plastia mamaria de aumento por vía abdominal.
• Plastia mamaria con transposición de pezón y disección amplia o moderada cutáneo glandular.
• Plastia mamaria con transposición de pezón y dermopexia.
• Plastia mamaria periareolar o Benelli.
Desde los comienzos de la cirugía mamaria se ha tratado de reducir la longitud de la
cicatriz tanto en reducciones como en ptosis
mamarias, teniendo en cuenta que depende
del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y,
además, de la calidad de piel. Siempre hay
que considerar no perder la forma de la
mama a cambio de una mejor cicatriz.
Instrumental y materiales
Véase dermolipectomía y se deberá agregar
(fig. 10-58A):
• Areolótomo o anillo de Holders (técnica
de Benelli).
• Compás.
• Regla.
Materiales específicos
• Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta
lanceolada (técnica de Benelli).
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
• Vendas camiseta.
• Vendas elásticas (opcional).
Técnica quirúrgica
a) Ptosis glandulares: que se deben a involución glandular secundaria a un proceso
fisiológico o patológico en una mama de
volumen normal o hipertrófica.
b) Ptosis cutáneas: ocasionadas por alteraciones de la piel y de las interconexiones
cutáneo glandulares.
Las técnicas de dermopexia periareolar
aportaron una solución para ciertas ptosis e
hipertrofias moderadas.
La preparación de la paciente, anestesia,
posición, preparación del campo quirúrgico
y colocación de campos es igual a la técnica de reducción mamaria.
El procedimiento para corregir la ptosis se
denomina mastopexia y puede consistir en:
• Técnica de Peixoto: se realiza una incisión elíptica alrededor de la aréola hasta
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Cirugía plástica y reparadora
765
Fig. 10-60. Reducción mamaria. A. Incisión contorneando la aréola y desepitelización. B. Disección
de los colgajos hasta el plano aponeurótico con electrocauterio. C. Obsérvense las dos columnas glandulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpación de la glándula sobrante. D. Colocación
del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porción media del surco submamario.
E. Aplicación del segundo punto en la porción superior de la incisión vertical. F. Cierre de las incisiones y colocación de los drenajes.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-61. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia - Técnica de Benelli (periareolar). (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
el surco submamario y, en algunos casos,
si la línea vertical mide más de 5,5 o 6 cm
se talla un triángulo pequeño en la línea
submamaria para acortarla. Luego, se procede a la desepitelización en el área limitada por la elipse. En mamas de pequeño
volumen basta con la resección de la piel,
mientras que en mamas de mayor volumen se requiere una extirpación glandular
en cuña y posterior cierre de los pilares
laterales que incluyen parénquima con
nailon monofilamento 4-0. Finalizado este
paso, se afrontan los colgajos para delimitar el excedente de piel que se ha de resecar y se inicia el cierre de la dermis con
puntos separados de nailon monofilamento 4-0. El contorno areolar se sutura con
nailon monofilamento 5-0. Curación plana
y vendaje (fig. 10-62).
• Técnica de Benelli: se efectúa una incisión periareolar elíptica y se desepiteliza.
Se practica una disección intercutánea
glandular del polo inferior y superior y
luego de una prolija hemostasia con electrocauterio se coloca una sutura en jareta
de nailon monofilamento 2-0 con aguja
recta lanceolada en la periferia de la elipse de desepitelización, que se comienza
siempre desde el polo inferior. La jareta
se ajusta al tamaño de la aréola, pudiéndose utilizar un areolótomo o anillos de
Holders para ceñir la sutura y distribuir en
forma regular los pliegues cutáneos en la
piel excedente. A continuación, se aplican
en la aréola puntos cardinales de nailon
monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y el resto
se afronta con sutura intradérmica y el
mismo material. Curación plana y vendaje
(fig. 10-63).
MASTOPLASTIA DE AUMENTO
La hipoplasia mamaria se caracteriza por
un hipodesarrollo del tejido glandular y adiposo de la mama en diferentes grados, de
forma unilateral o bilateral, con alteración
del complejo aréola-pezón o sin ella. Una de
las correcciones más frecuente es la colocación de prótesis (fig. 10-64).
Tipos de prótesis
La prótesis consiste en una bolsa de silicona con un gel de silicona cohesivo en su
interior. Pueden ser lisas, texturizadas o de
poliuretano, con diferentes tamaños, formas
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Fig. 10-62. Mastopexia - Técnica de Peixoto. A. Marcación elíptica. B. Desepitelización. C. Despegamiento por encima de la dermis alrededor de los márgenes de la incisión. D. En mamas de gran
volumen se extirpa una cuña glandular y se cierran los pilares glandulares. E. Tracción del colgajo
para resecar el excedente de piel. F. Cierre.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-63. Mastopexia - Técnica de Benelli. A. Incisión periareolar y marcación del área de desepitelización. B. Sutura en jareta. C. Cierre.
y perfiles. También están las prótesis salinas
rellenables, formadas por una bolsa de silicona y el líquido inyectado normalmente es
solución fisiológica (figs. 10-65 a 10-68).
• Compás.
• Regla.
Instrumental y materiales
• Prolongador de punta de electrocauterio
(fig. 10-58B).
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
• Vendas camiseta.
• Vendas elásticas (opcional).
Véase dermolipectomía y se deberá agregar:
• 1 Pinza rusa.
• 1 Separador de alambre de Juri (vía submamaria).
• 3 Ganchos de Fridman (vía submamaria).
• 2 Disectores romos (vía transaxilar).
• 1 Valva iluminada (vía transaxilar).
• Valvas de Doyen o de Finochietto largas
(vía abdominal).
Materiales específicos
Técnica quirúrgica
El implante se puede colocar en un bolsillo retroglandular, por detrás de la glán-
Fig. 10-64. Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. (Con autorización de Marcelo
Fernando Robles.)
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Cirugía plástica y reparadora
1
2
1. Perfil alto
2. Perfil moderado
A
B
Fig. 10-65. A. Prótesis mamarias de superficie lisa. B. 1. Perfil alto. 2. Perfil moderado. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico
e Hospitalar Ltda.)
1. Perfil natural
2
1
3
2. Perfil alto
3. Perfil bajo
B
A
Fig. 10-66. A. Prótesis mamarias texturizadas. B. 1. Perfil natural. 2. Perfil alto. 3. Perfil bajo. (Con
autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda.)
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-67. A. Prótesis mamarias anatómicas. B. 1. Gel de silicona - Recubierto de espuma de poliuretano. 2. Gel de silicona - Superficie texturizada. 3. Inflable - Superficie texturizada - Válvula posterior. 4. Inflable - Superficie texturizada - Válvula anterior. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi
representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
dula mamaria, o retromuscular, por detrás
del músculo pectoral (fig. 10-69):
Preparación de la paciente: se marca
parada.
Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local.
Posición de la paciente: decúbito dorsal.
Preparación del campo quirúrgico:
se realiza antisepsia con yodopovidona solución.
Colocación de campos: varía según el
abordaje.
Vías de abordaje: pueden ser (fig. 10-69):
a) Vía submamaria: la incisión debe efectuarse inmediatamente por encima del
pliegue inframamario; es suficiente una
longitud de 4 cm. Se incide la piel con
bisturí N° 3 y hoja No 15 y se diseca el
celular subcutáneo con electrocauterio
por debajo de la glándula mamaria y
luego por detrás, mientras se levanta el
colgajo superior con un separador Farabeuf angosto; cuando se amplía el bolsillo se utiliza un separador de alambre de
Juri (fig. 10-70A). Luego se controla la
hemostasia y se colocan compresas de
gasa húmedas en solución fisiológica
mientras se crea el otro bolsillo.
Al concluir ambos bolsillos se retiran las
compresas, se asegura la hemostasia y se
implantan las prótesis ayudándose con el
separador de Juri para abrir el espacio. Se
afronta el celular subcutáneo con nailon
monofilamento 4-0, la dermis con puntos
de nailon monofilamento 5-0 y la piel con
una sutura intradérmica de nailon 4-0.
b) Vía periareolar: da por resultado una
cicatriz menos visible. Se incide la piel
con bisturí N° 3 y se procede a crear el
bolsillo mediante una incisión vertical a
través del tejido mamario (fig. 10-70B) o
mediante disección subcutánea hasta el
borde inferior de la mama, desde donde
se dirige hacia arriba (fig. 10-70C). Para
abrir los colgajos se emplea electrocauterio y separadores Farabeuf angostos.
