Solicitud de asistencia financiera Saint Agnes tiene disponible

Solicitud de asistencia financiera
Saint Agnes tiene disponible asistencia financiera para los pacientes que califiquen. Debe entender que si califica para
la asistencia financiera, no significa que calificará para la misma asistencia en todas o futuras cuentas. Se deben
agotar todos los recursos financieros como: seguro personal, Medicare, Medi-Cal, Asistencia del condado, etc. antes
de considerar la asistencia financiera.
Saint Agnes Medical Center tiene solicitudes disponibles para los siguientes programas: Medi-Cal, Healthy Families,
California Children’s Services, o información sobre la solicitud de elegibilidad de Medicare. Por favor, póngase en
contacto con nuestro consejero financiero en el (559) 450-5247 para obtener información adicional
Si en los últimos seis meses usted y/o un familiar ha solicitado asistencia financiera en Saint Alphonsus or Saint
Agnes o cualquier consultorio médico de St Alphonsus, le pedimos que llame al 1-855-224-5998 antes de llenar
esta solicitud.
Saint Agnes necesitará uno o más de los siguientes documentos para revisar y completar el proceso de solicitud.
Si esta información no se anexa a la solicitud de asistencia financiera, es posible que se la rechacen.
Estados de cuenta bancarios de tres (3) meses. (Se requiere)
Comprobante de nómina reciente suyo y/o de su cónyuge.
Una forma de W2 o de devolución de impuestos federal suya y/o de su cónyuge.
Carta del Seguro Social y/o incapacidad del seguro social para usted y/o su cónyuge
o Carta de otorgamiento (copia), cheque (copia), estado de cuenta bancario que muestre el depósito
automático
Si es empleado independiente, la devolución de impuestos federal más reciente y todos los programas para
incluir los estados de pérdidas y ganancias.
Declaraciones de desempleo.
Una carta de Discapacidad del Seguro Social indicando si la reclamación está en revisión, pendiente o se
rechazó.
Cualquier otro documento que indique los ingresos.
Una carta de familiares o amigos si recibe ayuda financiera con gastos mensuales como renta, servicios
públicos, etc.
Documentación para cupones de alimentos.
Carta de un Centro de reinserción social, albergue o rehabilitación profesional, si corresponde.
Le agradecemos su cooperación en este tema importante.
Envíe esta solicitud de asistencia financiera y comprobantes de ingresos a:
Patient Accounts
PO Box 190930
Boise ID 83719-9919
Envió _______________
Espere de 30 a 45 días para procesar la solicitud. Si tiene alguna pregunta, no dude en ponerse en contacto con el
Departamento de Servicio al 1-855-224-5998.
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Original 1/96 revisado 11/2012
EVALUACIÓN FINANCIERA CONFIDENCIAL
Saint Agnes tiene disponible asistencia financiera para los pacientes que califiquen. Debe entender que si
califica para la asistencia financiera, no significa que calificará para la misma asistencia en todas o futuras
cuentas. Se deben agotar todos los recursos financieros como: seguro personal, Medicare, Medi-Cal, Asistencia
del condado, etc. antes de considerar la asistencia financiera.
¿Tiene seguro?
No __ Sí__
¿Tiene Medicare?
¿Tiene Medi-Cal?
No __ Sí__
(De ser así, anexe a esta solicitud una copia de su tarjeta del seguro.)
No __ Sí __
Tienen que aplicarse a la asistencia financiera en cualquier instalación
Saint Agnes dentro de los últimos 6 meses? No __ Sí__
Nombre del paciente: ___________________________Cuenta #: _________________Saldo de la cuenta_________
Fecha de nac.: ____________ Número de Seguro Social: _____________ E-mail: _________________________
Dirección: _________________________________Ciudad:__________________EDO:_______CP:__________
Teléfono particular: ______________ Celular: ______________ Teléfono oficina: _____________
Información de la persona responsable del pago:
Nombre: ____________________________ Fecha de nac.: ______________ Seguro social #:____________
Dirección (si es diferente) ___________________________
____________________________________________
Teléfono: _______________________________
Número de Seguro Social: _____________________
Proporcione la siguiente información de los integrantes de la casa (Use una hoja adicional, si es necesario)
Nombre
Fecha de nac.
