Neuroimagen en las cefaleas - International Association for the

Neuroimagen en las cefaleas
Neuroimagen
La neuroimagen se divide en tres tipos: diagnóstica, funcional, y morfométrica o estructural. Como su nombre indica, la
primera se utiliza para descartar afecciones, como un tumor cerebral (tomografía computarizada y resonancia magnética
[RM]), mientras que las imágenes funcionales (por ejemplo, la tomografía por emisión de positrones o la resonancia
magnética funcional) se utilizan para investigar cómo funciona el cerebro en la cefalea. Por último, las imágenes
morfométricas o imágenes estructurales (por ejemplo, la morfometría basada en voxel [MBV] o las imágenes con tensor
de difusión [ITD] se utilizan para investigar si existen diferencias en la morfología cerebral entre los pacientes con cefalea
y voluntarios sanos.
El primer método de neuroimagen se usa con fines clínicos y se lleva a cabo de forma rutinaria para descartar causas
secundarias de la cefalea, mientras que las imágenes funcionales y las morfométricas se utilizan solamente en la
investigación científica.
El estudio de la fisiología fundamental de los síndromes de la cefalea primaria como la migraña o la cefalea en racimos
se ha visto limitado por la falta de métodos disponibles para visualizar el trasfondo fisiopatológico del sistema trigémino
vascular y examinar su origen. En los últimos años se han realizado esfuerzos considerables utilizando estudios por
imágenes funcionales del sistema trigémino vascular que exigen que se vuelvan a considerar las influencias neurales que
entran en juego en muchas cefaleas primarias. Sin embargo, este progreso es solo válido para las cefaleas episódicas y
no para las cefaleas crónicas, como la cefalea tensional o la migraña crónica, acerca de las cuales, debido a factores
metodológicos, no se han llevado a cabo estudios hasta la fecha.
Imágenes funcionales en la migraña
Un trabajo pionero a principios de los años 90 reveló que los pacientes con migraña que desarrollaban síntomas de aura
(síntomas neurológicos poco antes de la fase de cefalea) mostraban una reducción focal en el flujo sanguíneo cerebral
regional (FSCr), normalmente en la parte posterior de un hemisferio. Sin embargo, esta reducción del flujo sanguíneo
solo aparece en la fase del aura, no durante la fase de la cefalea, y normalmente no aparece en la migraña sin aura. A
partir de este estudio pionero, otros estudios han confirmado estos resultados, pero la relación entre el aura y la cefalea
sigue siendo controvertida; asimismo hay que recordar que solo el 15-30% de los pacientes de migraña experimentan
aura.
Las imágenes funcionales y estructurales del cerebro fueron fundamentales para el esclarecimiento de la función del tallo
cerebral y el mesencéfalo en la migraña. En 1995, un estudio mediante tomografía por emisión de positrones (positron
emission tomography, PET) demostró una activación altamente específica de las neuronas en el tallo cerebral en ataques
espontáneos de migraña no tratados, que remitía durante los intervalos sin cefalea. Varios estudios han replicado este
resultado, y ahora es comúnmente aceptado que el generador de los ataques de migraña se encuentra en el tallo
cerebral y las estructuras del mesencéfalo. Todavía no está claro el mecanismo exacto, pero un estudio muy reciente ha
mostrado además que algunos núcleos específicos del tallo cerebral presentan un comportamiento cíclico durante los
intervalos de la migraña. La susceptibilidad del cerebro a generar el siguiente ataque probablemente muestra un
comportamiento oscilante, que podría muy bien explicar por qué la migraña se presenta en ataques.
Imágenes funcionales en la cefalea en racimos
Las cefaleas trigémino autonómicas (CTA) son un grupo de trastornos pertenecientes a las cefaleas primarias
caracterizadas por el dolor con una distribución unilateral del trigémino que se da en asociación con características
autonómicas craneales ipsilaterales (ver hoja informativa sobre las Cefaleas trigémino autonómicas). Una de las
características clínicas más destacables de la cefalea en racimos (CR) es la periodicidad de los ataques o la oscilación
de los ataques y episodios. Recientemente se han hecho importantes contribuciones en el campo de la neuroimagen
para comprender este síndrome, relativamente raro, pero importante.