Cuando el bolsillo está suficientemente
amplio y, luego de una minuciosa hemostasia, se coloca la prótesis separando
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771
Cirugía plástica y reparadora
a) Perfil alto
2a
1a
2b
1b
b) Perfil bajo
B
A
Fig. 10-68. A. Prótesis mamarias inflables con válvula posterior. B. a) Perfil alto. b) Perfil bajo. (Con
autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda.)
los colgajos con Farabeuf. Se aproxima la
dermis con nailon monofilamento 4-0 y
5-0 y la piel con sutura intradérmica de
nailon monofilamento 4-0.
c) Vía transareolar: similar a la periareolar.
d) Vía transaxilar: evita una cicatriz en la
mama, pero ofrece la peor exposición. La
incisión puede ser vertical o transversal
en el centro de la axila. Tras incidir la piel
con bisturí No 3, se diseca con electrocauterio tratando de realizar una entrada
para los disectores mamarios con los cuales se efectúa el bolsillo; en estos casos se
puede utilizar una valva iluminada para
controlar la hemostasia. La inserción de la
prótesis se logra abriendo los colgajos
Fig. 10-69. Mastoplastia de aumento. A. Implante retroglandular. B. Implante retromuscular. C. Vías
de abordaje para la colocación de prótesis mamarias.
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772
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-70. Preparación del bolsillo para la inclusión de prótesis. A. En la vía submamaria se realiza
un colgajo subcutáneo, previo a la disección retromamaria. B. Vía periareolar: penetración a través
del tejido mamario. C. Vía periareolar: mediante disección subcutánea se evita entrar en la glándula.
con separadores Farabeuf angostos o, en
algunos casos, con un separador ancho y
otro angosto. Para la síntesis se utiliza
nailon monofilamento 4-0 y 5-0.
e) Vía abdominal: simultánea a la dermolipectomía. Luego de efectuar el despegamiento de la dermolipectomía y llegar a
la base del surco submamario se procede
a la disección como en la técnica submamaria. La única diferencia en estos casos
consiste en reemplazar los separadores
por valvas de Doyen o de Finochietto largas y emplear disectores para ampliar los
bolsillos.
Finalización: cualquiera sea la vía de
abordaje sólo se dejará drenaje en caso
de sangrado abundante, tipo K-9 con fuelle aspirativo. Curación plana y colocación de vendas camiseta y vendas elásticas según preferencia del cirujano.
Complicaciones
Las complicaciones que puede tener la
mastoplastia de aumento son:
a) Hematoma posoperatorio: se drena y se
efectúa una prolija hemostasia.
b) Contractura capsular: se pueden presentar en el posoperatorio diferentes grados
de contractura capsular, en cuyo caso las
técnicas a seguir son:
• Capsulotomía: puede ser manual o quirúrgica (fig. 10-71).
• Capsulectomía: resección de la cápsula
y reubicación o recambio de la prótesis.
RECONSTRUCCIONES MAMARIAS
La mastectomía de una o ambas mamas
ocasiona en la mujer crisis personales y de
interrelación difíciles de superar, por eso
ante la posibilidad de ofrecerle una reconstrucción mamaria se somete la paciente a
una evaluación con su mastólogo, psicólogo
y cirujano plástico que aunados le ofrecen
una mejor calidad de vida.
El tiempo de reconstrucción queda librado a criterio del mastólogo sea en forma
inmediata o diferida. Se prefiere esperar dos
años para evitar alteraciones en el hombro
homólogo; si la lesión es menor a 2 cm y los
ganglios regionales negativos se reconstruye
antes de los dos años.
La reconstrucción está contraindicada en
pacientes con problemas psicológicos graves o metástasis.
Métodos de reconstrucción
mamaria
En el momento de la elección se tiene
presente la expectativa de la paciente, el
estado de la mama opuesta y la simetría
mamaria. Existen diversas posibilidades
terapéuticas. A continuación se desarrollan
algunas de ellas.
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773
Cirugía plástica y reparadora
Fig. 10-71. La capsulotomía
quirúrgica consiste en seccionar la cápsula mediante cortes
radiales y circunferenciales.
También se debe ampliar el
bolsillo superando los límites
de la cápsula.
a) Reconstrucción con tejido disponible.
b) Reconstrucción con expansión de tejidos.
c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho.
d) Reconstrucción con colgajo de recto abdominal (TRAM).
e) Reconstrucción con colgajo de glúteo mayor.
a) Reconstrucción con tejido
disponible
Es el método más sencillo y el de elección por parte de muchas pacientes. Está
indicado luego de una mastectomía radical
modificada cuando existe buena cantidad y
calidad de tejidos para conseguir simetría,
incluso cuando sea necesaria una corrección
en la otra mama (mastoplastia reductora).
Esta técnica está contraindicada cuando la
piel de recubrimiento es deficiente o ha sido
irradiada o cuando se ha efectuado una mastectomía radical. La prótesis de silicona se
Cápsula
fibrosa
Bolsillo
ampliado
coloca por debajo de las capas miofasciales
de la pared torácica.
Técnica quirúrgica: se realiza la marcación preoperatoria delimitando el colgajo
submiofascial. Bajo anestesia general se ubica la paciente en decúbito dorsal con ambos
brazos abiertos en cruz (no en hiperextensión por el vaciamiento axilar). Se efectúa
antisepsia y colocación de campos.
A través del extremo lateral de la incisión
de la mastectomía se realiza disección digital
hasta el músculo pectoral mayor. Las fibras
laterales del músculo se separan y se continúa la disección por debajo del estrato miofascial con maniobras romas y/o cortantes en
el caso de bandas fibrosas. Completado este
tiempo se procede a la colocación de la prótesis de silicona de no más de 250-350 mL;
en una segunda intervención se podrá insertar un implante mayor (fig. 10-72). Luego se
inicia el cierre por planos y colocación de
drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. En
esta misma intervención se efectúa, de ser ne-
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774
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-72. Reconstrucción mamaria con tejido disponible. A. Marcación preoperatoria delimitando el
colgajo submiofascial. B. Abordaje a través de la cicatriz lateral de la mastectomía y comienzo de la
disección digital o con disector mamario. C. Prótesis colocada y cierre de la herida.
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cesaria, alguna corrección en la mama opuesta para conseguir la simetría.
b) Reconstrucción con expansión
de tejidos
Es una modificación de la técnica del uso
de tejidos disponibles. La expansión consiste
en el estiramiento de los tejidos de la pared
torácica que cubrirán la prótesis mamaria. De
esta manera se podrá colocar un implante
más grande que el que podría ser insertado
en la primera operación. Existen diferentes
modelos, pero todos deben permitir una
expansión más importante en la región inferior que en la superior a fin de mantener la
forma mamaria (fig. 10-13).
Técnica quirúrgica: se ubica a la paciente en decúbito dorsal y por vía axilar se
775
accede al plano submiofascial para confeccionar el bolsillo adecuado, que debe sobrepasar dos traveses de dedo el surco submamario contralateral. Luego se introduce el
expansor para comenzar la expansión que
puede ser metódica (lenta) o rápida intraoperatoria (véase Expansión cutánea). La segunda variante presenta las siguientes ventajas: a) evita la concurrencia semanal de la
paciente al consultorio durante un tiempo
prolongado para el llenado del dispositivo;
b) previene el riesgo de infección y exposición del expansor; c) permite el llenado
hasta su máxima tolerancia, dejándolo
actuar durante 20 minutos; d) permite seleccionar correctamente el tamaño de la prótesis definitiva mediante la comparación entre
el volumen mamario insuflado y el volumen
de la mama contralateral (fig. 10-73).