Relación con el paciente
Número de Seguro Social
________________________
______________
_____________________
_____________________
________________________
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_____________________
_____________________
________________________
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_____________________
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INGRESO DE LA CASA DE LOS EMPLEADORES
Persona empleada
Empleador
Salario por hora
Horas/Semana
Mensual total
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¿Usted es estudiante? (S / N)...De ser Sí, ¿la escuela requiere que tenga un seguro de salud? (S / N)
Nombre de la escuela _________________________ (Incluya copia del horario escolar)
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INGRESO DE LA CASA DE OTRAS FUENTES
Manutención / Pensión alimenticia…………………………………………………….
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Cupones de alimentos / Cuidado temporal..……………………………………………….
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Pensión / Seguro Social / Discapacidad del Seguro Social ……………………………….
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Propiedad en renta (Dirección :______________________________________________)
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Acciones, Bonos, Anualidades, Intereses…………………………………………
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Compensación de los Trabajadores o Desempleo ………………………………..
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Otros ingresos (De familiares, amigos, iglesia, etc.)……………………………….
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TOTAL DE INGRESO MENSUAL
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ACTIVOS
Saldo de cuenta de cheques: ____________
TOTAL:
Saldo de cuenta de ahorro: ____________
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Cuenta de ahorro de salud/médico ……………………………………………………….
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401(K), 403(b) u otros Ahorro para el retiro …………………………………….
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Inversiones y otros valores….........…………………………………………………………
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Valor en efectivo de la póliza de seguro de vida…………………………………………..
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Acciones, Bonos, Certificados de Depósito tipo/Banco____________________________
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Bienes Raíces (Residencia primaria)………………………………
Valor
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Otra propiedad…………Ubicación___________________________________ Valor
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TOTAL DE ACTIVOS
RESPONSABILIDADES/GASTOS MENSUALES DE LA CASA
Saldos
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Pago mensual
Renta/Hipoteca mensual…………………………………. $_________________
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Pago mensual de préstamo para auto…………………….. $_________________
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Pagos de préstamo/préstamo estudiantil al mes …………. $_________________
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Pagos de tarjeta de crédito al mes …………………………. $_________________
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Servicios públicos (Luz, Gas, Agua, Drenaje, Basura) ………………………………………
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Cable/Internet…………………………………………………………………………………..
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Teléfono / Celular...……………………………………………....…………………………..
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Guardería y/o pensión alimenticia …………………………………………………………….. .
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Gastos de súper………………………………………………………………………………….. .. $_____________
Seguro de auto …………………………………………………………………………………..
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Gasolina …………………………………………………………………………………………
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Seguro médico …………………………………………………………………………………
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Gastos en medicinas al mes.....…………………………………………………………………… $_____________
Cualquier otro gasto mensual ……………………………………………………………………
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Total las obligaciones médicas de otros proveedores ……………………………….………….
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TOTAL DE PAGOS MENSUALES
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INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA QUE DEBAMOS SABER PARA ENTENDER SU SITUACIÓN
FINANCIERA. SI NO TIENE INGRESOS MENSUALES, HÁBLENOS DE SU SITUACIÓN:
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SI necesitamos más información, le notificaremos por teléfono, correo postal o e-mail.
• Certifico que a mi mejor entender la información es cierta y está completa.
• Entiendo que se comprobará la información proporcionada y se tratará como personal y confidencial.
• Autorizo a que Saint Agnes obtenga un informe crediticio y compruebe la información bancaria y la
información sobre el empleo.
• Autorizo la liberación de cualquier y toda información de California Division of Family and Children's
Services.
• Entiendo que debo proporcionar una comprobación de los ingresos, gastos, dependientes, estados de
cuenta bancarios, comprobantes de pago y declaraciones de impuestos, si corresponde.
• Entiendo también que soy responsable del pago completo de los servicios recibidos en Saint Agnes si la
información arriba mencionada fuera falsa.
• Sé que estoy solicitando asistencia financiera únicamente de Saint Agnes y de ningún otro proveedor de
cuidados de la salud o médico.
Firma____________________________________________
Fecha_________________________
Para uso exclusivo del hospital:
Recepción de la solicitud:
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Vencimiento de la solicitud: ___________________
% de caridad aprobado:
___________________
% de caridad solicitado:
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Información complementaria solicitada:
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Requerida para: _____________________
Información recibida: __________________
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