Utilizando la PET en una muestra más amplia de pacientes, los investigadores observaron activaciones significativas que
se podrían adscribir a la cefalea en racimos aguda en la sustancia gris hipotalámica ipsilateral en comparación con los
estados sin cefalea. Esta activación altamente significativa no se observó en pacientes con CR que no estaban
experimentando un ataque agudo de CR, y ahora es comúnmente aceptado que de hecho el hipotálamo es de alguna
manera un “motor” para este atroz tipo de cefalea. Estos resultados impulsaron el uso de la estimulación cerebral
profunda en la sustancia gris del hipotálamo posterior en un paciente con CR intratable, lo que dio como resultado el
alivio completo de los ataques. En contraste con la migraña, no se encontró activación alguna en el tallo cerebral durante
el ataque agudo de CR en comparación con el estado de reposo o de control. Esto constituye un resultado destacable
porque muestra claramente que, a pesar de que a menudo se habla de ellos como trastornos relacionados, la migraña y
la CR son entidades biológicas diferentes. Por otra parte, estudios recientes han demostrado que otras cefaleas
trigémino autonómicas también dan muestras de activación en la misma región que la CR. Del mismo modo que las
semejanzas clínicas de estos síndromes —como el hecho de que se den estrictamente en un lado y las marcadas
características autonómicas— sugirió la posibilidad de unificarlos por motivos clínicos como cefaleas trigémino
autonómicas, las imágenes funcionales enfatizan la importancia del hipotálamo como una región clave en el proceso
fisiopatológico de esta entidad.
Fig. 1. Gráfico conceptual donde se pueden ver las áreas del cerebro que comúnmente se activan en los humanos durante el dolor (a
la izquierda, en azul). La red central de transmisión del estímulo del dolor es una red de estructuras cerebrales muy robusta y
evolutivamente antigua (llamada “matriz del dolor”). En la parte derecha se muestran los hallazgos de imágenes funcionales en la
cefalea, que documentan una activación específica en el mesencéfalo y el puente troncoencefálico para la migraña (puntos rojos) y en
el gris hipotalámico para la cefalea en racimos (punto amarillo).
Conclusión
La neuroimagen en los síndromes de las cefaleas primarias, como la CR y la migraña, ha empezado a proporcionar un
conocimiento mejor de las bases neuroanatómicas y psicológicas de estas afecciones. A pesar de que estos tipos de
cefaleas han sido ampliamente descritos como vasculares, gracias a los avanzados métodos de neuroimagen, como la
PET, la RM funcional y la MBV, los cambios vasculares ya no se ven como la causa principal del dolor de cabeza. El
sustrato anatómico y fisiológico compartido por la migraña y la CR es la inervación neural de la circulación craneal. Las
imágenes funcionales con PET han arrojado luz sobre la génesis de ambos síndromes y han documentado activación en
el mesencéfalo y el puente troncoencefálico en la migraña y la sustancia gris del hipotálamo en la CR. Estas áreas no
son simplemente una respuesta a los impulsos nociceptivos del trigémino al dolor, sino que son inherentes a cada
síndrome, probablemente con un papel permisivo o disfuncional.
Combinando estos nuevos datos acerca de la CR aguda con lo que se ha observado experimentalmente acerca del dolor
de cabeza y la migraña, se puede concluir que la migraña y la cefalea en racimos, lejos de ser principalmente trastornos
vasculares, son afecciones cuya génesis se encuentra en el centro del sistema nervioso, en regiones marcapasos o
circadianas específicas del síndrome. Si estudios posteriores confirman estos resultados, se logrará una mejor
comprensión de dónde y cómo usar la terapia aguda y preventiva.
Referencias
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