A
B
C
D
Fig. 10-73. Reconstrucción mamaria con expansión de tejidos. A. Paciente con mastectomía modificada. B. Paciente posexpansión rápida con prótesis colocada. C y D. Mama reconstruida con complejo aréola-pezón y mama contralateral con cirugía reductora y mastopexia. (Con autorización de
Marcelo Fernando Robles.)
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776
Instrumentación quirúrgica
c) Reconstrucción con colgajo
de dorsal ancho
Es una alternativa buena cuando se procura relleno axilar, cuando se ha recibido
una mastectomía radical, en pacientes delgadas que no son candidatas para un colgajo con músculo recto y en pacientes con piel
delgada, tensa e irradiada.
El dorsal ancho es un músculo plano de
forma triangular. La irrigación proviene de la
arteria toracodorsal y algunas ramas perforantes intercostales dorsales y lumbares. La
inervación depende del nervio toracodorsal.
Para la marcación preoperatoria de la isla
cutánea se tienen en cuenta las necesidades
de piel y músculo, de modo que el colgajo
se puede diseñar en diversas posiciones
sobre el dorsal (fig. 10-74).
Técnica quirúrgica: el colgajo se obtiene
bajo anestesia general, con la paciente en
decúbito lateral sobre el lado sano. Se circunscriben los bordes de la isla y mediante
disección se expone la cantidad de músculo
dorsal a transferir. Se libera su cara superior,
se localizan sus bordes superiores e inferolateral y desde ellos se realiza la disección de
los planos profundos. Se separa el músculo
de sus inserciones en la cresta ilíaca y de la
fascia preespinal; se seccionan y ligan los
vasos perforantes.
El colgajo se levanta hacia la axila. Se
conserva el músculo serrato anterior y las
arterias colaterales del serrato. Se identifica
el pedículo toracodorsal que debe ser respetado y, si es necesario reconstruir el pliegue axilar anterior, se divide la inserción del
dorsal ancho en el húmero.
A continuación, desde la pared torácica
se reseca la cicatriz cutánea de la mastectomía y se vuelve a exponer la deformidad de
la intervención previa. En la parte alta de la
axila se labra un túnel subcutáneo por donde se traspone el dorsal ancho con cuidado del pedículo hasta la zona mastectomizada.
En la zona dadora se cierra directamente
la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0
y se deja un drenaje aspirativo, tipo K-9,
porque es frecuente la acumulación de líquido seroso.
Con la paciente en decúbito supino, se
diseca el espacio adecuado para colocar el
colgajo musculocutáneo y en forma opcional una prótesis mamaria según criterio del
cirujano. El dorsal ancho se fija al músculo
pectoral mayor, al serrato mayor lateralmente y a lo largo de una línea que va por encima del pliegue inframamario (queda a criterio del cirujano con que sutura). Se deja un
drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la sutura de piel intradérmica con nailon mono-
Fig. 10-74. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. Marcación de la isla cutánea en diferentes posiciones según las necesidades de piel y músculo. A. La orientación lateral permite que el
colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y sólo se requiere una porción del músculo. B. La
orientación debajo del bretel del corpiño en la espalda permite que la porción más baja del dorsal
rellene la zona infraclavicular. C. La orientación oblicua produce una cicatriz donante más disimulada y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario.
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filamento 3-0 o 4-0. Curación plana y vendaje no compresivo (fig. 10-75).
d) Reconstrucción con colgajo
de recto mayor del abdomen
El colgajo musculocutáneo transversal de
recto mayor del abdomen (TRAM) proporciona buen tejido para la paciente que quiere una reconstrucción sin implante mamario,
una plástica abdominal al mismo tiempo y
una cicatriz donante más disimulada (transversal en el abdomen inferior en lugar de
estar en el dorso o el glúteo). Es una alternativa eficaz cuando el músculo dorsal ancho
está atrofiado, dividido o desnervado, cuando
existieron complicaciones por un implante
mamario o ante paciente con mama grande.
Si bien son múltiples las indicaciones
para el TRAM, las pacientes deben ser minuciosamente seleccionadas, ya que es funda-
777
mental conservar la microcirculación para la
viabilidad del colgajo. El músculo recto abdominal recibe su nutrición de las arterias
epigástricas superior e inferior.
Técnica quirúrgica: la cirugía se efectúa
bajo anestesia general con la paciente en
decúbito dorsal. Pueden trabajar dos equipos simultáneos: uno extirpará la cicatriz de
la mastectomía preparando el lecho para el
colgajo y el otro resecará el colgajo TRAM
que se diseña como una elipse transversal
en el abdomen inferior. Durante el transcurso de la intervención es importante evitar la
vasoconstricción, por lo que se deben emplear soluciones tibias.
Se realizan las incisiones delineando el colgajo, las cuales serán biseladas hacia arriba
para incluir la mayor cantidad de perforantes
periumbilicales. El colgajo superior se diseca
hasta los arcos costales. Si la reconstrucción
demanda piel y grasa se emplea el pedículo
Fig. 10-75. Reconstrucción mamaria con colgajo
de dorsal ancho. A. Paciente con mastectomía
izquierda. B. Fijación del colgajo transpuesto al
músculo pectoral y a lo largo de una línea que va
por arriba del pliegue. C. Cierre de la piel con
sutura intradérmica.
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778
Instrumentación quirúrgica
contralateral y cuando sólo se necesita relleno
se utiliza el colgajo homolateral. El colgajo
TRAM se eleva hasta que queda sobre la
banda directa de perforantes del músculo
recto. El músculo se secciona a nivel de la
arcada de Douglas y se liga y divide la arteria
epigástrica profunda inferior (fig. 10-76A y B).
A través de un túnel amplio se pasa el
colgajo, se posiciona en el lecho de la mastectomía y se modela la mama para que
resulte simétrica. El colgajo se fija mediante
puntos cardinales de nailon monofilamento
3-0 y suturas intradérmicas de nailon monofilamento 4-0. Se deja drenaje aspirativo
(K-9) tanto en la zona dadora como en la
receptora (fig. 10-76C). El vendaje no deberá ser compresivo.
En forma simultánea se procede a la síntesis abdominal. La parte inferior del recto
se sutura al arco de Douglas a fin de impe-
Fig. 10-76. Reconstrucción mamaria con colgajo
TRAM. A. Marcación del colgajo transversal pediculado sobre el músculo recto que está irrigado
por la arteria epigástrica superior. Obsérvese en
línea de puntos la sección a nivel de la arcada de
Douglas. B. Isla tallada y transferida al tórax a
través de un túnel. C. Modelación de la mama y
cierre de los abordajes.
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Cirugía plástica y reparadora
dir protrusiones secundarias en el abdomen
inferior. Se afronta la fascia y sobre la reparación se coloca una malla de polipropileno
para aumentar la resistencia parietal. Luego
se procede al cierre de los planos superficiales como en la abdominoplastia (fig. 10-76C).
Curación plana.
Desde algunos años se está utilizando el
colgajo microquirúrgico de recto con buenos
resultados estéticos, lo que evita la secuela
de debilidad de la pared abdominal que deja
el TRAM pediculado.
e) Reconstrucción con colgajo libre
de glúteo mayor
Está indicado cuando las demás técnicas
de colgajos son inadecuadas, no están dis-
779
ponibles o fueron empleadas en intentos anteriores. La mama se reconstruye con la grasa y la piel de las nalgas (fig. 10-77).
Técnica quirúrgica: el colgajo en forma
de huso se obtiene del área superior del
músculo glúteo mayor, que está irrigado
por las arterias glúteas superiores, y se lo
transfiere al tórax. La arteria mamaria interna se diseca inmediatamente por debajo
de los cartílagos costales cuarto y quinto y
mediante microcirugía se anastomosa con
la arteria glútea superior. Las venas mamarias internas son de calibre inadecuado,
por lo que para la anastomosis venosa se
utiliza un injerto de vena axilar o yugular
externa. La viabilidad de la mama depende
del éxito de la anastomosis y su permeabilidad.
Fig. 10-77. Reconstrucción mamaria con colgajo
de glúteo mayor. A. Paciente con mastectomía. Se
ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria
interna. B. Marcación de la isla cutánea y las arterias glúteas superiores. C. Reconstrucción finalizada y cirugía reductora en la mama contralateral.
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780
Instrumentación quirúrgica
Reconstrucción de la aréola
y del pezón
Cuando se ha efectuado una reconstrucción para lograr la simetría mamaria, se deja
para un segundo tiempo (tres meses después aproximadamente) la reconstrucción
del complejo aréola-pezón que puede realizarse bajo anestesia local.
En tiempos anteriores tanto el pezón
como la aréola se injertaban juntos; pero en
la actualidad, con el advenimiento del tatuaje se procede a injertar el pezón y se tatúa
la aréola.
Primero se localiza la nueva posición del
pezón, que debe ser idéntica al pezón de la
mama contralateral. Un electrodo de ECG o
un pezón protésico ayuda a la nueva localización.
Existen diversos tipos de colgajos para
reconstruir el pezón, entre ellos cabe destacar:
• Colgajo original “raya”: la marcación consiste en un centro con cuña y el área areolar que será desepitelizada. Después de
infiltrar la piel con dilución de lidocaína al
1% con epinefrina, se procede a la disección con bisturí No 3 y hoja No 15 en toda
el área areolar a nivel dérmico profundo y
al llegar a la ubicación del pezón se reseca la cuña central. El neopezón se eleva
con un gancho simple y se cierra el defecto remanente con nailon monofilamento
5-0. Luego se cubre la cima del pezón y
los laterales con las alas de piel que se
suturan con nailon 6-0 y se concluye colocando un injerto libre de piel en la zona
areolar, pudiéndose utilizar como zona dadora la inguinal (véase Injertos). El injerto
libre se sutura con nailon 6-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm.
Se efectúa curación plana con nitrofurazona (fig. 10-78).
• Colgajo “raya” modificado: la marcación
consiste en un centro con cuña profunda y
dos alas diametralmente opuestas. Tras
infiltrar la piel con dilución de lidocaína, se
disecan con bisturí N° 3 las dos alas a nivel
dérmico profundo y al llegar a la ubicación
del pezón se extirpa la cuña central. Se eleva el neopezón, se sutura el lecho cruento
con nailon monofilamento 5-0 y luego se
cubre el pezón con las alas de piel que se
suturan con nailon monofilamento 6-0.
Finalmente se coloca un injerto libre de
piel que se fija con nailon 6-0. Curación
plana con nitrofurazona (fig. 10-79).
• Colgajo “raya” abreviado: la marcación
consiste en tres alas triangulares con base
en el neopezón. Luego de la infiltración
anestésica se comienzan a desepitelizar
las alas con bisturí N° 3 y se reseca la cuña
central. Se cierra el lecho y las zonas
donantes con nailon monofilamento 5-0 y
6-0. Se unen las alas con un primer punto
de nailon monofilamento 6-0, se asegura
el vértice del colgajo con un segundo
punto y luego se completa el cierre directo sin necesidad de injerto. Curación
plana con nitrofurazona (fig. 10-80).
Técnica de tatuaje intradérmico
Se realiza a los dos o tres meses de la
creación del pezón para permitir su maduración y porque la escasa pigmentación alrededor del pezón reconstruido no permitiría
elegir bien el color del pigmento a utilizar.
El patrón de la aréola a tatuar se marca
de acuerdo con la aréola opuesta. Se efectúa
antisepsia con thimerosal incoloro e infiltración local con lidocaína al 1% con epinefrina. Los pigmentos se colocan en recipientes
estériles y, una vez elegido el color apropiado, se lo comienza a introducir con presión
moderada, ya que puede causar desgarro de
la piel. El tatuaje se efectúa con un lápiz
tatuador que en la punta tiene una aguja.
Para determinar la cantidad de pigmento
impregnado en la dermis se retira el excedente con una gasa con alcohol y se continúa el tatuaje hasta lograr el tono deseado.
El pezón se tatúa con un pigmento diferente, usualmente un tono más oscuro. Se
coloca un vendaje y se lo controla periódicamente.
PEZÓN INVERTIDO
Se denomina también pezón umbilicado,
invaginado o retraído. Su origen es hereditario. En la mayoría de los casos se presenta en forma bilateral.
En el pezón desembocan aproximadamente 20 conductos galactóforos, los cuales
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Cirugía plástica y reparadora
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Fig. 10-78. Reconstrucción del complejo areóla-pezón
con colgajo original “raya”. A. Marcación y desepitelización de las alas tangenciales a nivel dérmico profundo. B
y C. Resección y elevación de la cuña central. D. Cierre
del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del
neopezón. E. Colocación de un injerto libre de piel.
se hallan entremezclados con el tejido conectivo que les da sostén. La aréola presenta dos tipos de fibras musculares: unas circulares (músculo de Sappey) y otras radiadas (músculo de Meyerholz). Las fibras musculares de la aréola alcanzan, en la mayoría
de los casos, a insertarse en el tejido fibroso
y conectivo situado detrás del pezón, en
éste y en los conductos. El aumento de la
densidad de estas fibras y la formación de
verdaderas bridas fibromusculares determinan que el pezón sea retraído desde su vértice, ocasionando el hundimiento de él.
Instrumental y materiales
Caja de cirugía plástica delicada.
• Lidocaína al 2% con epinefrina.
• Jeringa de 10 mL.
•
•
•
•
Aguja 15/5 y 50/8.
Hoja de bisturí No 11 o 15.
Electrocauterio.
Las suturas dependen de la técnica.
Técnica quirúrgica
Anestesia: infiltración local.
Posición del paciente: decúbito dorsal.
Preparación del campo quirúrgico:
se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución.
Colocación de campos: habitual para
una cirugía mamaria.
Técnica de Pitanguy: previa infiltración
local se toma el pezón por el vértice con ganchos finos. Se practica una incisión horizontal que divide el complejo aréola-pezón en
mitades con bisturí No 3; este corte debe llegar hasta el tejido graso y la glándula en sí.
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Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-79. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” modificado. A. Marcación y
desepitelización de las alas a nivel dérmico profundo. B y C. Extirpación y elevación de la cuña central. D. Cierre del defecto y sutura de las alas alrededor de la cuña. E. Colocación de un injerto libre
de piel.
Se seccionan transversalmente las bridas
fibromusculares que ocasionan la retracción
y se aplican puntos separados evertientes
desde la glándula hasta el pezón con nailon
monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso
cortante 3/8 de círculo de 24 o 20 mm, respectivamente (fig. 10-81). Curación plana
con nitrofurazona.
Técnica de Skoog: se coloca un punto
de tracción en el centro del pezón y se traza
un círculo de 3 cm alrededor de él con bisturí No 3. Se realizan cuatro triángulos internos, equidistantes, con base sobre el círculo
y cuatro triángulos externos alternados también con base en el círculo. Estas áreas representan la cantidad de piel a escindir.
Los cuatro triángulos internos se resecan
hasta la glándula mamaria y los colgajos en
hélice se disecan en forma subdérmica.
Traccionando centralmente el pezón se inciden las fibras que lo mantienen deprimido.
Esta disección se lleva a cabo entre los conductos galactóforos hasta que el pezón sea
prominente.
Luego, se pliegan las “aspas de la hélice”
y se aplican puntos de nailon monofilamento 4-0 para formar el cuello del pezón y
obligarlo a sobresalir.
Se extirpan los triángulos externos hasta
el tejido subcutáneo y se cierran los lechos
cruentos resultantes con nailon monofilamento 6-0.
Se sutura la herida periférica empleando
puntos de colchonero de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de
círculo de 20 mm. Para el cierre de los ángulos se utilizan puntos en U de Gillies (fig.
10-82). Curación plana con nitrofurazona.
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Cirugía plástica y reparadora
783
Fig. 10-80. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” abreviado. A. Marcación y
comienzo de la desepitelización de las tres alas triangulares. B. Elevación de la cuña central extraída.
C. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel. D. Sutura de las alas sobre el neopezón.
GINECOMASTIA
Se presenta en los hombres y por lo general se asocia a hipertrogenismo que produce
un aumento de la glándula mamaria y el
tejido adiposo que la circunda.
Se debe establecer el diagnóstico diferencial con quiste dermoideo, lipoma,
hemangioma y linfangioma. La extirpación
quirúrgica sólo se efectúa luego de exámenes endocrinológicos o de un tratamiento
clínico.
• Grado 2B: moderado agrandamiento mamario con piel redundante.
• Grado 3: notable agrandamiento mamario
con gran redundancia de la piel.
Instrumental y materiales
Se seleccionará de una caja de dermolipectomía y se deberá agregar:
• 1 Valva iluminada.
Materiales específicos
Clasificación
• Grado 1: pequeño agrandamiento mamario sin piel redundante.
• Grado 2A: moderado agrandamiento
mamario sin piel redundante.
• Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y
16 mm, respectivamente.
• Vendas camiseta.
• Vendas elásticas.
• Venda de cuerpo torácica.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
784
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-81. Pezón invertido - Técnica de Pitanguy. A. Vista del pezón. B. Elevación del pezón
y marcación de la incisión que dividirá el complejo en dos mitades. C. Sección de las bandas
fibrosas que provocan la retracción. D. Sutura
con puntos evertientes. E. Cirugía finalizada.
Técnica quirúrgica
Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local.
Posición del paciente: decúbito dorsal.
Preparación del campo quirúrgico:
se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
Fig. 10-82. Pezón invertido - Técnica de Skoog.
A. Se marca un círculo alrededor del pezón y se
dibujan cuatro triángulos internos y cuatro triángulos externos con base en el círculo. B. Se resecan los cuatro triángulos internos hasta la glándula mamaria, se disecan los colgajos en hélice
en forma subdérmica y se inciden las fibras que
mantienen deprimido el pezón. C. Se pliegan las
aspas de la hélice y se aplican puntos para formar el cuello del pezón. D. Se han extirpado los
triángulos externos y se han cerrado los lechos
cruentos. En los ángulos de la herida periférica se
colocan puntos en U de Gillies. E. Procedimiento
concluido.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
785
786
Instrumentación quirúrgica
Colocación de campos: sistemática en
el caso de la cirugía mamaria.
Desarrollo: se emplea la vía periareolar
o transareolar. Se incide la piel con bisturí
N° 3 y se la despega de la cara anterior de
la mama. Se efectúa la sección inferior del pezón y de la aréola dejando un botón de tejido para evitar la depresión posmamaria. Se
procede a la exéresis de la glándula situada
por encima del pezón con tijera Metzen-
baum o Mayo; para una mejor visión de la
disección y la hemostasia se puede utilizar
una valva iluminada. Sólo queda por desprender la cara interna de la mama de la fascia pectoral. Luego, se asegura la hemostasia con electrocauterio, se deja un drenaje
aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con
nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. 10-83).
Se realiza curación plana y vendaje compresivo.
Fig. 10-83. Ginecomastia. A. Caso típico. B. Incisión
periareolar. C. Desprendimiento de la piel de la cara
anterior de la mama. D. Sección por debajo de la
aréola y del pezón dejando un botón de tejido
mamario. E. Disección de la mama por arriba del
pezón con ayuda de una valva iluminada.
(Continúa)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
787
Fig. 10-83 (cont.). F. Liberación de la cara interna, separándola de la fascia pectoral. G. Cierre de la
herida y colocación de drenaje.
DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA
Las deformidades congénitas o del desarrollo del tórax rara vez ocasionan problemas funcionales; sin embargo, las correcciones quirúrgicas pueden ser importantes para
evitar escoliosis progresiva, restricción cardiopulmonar al esfuerzo y trastornos psicológicos adversos.
Las anomalías encontradas con mayor frecuencia son el pectus excavatum, el pectus
carinatum, las fisuras esternales, las deformidades costales y el síndrome de Poland.
La cirugía en la infancia temprana está
indicada sólo raramente por razones funcionales. La mayoría de las deformidades son
leves, y no requieren una reconstrucción quirúrgica mayor. Los procedimientos menores
(implantes a medida) se pueden efectuar en
un tiempo posterior o una vez estabilizada la
deformidad. Si ésta es grave, la intervención
debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 años de
edad, antes del ingreso escolar. En las mujeres con síndrome de Poland es conveniente
esperar que se completen el crecimiento y el
desarrollo para corregir al mismo tiempo la
deformidad del tórax como las mamas.
PECTUS EXCAVATUM
El pectus excavatum (tórax en embudo)
es la deformidad torácica más común y se
caracteriza por dos variantes:
• Depresión del esternón que comienza en
el manubrio y se prolonga hacia abajo
hasta la parte más profunda del xifoides.
• Extensión de un pezón al otro adquiriendo el esternón una posición menos posterior.
La anomalía se presenta desde el nacimiento y puede aumentar con la edad. La
corrección quirúrgica está indicada para prevenir deformidades asociadas como protrusión abdominal, encorvamiento de los hombros, cifosis, escoliosis, restricción cardiopulmonar y por razones estéticas.
Se han propuesto diversas técnicas, tanto
para las deformidades simétricas como asimétricas, a continuación se describen algunas de ellas.
Reconstrucción costocondral
(técnica de Ravitch)
Se realiza una incisión en la línea media
esternal que brinda un excelente campo
operatorio. Por ambos lados se disecan y reclinan los colgajos de piel, tejido celular y
músculo pectoral mayor, quedando expuestas las costillas y los cartílagos deformados
(fig. 10-84A). Se efectúan incisiones longitudinales de los cartílagos afectados a través del
pericondrio y cortes transversales para po-
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
788
Instrumentación quirúrgica
der elevar colgajos rectangulares de pericondrio, tomar el cartílago con una pinza
Kocher y seccionar sus extremos medial y
lateral, resecándolo (fig. 10-84B). Esta maniobra se reitera con cada uno de los cartílagos deformados.
Luego, se secciona el apéndice xifoides
del esternón, se introduce un dedo por la
abertura y mediante disección roma se separa el esternón de la pleura y del pericardio
(fig. 10-84C). Manteniendo traccionado el esternón hacia arriba se inciden los haces in-
tercostales con tijera Metzenbaum por dentro
de los vasos mamarios internos (fig. 10-84D).
El cartílago situado por encima de la deformidad se divide en dirección oblicua para
facilitar la sutura posterior.
Cumplido este paso, se realiza una osteotomía transversa posterior por encima del
cartílago normal seccionado (fig. 10-84E), se
coloca una cuña de costilla en el defecto
(fig. 10-84F) y se fija con suturas de seda
fuerte a través del esternón y alrededor de
él para evitar su migración. En algunos
Fig. 10-84. Corrección del pectus excavatum (técnica de Ravitch). A. Disección bilateral de los colgajos de piel, tejido celular y músculo pectoral mayor. B. Incisiones longitudinales y transversales de
los cartílagos deformados a través del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio,
tomar el cartílago y resecarlo. C. Sección del apéndice xifoides e introducción de un dedo para separar el esternón. D. Sección de los haces intercostales.
(Continúa)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
casos es mejor rotar el esternón hacia la
derecha en sentido de las agujas del reloj,
por lo que se requiere una osteotomía posterior derecha completa para girar el esternón hacia atrás y llevarlo a su nueva posición.
Cuando hay una excesiva inclinación del
esternón distal hacia adelante es necesaria
789
una osteotomía transversa distal anterior, estabilización con cuña y fijación (fig. 10-84G).
Los cartílagos normales que fueron divididos en bisel se superponen y se suturan
en su nuevo sitio. Esta maniobra es conocida como “fijación trípode” porque el esternón es mantenido por su periostio anterior
y por los dos cartílagos (fig. 10-84H).
Fig. 10-84 (cont.). E. Osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado.
F. Colocación de una cuña en el defecto. G. Osteotomía transversa distal anterior, estabilización con
cuña y fijación para corregir la excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante. H. Fijación trípode del esternón.
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790
Instrumentación quirúrgica
Concluida la reconstrucción se coloca un
drenaje retroesternal en el espacio mediastínico, se suturan los músculos pectorales entre sí en la línea media, el tejido celular con
igual material y la piel con nailon monofilamento. Curación plana.
Inversión del esternón
Esta técnica denominada esternoinversión se puede llevar a cabo a través de una
esternotomía o una incisión transversa inframamaria. Tras disecar y reclinar los colgajos
de piel, tejido celular y músculo pectoral
mayor, se seccionan las costillas y los haces
intercostales bilateralmente en los arcos costales cefálicos a lo largo de los márgenes de
la deformidad.
Mediante disección roma se separan las
costillas y el esternón de los tejidos mediastínicos para proceder a la elevación en bloque; al levantarlo se ligan y dividen las arterias mamarias internas por ambos lados. El
esternón se incide por arriba del comienzo
de la deformidad, se invierte y su cara convexa se aplana mediante cortes en cuña
para adaptarlo a la pared torácica. En ciertos
casos puede ser necesario girarlo. Una vez
posicionado se fija el esternón con alambres
de acero inoxidable y los cartílagos o costillas se suturan con seda fuerte (fig. 10-85).
Luego se procede al cierre por planos.
Corrección mediante implante
de Silastic
La pared torácica al llegar a su madurez
puede ser tratada mediante un implante de
Silastic modelado, que se crea a partir de un
modelo de yeso Paris de la deformidad. El
implante puede ser mandado a confeccionar
en Silastic según este molde o puede ser
tallado por el cirujano en un bloque de
Silastic semiduro o duro (fig. 10-86).
Este implante se inserta a través de una
incisión subxifoidea y se coloca en el defecto debajo de los músculos de la pared torácica. Se deja un drenaje aspirativo.
En el caso de pacientes de sexo femenino se implantará una prótesis mamaria en
un segundo tiempo.
Estos implantes sintéticos deberían ser
empleados en pacientes sin sintomatología
cardiopulmonar, ya que la deformidad anatómica no se modifica con este método.
PECTUS CARINATUM
El pectus carinatum (tórax en quilla,
pecho de pollo) se caracteriza por la prominencia anterior del esternón, es la deformidad contraria al pectus excavatum. Existen
dos tipos:
• Condrocorporal: es la protrusión hacia
adelante del tórax anterior inferior y del
cuerpo del esternón, de modo que el sitio
de unión entre el esternón y el xifoides es
el punto más prominente. Junto a esto se
observan depresiones laterales que pueden provocar problemas cardiorrespiratorios según el grado de la deformidad (fig.
10-87A).
• Condromanubrial: es la proyección hacia
adelante del manubrio y los cartílagos costales 1o y 2o, con el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrás (fig. 10-87B).
Técnicas quirúrgicas
Para la corrección de la deformidad
condrocorporal se han descrito diversas
técnicas, en uno o en dos tiempos. Ravitch
propone la corrección en un solo tiempo sin
osteotomía esternal. El abordaje utilizado es
una incisión curvilínea transversa que permite disecar y reclinar ampliamente los colgajos de piel, celular subcutáneo y músculos
pectorales mayores. Luego, se seccionan los
músculos rectos con electrocauterio y se
retraen con separadores. Se procede al alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas con bisturí No 4 y se resecan los cartílagos deformados en la región
subpericondrial. El pericondrio excedente
es tensado por plicatura mediante suturas en
colchonero, de modo que el nuevo cartílago
crecerá en línea recta desde las costillas al
esternón (fig. 10-88). Finalizado este tiempo,
se reinsertan los músculos pectorales y rectos al esternón con suturas continuas o interrumpidas de material sintético absorbible
multifilamento. Cierre de planos superficiales y curación plana.
Para la corrección de la deformidad
condromanubrial Ravitch publicó la extir-
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Cirugía plástica y reparadora
791
Fig. 10-85. Corrección del pectus excavatum - Inversión del esternón. A. Abordajes posibles. B. Sección bilateral de las costillas y los haces musculares
intercostales a lo largo de la deformidad para levantar y resecar el esternón en bloque. C. Corrección
finalizada. El esternón y los cartílagos o costillas han
sido fijados en su lugar.
pación subpericondrial bilateral de cinco
cartílagos, sección de la unión xifoesternal y
realización de dos osteotomías. La osteotomía superior en cuña a nivel de la prominencia mayor de la deformidad convexa permite adelantar el defecto esternal mediante
la fractura de la lámina cortical posterior y
restablecer la alineación normal. Para corregir la inclinación anterior de la porción inferior del cuerpo esternal se efectúa una
segunda osteotomía, que se rellena con un
injerto de fragmentos óseos obtenidos de la
osteotomía en cuña (fig. 10-89). El manubrio
y el cuerpo se estabilizan con puntos de
acero inoxidable. Cierre por planos.
FISURAS ESTERNALES
Son deformidades raras y algunas graves
ya que determinan una gran depresión en la
mitad del tórax donde se puede observar el
corazón que late bajo la delgada piel.
Debido a que tanto el corazón como el
esternón embriológicamente se forman de la
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
792
Instrumentación quirúrgica
B
A
C
D
E
Fig. 10-86. Corrección del pectus excavatum con
implante de Silastic en paciente femenina. A. Vista lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic
utilizado para tallar la prótesis. D. Prótesis tallada y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con
colocación de prótesis mamarias. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)
fusión de placas mesodérmicas bilaterales,
se han descrito diversas deformidades considerando las fisuras del esternón y la situación del corazón. Desde el punto de vista
clínico existen tres variantes:
• Fisura esternal sin anomalías asociadas:
la fusión se inicia desde la parte superior,
por lo que el defecto comprende el esternón entero o sólo la parte inferior en forma de “V invertida”.
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Cirugía plástica y reparadora
793
Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se
han señalado en líneas punteadas el nivel de sección para corregir la deformidad.
• Ectopia cardíaca verdadera: el corazón se
visualiza fuera de la pared del tórax con
algún grado de fisura esternal. Es habitual
la asociación de anomalías congénitas del
corazón.
• Pentalogía de Cantrell (ectopia cardíaca
toracoabdominal): incluye fisura o ausencia del esternón inferior, defecto diafragmático ventral en medialuna, defecto abdominal ventral en la línea media o un onfa-
Fig. 10-88. Corrección del pectus carinatum tipo condrocorporal (técnica de Ravitch). A. Alisado de
todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Resección de los cartílagos deformados en la
región subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.
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794
Instrumentación quirúrgica
Fig. 10-89. Corrección del pectus carinatum tipo condromanubrial (técnica de Ravitch). Extirpación
subpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos ostetomías.
locele, defecto del pericardio apical con
comunicación con el peritoneo y defecto
cardíaco que puede incluir un defecto ventricular loseptal o un aneurisma ventricular.
Tratamiento quirúrgico
Los defectos esternales deben ser aproximados en la temprana infancia o en el período neonatal, bajo un control riguroso de la
función cardiorrespiratoria que puede verse
afectada. Los grandes defectos centrales pueden requerir la transposición de los músculos
pectorales mayores, la utilización de filtros de
teflón reforzados con la fascia invertida de
recto y la estabilización del esternón con
injertos de las uniones costocondrales bajas.
SÍNDROME DE POLAND
Este síndrome incluye anomalías variables de la mama, de la pared torácica, de las
vértebras y de la extremidad superior; raramente es bilateral.
Para el diagnóstico del síndrome de
Poland debe existir ausencia de la porción
esternal del músculo pectoral mayor, deficiencia variable de otros músculos (pectoral
menor, dorsal ancho, serrato, deltoides,
infraespinoso y supraespinoso), falta de los
cartílagos costales o de porciones anteriores
de las costillas, (especialmente la segunda,
tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia
mamaria en las mujeres y ubicación más alta
del pezón en los hombres. Las deformidades de las manos pueden incluir sindactilia
variable, ausencia de las falanges medias,
fusión de los huesos carpianos o antebrazo
acortado. En los casos graves se pueden
presentar otras anomalías asociadas como
escoliosis, deformidad de Sprengel, dextrocardia, pectus excavatum, hipoplasia renal,
anomalías del pie, discrasias sanguíneas
como esferocitosis y leucemia.
Se han descrito numerosas técnicas reconstructivas, entre ellas cabe mencionar:
• Transposición del dorsal ancho para la corrección de la pared torácica ante defectos
moderados.
• Injertos costales autólogos cubiertos con
el músculo dorsal ancho.
• Colocación de un implante de silicona
que puede ser cubierto o no por un colgajo de músculo pectoral mayor, menor o
dorsal, lo que depende del grado de atrofia muscular.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
• El pliegue axilar anterior es reconstruido
por la transferencia del origen del dorsal
ancho, desde la parte posterior del húmero hasta la anterior.
• Si hay una proyección anormal de las
uniones costocondrales, el cartílago es rebanado.
• La mama se corrige por inclusión protésica (véase Prótesis mamaria) previa ex-
795
pansión cutánea (véase Expansión cutánea). Si hay ausencia de aréola y pezón,
en otro tiempo quirúrgico se corregirá con
un complejo aréola-pezón contralateral o
injerto libre de piel inguinal, teñido con
colorantes dérmicos de tatuaje.
• Las deformidades de la mano son corregidas como cualquier paciente con sindactilia (véase Capítulo 12).
LÁSER EN CIRUGÍA PLÁSTICA
Láser es una sigla que proviene del tipo
de luz que se está generando.
L. Luz.
A. Amplificada.
S. Estimulada.
E. Emitida.
R. Radiante.
El haz emitido tiene ciertas características
especiales como la longitud de onda, que se
define como la distancia entre picos de la
onda, y que determina las propiedades de
funcionamiento del láser. Al ser radiante significa que su radiación electromagnética se
posesionará en escala entre los rayos X y las
radiaciones generadas por la TV y radio,
siendo las radiaciones del láser no dañinas
para el ser humano.
Muchas sustancias pueden crear luz láser
como cristales de rubí, líquidos, tintas o dye
y gases como el CO2.
Para generar un haz láser se requiere un
contenedor en cuyo interior se ubica la sustancia que va a generar el haz. Este contenedor se conecta a una fuente de energía, la
cual determina que la sustancia colocada se
excite y emita electrones que dentro de él
empiezan a rebotar por las paredes que tienen ciertos espejos de reflexión total y
otros de reflexión parcial por donde saldrá
el haz de luz láser.
El haz generado tendrá tres propiedades
fundamentales:
• Colimado: se propaga con muy poca divergencia aun en largas distancias.
• Monocromático: es de un solo color o de un
rango de longitudes de onda muy chico.
• Coherente: el haz emitido con sus longitudes de ondas viaja en el aire en la misma
fase y sentido.
Sin estas características un haz generado
no es láser.
TIPOS DE LÁSER
Existen diferentes tipos de láser para el
uso en cirugía plástica y en otras especialidades. Los diferentes tipos dependen de la sustancia generadora del haz o el tipo de contenedor en el cual se genere (cuadro 10-2).
CARACTERÍSTICAS GENERALES
DE LOS LÁSERES
Densidad de energía: el efecto del haz
del láser en los tejidos depende de la longitud de onda, que establece las características
de absorción, el diámetro del haz, el poder
o energía del láser, el tiempo de exposición
y la cantidad de cromóforo o agua presente
en los tejidos.
La densidad de energía de un láser es la
cantidad de energía entregada por unidad
de superficie en el área donde el haz interactúa con los tejidos. Se mide por vatios
por cm2. La medida de densidad del spot
elegido determina la cantidad de tejido
removido dentro de dicho spot.
Características del haz: los distintos equipos de láser producen haces con diferentes
características que están dadas por la distribución de energía en una sección del haz. A esta
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796
Instrumentación quirúrgica
Cuadro 10-2. Tipos de láser
Tipo
de láser
Longitud
de onda Nm
Sustancia
en el medio
Excitación
de la fuente
Rango
de potencia
en vatios
Absorción
de
cromóforo
Absorción en
profundidad
CO2
10.600
CO2
N2He gas
Descarga de
< 1 a > 100
corriente
directa o
radiofrecuencia
Agua
0,02 mm
Ho:YAG
2140
Holmiun en
YttriumAluminioGarnet
Lámpara flash
< 1 a 20
Agua
0,5 mm
Erbium en
YttriumAluminioGarnet
Lámpara flash
< 1 a 2000
Agua
0,01 mm
Er:YAG
Nd:YAG
1064
Neodimium
en YttriumAluminioGarnet
Lámpara flash
< 1 a > 100
Pigmentos
3 - 4 mm
DYE
400 - 800
Componentes
orgánicos de
solución
Lámpara flash
<1a5
Pigmentos o
hemoglobina
2 - 3 mm
Doble
frecuencia
Nd:YAG
532
Neodimium
en YttriumAluminioGarnet
Lámpara flash
< 1 a 20
Hemoglobina
2 - 3 mm
Argón
514
488
Ion de argón
Descarga
de corriente
directa
<1a5
Hemoglobina
1 - 2 mm
0,5 - 0,8 mm
Excimer
351
Xenón flúor
Descarga
de corriente
directa
< 1 a 20
Proteínas y
agua
0,2 mm
XeF
XeCl
KrF
308
248
193
Xenón cloro
Kriptón flúor
Argón flúor
distribución se la suele denominar nodo. Los
nodos fundamentales de los láseres son el
TEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1.
La distribución gaussiana TEMO-0 tiene
una curva acampanada, con mayor energía
central y decreciente hacia los bordes. Es un
haz más coherente, más enfocado, ideal
para el corte.
El nodo TEMO-1 es aplanado con una
depresión central y mayor energía en la
periferia. Es ideal para la ablación de grandes áreas, pero no para corte.
0,1 mm
< 0,1 mm
> 0,1 mm
Interacción láser-tejidos: existen cuatro
interacciones primarias. La absorción de la
luz del láser por los tejidos provoca el calentamiento de éstos, que conduce a una combinación de ablación, vaporización, corte y
coagulación. De este modo ablaciona, vaporiza y corta el tejido tratado y coagula el
circundante.
Láseres pulsados: son los capaces de
entregar energía en forma de ráfagas intermitentes. Es decir picos de alta energía seguidos de períodos libres de duración varia-
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Cirugía plástica y reparadora
ble. Este período de tiempo entre pulsos
ayuda al operador a trabajar con mayor precisión, a la vez que disminuye el daño térmico residual.
SEGURIDAD EN LÁSERES
Al utilizar un láser se deben tomar pautas de seguridad para el paciente, el opera-
797
dor y el personal que acompañe la tarea a
realizar:
• El lugar debe estar debidamente señalizado
con carteles de peligro y el tipo de láser
que se emplea en ese consultorio o quirófano. Estos se clasifican desde la clase I a
IV, siendo de clase I los de helio neón que
se usan como señaladores y IV el de CO2.
Cuadro 10-3. Patologías pasibles de tratamiento con láser
Patología
Tipos de láser a emplear
Manchas en vino de oporto
FLPD-585. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2 o Nd:YAG
resección
Hemangioma
FLPD-585. Corticoides sistémicos o intralesionales. CO2 o Nd:YAG
resección. Exéresis quirúrgica cuando lo necesite. Equipo multidisciplinario
Granuloma piógeno
CO2, Argón, Nd:YAG, FLPD-585, 577 in Layers, biopsia shaving más
láser
Telangiectasias
CO2, Argón, Nd:YAG, FLPD-585, escleroterapia, combinación
Cicatrices pigmentadas
FLPD-585, PDPL-510-530
Cicatrices hipertróficas y queloides
FLPD-585, Argón, Nd:YAG
Sarcoma de Kaposi
CO2, Argón, Nd:YAG, FLPD-585
Lesiones benignas pigmentadas
Erbium:YAG, CO2, Argón, Q-switched ruby, Q-switched Nd:YAG,
PDLP-51 Onm, Tunable Dye, Q-switched Alexandrite
Lentigo
PDPL-510, TCA peel, Retin-A, Q-switched
Manchas de café con leche
PDLP-51 Onm, Q-switched, la repigmentación puede requerir repetición del tratamiento
Nevus pigmentados
Siempre biopsia, Q-switched, PDPL-510 nm
Queratosis seborreica
CO2, PDPL-51 Onm, Q-Ruby, Q-Alexandrite, Argón
Queratosis actínica
CO2, Tca Peel, PDPL-510 nm, Q-switched, combinación, biopsia
Nevus azul
Q-Alexandrite, Q-Ruby, CO2
Nevus de Ota
Q-Alexandrite, Q-Ruby, Q-Nd:YAG
Hiperpigmentación postraumática
Koper vapor, PDPL-510, Q-switched, PLPD-585
Melasma (hipermelanosis facial)
Tratamiento: Ácido mandélico 30% a 50% (tópico)
Ácido mandélico 3% a 5% (crema)
Ácido kójico 1% a 5% (tópico o crema)
Ácido fítico 1% a 5% (tópico o crema)
Uva ursi al 2% (crema)
Vitamina C (tópico o crema)
Ácido azelaico 15% (crema)
Ácido glicólico 10% e hidroquinona 3% (crema)
Láser Nd :YAG (opcional)
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798
Instrumentación quirúrgica
• No utilización de sustancias inflamables
en el recinto como el alcohol.
• Existencia de extinguidores de incendios
tantos eléctricos como de anhídrido carbónico para el paciente y el mobiliario.
• Uso de anteojos o gafas de protección
específica de longitud de onda del láser y
protección ocular tanto externa como
interna de metal para el paciente.
• No utilización de elementos brillosos para
que no reflejen el haz de luz.
• Cubrir el paciente en las zonas no tratadas
con gasas o campos húmedos para no
dañarlas. También se emplea foie de aluminio arrugado.
• Evitar la entrada de personal a la sala de
procedimientos cuando se está trabajando.
• Uso de barbijo que filtre pequeñas partículas.
• Ropa adecuada.
• Máscara de protección que evite el salpicado de la piel con sangre.
• Se debe contar con purificadores de aire
para pequeñas partículas, renovadores de
aire y aspiradores de humo.
• Los pedales de activación deben tener protección.
• Empleo de tubo endotraqueal de silicona
con anillo de metal.
ANESTESIA EN CIRUGÍA
CON LÁSER
• Anestesia tópica: se puede utilizar EMLA®
con parche oclusivo.
• Bloqueo nervioso: se realiza infiltración local o bloqueo específico de las ramas nerviosas superficiales, como las del nervio
trigémino en el caso de la cara.
• Sedación por vía oral.
• Sedación intravenosa o neuroleptoanalgesia.
• Anestesia general.
PATOLOGÍAS PASIBLES
DE TRATAMIENTO
En el cuadro 10-3 se describen las patologías pasibles de tratamiento y los distintos
tipos de láser a emplear.
COMPLICACIONES DEL LÁSER
El uso del láser puede provocar cicatrices, hiperpigmentación, hipopigmentación,
melanogenisis o repigmentación.
BIBLIOGRAFÍA
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Livraria e Editora Revinter Ltds. Tijuca. Rio de Janeiro,
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Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora
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AUTOEVALUACIÓN
Preguntas orientadoras para el estudio.
1. Mencione la clasificación de las quemaduras del doctor Benaim.
2. Defina escarectomía y nombre el instrumental específico con el cual se puede realizar
este procedimiento.
3. Describa cómo se inmovilizan los injertos cutáneos.
Conteste verdadero o falso según corresponda.
4. Se define colgajo a la porción de tejido sin pedículo vascular que está destinada a cubrir
una pérdida de sustancia que no es suturable.
V{} F{}
5. La expansión rápida consiste en llenar el expansor en la cirugía a su máximo volumen
y dejarlo actuar durante 20 minutos. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede al
implante de la prótesis definitiva.
V{} F{}
Marque con una cruz la respuesta correcta.
6. Las orejas en asa consisten en:
❒ A. La agenesia de una oreja.
❒ B. El acercamiento de la oreja a la cabeza.
❒ C. La falta parcial de una oreja.
❒ D. El alejamiento de la oreja de la cabeza.
7. En las orejas en abducción se debe corregir:
❒ A. El tercio superior de la oreja.
❒ B. El tercio medio de la oreja.
❒ C. El tercio inferior de la oreja.
❒ D. Los tercios medio e inferior de la oreja.
Preguntas orientadoras para el estudio.
8. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia.
9. Mencione los elementos necesarios para la inmovilización de la nariz.
10. Nombre los procedimientos quirúrgicos que se emplean para la corrección de ptosis de
ceja.
11. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas.
12. Defina SMAS y qué sutura se utiliza para realizar su plicatura.
13. ¿Qué elementos específicos se utilizan para la marcación intraoperatoria en las ritidoplastias?
Conteste verdadero o falso según corresponda.
14. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o hueso
ilíaco) o una prótesis de silicona.
V{} F{}
15. La glándula de Bichat es un cuerpo de prolongación temporal, pterigoidea y bucal, que
se puede extirpar cuando define una cara cuadrada.
V{} F{}
16. En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastia desgrasando el colgajo
superior y los laterales.
V{} F{}
17. Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia
suprainfraumbilical.
❒ A. Liberación del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales.
❒ B. Colocación de drenajes aspirativos y cierre de la piel.
❒ C. Ubicación del paciente en posición de gatillo.
❒ D. Incisión elíptica.
❒ E. Incisión alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
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Instrumentación quirúrgica
❒
❒
❒
❒
❒
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❒
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
Anclaje del colgajo superior en la línea media suprapúbica con tres puntos.
Resección del excedente de piel y grasa.
Levantamiento inicial del colgajo superior.
Reimplantación del ombligo.
Fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico.
Corrección de los defectos del plano aponeurótico.
Tracción del colgajo superior y sección por la línea media.
18. Completar.
Liposucción
A. La infiltración local se efectúa con ..................................................................................
B. La liposucción con cánulas se realiza por.........................................................................
C. El plano que primero se trata es el..................................................................................
D. La reinyección grasa consiste en succionar.......................... e inyectarla debajo de las
arrugas u otras depresiones de la piel.
E. Las zonas dadoras para reinyección grasa son.................................................................
Pregunta orientadora para el estudio.
19. ¿En qué consiste la gluteoplastia de aumento?
20. Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha. Coloque al
lado de cada letra el número correspondiente. Cada número puede ser utilizado una vez, varias o ninguna.
Mastoplastias
A. Disector..................................
B. Mastopexia.............................
C. Cirugías estéticas....................
D. Prótesis mamaria...................
E. Cirugías reconstructivas.........
F Areolótomo............................
G. Valva iluminada.....................
H. Separador de Juri..................
I. Reducción mamaria...............
21.
22.
23.
24.
1. Instrumento para implantar las prótesis por vía
submamaria.
2. Marcar el sitio de reimplante del complejo
aréola-pezón.
3. Instrumento necesario para colocar prótesis
por vía axilar.
4. Secuelas posmastectomía, ginecomastia,
síndrome de Poland.
5. Instrumento que ayuda a controlar la
hemostasia.
6. Indicada en caso de pacientes con hipertrofia.
7. Indicadas en caso de hipoplasia mamaria.
8. Reductivas, de aumento y pexias.
9. Procedimiento para corregir la ptosis.
10. Es el descenso o desplazamiento vertical del
polo inferior de la glándula o del complejo
aréola-pezón.
Preguntas orientadoras para el estudio.
¿En qué plano se pueden colocar las prótesis mamarias?
Mencione las vías de abordaje para la inclusión de prótesis mamarias.
Cite tres tipos de colgajos musculocutáneos que se pueden utilizar en reconstrucción
mamaria.
Mencione las técnicas que se emplean actualmente para reconstruir la aréola y el pezón
luego de efectuar un colgajo musculocutáneo.
Marque con una cruz la respuesta correcta.
25. La deformidad de la pared torácica más frecuente es:
❒ A. El pectus carinatum.
❒ B. Las fisuras esternales.
❒ C. El pectus excavatum.
❒ D. El síndrome de Poland.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana